Предварительный диагноз и его обоснование пневмония
Определение
Существует множество вариантов определения пневмонии как нозологической формы. Независимо от стиля авторов в большинстве случаев определение содержит ключевые слова: воспаление, инфекционное, альвеолы, клетки воспаления и экссудат. Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем виде: пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы воспалительными клетками и экссудацией в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта. К пневмониям не относят поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.). Это другие нозологические формы.
Классификация
Традиционно классификации (Н.В. Молчанов, 1964; Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина,1968, В.П. Сильвестров,1982) подразделяли пневмонии по этиологии (на первом месте) в силу значимости микробного фактора в генезе заболевания, морфологии и течению. В различных вариантах классификаций подробно описывались локализация и осложнения. Сосредоточив внимание врача на этих аспектах, авторы не учитывали ход его клинического мышления: врач видел перед собой ребенка, пожилого или молодого человека, страдающего сопутствующими заболеваниями или исходно здорового, оставалось без внимания и место, где развилась пневмония – дома или в стационаре. Поэтому еще до принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию (рис.1). Собственно, это прообраз классификации, в которой в первую очередь выделяются больничные и внебольничные пневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом, а вот отдельное рассмотрение атипичных пневмоний нецелесообразно, так как по своей сути это внебольничные пневмонии. Выделение аспирационных пневмоний в самостоятельную рубрику также вызывает сомнения, так как аспирация присутствует в генезе как больничных, так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне смешение критериев, приводимых в одной классификации: с одной стороны – анамнестических (внебольничные и госпитальные), с другой – патогенетических (аспирационные и у людей с иммунодефицитом), можно представить классификацию в следующем виде:
• внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные);
• внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии;
• аспирационные пневмонии;
• пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).
По-прежнему указываются в диагнозе локализация и распространенность процесса, наличие осложнений.
Пример формулировки диагноза:
Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность II степени.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
• Streptococcus pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Hemophilus influenzae;
• Influenza virus (вирус гриппа);
• Chlamidia pneumoniae;
• Legionella spp.;
• Staphylococcus aureus (редко);
• грамотрицательная флора (редко);
• в 20–30% случаев этиология пневмоний не устанавливается.
Рассматривая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя обойти данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность (табл. 1). О значимости пневмококка свидетельствует его распространенность при пневмониях (табл. 2).
Диагноз при пневмониях
Диагноз устанавливается на основании клинических и объективных критериев.
Клинические критерии
Жалобы:
• Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке.
• Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.
Физикальные данные: крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.
Объективные критерии
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).
Микробиологическое исследование мокроты:
• окраска мазка мокроты по Граму;
• посев мокроты с определением количества колониеобразующих единиц в 1 мл и чувствительности к антибиотикам.
Клинический анализ крови.
Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.
Дополнительные объективные критерии
В ряде случаев для дифференциальной диагностики и при подозрении на осложнения показаны дополнительные исследования.
• Рентгенотомографи ,компьютерна томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
• Микробиологическ еисследовани мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
• Серологическ еисследовани (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидиям и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии у больных групп риска – алкоголиков, наркоманов, стариков, при иммунодефиците (включая СПИД).
• Биохимическ еисследовани крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, сахарный диабет в стадии декомпенсации.
• Цит – игистологическо исследование в группе риска по раку легкого (у курильщиков старше 40 лет, у больных с хроническим бронхитом и отягощенным онкологическим семейным анамнезом).
• Бронхологическ еисследование диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания; проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
• Ультразвуков еисследовани сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
• Изотопн есканировани легких и ангиопульмонография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
Дополнительные исследования в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) ввиду тяжести состояния и/или нетипичного течения заболевания, требующего проведения диагностического поиска.
Критерии для госпитализации
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно. Госпитализировать больных необходимо по показаниям:
• Возраст старше 70 лет.
• Сопутствующие хронические заболевания:
хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты,
хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты.
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней.
• Спутанность или снижение сознания.
• Возможная аспирация.
• Число дыханий более 30 в 1 минуту.
• Нестабильная гемодинамика.
• Септический шок.
