Пневмония у детей данные воз

Пневмонии у детей

Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников
Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва

Пневмония – острое инфекционное воспаление респираторных отделов легких, диагностируемое на основании синдрома дыхательных расстройств, патогномоничных физикальных данных и характерных рентгенографических изменений [3, 6].

Пневмония является одним из наиболее распространенных и серьезных заболеваний легких у детей [10]. Особенно высокий уровень заболеваемости и летальности при пневмонии отмечен у новорожденных и детей первых 5 лет жизни. При этом частота и тяжесть заболевания, а также его прогноз в различных странах мира неодинаковы. Так, по данным ВОЗ (1995) заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых странах не превышает 3-4% и составляет не более 8-9% среди всех причин смертности. В то же время в государствах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами частота пневмонии у детей первых 5 лет жизни превышает 10-20%, а удельный вес в структуре причин детской смертности составляет 25% и более [10]. Установлено также, что заболеваемость пневмонией и летальность при данном заболевании повышаются в период эпидемии гриппа [7]. При этом пневмония при гриппе может быть не только бактериальным осложнением вирусной инфекции (вторичная, вирусно-бактериальная пневмония), но и являться непосредственным поражением легких вирусом гриппа (первичная, вирусная пневмония) [8].

Возбудителями пневмонии могут быть различные микроорганизмы, однако наиболее часто – до 85-95% – пневмония имеет бактериальную этиологию [1-6, 8]. В связи с этим, этиологическая рубрикация является наиболее оптимальным принципом построения классификации пневмонии. Данный подход нашел отражение в “Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем” десятого пересмотра (МКБ-Х), рекомендованной ВОЗ и утвержденной Минздравом России для обязательного использования во всех субъектах Российской Федерации. В соответствии с МКБ-Х пневмонии детского возраста представлены в разделах “Болезни органов дыхания” (Х класс, коды J12 – J18) и “Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде” (ХVI класс, коды Р23.0 – Р23.6) (табл.) [2]. К сожалению, в России большинство пневмоний у детей верифицируется под кодом J18 (“Пневмония без уточнения возбудителя”). Поэтому в последние годы при характеристике пневмонии все чаще стали использовать такие термины, как “внебольничная пневмония” и “внутрибольничная пневмония”. Широкое распространение данных терминов связано с установлением четкой зависимости этиологии пневмонии от возраста и условий, в которых произошло инфицирование и развитие заболевания [5, 6]. Так было установлено, что этиологическая структура пневмоний у новорожденных и детей первых месяцев жизни существенно отличается от других возрастных периодов. Развитие пневмонии при этом может быть связано с очень широким спектром возбудителей (различные вирусы, хламидии, стрептококки группы В, стафилококки, протей, клебсиеллы, кишечная и синегнойная палочки и др.). У детей в возрасте 6 месяцев и старше при инфицировании в обычных условиях (вне лечебных учреждений) наиболее частыми этиологическими факторами пневмонии, в зависимости от возраста, являются пневмококки, гемофильная палочка и микоплазмы, в то время как в условиях госпитального (внутрибольничного) инфицирования возбудителями пневмонии чаще являются стафилококки, кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиеллы и др. Анализ этих данных позволил разработать классификацию пневмоний, которая учитывает эпидемиологические условия инфицирования и развития заболевания, возраст пациента, и имеет четкую практическую направленность, т.к. позволяет эмпирически определить круг наиболее вероятных возбудителей пневмонии и начать рациональную этиотропную терапию уже при первом обращении к врачу [5, 6]. В соответствии с данной классификацией, в зависимости от условий, в которых произошло инфицирование, выделяют внутриутробные, внебольничные (“амбулаторные”, “домашние”) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии [1].

Пневмонии считают внутриутробными, если инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного процесса – в течение первых 72 часов с момента рождения ребенка.

Внебольничными пневмониями называют те формы острого инфекционного воспаления легких, при которых инфицирование ребенка произошло в обычных условиях жизни (вне лечебного учреждения).

Если же возникновение пневмонии произошло в результате инфицирования ребенка при его нахождении в лечебном учреждении (не менее 72 часов с момента поступления), то такую пневмонию рассматривают как внутрибольничную.

Существенным добавлением к данной классификации следует считать выделение типичных и атипичных форм пневмонии.

