Препарат выбора при нозокомиальной пневмонии
Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.
Общие сведения
Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).
Внутрибольничная пневмония
Причины
Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.
Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.
Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.
Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.
Классификация
По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.
Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.
С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:
- вентилятор-ассоциированную пневмонию
- послеоперационную, или застойную пневмонию
- аспирационную пневмонию
При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.
Симптомы внутрибольничной пневмонии
Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.
Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД
Диагностика
Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).
Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х109/л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02
С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.
Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.
В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.
Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.
Прогноз и профилактика
Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.
Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.
Источник
Неадекватный выбор антибиотиков, по данным многоцентровых исследований, возможен в 24-73% случаев, что в значительной степени сказывается на исходе заболевания. При сравнении летальности больных тяжелыми нозокомиальными инфекциями при адекватной и неадекватной стартовой антимикробной терапии в 6 клиниках получены следующие результаты: 1-я – 38 и 91%; 2-я – 28 и 62%; 3-я – 33 и 61%; 4-я – 9 и 52%; 5-я – 17 и 38%; 6-я – 16 и 23%. Сделано заключение, что неадекватная стартовая антимикробная терапия является независимым фактором риска неблагоприятного исхода тяжелых нозокомиальных инфекций.
Требования, предъявляемые к антибактериальному препарату для монотерапии тяжелой нозокомиальной пневмонии:
• широкий спектр антимикробной активности, охватывающий основные возбудители
• бактерицидный характер действия
• устойчивость к β-лактамазам
• невысокий уровень резистентности госпитальных штаммов микроорганизмов
• хорошее проникновение в ткани легких, поддержание бактерицидных концентраций в течение всего периода между введениями
• простота дозирования и применения
• отсутствие токсичности и хорошая переносимость.
Таким требованиям соответствуют респираторные фторхинолоны. Результаты использования данных препаратов при лечении нозокомиальных пневмоний в режиме ступенчатой терапии сопоставимы с таковыми при назначении общепринятых схем комбинированного лечения. Кроме того, предлагаются другие антибактериальные средства, которые можно применять в режиме монотерапии при тяжелой нозокомиальной пневмонии: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим); цефалоспорины IV поколения (цефпиром, цефепим); карбапенемы (имипенем, меропенем); антисинегнойные пенициллины с ингибиторами β-лактамаз (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам).
Будущие исследования покажут, действительно ли можно ограничиться антибактериальной монотерапией при таком заболевании, как нозокомиальная пневмония.
Программа эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля:
1. Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего лечения антибиотиками.
Вероятные возбудители: St. aureus (метициллинчувствительный – MS), Str. pneumoniae (пенициллинчувствительный – PS), Н. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки.
Основной схемой 1-го ряда являются цефуроксим + гентамицин или клавоцин + гентамицин, альтернатива – цефотаксим или цефтриаксон. Препараты 2-го ряда (резерв): цефепим, тикарциллин / клавуланат +/- аминогликозиды.
2. Тяжелое течение или наличие факторов риска, или предшествующее лечение антибиотиками.
Вероятные возбудители: Enterobacteriaceae, St. aureus MS (возможен метициллинрезистентный – MR), Str. pneumoniae (возможен пенициллин-резистентный – PR), Acinetobacter spp.
Основным средством 1-го ряда является цефепим, при риске аспирации добавляют клион (метронидазол) или линкомицин; при выделении St. aureus MS назначают ванкомицин или рифампицин. Альтернативой служат тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам. Препаратами 2-го ряда (резерва) являются фторхинолоны, имипенем, меропенем.
3. Любое течение при наличии факторов риска, P. aeruginosa.
Вероятные возбудители: Enterobacteriaceae, St. aureus MS (-MR), Str. pneumoniae (возможен PR), Acinetobacterspp., P. aeruginosa.
Основным средством 1-го ряда являются цефтазидим, цефоперазон +/- аминогликозид. Альтернативой служат цефепим, ципрофлоксацин +/- аминогликозид; препаратом резерва – имипенем или меропенем.
4. Риск аспирации или абсцедирование.
Вероятные возбудители: St. aureus, К. pneumoniae, анаэробы.
Основным средством 1-го ряда являются линкомицин +/- аминогликозид, клавоцин. Альтернативой служат цефалоспорины Ш поколения + клион или линкомицин. Препараты резерва: цефепим или фторхинолон + клион, имипенем, меропенем.
Поздние ИВЛ-ассоциированные пневмонии. У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков, грибков.
Варианты эмпирической терапии:
• карбапенемы внутривенно (меропенем, имипенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин + аминогликозиды.
• при подозрении легионеллезной инфекции – макролиды (сумамед, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции – гликопептиды (ванкомицин).
• при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды, следует добавить противогрибковые препараты (микосист, амфотерицин В).
=================
Вы читаете тему:
Нозокомиальные пневмонии
- Что такое нозокомиальная пневмония
- Факторы риска и возбудители нозокомиальной пневмонии
- Диагностика нозокомиальной пневмонии
- Антибиотикотерапия нозокомиальной пневмонии
- Лечение нозокомиальной пневмонии в особых случаях
- Профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах
Лаптева И.М., Крыжановский В.Л. НИИ пульмонологии и фтизиатрии, БГМУ.
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 7, август 2004.