• Инфекционные метастазы.
• Многодолевое поражение.
• Экссудативный плеврит.
• Абсцедирование.
• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20 000.
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л.
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л.
• Социальные показания.
Критерии для проведения интенсивной терапии
Дыхательная недостаточность:
• отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Pa02/Fi02) менее 250 (менее 200 при хронических обструктивных болезнях легких);
• признаки утомления диафрагмы;
• необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Недостаточность кровообращения:
• шок – систолическое АД ниже 90 мм рт.ст., диастолическое – ниже 60 мм рт.ст.;
• необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 ч;
• диурез менее 20 мл/ч;
Другие:
• Острая почечная недостаточность и необходимость диализа.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
• Менингит.
• Кома.
Организация лечения на дому (алгоритм)
1-й визит врача к пациенту:
• постановка диагноза на основании клинических критериев;
• определение степени тяжести заболевания и показаний к госпитализации;
• если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография грудной клетки, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови).
2-й визит:
• оценка рентгенографических данных и анализа крови;
• клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и отделения мокроты);
• лечен еэффективн – продолжение приема антибиотика;
• лечен енеэффективн и состояние ухудшилось – госпитализация;
• лечен енеэффективн при удовлетворительном состоянии – замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.
3-й визит:
• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• неэффективность лечения – госпитализация;
• нормализация состояния пациента – продолжение антибиотикотерапии в течение 3–5 дней с момента нормализации температуры;
• оценка микробиологических данных;
• назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии.
4-й визит:
• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• заключительная оценка результатов анализов крови, мокроты и рентгенограмм;
• выписка.
Выбор антибактериального препарата
При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются макролиды, пенициллины (в том числе с клавулановой кислотой) и цефалоспорины II–III генерации. Способ введения антибиотика, комбинированное применение антибиотиков определяются тяжестью течения заболевания.
Например, при внебольничной пневмонии у пациента моложе 65 лет с легким течением достаточно назначения макролидного антибиотика (кларитромицина, азитромицина, рокситромицина).
Пациенту старше 65 лет и/или с пневмонией тяжелого течения рационально назначить пенициллин с ингибитором b-лактамазы или цефалоспорин II генерации в сочетании с макролидным антибиотиком (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин).
Подробно алгоритм назначения антибиотиков в зависимости от эпидемиологии, анамнеза, клинической картины, микробиологических исследований будет рассмотрен в следующей публикации.
Комплексное лечение тяжелых пневмоний
Иммунозаместительная терапия:
• нативная и/или свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 сут;
• внутривенно иммуноглобулин 6–10 г/сут однократно.
Коррекция микроциркуляторных нарушений:
• гепарин 20 000 ЕД/сут;
• декстраны 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии:
• альбумин 100–200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);
• нандролон 50 мг N 3.
Дезинтоксикационная терапия:
• солевые растворы (физиологический и т.д.) 1000–3000 мл;
• 5% раствор глюкозы 400–800 мл/сут;
• поливинилпирролидон 400 мл/сут.Растворы вводят под контролем центрального венозного давления и диуреза.
Лечение дыхательной недостаточности:
• кислород через маску или носовой катетер, ИВЛ или вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
Кортикостероиды:
• внутривенно преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов по ситуации. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.).
Антиоксидантная терапия:
• аскорбиновая кислота 2 г/сут per os;
• рутин 2 г/сут per os;
• ацетилцистеин 600 мг/сут и более.
Антиферментные препараты:
• апротинин и другие по 100 000 ЕД/сут на 1–3 сут при угрозе абсцедирования.
Бронхолитики и противовоспалительные средства:
• 2,4% эуфиллин 5–10 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно;
• ипратропиум 2–4 вдоха 4 раза в сут;
• сальбутамол или фенотерол + ипратропиум 2 вдоха 4 раза в сут;
• кортикостероиды – см. “Кортикостероидная терапия”;
• отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут);
• фенспирид 160 мг/сут.
Отхаркивающие и бронхолитические средства при интенсивной терапии вводят через смеситель дыхательного контура.
Длительность лечения
Она определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии представлены в табл. 3.
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты. Ориентируясь на эти критерии, можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.
Литература
1. D. Lew. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach; 282.
1. D. Lew. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach; 282.
2. L.A. Mandel. Community – acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Chest 1995; 357.
3. A. Fein et al. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. 1999.
4. R.A.L. Brevis. Lecture notes on respiratory diseases. 1985.
5. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Stuly on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M. Woodhead.
6. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead.1997.
Фенспирид:
Эреспал
(Laboratoires SERVIER)
Кларитромицин:
Клацид
(Sanofi)
Азитромицин:
Сумамед
(Pliva)
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, диагноз “пневмония” в первые 3 дня болезни ставится лишь 35% пациентов
Рис.1. Возможные возбудители пневмонии в зависимости от клинической ситуации
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно, госпитализировать – по показаниям
Источник
Ïàñïîðòíûå äàííûå è æàëîáû áîëüíîãî. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåìû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÃÓèì.Ò.Ã.Øåâ÷åíêî
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà ïðè ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Ñòóäåíò: Ãðîññóë Ìàêñèìà Àëåêñååâè÷à
Êóðàòîð: Ìåëüíèê ß.À
×àñòü I. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ 1
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 04 .12.13
Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè: 14.12.13
Îòäåëåíèå: Ïóëüìîíîëîãèÿ ïàëàòà ¹ 4
Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: –
Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé:13
Âèäû òðàíñïîðòèðîâêè: íà êàòàëêå, íà êðåñëå, ìîæåò èäòè (ïîä÷åðêíóòü)
Ãðóïïà êðîâè: 0 (l) Rh +
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ (íåïåðåíîñèìîñòü): –
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: ____
2. Ïîë: ____
3. Âîçðàñò: ____
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä, ñåëî (ïîä÷åðêíóòü)
5. Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ èëè äîëæíîñòü: _______
(äëÿ ó÷àùèõñÿ – ìåñòî ó÷åáû; äëÿ äåòåé – íàçâàíèå äåòñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû; äëÿ èíâàëèäîâ – ãîä è ãðóïïà èíâàëèäíîñòè; ÈΠ– äà, íåò – ïîä÷åðêíóòü)
6. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ïåðåâåäåí èç èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿÃÓ ÐÊÁ (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)
7.Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ
8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÎÐÂÈ
9.Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ 1Äàòà óñòàíîâëåíèÿ: 4.12.13
10. Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé:
à) îñíîâíîé: âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÎÄÍ 1,ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò
â) ñîïóòñòâóþùèé: –
11. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå, ïîâòîðíî (ïîä÷åðêíóòü) âñåãî – 1 ðàç.
12. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.
Íàçâàíèå îïåðàöèè | Äàòà, ÷àñ | Ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ | Îñëîæíåíèÿ |
Îïåðàöèÿ ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè | 2010 ã. | ||
13. Äðóãèå âèäû ëå÷åíèÿ: – (óêàçàòü äëÿ áîëüíûõ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè:
1. Ñïåöèàëüíîå ëå÷åíèå; õèðóðãè÷åñêîå, ëó÷åâîå (äèñòàíöèîííàÿ ãàììà òåðàïèÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ, áûñòðûå ýëåêòðîíû, êîíòàêòíàÿ è äèñòàíöèîííàÿ ãàììà-òåðàïèÿ, êîíòàêòíàÿ ãàììà òåðàïèÿ è ãëóáîêàÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ); êîìáèíèðîâàííîå (õèðóðãè÷åñêîå è ãàììà òåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ðåíòãåíîòåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ñî÷åòàííîå ëó÷åâîå); õèìèîïðåïàðàòàìè, ãîðìîíàëüíûìè ïðåïàðàòàìè;
2. Ïàëëèìàòèâíîå.
3. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå.)
14.Îòìåòêà î âûäà÷å ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè
15. Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûïèñàí ñ âûçäîðîâëåíèåì, ñ óëó÷øåíèåì, áåç ïåðåìåí, ñ óõóäøåíèåì; ïåðåâåäåí â äðóãîå ó÷ðåæäåíèå (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)
Óìåð: óìåð â ïðèåìíîì îòäåëåíèè, óìåðëà áåðåìåííàÿ äî 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, óìåðëà ïîñëå 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, ðîæåíèöà, ðîäèëüíèöà.
16. Òðóäîñïîñîáíîñòü âîññòàíîâëåíà ïîëíîñòüþ, ñíèæåíà, âðåìåííî óòðà÷åíà, ñòîéêî óòðà÷åíà â ñâÿçè ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì, ñ äðóãèìè ïðè÷èíàìè (ïîä÷åðêíóòü).
17. Äëÿ ïîñòóïèâøèõ íà ýêñïåðòèçó – çàêëþ÷åíèå
18. Îñîáûå îòìåòêè: ðîñò 180,âåñ 80 êã
×àñòü II.Æàëîáû áîëüíîãî
Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
×àñòü III. Èñòîðèÿçàáîëåâàíèÿ (An. morbi)
äèàãíîç áîëåçíü ïíåâìîíèÿ êëèíè÷åñêèé
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîäíÿòèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39î Ñ. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.
Áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÓ ÐÊÁ 29.11.13.Òàì åìó ïîñòàâèëè ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : ÎÐÂÈ.
 òå÷åíèå 5 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèçèëàñü äî 37,8oÑ áëàãîäàðÿ äåéñòâèþ æàðîïîíèæàþùèõ âåùåñòâ, óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå. Íî òàêèå ñèìïòîìû, êàê êàøåëü ñ ìîêðîòîé, îäûøêà, áîëè â ãðóäè ñïðàâà íå èñ÷åçëè. Íà îñíîâàíèè ýòîãî áîëüíîé áûë ïåðåâåä â îòäåëåíèå ïóëüìîíîëîãèè 04.12.13 äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.
×àñòü IV. Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesisvitae)
1) Ñåìåéíûé àíàìíåç: âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå (âñåãî 5 äåòåé). Óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íå îòëè÷àåòñÿ îò íîðì äëÿ äàííîãî âîçðàñòà
2) Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
3) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: âîåííîñëóæàùèé, ñïåöíàç
4) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà
Îïåðàöèè: îïåðàöèè ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè
5) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
6) Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
7) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò
×àñòü V. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (stabus praesens objectivus)
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
1.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.
2.Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
3.Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
4.Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêîå,
Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå.
1.Êðàñêà: áëåäíî-ðîçîâàÿ
2.Ñëèçèñòûå: ãèïåðåìèðîâàíû
3.Âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî
4.Ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü
5 Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí
6. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî
7.Îòåêîâ íåò
Ïðèäàòêè êîæè.
1.Âîëîñÿíîé ïîêðîâ: îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó
2.Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Îñìîòð:
– Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé
– Ãîëîñ: òèõèé
– Ãîðòàíü: ãèïåðåìèÿ è óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü
– Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
– Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.
– Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.
– Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
– Îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè
– ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 25
– Æåñòêîå äûõàíèå
– Èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà
Ïàëüïàöèÿ:
– Áîëåçíåííîñòü íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ
– Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
– Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
– Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | 7 øåéíûé ïîçâîíîê |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
2 | Ïî ñðåäèííî – êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
7 | Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 |
Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà
Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Ãðàíèöû | Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Àáñîëþòíîé òóïîñòè |
Ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå 0.5 – 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå) |
Âåðõíÿÿ | Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå | 4 ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: – ðèòìè÷íûå
-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – 92 óä/ìèí
-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 110/70 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîëîñòü ðòà:
· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.
· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.
· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
· Îáû÷íîé ôîðìû
· Ñèììåòðè÷åí.
· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.
· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)
Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà – Ñòðàæåñêî:
· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.
· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà – Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.
Ïàëüïàöèÿ:
· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9-11 ñì.
· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 7-9 ñì.
· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 6-8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò – îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3.R ãðóäíîé êëåòêè
4.ÝÊÃ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè:
· Hb = 152 ã/ë
· Ýðèòðîöèòû = 4,8*1012/ë
· Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü = 0,95
· Ëåéêîöèòû = 12 *109/ë
· Òðîìáîöèòû = 210 * 109 /ë
· ÑÎÝ = 50 ìì/÷
Íåéòðîôèëû
· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ =3%
· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%
· Ýîçèíîôèëû=4%
· Ìîíîöèòû=5%
· Ëèìôîöèòû=30%
2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ìóòíàÿ
Ïëîòíîñòü: 1020 ãë
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
Áåëîê: 0,033
Ãëþêîçà: îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé: 3-4 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû: 5- 7 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
3.ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 92 óä/ìèí
4.R ãðóäíîé êëåòêè
 ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ – çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.
 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.
Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%
Àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ1
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ: ðàçâèëàñü âíå ñòàöèîíàðà çà 72 ÷àñà äî ãîñïèòàëèçàöèè.
Ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ:
Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëååò ñ 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ (òåìïåðàòóðà òåëà äî 39î Ñ, îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü), òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ïðè îñìîòðå – îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ×ÄÄ 25, ïðè ïàëüïàöèè – áîëåçíåííîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ, ïðè ïåðêóññèè – ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè, ïðè àóñêóëüòàöèè – æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû , óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà.
Èíñòðóìåíòàëüíî-ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ – ëåéêîöèòû = 12 *109/ë, ÑÎÝ = 50 ìì/÷, ÎÀÌ – Ëåéêîöèòû: 5 – 7 â ïîëå çðåíèÿ. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â ëåãêèõ.Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè – â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè: òåìïåðàòóðà òåëà 390 Ñ, ×ÄÄ 25 â ìèíóòó, ×ÑÑ 92 óä/ìèí, ÀÄ =110/70 ìì.ðò.ñò.,óìåðåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, îñëîæíåíèå – ïàðàïíåâìîíè÷åñêèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè, ëåéêîöèòîç è óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
Îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì: â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ íà ðåíòãåíîãðàììå – çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.
ÎÄÍ 1: óâåëè÷åíèå ×ÄÄ (25 â ìèí),èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå,òàõèêàðäèÿ (92 óä.â ìèí.)
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1.Ïðîòèâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Diclophenac 2,5 % – 3 ml 2ð/ä
– Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % – 1 ml
2.Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Cephatoxini 1,0 3ð/ä
– Tab.Claritromicini 260 3ð/ä
3.Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ:
-Tab.Bromgexini 0,8 3ð/ä
4.Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol. Acidi ascorbinici 5% – 4 ml â/â 1ð/ä
Äíåâíèê
1 äåíü
×ÑÑ- 92, ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 39 °Ñ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.
Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè
Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.
2äåíü
×ÑÑ- 92 ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 38,7°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
3äåíü
×ÑÑ- 92, ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 36,6°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé ÔÈÎ _____ ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ 04.12.13 ïî 14.12.13 ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ1
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå: íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîäíÿòèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39î Ñ. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÓ ÐÊÁ 29.11.13. Òàì åìó ïîñòàâèëè ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÎÐÂÈ.  òå÷åíèå 5 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèçèëàñü äî 37,8oÑ áëàãîäàðÿ äåéñòâèþ æàðîïîíèæàþùèõ âåùåñòâ, óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå. Íî òàêèå ñèìïòîìû, êàê êàøåëü ñ ìîêðîòîé, îäûøêà, áîëè â ãðóäè ñïðàâà íå èñ÷åçëè.
Íà îñíîâàíèè ýòîãî áîëüíîé áûë ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå ïóëüìîíîëîãèè 04.12.13 äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.
 îòäåëåíèè áûëè ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÝÊÃ, R ãðóäíîé êëåòêè .
Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
1.Ïðîòèâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Diclophenac 2,5 % – 3 ml 2ð/ä
– Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % – 1 ml
2.Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Cephatoxini 1,0 3ð/ä
– Tab.Claritromicini 260 3ð/ä
3.Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ:
-Tab.Bromgexini 0,8 3ð/ä
4.Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol. Acidi ascorbinici 5% – 4 ml â/â 1ð/ä
Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé
(íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).
Ïðîâåäåíà áåñåäà ïî ïðîãðàììå ÇÎÆ
Ðåêîìåíäàöèè:
1) Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
2) Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.
 ç?