Пневмония у детей реферат заключение

Терминология
и определение

Хроническая
пневмония (ХП) занимает одно из центральных
мест в хронической бронхолегочной
патологии у детей. Данный термин появился
еще в начале прошлого столетия и до сих
пор пользуется в России и в странах СНГ
наибольшей популярностью, хотя в течение
многих лет изучения этой формы у взрослых
и детей постоянно происходил процесс
появления и исчезновения десятков
конкурирующих названий.

В
настоящее время наиболее устойчивыми
альтернативными терминами для обозначения
ХП являются “бронхоэктатическая
болезнь”, “бронхоэктазы”,
“хронический бронхит”, “деформирующий
бронхит”, “пневмосклероз”.
Прогресс в изучении ХП у детей, достигнутый
в последние два десятилетия и включавший
раскрытие характера морфологических
изменений при ней, позволил дать четкое
определение этой форме, дающее возможность
осуществлять ее гарантированную
диагностику и отличать от других
клинических форм бронхолегочных
заболеваний. Согласно этому определению,
ХП представляет собой неспецифический
бронхолегочный процесс, имеющий в основе
необратимые морфологические изменения
в виде деформации бронхов и пневмосклероза
в одном или нескольких сегментах и
сопровождающийся рецидивами воспаления
в бронхах и/или легочной ткани.

В
свете этого определения перечисленные
термины, предлагаемые для замены термина
“хроническая пневмония”, не могут
считаться удовлетворительными. ХП – это
ограниченный процесс, тогда как
хронический бронхит – процесс
распространенный или диффузный, к тому
же не отражающий поражение легочной
ткани. Термины “бронхоэктатическая
болезнь”, “бронхоэктазы” отражают
лишь один, к тому же необязательный
компонент сложного бронхолегочного
процесса при ХП. Это относится и к термину
“пневмосклероз”. Таким образом,
при определенных недостатках термина
“хроническая пневмония” он в
наибольшей степени отражает сущность
данной формы.

Это
было подчеркнуто на прошедшем в ноябре
1995 г. на базе НИИ педиатрии Российской
академии медицинских наук симпозиуме
педиатров-пульмонологов России,
посвященном совершенствованию
существующей классификации неспецифических
болезней органов дыхания у детей. На
симпозиуме единогласно было решено
сохранить ХП как самостоятельную форму
хронических бронхолегочных заболеваний
у детей в обновленной классификации.

Этиология
и патогенез

ХП
является полиэтиологическим заболеванием.
Истоками формирования являются все те
процессы, которые могут привести к
развитию ее морфологической основы.
Это прежде всего воспаление легких, в
неблагоприятных случаях развивающаяся
по схеме острая – затяжная – хроническая
пневмония, ателектазы различного генеза,
включая врожденные, последствия аспирации
инородных тел в бронхи, к которым
примыкают пневмонии у детей с хронической
аспирацией пищи, жидкости и желудочного
содержимого. Факторами, способствующими
неблагоприятному исходу пневмонических
процессов, являются ранний возраст
ребенка, наличие сопутствующих
заболеваний, запоздалое и неправильное
лечение. Из эндогенных факторов следует
назвать транзиторный иммунный дефицит,
временную цилиарную дисфункцию,
врожденные микродефекты бронхиальных
структур. В патогенезе формирования
пневмосклероза ведущую роль играют
нарушение бронхиальной проходимости
и ателектаз. В связи с этим пневмосклероз
не формируется при очаговых пневмониях,
при которых, в отличие от сегментарных,
ателектаз не сопутствует воспалительному
процессу. Хронический воспалительный
процесс в структурно нарушенных и
функционально неполноценных бронхах
реализуется и поддерживается бактериальной
флорой.

Морфологические
изменения

Морфологической
основой ХП является ограниченный
(сегментарный, долевой) пневмосклероз
с деформацией бронхов в его зоне.
Склерозирование охватывает как дистальные
отделы бронхов, так и перибронхиальные
ткани. По воздушности легочной ткани
выделяют три степени склеротических
изменений – ателектатический пневмосклероз
(легочная ткань замещена склеротической),
гипателектатический (воздушность
легочной ткани частично сохранена) и
дисателектатический (объем сегмента
сохранен за счет эмфизематозно-измененных
альвеол). При всех этих вариантах имеются
деформации и расширения бронхов, признаки
хронического бронхита, а также нарушения
бронхиальной проходимости на уровне
мелких бронхиальных разветвлений. В
расширенных участках бронхов определяются
скопления слизи, десквамированного
эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии
слизистой оболочки бронхов, наблюдается
метаплазия ее эпителия в плоский, а в
отдельных участках – атрофия. Поражение
сосудов – постоянный морфологический
признак ХП. Прежде всего страдает мелкая
сосудистая сеть, как за счет сжимающего
действия переваскулярного склероза,
так и из-за изменений в сосудистой стенке
(фиброз интимы, перекалибровка, эластоз
стенки), что приводит к нарушению
проходимости и запустеванию сосудов.

Клиника

Клиническая
картина и течение ХП разнообразны и
зависят от объема и локализации процесса,
характера и степени поражения бронхов.
Наиболее частой локализацией ХП является
нижняя доля левого легкого, одна или
вместе с язычковыми сегментами. Несколько
реже изменения локализуются в нижней
и средней долях правого легкого. У детей
с этим заболеванием физическое развитие
обычно соответствует возрасту. Признаки
интоксикации чаще отсутствуют. Реже
наблюдаются общее недомогание,
утомляемость, снижение аппетита и др.
Температура тела у большинства больных
нормальная. К постоянным симптомам
болезни относятся кашель, выделение
мокроты и стойкие хрипы в легких. Наиболее
частым симптомом является кашель, его
интенсивность тесно коррелирует с
объемом поражения. При поражениях в
пределах сегментов одной доли кашель
у детей вне обострения бывает редким,
непостоянным, обычно по утрам с
незначительным отделением мокроты. При
поражении 1 – 2 сегментов кашель бывает
лишь при обострении. Кашель при ХП может
быть сухим или влажным. Сухой кашель
чаще возникает в начале обострения
болезни, вызванного острым респираторным
заболеванием, в дальнейшем он становится
влажным. Количество мокроты может быть
разным, коррелируя с интенсивностью
кашля. При обширных поражениях в фазе
обострения мокрота обычно бывает гнойной
или слизисто-гнойной, а в ремиссии –
слизистой или слизисто-гнойной. При
поражениях в пределах одной доли мокрота
бывает слизистой или слизисто-гнойной
в зависимости от фазы болезни. При
осмотре у части детей с ХП отмечается
уплощение грудной клетки на стороне
поражения. При перкуссии над зоной
поражения определяется притупление
перкуторного звука и выслушивается
ослабленное дыхание, иногда с удлиненным
выдохом. При меньших по объему поражениях
выслушивается жесткое дыхание, в
отдельных случаях у детей раннего
возраста своеобразное “скрипучее”.
Типичным для аускультативной картины
при ХП являются преимущественно средние
и мелкопузырчатые влажные хрипы,
выслушиваемые с большим постоянством
над зоной поражения, часто выходя за ее
пределы, а при обострениях распространяясь
на все пораженное легкое, а иногда и на
здоровое. У части больных наряду с
влажными выслушиваются и сухие хрипы,
особенно часто при обострениях
заболевания. Преобладание сухих хрипов
на фоне удлиненного выдоха со свистящим
оттенком характерно для ХП, осложненной
бронхообструктивным синдромом.

Выраженность
клинических проявлений зависит от
локализации и объема поражения. Наиболее
яркая клиническая картина наблюдается
при поражении левой нижней доли, особенно
в сочетании с поражением язычковых
сегментов. Менее яркая – при поражении
нижней доли правого легкого. Поражение
средней доли, так же как язычковых
сегментов, протекает обычно малосимптомно.
Наибольшая тяжесть свойственна
двусторонним процессам (чаще поражаются
обе нижние доли в сочетании со средней
долей и язычковыми сегментами), что
связано с большим объемом поражения и
выраженными изменениями бронхов.

Рентгенологические
изменения.
На рентгенограммах грудной клетки у
больных ХП определяется сближение
элементов легочного рисунка в зоне
поражения, повышение воздушности
соседних сегментов, смещение срединной
тени в сторону поражения. Эти признаки
уменьшения пораженного участка легкого
выражены тем лучше, чем больше объем
поражения и выраженнее пневмосклероз.

При
ателектатическом пневмосклерозе в зоне
поражения определяется гомогенная тень
с четкой границей. Для выявления изменений
в средней доле и язычковых сегментах
лучшие результаты дает снимок в позиции
гиперлордоза.

Бронхография
является основным методом диагностики,
выявляющим локализацию, объем и характер
поражения бронхов при ХП. В зоне поражения
определяются сближение бронхов, потеря
их конусности, уменьшение глубины
контрастирования, деформация просвета
и расширение по цилиндрическому типу.
Для бронхографической картины при ХП
характерны неоднородность бронхиальных
изменений, наличие в пораженном отделе
как деформированных, так и расширенных
бронхов и различная глубина контрастирования.
Это отличает ее от изменений при
врожденных пороках развития легких,
при которых имеется более или менее
однородное поражение бронхов.

Бронхоскопическая
картина
тесно коррелирует с выраженностью
клинических проявлений и фазой болезни,
варьируя в широких пределах – от локального
до распространенного и от катарального
до катарально-гнойного эндобронхита.

Функция
внешнего дыхания.
У 70% детей с хронической пневмонией
отмечается вентиляционная недостаточность
(ВН). У детей с однодолевыми поражениями
ВН отсутствует в 26% случаев и колеблется
в пределах I – II степени у остальных. При
вовлечении в процесс двух долей одного
легкого в 10% случаев наблюдается ВН III
степени, а при двусторонней ХП ВН
выявляется у всех больных и у половины
из них III степени. При ВН I – II степени
преобладают обструктивные, а при III –
рестриктивные и комбинированные
нарушения вентиляции. Постоянная
гипоксемия свойственна лишь части детей
с двусторонними поражениями, что
объясняет большую редкость развития у
больных ХП симптома “пальцев
Гиппократа”.

Изменения
гемограммы отмечаются лишь при обострении
болезни (умеренный лейкоцитоз с
нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом,
увеличение СОЭ).

Этиология
воспалительного процесса

В
мокроте больных ХП, так же как и у детей
с пороками развития, обнаруживаются
два преобладающихх возбудителя:
гемофильная палочка (около 60%) и пневмококк
(около 30%). Микроорганизмы высеваются
как в монокультуре, так и в ассоциациях.
Гемофильная палочка чувствительна ко
многим антибиотикам, а пневмококк – к
препаратам пенициллинового ряда и
некоторым цефалоспоринам.

В
последние годы нами изучалась роль
грамотрицательного условно-патогенного
микроба Branchumella catarrhalis (бранхамеллы
катаралис). При ХП он был высеян в 5%
случаев, занимая третье место среди
всех представителей микробной флоры
бронхиального секрета. Характерно, что
у всех детей с ХП (кроме одного), у которых
высевалfсь бранхамелла катаралис,
наблюдался бронхообструктивный синдром.
Все же остальные высевы этого микроба
приходились на больных бронхиальной
астмой и астматическим бронхитом.
Течение
ХП характеризуется сменой ремиссий и
обострений. Последние обычно возникают
на фоне или после ОРВИ и протекают по
бронхитическому типу. Клиника обострений
зависит от характера ОРВИ и тяжести
болезни, при этом все симптомы ХП
усиливаются, появляются общие нарушения
и гематологические сдвиги. Физикальные
и бронхоскопические изменения нередко
выходят не только за пределы пораженного
участка, но и больного легкого. Ликвидация
обострения занимает от 2 до 6 нед и более.
Небольшая часть обострений сопровождается
симптомами острой пневмонии. Такие
обострения протекают тяжелее бронхитических
и ликвидируются медленее.

Прогноз

У
больных ХП не наблюдается прогрессирования
бронхолегочного процесса на протяжении
детского и подросткового возраста.
Характер и объем бронхиальных деформаций
не меняются. С возрастом обострения
возникают реже, уменьшается выраженность
основных симптомов болезни. Значительно
улучшается функция внешнего дыхания:
у 85% детей с поражением одной доли через
6 – 12 лет наблюдается нормальная
вентиляционная функция легких, у
остальных 15% – минимальная ВН. Физическое
развитие у большинства детей не
нарушается, причем длительность болезни
не влияет на этот показатель здоровья.

Диагноз

Диагностика
ХП основывается на совокупности
анамнестических данных и характерных
клинических и рентгенологических
симптомов и может быть осуществлена на
амбулаторном этапе обследования. Однако
верифицированный и полный диагноз
возможен лишь в специализированном
стационаре после проведения бронхографии
и других методов пульмонологического
обследования.

Лечение

Консервативный
метод лечения ХП у детей является
основным. Антибиотикотерапия показана
при обострениях болезни и на фоне ОРВИ
в целях профилактики. Основным является
системный путь введения антибиотиков
(пероральный, внутримышечный, внутривенный).
С учетом преобладающих возбудителей
(гемофильная палочка, пневмококк) и их
лекарственной чувствительности при
данном заболевании используются многие
антибиотики пенициллинового и
цефалоспоринового ряда, эритромицин,
левомицин, и др. Наиболее обоснован
выбор антибиотика при учете индивидуальной
чувствительности микроба – возбудителя
воспалительного процесса, оценке тяжести
болезни, переносимости и эффективности
препаратов в прошлом. Предпочтительным
при условии достаточной эффективности
является применение антибиотиков
внутрь. Дозы антибиотиков должны
колебаться между средними и максимальными
(с учетом возраста), а в тяжелых случаях
быть максимальными. Длительность курса
лечения определяется индивидуально и
составляет в среднем 2 нед.

Муколитическая
терапия.
Наиболее активное муколитическое
действие оказывают N-ацетилцистеин и
его аналоги. Препарат применяют в
ингаляциях (10% раствор) и внутрь (по 300 –
600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он имеет
ограниченное применение. Удовлетворительный
эффект дают соляно-щелочные ингаляции
и ингаляции изотонического раствора
хлорида натрия, а также некоторые
пероральные муколитики (бромгексин,
амброксол и др.).

Физиотерапия.
При обострении ХП применяют высокочастотную
электротерапию (микроволны, индуктотермия).
При замедленной ликвидации обострения
используют лекарственный электрофорез
с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми
растворами. Назначают также бальнео- и
грязелечение. Изучается эффективность
лазертерапии.

Лечебная
бронхоскопия не является самостоятельным
или приоритетным видом лечения ХП. Ее
следует применять при бронхообструкции,
нарушающей отделение мокроты, и стойком
сохранении гнойного эндобронхита.
Методика лечебной бронхоскопии
заключается в промывании бронхов
изотоническим раствором хлорида натрия
или другими растворами с последующим
местным введением антибиотиков. Обычно
бывает достаточно 1 – 2 процедур.

Дренаж
и вибрационный массаж грудной клетки
являются основными и высокоэффективными
методами лечебной физкультуры (ЛФК) при
ХП. Дренаж проводится в положении Квинке
в течение 5 – 10 мин, когда больной производит
кашлевые движения. Эффективность дренажа
возрастает при применении вибромассажа
грудной клетки. Дренаж у больных должен
проводиться и в периоде ремиссии. Детям
с ХП показаны занятия ЛФК в полном
объеме, а также контролируемые занятия
спортом, что улучшает их физическую и
умственную работоспособность.

Показания
к хирургическому лечению следует
определять с учетом высокой эффективности
консервативной терапии и благоприятного
течения заболевания в детском и
подростковом возрасте. В связи с этим
показания к оперативному лечению ХП
являются относительными. Хирургическое
лечение наиболее показано больным с
долевыми поражениями и стойким гнойным
эндобронхитом, не поддающимся
консервативному лечению.

Санаторное
лечение направлено на закрепление
результатов консервативной терапии,
проведенной по поводу обострения
болезни. Оно способствует также
предоперационной подготовке и
послеоперационной реабилитации.
Основными методами являются все виды
ЛФК, физиотерапия, рекомендуются
подвижные игры, прогулки и спортивные
упражнения.

Диспансерное
наблюдение и профилактика

Задачами
поликлинического этапа являются
наблюдение и лечение больных ХП в период
ремиссии, диагностика и лечение обострений
на дому или своевременная госпитализация
детей. Особое внимание должно уделяться
дошкольному и школьному режиму, проведению
ЛФК и постурального дренажа.
Необходимо
принимать все меры, препятствующие
переходу острых пневмоний в затяжные,
а также назначать весь комплекс
профилактики острых пневмоний.