Типичная пневмония сопровождается характерными клиническими (фебрильная лихорадка, токсикоз, типичные физикальные данные) и рентгенологическими изменениями (пневмонические очаги, гомогенная инфильтрация) и вызывается типичной для данного возраста пневмотропной флорой.

Атипичными считают те варианты пневмонии, которые отличаются клинико-рентгенологическими особенностями (субфебрилитет, упорный длительный спастический кашель, диффузные изменения или негомогенная тень на рентгенограмме и др.) и вызываются хламидиями, микоплазмами, пневмоцистами и другими атипичными пневмотропными возбудителями. Следует признать неоправданным использование в отечественной практике термина “атипичная пневмония” в качестве синонима такого понятия, как SARS-синдром (тяжелый острый респираторный синдром, обусловленный мутантным штаммом коронавируса). Очевидно, требуется безотлагательное разграничение данных терминов для правильного нозологического определения различных патологических состояний.

Внебольничная пневмония является наиболее частым вариантом острого инфекционного воспаления легких у детей. При этом необходимо подчеркнуть, что независимо от этиологии (типичная или атипичная), внебольничная пневмония может протекать с разной степенью тяжести. Поэтому ошибочно считать, что внебольничная пневмония – это вариант нетяжелого инфекционного воспаления легких [4].

Широкое распространение пневмоний в детской популяции и серьезность прогноза (пневмония по-прежнему остается одной из основных причин младенческой смертности) определяют актуальность данной проблемы и требуют разработки и внедрения в практику эффективных методов профилактики и лечения с учетом резистентности возбудителей к антибиотикам. Следует отметить, что на современном этапе имеется реальная возможность существенного снижения заболеваемости и летальности при пневмонии у детей. В настоящее время в России появились высокоэффективные и безопасные вакцины против пневмококков и гемофильной палочки тип b, применение которых у детей сопровождается формированием протективного иммунитета и препятствует развитию пневмококковых и Hib-инфекций, в том числе и пневмоний [9]. Кроме этого, учитывая, что частота развития пневмонии повышается в периоды эпидемии гриппа, существенное снижение заболеваемости и летальности от пневмонии может быть достигнуто также проведением ежегодной противогриппозной вакцинации детей из групп риска [7].

Таким образом, в настоящее время имеются потенциальные возможности для существенного снижения заболеваемости и летальности от пневмонии у детей, причем реализация этих возможностей достижима при условии включения в календарь “обязательных” прививок вакцинации против пневмококков, Hib-инфекции и гриппа.

Рубрикация пневмоний в соответствии с “Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем” 10 пересмотра (МКБ-Х) [2]

Класс X

Болезни органов дыхания

J12. Вирусная пневмония
J12.0 Аденовирусная пневмония
J12.1 Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом
J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J12.9 Вирусная пневмония неуточненная
J13. Пневмония, вызванная пневмококком
J14. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой
J15. Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмониа
J15.1 Пневмония, вызванная синегнойной палочкой
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная кишечной палочкой
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная микоплазмой пневмониа
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальные пневмонии неуточненные
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями
J17.3 Пневмония, вызванная легионеллами
J17.3 Пневмония, вызванная пневмоцистами
J18. Пневмония, без уточнения возбудителя

Класс XVI

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

Р23.0 Вирусная врожденная пневмония
Р23.1 Врожденная пневмония, обусловленная хламидиями
Р23.2 Врожденная стафилококковая пневмония
Р23.3 Врожденная пневмония, обусловленная стрептококком группы В
Р23.4 Врожденная пневмония, обусловленная кишечной палочкой
Р23.5 Врожденная пневмония, обусловленная синегнойной палочкой
Р23.6 Врожденная пневмония, обусловленная другой бактериальной флорой

1. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос. Вест. Перинатол. и Педиатр. 1996, 2; 52-56.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) М.: Медицина, 1998.
3. Пневмонии у детей / Под ред. С.Ю. Каганова, Ю.Е. Вельтищева. М., 1995.
4. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Consilium Medicum. 2002. Приложение 2: 12-16.
5. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под ред. С.Ю. Каганова. М.: Медпрактика-М, 2002, Т.1, С. 65-103.
6. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М., 2001.
7. Nicholson K.G. Blackwell Sci., 1999.
8. Piedra P.A. Respir Infect. 1995, 10: 216-223.
9. State of the World’s vaccines and Immunization, WHO, Geneva, 2002.
10. The World Health Report 1995: Bridging the gaps. WHO, Geneva, 1995.

© Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников,

2003

’åEñTSÇ©9Ù#¦S›È¨•óiÃ=(ëÜð~AåÉJÌ :UÇÔ7gó6×8›Jý0mGSW^.J±U½’c¦Ÿš5äâ/.s³Ô‚Yåâ8‘óÃcÖuŸ~¥ZsËÌìkù>ÞqdcE*ó„·M ÷ً”ë³¾RÄ£NGKä{rqÃ¯EJш!. ™&²e¤ÑuÆdqC˜†IŸ_a‹÷|…¼œ…فõK‰”Ø
ÿ“g4ïkà×®-ô„N?Òd5ôÕãL¶fÊë”g’‹3îc·vuTiZ©^±
¸ý+äžrìúªFÿ©¶CäQ÷ î/¡ü°w ’w@×|Ø;ˆöԙ§¦ÞW«¸ì¸¿×=ˆsjû}˜¶•ƒ1ڌrW´„3 b)‡°mËä ×X2G«†$RùRÓ!†akõÄQé5À¥^XiY¨Wôë^ €Q„ËX¡N´ˆ6+ çAº¢­¼ùlûeÙþ¾ûEØ2÷@°Çg•äMßɋ›44òg!ÌwÑ4Åó¢,‚5KEæB-6ðtmÒªlãéãY
õGîxQ/:G‰r²üÒbƒ5oß
iŒèùƒ‚©g‘±±œ!O€ˆ¨X0n·(k^E5þ¸¸ªEˏÔ:ªèJ‘eîÔݘu‘Ã60ÅLËЂÈàSô
|έ6µP’âB#9E´À¼>؟Û~]·P©Àâûâ¨$c, Ÿ Z±Bë6¸€›ÉãXUÏ®>zTæsOæ ª¾ãáo™µz:۝ìä#­ZW³Éxœ2ؐ@ç²1á€9P&½ {þŽÖÑúf)zÞÝ[ܔ־·•Û½‚L®¸ZqÓЦ°
–$(¡(s­íJ›ýFZ@ÃQËҁժB灶Bò“9€µo‡æsÍPŸ÷päZçÜ罪Š¤aÀ—¦KMO@_C©‰hz©rԉì¤ý²ºˆ¾ar²¢-ÒäSgÒÿŸ¦˜Ù:—T:ÙQl*^¼&/uvXÂ:¬‘àóæ‘V@­D5jx%‘1Ì b _š¡D†›96›6¸¥ÎÅߜó®ŠQ·£j¼ŽŽ5‰CsżϬŽð¨Ï׎}fGâmÚê%=P
öö2RgæÁûµœ4pVšD©kÊ»Yý¢‘‹“œÄ8øìqŸ‚Å|EM‚¨AÀ j7…b³b’ú±§UÏNRšk´w© ϱ_sàŽöÕ&ê}œa¨~_­O›µ0çâpüºèA)TÈVä§Y
üÝHª°ÂQk “+±2¥ 6>Áðí󾣡&QÈé°î”n¶IšGÓڃ¦Lp’S6öd³|ӚAìˆÝÉ»‡¶^D೘¦s¾÷C‚ÆÛ­í!ô¾Ú­¢²à%²¸µ`§8²Ë±Mii4Ô{ì§VÙø¢—7¸ºYñ£C>>dZœú†2›+iXI´ö¾¼•|žÅª„*¿ÍäKgŠöøc¬ê!’‚3ZŸ‰fw“ɏiµ “?ù€}›…Qš•ãì{bMˍ¢Á%C4¾²Š!ÇàÚâÆ(Íð,IAÊ0p×FÏ»áD¾Ÿ&œ’ˆFûñQ65v‘£Ÿ­v=Mº‰
ÌL󅟤ˆw°àԆŠ&5Z¬ý¯YH^‡šXÖ¶QÄ·mð&„:*FŒí“l,*óEœ Ãr¼êaBUMAÚ;gìÎ5©/Ñ©Ö
±:Öê¢ây3ëxÐh–â(îïâo*Éwü0¹.ªËlp¸i)ˆÛVø‡¼Â§••ŠÚÀ{BÌá¦G³9åáá+Lˆd;Z¢ap—öNðϧ,[Å4klγ¢Ç3¼ô-1—
/ÈëYå°GÞF貒^íXýDT•xÝ÷¢ýV‡$ßë´yŠ™õN¤ÔÁoðL]½?‘+I)eÕ¢Kýؤ?@ßgÓS’MâÞÑÁ4[ÖáÆIeR!Ô3ÓFGFJÎÍ¢1‹Øà; :+UÉK
NÚ¦ s¿”mºRœ@nàÁøõÅ$ðւö˜Äԝڭ.@+¢º@Y¿h^_ß9Ö½~Küa)hY»µpéFÃ4‹a–Ã+eQ8·!äÂ)m
¶