Источник
Нозокомиальная пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое развивается внутри больницы (также называется госпитальная, или больничная пневмония). Поражение легких происходит после выполнения операций, инвазивных лечебных или диагностических манипуляций, искусственной вентиляции легких, пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации. Нозокомиальная пневмония составляет 20% от всех больничных инфекций. Нозокомиальная пневмония требует срочного лечения. В Юсуповской больнице лечение нозокомиальной пневмонии выполняют согласно мировым стандартам, что позволяет получать наиболее позитивные результаты.
Нозокомиальная пневмония: причины
Нозокомиальная пневмония является госпитальным осложнением инфекционного характера. Чаще всего она развивается после абдоминальных операций, вмешательств в области грудной клетки. Среди основных внутрибольничных осложнений пневмония занимает второе место. Она встречается в 6% случаев после плановой операции, в 20% случаев при экстренной открытой операции. Смертность среди пациентов с нозокомиальной пневмонией достаточно высока, поэтому заболевание требует срочной терапии.
Риск развития нозокомиальной пневмонии очень высок в первые двое суток после проведения операции или выполнения ИВЛ. Факторами, повышающими риск развития заболевания, являются:
- абдоминальный сепсис;
- длительная ИВЛ (более трех суток);
- кишечная недостаточность;
- повторные операции в течение полугода;
- обильная аспирация в легкие;
- острое повреждение легких;
- тяжелое состояние;
- пожилой возраст.
Пневмония имеет преимущественно бактериальную природу. В редких случаях она возникает на фоне грибковой инфекции. Ее основными возбудителями являются:
- синегнойная палочка;
- энтеробактерии (кишечная палочка);
- акинетобактеры;
- пневмококк;
- золотистый стафилококк;
- грибы рода Кандида.
Инфекция проникает в легкие через ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ, хирургические инструменты, при контакте с другим больным, а также гематогенным и лимфогенным путем от очага воспаления вне легких. Пациенты со сниженным иммунитетом (что часто наблюдается у больных в тяжелом состоянии, после операции, у людей пожилого возраста) могут заболеть пневмонией при контакте со здоровым человеком (родственником или сотрудником медицинского учреждения), но являющимся носителем патогенных бактерий.
Нозокомиальная пневмония: симптомы и диагностика
После выполнения манипуляций в хирургическом или реанимационном отделении производят постоянный контроль над состоянием больного. Первые несколько суток являются наиболее опасными, так как в этот период инфекция может распространяться по организму.
Основными симптомами развития нозокомиальной пневмонии являются:
- повышение температуры выше 38ºС;
- кашель с гнойным отделяемым.
При подозрении на пневмонию врач назначает лабораторные и инструментальные методы исследований. В анализе крови будет обнаружен лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что говорит о прогрессировании воспалительного процесса в организме. Для выявления очагов инфекции в легких используют рентгенографию. На снимке будут видны инфильтраты различного размера и локализации. Для уточнения вида возбудителя назначают бактериологическое обследование. Поскольку оно выполняется несколько дней, а лечение нельзя откладывать, начинают эмпирическую терапию антибиотиками.
В Юсуповской больнице для диагностики пневмонии используют современное оборудование. Это позволяет получать наиболее точные данные при исследовании в кротчайшие сроки, что необходимо для уточнения диагноза.
Лечение нозокомиальной пневмонии
После постановки диагноза важно немедленно начинать лечение нозокомиальной пневмонии. Задержка в терапии может сопровождаться ухудшением прогноза и повышением риска летального исхода. Устранение заболевания выполняют с помощью антибактериальных препаратов. При назначении терапии учитывают состояние пациента, характер основного заболевания, результаты проводимой ранее антибиотикотерапии.
У послеоперационных больных госпитальную пневмонию обычно лечат цефотаксимом, амоксициллином, фторхинолонами. Больным реанимационного отделения назначают цефалоспорины III поколения в комбинации с амикацином. Другой схемой лечения является цефоперазон и сульбактам. Терапия может быть дополнена линезолидом или ванкомицином.
В процессе лечения выполняют постоянный контроль показателей общего и биохимического анализов крови, которые проводят каждые 2-3 дня. Контрольное рентгенологическое исследование проводят спустя 2-3 недели.
В Юсуповской больнице для лечения нозокомиальной пневмонии используют самые эффективные препараты и их комбинации, что повышает шансы получить положительную динамику уже через несколько дней после начала лечения. Опытные терапевты и пульмонологи составляют наиболее адекватное лечение для каждого пациента в индивидуальном порядке. Правильная стартовая терапия больных с нозокомиальной пневмонией является ключевым фактором для скорейшего выздоровления.
Обратившись в Юсуповскую больницу, пациенты получают квалифицированное лечение от грамотных специалистов. Большой опыт работы в области пульмонологии, постоянное повышение квалификации, внедрение в практику современных эффективных методов лечения позволяют докторам получать наилучшие результаты даже в самых тяжелых случаях. Лечение пациентов выполняется в комфортных палатах со всеми удобствами и индивидуальной системой кондиционирования. Юсуповская больница принимает пациентов каждый день, в том числе и в выходные дни.
Записаться на прием к терапевту или пульмонологу, получить консультацию других специалистов можно по телефону.
Автор
Врач-пульмонолог, д.м.н, профессор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
- Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
- Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.
Наши специалисты
Врач-пульмонолог, д.м.н, профессор
Заместитель генерального директора по медицинской части, терапевт, гастроэнтеролог, к.м.н.
Врач-эндоскопист
Цены на диагностику нозокомиальной пневмонии
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник