Пневмония у детей в спб

Пневмония у детей

Описание

Пневмония у детей. Острый инфекционный процесс в легочной паренхиме с вовлечением в воспаление всех структурно – функциональных единиц респираторного отдела легких. Пневмония у детей протекает с признаками интоксикации, кашлем, дыхательной недостаточностью. Диагноз пневмонии у детей ставится на основе характерной аускультативной, клинико-лабораторной и рентгенологической картины. Лечение пневмонии у детей требует назначения антибиотикотерапии, бронхолитиков, жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных средств. В стадии разрешения – физиотерапии, ЛФК, массажа.

Дополнительные факты

Пневмония у детей – острое инфекционное поражения легких, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомов поражения нижних дыхательных путей. Распространенность пневмонии составляет 5-20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5–6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3 лет. Заболеваемость пневмонией среди детей ежегодно повышается в период сезонной эпидемии гриппа. Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмонии составляет 1-1,5%. Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости, осложнений и смертности от пневмонии среди детей остаются стабильно высокими. Все это делает изучение пневмонии у детей актуальным вопросом педиатрии и детской пульмонологии.

Пневмония у детей

Классификация

В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания.
По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ. Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.
С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:
• Очаговой (очагово. Сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5 – 1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.
• Сегментарной. С вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом. Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит.
• Крупозной. С гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).
• Интерстициальной. С инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.
По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности, отека легких, плеврита, деструкции легочной паренхимы (абсцесса, гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений.
Течение пневмонии у детей может быть острым или затяжным. Острая пневмония разрешается в сроки 4-6 недель; при затяжной пневмонии клинико-рентгенологические признаки воспаления сохраняются более 1,5 месяцев.
По этиологии выделяются вирусную, бактериальную, грибковую, паразитарную, микоплазменную, хламидийную, смешанную формы пневмонии у детей.

Причины

Этиология пневмонии у детей зависит от возраста и условий инфицирования ребенка.
Пневмонии новорожденных обычно связаны с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. Врожденные пневмонии у детей часто вызываются вирусом простого герпеса типов 1 и 2 типов, ветряной оспы, цитомегаловирусом, хламидией. Среди внутригоспитальных патогенов ведущая роль принадлежит стрептококкам группы В, золотистому стафилококку, кишечной палочке, клебсиелле. У недоношенных и доношенных новорожденных велика этиологическая роль вирусов – гриппа, РСВ, парагриппа, кори и тд.
У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже – гемофильная палочка, моракселла и тд Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний, вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия, иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов, гайморит, тонзиллит).
В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии. Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе, рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа, ингаляции, бронхоскопии, ИВЛ.
«Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.
Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.

Симптомы

Клиника очаговой пневмонии у детей обычно развивается на 5-7-й день ОРВИ. Общеинфекционная симптоматика характеризуется фебрильной температурой тела (38°С), признаками интоксикации (вялостью, нарушением сна, бледностью кожных покровов, расстройством аппетита; у грудных детей – срыгиваниями и рвотой). Респираторные симптомы пневмонии у ребенка включают кашель (влажный или сухой), одышку, периоральный цианоз; иногда – участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Течение очагово-сливной пневмония у детей всегда более тяжелое; нередко с дыхательной недостаточностью, токсическим синдромом, развитием плеврита или деструкции легочной ткани.
Сегментарные пневмонии у детей протекают с лихорадкой, интоксикацией и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Процесс восстановления может затягиваться до 2-3 месяцев. В дальнейшем на месте воспаления может формироваться сегментарный фиброателектаз или бронхоэктазы.
Клиника крупозной пневмонии у детей отличается бурным началом, высокой лихорадкой с ознобами, болью при кашле и дыхании в грудной клетке, откашливанием «ржавой» мокроты, выраженной дыхательной недостаточностью. Нередко при пневмонии у детей развивается абдоминальный синдром с рвотой, болями в животе с симптомами раздражения брюшины.
Интерстициальная пневмония у детей характеризуется преобладанием симптомов нарастающей дыхательной недостаточности: одышки, цианоза, мучительного кашля со скудной мокротой, ослабления дыхания; нередко – признаками правожелудочковой сердечной недостаточности.
Ассоциированные симптомы: Вялость. Кашель. Лейкоцитоз. Одышка. Озноб. Приливы жара. Рвота. Увеличение СОЭ.

Диагностика

Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких, позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.
Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.
Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.
Пневмонию у детей необходимо отличать от ОРВИ, острого бронхита, бронхиолита, туберкулеза, муковисцидоза. В типичных случаях диагностика пневмонии у детей проводится участковым педиатром. В сомнительных ситуациях ребенку требуется консультация детского пульмонолога или фтизиатра, проведение КТ легких, фибробронхоскопии и тд.

Лечение

Основаниями для госпитализации ребенка, заболевшего пневмонией, являются: возраст до 3-х лет, вовлечение в воспаление двух и более долей легких, тяжелая дыхательная недостаточность, плеврит, тяжелые энцефалопатии, гипотрофия, врожденные пороки сердца и сосудов, хроническая патология легких (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия и тд ), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), состояния иммунодефицита. В лихорадочном периоде ребенку показан постельный режим, рациональное питание и питьевая нагрузка.
Основным методом лечения пневмонии у детей является эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия, для которой могут использоваться бета-лактамы (амоксициллин+клавулановая кислота и тд ), цефалоспорины (цефуроксим, цефамандол), макролиды (мидекамицин, азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), имипенемы (имипенем) и тд При неэффективности терапии в течение 36-48 часов стартовый антибиотик заменяют на препарат из другой группы.
Симптоматическая и патогенетическая терапия пневмонии у детей включает назначение препаратов жаропонижающего, муколитического, бронхолитического, антигистаминного действия. После стихания лихорадки показано физиолечение: СВЧ, индуктотермия, электрофорез, ингаляции, массаж грудной клетки, перкуторный массаж, ЛФК.

Прогноз

При своевременном распознавании и лечении исход пневмонии у детей благоприятный. Неблагоприятный прогноз имеют пневмонии, вызванные высоковирулентной флорой, осложненные гнойно-деструктивными процессами; протекающие на фоне тяжелых соматических заболеваний, иммунодефицитных состояний. Затяжное течение пневмонии у детей раннего возраста чревато формированием хронических бронхолегочных заболеваний.

Профилактика

Профилактика пневмонии у детей заключается в организации хорошего ухода за ребенком, его закаливании, предупреждении ОРВИ, лечении ЛОР-патологии, вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции. Все дети, переболевшие пневмонией, подлежат диспансерному учету у педиатра в течение 1 года с проведением контрольной рентгенографии грудной клетки, ОАК, осмотра ребенка детским пульмонологом, детским аллергологом-иммунологом и детским отоларингологом.

Источник

Роспотребнадзор сообщает: «чума — на Мадагаскаре», «корь — в Европе», «легионеллез — в американском Диснейленде». Тем временем школы в Великом Новгороде закрыты на карантин по бактериальной пневмонии. СМИ рассказывают о вспышках «воспалений легких» в Тульской, Владимирской, Ярославской областях и в Приамурье. В Ленинградской области тоже растет заболеваемость.

Петербург должен насторожиться: с одной стороны у нас — Новгород с 454 случаями заболеваний, в том числе с летальными исходами, с другой – Финляндия, где на границе с Россией (община Виролахти и несколько соседних населенных пунктов) с начала осени болезнь поразила 50 человек. Напомним, страшная эпидемия гриппа 2015-2016 годов в Петербурге началась сразу вслед за эпидемией в Финляндии. Теперь там — рост заболеваний пневмонией, вызванной бактерией микоплазма. И он уже стартовал в Ленобласти.

Петербургские врачи говорят, что чаще всего болеют дети в возрасте от 5 до 17 лет. В Петербурге, как и в Ленинградской области, по их оценке, из 5 заболевших пневмонией — у трех диагностируется микоплазменная пневмония, в то время как самой распространенной причиной развития воспаления легких у нас всегда был пневмококк.

– Среди взрослых сезонная заболеваемость растет как обычно, большого роста регистрации пневмоний, к счастью, нет. Но надо учитывать, что среди взрослых она распространяется позже — сначала сезонные инфекции, передающиеся преимущественно воздушно-капельным путем, поражают детей, – рассказывает Ольга Титова, д.м.н., главный пульмонолог Петербурга.

Задайте вопрос Ольге Титовой онлайн

Общая заболеваемость пневмониями в городе растет чуть более высокими темпами, чем это обычно происходит осенью. Но в структуре заболеваемости растет и микоплазменная пневмония. Точной статистикой, правда, не располагают ни в Роспотребнадзоре, ни в комитете по здравоохранению. Но по интенсивности распространения и тяжести заболеваний можно судить по тем пациентам, которых госпитализируют в городские детские стационары. В Детской больнице им. Раухфуса «Доктору Питеру» подтвердили, что в сравнении с 2016-м годом рост микоплазменной пневмонии в этом году составил 50%, а в сравнении с 2015-м — 20%. С сезонным ростом заболеваемости стали более активно направлять в Городскую детскую больницу №5. При том, что в эту клинику, как правило, не госпитализируют пациентов с диагнозом «пневмония», а если она выявляется уже после госпитализации, то в среднем таких пациентов насчитывается около 20 в месяц. С начала сентября 2017 года пневмонию здесь лечили 102 ребенка, больше всего их было в октябре — 69. Сейчас — всего 23, микоплазма подтверждена лабораторно у двоих.

В Городскую детскую больницу №1 в течение года поступают около 450 пациентов с пневмониями, больше всего — весной и осенью (октябрь — декабрь). Сегодня на стационарном лечении здесь находятся 40 пациентов с пневмониями, ежедневно поступают до 10 детей. Однако, как замечает заместитель главного врача больницы Марина Кручина, назвать со 100-процентной уверенностью возбудителя пневмонии в каждом случае заболевания невозможно.

– Для этого пришлось бы каждому ребенку проводить бронхоскопию. При неосложненном течении пневмонии необходимости в этом нет, – поясняет доктор. – В основном мы наблюдаем пневмонии, вызванные пневмококками, либо ассоциированные: пневмококк + микоплазма и пневмококк + хламидия. Около 30-35 детей в год имеют тяжелое осложненное течение пневмонии. В таких ситуациях мы, помимо стрептококковой, выявляем и стафилококковую, и гемофильную инфекции.

В отличие от пневмококковой пневмонии, при которой полное излечение при правильной терапии наступает уже на 7-10-й день, микоплазменная длится 18 и более дней и протекает тяжелее. Но если диагноз ставится раньше, проще избежать серьезных осложнений. Однако традиционное обследование на приеме — прослушивание, простукивание – никак не сигнализируют врачу о воспалительном процессе в легких, на фоне ОРВИ заподозрить микоплазменную пневмонию в этом случае непросто. Выявить микоплазму на раннем этапе можно только с помощью дорогого специфического лабораторного исследования — ПЦР. Но на таких исследованиях в системе здравоохранения принято экономить. Поэтому сказать, сколько точно пострадавших от микоплазменных инфекций и в Петербурге, и в Ленинградской области, и в Нижнем Новгороде, невозможно. А обычные показатели крови (СОЕ, лейкоциты, С-реактивный белок) в первую неделю заболевания неинформативны, как и исследование иммунной реакции и ИФА. Но микоплазменную пневмонию можно отличить от любой другой по специфическим симптомам. Что, как правило, и делается.

– Главное отличие пневмококковой пневмонии от микоплазменной в том, что в течение первой недели заболевания ее трудно диагностировать. Развитие начинается одновременно с ОРВИ, чаще – с обычного аденовируса. А ослабленный респираторной инфекцией организм становится уязвимым перед бактериальной инфекцией, тропной к эпителию слизистых оболочек дыхательных путей. Заболевший, будь-то ребенок или взрослый, страдает от сухого кашля, одышки, эпизодически появляется свистящее дыхание, боли в области грудной клетки, температура не поднимается резко, – поясняет Ольга Титова. – Возможны симптомы интоксикации организма, при которых человек отказывается от еды, жалуется на слабость. При воспалительных заболеваниях следует больше пить, но человек отказывается от питья.

Читайте также: ОРВИ может вызвать более двухсот разных вирусов

Ольга Титова советует: чтобы не заболеть микоплазменной, как впрочем и любой другой, пневмонией, следует соблюдать меры профилактики — те же, что мы соблюдаем при ОРВИ и гриппе. То есть больше гулять на свежем воздухе, находиться в проветренном освещенном помещении, включать в рацион свежие овощи и фрукты, соки. При появлении насморка обязательно промывать нос. По необходимости — применять препараты из группы бактериальных лизатов. И при первых симптомах заболевания — обязательно обращение к врачу, который должен назначить лечение. Главный пульмонолог напоминает, что, к сожалению, микоплазма устойчива к большинству антибиотиков, кроме препаратов из группы макролидов.

Учитывая, что инфекция легко передается в детских коллективах, сегодня родители должны проявлять настороженность не только, когда признаки заболевания уже появились. Если в учреждении, где учится ребенок (детском саду, школе, среднем профессиональном образовательном учреждении) появился заболевший микоплазменной пневмонией, надо активнее заниматься профилактикой. Особенностью вспышки заболевания в других регионах стало то, что она затронула детские коллективы не закрытых учреждений – детских домов, например, а обычных общеобразовательных.

Читайте также: Если в классе каждый пятый болеет, надо объявлять карантин

Справка

Микоплазмы занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Они не имеют клеточной стенки и разрушаются лишь прогреванием при 40° и выше. Микоплазменные инфекции могут вызывать различные заболевания. Так, Mycoplasma pneurnoniae — возбудитель заболеваний верхних дыхательных путей и первичных атипичных пневмоний, М. hominis вызывает различные заболевания мочеполовой системы, реже поражение дыхательных путей и глаз. А вот Т-микоплазмы обусловливают уретрит и бесплодие.

Источником возбудителя инфекции являются больной человек и носитель микоплазм. Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется до 5—10 и более лет.