Пневмония у лежачего больного чмт
В практике терапевтических отделений пневмония считается одним из самых часто диагностируемых пульмонологических заболеваний. Более 60% населения страдают различными заболеваниями дыхательной системы, которые при ослаблении иммунитета нередко осложняются пневмонией. В Юсуповской больнице лечению воспалительного процесса в органах дыхания уделяют большое внимание, лечение проводится по современным методикам с применением инновационных препаратов.
Гипостатическая пневмония
Гипостатическая пневмония относится к воспалительному процессу, который развивается у больных с недостаточностью кровообращения. К таким больным относятся люди, длительное время находящиеся на постельном режиме, пожилые люди с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Негативным фактором служит ослабление иммунитета. Гипостатическая пневмония – это вторичная застойная пневмония.
Причины
Застойная пневмония часто сопутствует стенокардии, порокам сердца, ИБС, гипертонической болезни, бронхиальной астме, мерцательной аритмии, сахарному диабету, хроническому пиелонефриту и многим другим заболеваниям.
Предрасполагающими факторами развития застойной пневмонии является возраст пациентов старше 60 лет, длительное вынужденное пассивное положение в постели при травмах костей, онкологических заболеваниях, искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки. Застойное воспаление лёгких у лежачих больных возникает в послеоперационном периоде после полостных операций.
Застойная пневмония развивается на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения. Гемодинамические расстройства сопровождаются нарушением легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. В условиях гиповентиляции и гипостаза в бронхах скапливается вязкая и густая мокрота, развивается условно-патогенная и патогенная микрофлора, которая вызывает воспаление легочной ткани.
Вызывают застойную пневмонию различные бактерии: стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококк и другие микроорганизмы. Чаще всего застойная пневмония диагностируется в нижних сегментах правого легкого, встречается двухсторонняя застойная пневмония.
Гипостатическая пневмония протекает вяло, с незначительным повышением субфебрильной температуры. Мокроты выделяется мало, дыхание слабое. Во время исследования крови лейкоцитоз встречается редко, СОЭ не повышается в большинстве случаев. Застойная пневмония бывает ранней и поздней. Ранняя гипостатическая пневмония развивается в первые дни постельного режима, поздняя в течение нескольких недель.
Очень часто раннюю гипостатическую пневмонию не могут определить из-за невыраженности симптомов и маскировки заболевания под симптомы патологии, лечение которой проходит пациент. При гипостатической пневмонии развивается симптоматика, схожая с симптомами инсульта или сердечно-сосудистой недостаточности. Вторичная застойная пневмония очень часто приводит к развитию перикардита и экссудативного плеврита.
Механизмы развития заболевания
Патофизиологический механизм застойной пневмонии у лежачих больных связан с пассивным переполнением венозных сосудов вследствие нарушения оттока крови. Вначале развивается венозная гиперемия легочной ткани, которая сопровождается расширением и удлинением капилляров с последующим сдавлением альвеол. На рентгенограммах виден усиленный легочной рисунок и пониженная прозрачность легочной ткани.
Во вторую фазу застоя жидкая часть крови пропотевает из сосудов в межуточную ткань и альвеолы. На рентгенограммах можно увидеть картину паренхиматозной пневмонии или бронхопневмонии. В третьей фазе застойной пневмонии возникает выраженный интерстициальный отёк, происходит разрастание фиброзной ткани с последующим развитием пневмосклероза и уплотнением лёгкого.
Симптомы
Выраженность клинических проявлений застойной пневмонии зависит от тяжести основной патологии, степени вентиляционных и гемодинамических нарушений, присоединения воспалительного процесса. Но в целом, симптомы застойного воспаления легких не отличаются от симптомов обыкновенной пневмонии. Проявляется гипостатическая пневмония следующими симптомами:
- хрипы в легких;
- кашель;
- субфебрильная температура;
- слабость и чрезмерное потоотделение;
- озноб;
- одышка, которая усиливается при физических нагрузках;
- небольшое отделение мокроты, могут быть гнойные выделения, кровь в мокроте.
Выраженность симптомов зависит от длительности и тяжести заболевания. Опасность застойной пневмонии в прекращении участия пораженных альвеол и ткани легких в дыхательном процессе. У лежачего больного не срабатывает кашлевой рефлекс, не отходит мокрота – состояние больного ухудшается, всё большие участки органа перестают участвовать в дыхании. Активная жизнедеятельность микроорганизмов приводит к интоксикации, больной теряет аппетит, испытывает головную боль, боль в мышцах и суставах.
Застойная пневмония может быть ранней (в первые 2-3 дня постельного режима) и поздней (в период от второй до шестой недели). Ранние застойные пневмонии нередко протекают под маской основной патологии. Так, при инсульте у пациентов выражены расстройства дыхания (шумное, клокочущее, аритмичное) и нарушение сознания. У пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, проявлением застойной пневмонии может являться нарастание признаков сердечной недостаточности.
Диагностика
Ввиду малой специфичности клинической симптоматики и преобладания выраженности симптомов основного заболевания диагностика застойной пневмонии в большинстве случаев представляет определённую трудность. В Юсуповской больнице работают пульмонологи, кардиологи, неврологи, травматологи, которые проявляют настороженность в отношении бронхолёгочных осложнений у лежачих пациентов.
Во время аускультации лёгких при застойной пневмонии выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах лёгких. В этом случае врачи Юсуповской больницы назначают рентгенографию лёгких. Она позволяет обнаружить одностороннее или двустороннее снижение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка, фокусные и очаговые тени, линейные тени в базальных отделах, расширение тени корней лёгкого, узелки гемосидерина.
С помощью ультразвукового исследования плевральной полости и перикарда определяют наличие выпота в полости плевры и сердечной сумке. Пациентам с застойной пневмонией обязательно регистрируют электрокардиограмму и выполняют эхокардиографию. В анализе крови при застойной пневмонии изменения минимальные: отмечается незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. При микроскопическом исследовании мокроты у пациентов с застойной пневмонией на фоне пороков сердца лаборанты обнаруживают группы клеток, содержащих гемосидерин.
Лечение
Застойная пневмония – опасное заболевание, которое может привести к различным осложнениям, смерти больного. Поэтому при появлении симптомов важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Алгоритм лечения застойной пневмонии, который используют врачи Юсуповской больницы, включает борьбу с бактериальной инфекций, уменьшение отёка, регуляцию вентиляции и поступления кислорода в лёгкие. Пульмонологи проводят комплексную терапию, которая включает:
- антибиотики;
- диуретики;
- отхаркивающие, иммуномодулирующие и антиоксидантные препараты;
- средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы;
- сердечные гликозиды.
Пациентам назначают кислородотерапию, ингаляционную терапию, массаж спины и грудной клетки, лечебную гимнастику. Для удаления мокроты из трахеобронхиального дерева выполняется бронхоальвеолярный лаваж и санационная бронхоскопия. При наличии перикардиального плеврального выпота проводят торакоцентез и пункцию перикарда. Параллельно с лечением застойной пневмонии корригируют фоновые состояния, которые послужили развитию вторичного воспаления в лёгких.
Для лечения застойной пневмонии используют физиотерапевтические методы лечения: электрическое поле УВЧ, индуктотермию, дециметрововолновую терапию, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение, электрофорез. Пациентам делают ингаляции бронхолитиков, препаратов, разжижающих мокроту.
Профилактика
В Юсуповской больницы применяется комплекс мер, направленных на профилактику застойного воспаления у лежачих больных. С этой целью часто меняют положение пациента, предлагают ему выполнять активные движения в кровати, дыхательную гимнастику. Проводят перкуторный массаж грудной клетки, баночный массаж. Пациентам обеспечивают сбалансированное, разнообразное и обогащённое витаминами питание. При наличии признаков застойной пневмонии звоните по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает 24 часа в сутки, без выходных.
Источник
Пневмония у лежачих больных
Пневмония – болезнь, которая не так уж и редко встречается у больных лежачих людей. При этом возникает она, как правило, не вследствие вирусов или грибков, а из-за попадания небольших частей пищи в дыхательные пути при кормлении лежачего. Вспомогательным фактором служит так же замедленное кровообращение, которое появляется при малой подвижности тела.
Со временем пневмония у лежачего может перерастать в более опасные формы, а потому основная задача близких ему людей – выявить заболевание.
Симптомы пневмонии у лежачих больных
Бессимптомность – опасный сопутствующий фактор данного заболевания, который присутствует на ранних стадиях. Выявить наличие пневмонии практически не представляется возможным из-за фоновых болезней пациента.
Диагностировать пневмонию сложно из-за того, что симптомы могут относиться и к иным заболеваниям. Первым тревожным сигналом является сухой кашель, который со временем только усиливается у больного.
Кашель может ужесточаться в ночное время суток и проявляться приступами. Так же пневмония у лежачих больных выражается частыми одышками. Дыхание становится хрипящим, в некоторых случаях может повышаться температура тела, пациента может лихорадить по ночам.
Следующий симптом пневмонии у лежачего характеризуется выделением мокроты желтого цвета, в тяжелых случаях – с прожилками крови. Если к этому моменту больному назначают рентген, то снимок указывает на наличие данного заболевания, на нем проступают темные пятна, которые свидетельствуют о мокроте.
Пневмония у лежачих больных может протекать длительное время практически бессимптомно на фоне ослабленных запасов организма. При сдаче крови на анализ результаты могут показать совсем незначительные отличия. А потому важно выявить заболевание на первоначальных стадиях для продуктивного лечения, потому как лечение антибиотиками на поздних стадиях может только усугубить ситуацию.
Застойная пневмония, клиническая картина
С течением времени, из-за бездействия со стороны окружающих людей, пневмония у лежачих больных может приобретать застойный характер. Развитию воспалительного процесса способствует мокрота в легких, которую пациент не в состоянии откашлять. Затруднения с циркуляцией воздуха в легких провоцирует развитие вредных бактерий. На данной стадии отчетливо слышится влажный хрип, дыхание затруднено – это признаки застойной пневмонии у лежачих больных.
Чтобы не ухудшать состояние больного и не доводить болезнь до поздних стадий, которые тяжело поддаются лечению, важно проявлять заботу о пациенте. Застойная пневмония у лежачих, как правило, возникает в нижних частях легких, заполняя постепенно орган.
Пневмония у лежачих пожилых людей
Помимо прочих заболеваний, провоцирующих пневмонию, существует еще и возрастной фактор. К группе повышенного риска относятся люди старше шестидесяти лет, особенно перенесшие такие заболевания как:
- рак;
- инсульт;
- травмы рук или ног;
- прочие заболевания легких.
Наши пансионаты:
С возрастом у людей происходят изменения в легочных тканях, утрачивается способность глубокого дыхания, вследствие чего повышается риск появления пневмонии у лежачих пожилых. Застойная пневмония у лежачих пожилых людей – серьезный фактор, снижающий продолжительность их жизни. Чем дольше медлить с лечением, тем ниже будет эффективность приема лекарственных препаратов позднее. К зрелым пациентам важно проявлять особое внимание, реагировать на любые изменения или необычные проявления в поведении организма. Застойная пневмония у лежачих лечится курсом антибиотиков и постоянной вентиляцией бронхов, после чего пациент переходит на муколические и отхаркивающие препараты.
Пневмония у лежачего, прогноз
Прогноз пневмонии у лежачего прямо пропорционален степени запущенности болезни и общего состояния человека. Если на ранних стадиях заболевание не было выявлено, дальнейшее лечение антибиотиками может только спровоцировать привыкание вредоносных бактерий. Так же многое зависит от возраста пациента. У пожилых больных риск летального исхода повышен.
В случае если болезнь выявлена вовремя, при приеме медикаментов, ингаляциях и кислородных терапиях выздоровление наступает в среднем через месяц. Лечебная гимнастика и правильное питание с учетом приема необходимых витаминов и минералов так же способствует скорейшей поправке.
Профилактика пневмонии у лежачих
Помимо лекарственных препаратов и лечебных процедур важно не забывать о профилактике заболевания. Уход за больным поможет предотвратить рецидив:
- больному рекомендуется постоянно находиться в тепле, совершать прогревания, не переохлаждать организм;
- пациенту нужно избавляться от стрессовых ситуаций, которые могут провоцировать нервные напряжения;
- питание больного должно быть сбалансированным, рекомендуются «полезные» диеты с употреблением в пищу минералов и необходимых для поддержания здоровья витаминов;
- отказ от употребления алкогольных напитков и курения;
- пациенту необходимо дышать свежим воздухом, для этого необходимо проветривать помещение, пропускать свежий воздух;
- больные-аллергики должны избегать продуктов, которые могут вызвать аллергические реакции.
Также важно помнить, что у пожилых людей иммунитет значительно ниже, чем у молодых, а потому их лечение проходит медленнее и с возможными осложнениями. Постоянное наблюдение за пациентом поможет выявить любые отклонения.
Обратитесь за помощью
Уход за пожилыми людьми – прямая прерогатива их близких, особенно если их родные нуждаются в помощи и опеке. Быстрое обращение за квалифицированной помощью профессионалов снижает риск возникновения серьезных стадий заболевания. Благодаря дому престарелых пожилые люди имеют возможность вести контроль своего здоровья с помощью врачей-специалистов. Люди зрелого возраста, находящиеся в болезненном состоянии, требуют постоянного внимания и заботы. Частный пансионат для пожилых людей Дом Доброты дарит эту заботу, помогая родным пациента в оказании помощи и поддержке в борьбе с серьезными заболеваниями.
Источник
Содержание
Классификация пневмоний у паллиативных пациентов
Аспирационная пневмония
Параканкрозная пневмония у пациентов с онкологическими заболеваниями
Застойная и гипостатическая пневмония
Инфаркт-пневмония
Антибактериальная терапия пневмонии
Это – вторая часть статьи, подготовленной по материалам вебинара «Пневмония у пациентов паллиативного профиля». Его провели Наталия Евгеньевна Кондратьева, специалист по учебно-методической работе Московского многопрофильного центра паллиативной помощи ДЗМ и заместитель директора Научно-образовательного центра Евразийская онкологическая программа и Евразийской Федерации онкологии (ЕАФО) и Людмила Борисовна Соколова, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Московского многопрофильного центра паллиативной помощи.
Первую часть читайте здесь.
Классификации пневмоний у паллиативных пациентов
Пневмонии могут развиваться как на амбулаторном этапе (внебольничная пневмония), так и на стационарном этапе (внутрибольничная пневмония). Каждая из этих пневмоний имеет особенности возбудителей.
В паллиативной практике выделяются вторичные пневмонии:
- аспирационные (связанные с аспирацией),
- параканкрозные пневмонии (связанные со сдавлением бронхов),
- застойная (гипостатическая) пневмония (связанная с циркуляторными расстройствами),
- инфаркт-пневмонии.
Аспирационная пневмония
Впервые аспирационную пневмонию описал Гиппократ, и до XIX века ее называли «грудной болезнью», которая сопровождалась лихорадкой. Для пациентов паллиативного профиля аспирационная пневмония – страшный диагноз. От нее погибают до 40% пациентов. Но, к счастью, аспирационную пневмонию можно предотвратить.
Интересно, что аспирация содержимым носоглотки часто происходит и у здоровых людей, например, в ночное время. Но это не всегда вызывает пневмонию, в том числе и у паллиативных пациентов.
Это происходит потому, что для развития аспирационной пневмонии должны сложиться определенные условия:
- Патологический характер аспирационного материала (повышенная кислотность, снижение кислотности на фоне приема Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, большое количество микроорганизмов и их вирулентность);
- Большой объем и особый характер аспирируемого материала (более 25 мл, крупные частицы в аспирате);
- Снижение факторов местной защиты дыхательных путей.
Важно
Диагноз «аспирационная пневмония» ставится, когда есть документально подтвержденный протоколом бронхоскопии эпизод массивной аспирации, а также у больных, имеющих факторы риска развития аспирации.
Аспирационная пневмония не всегда имеет молниеносное течение. Скорость ее развития и вариабельность клинических проявлений зависит от характера материала, аспирированного в дыхательные пути.
Основные последствия, которые развиваются у пациентов на фоне аспирационной пневмонии:
- Механическая обструкция дыхательных путей;
- Химический (аспирационный) пневмонит: неинфекционное повреждение легких, связанное с «прямым» действием желудочного сока;
- Бактериальная пневмония.
Осложнения аспирационной пневмонии:
- Некротизирующая пневмония. Формирование очагов деструкции размерами менее 1 см, без уровней жидкости;
- Абсцесс легкого. Одиночные или множественные полости размерами более 2 см;
- Эмпиема плевры.
Особенности терапии аспирационной пневмонии:
- Рекомендуемая длительность терапии без инфекционных осложнений – 14 дней;
- Предпочтительно парентеральное введение антибактериальных препаратов;
- При наличии гнойных осложнений лихорадка сохраняется длительно (5-10 дней), несмотря на адекватно подобранную эмпирическую антибактериальную терапию;
- Оценку эффективности следует проводить не через 72 часа, а позже – на 5-10 день. Терапия продолжается в течение всего этого времени;
- При достижении клинического эффекта возможен перевод на пероральные формы (ступенчатая терапия).
Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении “пробы трех глотков” у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации
Профилактика аспирационной пневмонии
- Минимизировать положение «лежа на спине»;
- Чаще изменять положение тела, придавать больному полусидячее положение;
- Плановая, а не экстренная гастростомия (при дисфагии): момент установки гастростомы определяется индивидуально;
- Коррекция седативной терапии, если она приводит к нарушению сознания;
- Тщательная гигиена полости рта;
- Соблюдение правил кормления у больных с дисфагией:
- Изголовье кровати при кормлении должно быть приподнято на 45 градусов;
- Медленное, капельное введение смеси, а не болюсное;
- Соблюдение правил ухода при установленном назогастральном зонде.
Важно
Чему необходимо обучить родственников пациентов с дисфагией:
- Соблюдать правила кормления;
- Следить за положением тела человека в кровати во время еды и сна;
- Регулярно и тщательно проводить гигиену полости рта;
- Следить за функцией глотания, обращать внимание на поперхивание, трудности при глотании, своевременно обращаться к медицинскому персоналу.
Клинический пример 1
Из анамнеза:
Женщина, 54 года, страдает рассеянным склерозом около 20 лет с постепенным прогрессированием заболевания – с ограничением двигательной активности, утратой навыков самообслуживания, нарастанием когнитивных расстройств, снижением критики к себе, появлением дисфагии в течение последнего года.
Декабрь 2018 года – госпитализация для проведения симптоматической терапии. Пациентку кормит медперсонал и родственники.
Перед плановой выпиской – прогрессивное ухудшение состояния с нарастанием респираторной симптоматики, субфебрилитет.
Назначение антибактериальной терапии (цефалоспорин 3 поколения). Нарастание дыхательной недостаточности, фебрильная лихорадка, отек легких. Вызов реанимационной бригады, интубация, перевод в реанимационное отделение ГКБ №40.
При поступлении в стационар ГКБ №40 – состояние крайне тяжелое, угнетение сознания до комы, дыхательная недостаточность, интоксикация, нарастание неврологического дефицита.
В больнице пациентке провели фибробронхоскопию, выявили гнойный эндо-трахеобронхит 2 степени, произвели санацию трахеобронхиального дерева и аспирировали пищевые массы. При рентгенологическом исследовании и при КТ органов грудной клетки выявлена двусторонняя пневмония: нижнедолевая – справа, полисегментарная – слева, и минимальный правосторонний гидроторакс.
Общий анализ крови Лейкоциты 20 х10⁹, нейтрофильный сдвиг 85%
Лечение
- Санационная бронхоскопия;
- Антибактериальная терапия (меропенем, ванкомицин);
- Антикоагулянтная терапия.
Особенности клинического случая
- Бурное развитие тяжелой пневмонии с отеком легких;
- Клинико-рентгенологическое разрешение аспирационной двусторонней пневмонии тяжелого течения в короткие сроки;
- Без гнойных осложнений.
В феврале 2019 года была наложена плановая гастростома. Пациентка продолжает наблюдаться патронажной службой паллиативной помощи.
Выводы:
- Были нарушены правила кормления пациентки с дисфагией;
- Дежурным врачом принято правильно решение о вызове реанимационной бригады и экстренном переводе пациентки с хорошим жизненным прогнозом в реанимационное отделение многопрофильного стационара;
- Реанимационной бригадой и дежурным врачом своевременно оказана экстренная медицинская помощь;
- Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.
Необходимо как можно раньше обсуждать с пациентом и его родственниками вопрос своевременной постановки гастростомы!
Клинический пример 2
Из анамнеза:
Мужчина 45 лет. Страдает рассеянным склерозом около 15 лет с постепенным прогрессированием заболевания и инвалидизацией.
С 2019 года – полная утрата навыков самообслуживания, потеря в весе, нарастание когнитивных нарушений.
В октябре 2019 года появились трудности при глотании твердой пищи, частое поперхивание, периодический кашель.
25 ноября 2019 года госпитализирован в Центр паллиативной помощи ДЗМ, и уже на третий день – эпизод аспирации во время приема пищи.
29 ноября, через сутки после эпизода аспирации, отрицательная динамика с появлением респираторной симптоматики, одышки, гипертермии, интоксикационных симптомов, снижением сатурации до 88 % и гипотонией.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого.
В клиническом анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ.
Установлен диагноз аспирационная пневмония.
Лечение
- Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия (цефепим + метронидазол);
- Муколитики;
- Оксигенотерапия;
- Диета ОВД протертая со строгим соблюдением правил кормления пациентов с дисфагией;
Беседа с родственниками по поводу соблюдения правил кормления и проведения плановой гастростомии.
Особенности этого клинического случая
- Быстрое развитие пневмонии с выраженным интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью;
- Сохранение лихорадки (6 дней) при положительной клинической динамике на фоне антибактериальной терапии;
- Без гнойных осложнений;
- Продолжительность антибактериальной терапии 14 дней.
Выводы
- Были нарушены правила кормления пациента с дисфагией;
- Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия;
- Длительность антибактериальной терапии 14 дней;
- Без инфекционных осложнений;
- Необходимо информировать и обсуждать с пациентом и его родственниками возможность развития дисфагии, ее симптомов на фоне основного заболевания;
- Нужно обучать родственников правилам кормления при дисфагии;
- Важно своевременно решать вопрос о необходимости плановой гастростомии.
Параканкрозная пневмония у пациентов с онкологическими заболеваниями
Инфекционное воспаление легочной ткани в месте локализации злокачественной опухоли.
Параканкрозную пневмонию трудно диагностировать из-за отсутствия специфических симптомов – ее клиническая картина маскируется проявлениями основного заболевания.
Возможные клинические проявления у пациентов:
- длительный упорный кашель,
- кровохарканье,
- болевой синдром,
- астенический синдром.
Важно
Если у пациента паллиативного профиля с раком легкого появляется лихорадка, нарастают респираторные синдромы, мы должны предположить развитие у него параканкрозной пневмонии.
При лечении параканкрозной пневмонии бактериальными препаратами часто выявляется резистентность, и эффект может быть очень кратковременный.
Нужна ли вообще антибактериальная терапия пациенту – этот вопрос всегда решается индивидуально. Нужно учитывать состояние пациента, его прогноз жизни, выраженность прогрессирования основного заболевания и наличие сопутствующей патологии.
Важно
В любом случае можно облегчить состояние пациента:
- улучшить дренажную функцию бронхов, назначив муколитики, бронхолитики или отхаркивающие средства;
- провести дезинтоксикационную и жаропонижающую терапию;
- купировать болевой синдром; дать противокашлевые препараты.
Застойная и гипостатическая пневмония
Застойная пневмония – это застой в малом круге кровообращения на фоне соматической (чаще всего кардиальной) патологии.
Гипостатическая пневмония – это гемодинамические нарушения у малоподвижных и лежачих пациентов.
В результате гипостаза и гиповентиляции происходит скопление вязкой и густой мокроты, возникает условно-патогенная и патогенная флора, которая способствует развитию застойной и гипостатической пневмонии.
Факторы риска развития застойной пневмонии у пациентов паллиативного профиля:
- Сердечно-сосудистые заболевания (ПИКС, ИБС, аритмии, пороки сердца, ХСН и др.);
- Травмы опорно-двигательной системы, ЧМТ;
- Деформация грудной клетки или искривления позвоночника;
- Онкологические заболевания, особенно у пациентов после ПХТ и лучевой терапии;
- Послеоперационный реабилитационный период;
- Нескорректированная седативная терапия.
Важно помнить об особенностях клинического течения застойной гипостатической пневмонии. В первую очередь это неадекватный лихорадочный ответ. Ранняя застойная пневмония в течении первых 2-3 суток может маскироваться симптомами основного заболевания. Часто проявляется нарушением сознания, дезориентацией, эмоциональной нестабильностью у пациентов, стрессовыми состояниями, необъяснимыми падениями, непроизвольным мочеиспусканием. Кашель при этом может быть не выражен.
Важно
Трактовать физикальные данные у пациентов достаточно сложно. Может быть гиподиагностика, когда отсутствуют типичные аускультативные данные, а может быть гипердиагностика при наличии влажных хрипов и крепитации на фоне другой легочной патологии.
Помните: влажные хрипы не всегда говорят о наличии пневмонии, а отсутствие влажных хрипов не всегда означает, что у пациента пневмонии нет.
Профилактика застойной и гипостатической пневмоний направлена на улучшение вентиляционной и дренажной функции легких:
- Чаще позиционируйте пациента в сидячее положение, максимально используйте функциональные возможности кровати;
- По возможности, выполняйте с пациентом гимнастику – активные движения рук вверх и вниз;
- Делайте с пациентом дыхательную гимнастику;
- Делайте перкуссионный массаж грудной клетки;
- Гуляйте на свежем воздухе;
- Увлажняйте сухой воздух в палате;
- Проветривайте помещения.
Инфаркт-пневмония
Инфаркт-пневмонии – это вторичные пневмонии на фоне локального стойкого нарушения кровообращения в легочной ткани вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Тромбоэмболия легочной артерии может быть массивной и привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям, которые могут закончиться смертью пациента.
Тромбоэмболия может быть субмассивной, когда задействованы долевые и сегментарные ветви. Она может быть и с поражением мелких ветвей легочной артерии. Это приводит к локальным инфарктам легочной паренхимы и к развитию инфаркта легкого, инфаркт-пневмонии.
Важно помнить: при госпитализации у пациентов старшего возраста тромбоэмболия является причиной смерти у 10% пациентов.
Особенности клинического течения инфаркт-пневмоний – это острое начало, часто с болевым синдромом и инспираторной одышкой, чувством стеснения в груди, частым кровохарканьем. Инфаркт-пневмонии имеют склонность к абсцедированию, плевриту и могут сопровождаться гипербилирубинемией.
Важно
У половины пожилых пациентов инфаркт-пневмония может протекать бессимптомно. Классически она протекает только у 10% пациентов. Поэтому врачам необходимо обращать внимание на жалобы пациентов на дискомфорт и боль в грудной клетке, на тахипноэ и диспноэ, на тахикардию и плевральный выпот. Плевральный выпот у пациентов чаще имеет геморрагический характер.
В условиях стационара паллиативной помощи поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии с инфаркт-пневмонией достаточно трудно. Ведь по клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни опровергнуть тромбоэмболию легочной артерии.
Диагностика инфаркт-пневмонии:
- Рентгенография органов грудной клетки;
- ЭКГ, ЭХО-КГ;
- Общий анализ крови;
- Д-димер;
- УЗДГ вен нижних конечностей;
- Компьютерная томография с ангиопульмонографией.
Важно
Особенности инфаркт-пневмонии – это затемнение легочной ткани треугольной формы, основание которого направлено в сторону периферии.
Тактика лечения инфаркт-пневмонии:
- Этиотропная терапия (антибактериальная);
- Антикоагулянтная терапия;
- Симптоматическая терапия (купирование болевого синдрома, одышки с назначением ненаркотических и наркотических анальгетиков);
- При дыхательной недостаточности – респираторная поддержка (кислородный концентратор);
- Коррекция терапии основного заболевания.
Профилактика инфаркт-пневмонии:
- Контроль за состоянием периферических вен – УЗДГ вен нижних конечностей;
- Своевременное назначение антикоагулянтной терапии по показаниям;
- По возможности, активизация лежачих больных;
- Борьба с венозным застоем в нижних конечностях – исключение препаратов, вызывающих гиперкоагуляцию;
- Своевременная коррекция терапии заболеваний с высоким риском развития ТЭЛА;
- Индивидуально профилактика венозного застоя в нижних конечностях с применением компрессионных чулков, эластичного бинтования.
Антибактериальная терапия пневмонии
Антибактериальная терапия может быть эмпирической и целенаправленной этиотропной. В паллиативной практике в большинстве случаев используется эмпирическая.
Особенности антибактериальной терапии в паллиативной практике
При подозрении на нозокомиальную пневмонию у пациента паллиативного профиля назначается стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. Это может быть монотерапия, либо комбинированная терапия, если есть высокая вероятность полирезистентных возбудителей. Внутривенное введение антибактериальных препаратов предпочтительнее. Если состояние пациента улучшается, у него нормальная функция органов желудочно-кишечного тракта, можно перевести его на пероральные препараты. Рутинно назначать комбинированные режимы антибактериальных препаратов в паллиативной практике считается нецелесообразным.
Решение сложных вопросов назначения антибактериальной терапии
Методы неантибактериальной терапии при пневмонии:
- Улучшение дренажной функции бронхов (отхаркивающие, муколитики);
- Дезинтоксикационная терапия;
- Симптоматическая терапия (жаропонижающая, обезболивающая, противокашлевая);
- Глюкокортикоиды назначают только в случае сосудистых реакций (гипотония, септический шок);
- Респираторная поддержка (кислородные концентраторы);
- Купирование бронхообструктивного синдрома;
- ЛФК (перкуссионный массаж грудной клетки, клэпинг, позиционирование);
- Гигиенические мероприятия (туалет ротовой полости, аспирация слизи);
- Профилактика тромбозов глубоких вен.
Схема антибактериальной терапии на амбулаторном этапе у пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести:
В этих случаях чаще всего назначаются защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин). Возможно назначение этих препаратов в таблетированном виде. Средняя дозировка: по 1 г каждые 12 часов, с оценкой эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа. Альтернативным препаратом, при непереносимости пенициллиновой группы, могут быть цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон), либо респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин и левофлоксацин).
Какие препараты рассматриваются в качестве дезинтоксикационных?
У многих пациентов бывает дегидратация, поэтому им назначается введение физиологического раствора.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Источник