|ÏÍû+õ(¡d›UU½f®âé•D³„Í6Yò;+x÷þ¨wŸÂ)•µvàHªè‰öÍKz0*3®…mnÙj™«}¢¡4.—=tDï©5w°5ñîbEáÎ +TWE랚M½ˆÞ©& €91W:bNØÜ4Æç’%폗IÅH”•#9Þë&¨èmÃ-,M[ þf€ÎȐã0¯ÃÓ¸¼¶4øҖþ+‚6döKŒ’aFí’wƒ¨¯ÎÕ,*©“’ş„’H sìt™e%¥¨[¸¾Y ‰auhHu$¾uæ$k¶ºŠŽ-GüÚqXa¨ ¡Ÿ!„ÀP¿”bŠ5Ӆr«ãܹPnM!*”D2÷ ¦›e¦dÇ*9-‡®S”Àu2YÙ^;giÙõŒK8QÀÖ¯.1″ë›Qý 8L‹+§åY% ÁŽš‘@=Ê4¹!Ɨ›%u¿ðƒÇ©ª]î¡U£êU˜

~4©e
&Q–A
w²YL?„sñ0A¦#ÿh¡k)Äø̲RÈ •Ç•4Dq–äš#ÔD_°ºPƒÞÛ,mÍ+1£o
¾7ٜ 9OCˆd¼ê_ZÕXDù¥Èt•2m®‚­{3p„ÀµŸ¯m™ç¼;⧕Ä$Ì=õ¯M*â|˜´TªÝqþxK“:ýµ›áæ¿@ºôP4âM’ûaùÃy*wûÈ9EΩgÖ£»h»”ˆèõÒèÙ®¡@Õù`š¡oÅØsCDÐV˜Äl¹aÎdD –¯ômFCÚ¡·ß•›Áã”m„¥©·Ì*bM½ØTçÛK*§U£P|û×¹½Ïw¿!bvÓNùÂë&&’rÏqÃqú|Ñô/ÜV‡.>”§È£Uv1t»Ý€õÌÒËqPnp¸kòÉ¥X$”¸u¿múâU@¾Ò’?¾gæTÈצôEg~ζA…íaOOõj–Uò§$vhÕQ”-Ä/ØšÌ}EZí†Ð *«BœÜ
-£âÙCK£Š?¾ŽZ× øn¨Á‚@þ@(]Äó°¨r‡Õ¾0•a^_#oÄùvµØ֑+Vïí𬥍u$ÇÖ õD4éDviV3Ý{4Dqâhe½
/õŠ?yŽ;ðÕqçúìÇ¢«´öt©Æ¦Y´b¯%ˆÕSàBË{½{[­-›+îÒ]ý˜îoä”øΐ}áS!)ç®qD»U†Wl¢ .ô4¨vݬ¾.×¹ðI¶{ñÅצyË{‘®¦àR—È:LS%ÀC
Mõš_p»ÃvåÚÐ@ßN‰7ãñi·´…æØ×vÿ˜Wj
^¼HµÍ¿›g“õ RYÇïlñ3¡‹¾Â΁‚h ª®³tTðÿmÐCX
sGrœEüd{„˺Ç+7ÔAN ®ÃÇnlEmj‰´©‰¶]Á¼Ówh­†úrXÍ9ˆÙê >äih¼i¨tƒ!asNú^Zä:쵞t²{ Ce ƒ¤í9°È¥!3e]ŒÔ‚hsïà¿aw$ÃÀ¶À;e4¿ÑµÚB“»ÕÅ«[“?7Àå:e,QOËv -Ã×D^[ÀpfTªö¶˜úLó̶©t`ýð¸#—Æ1u$Ë+PŒ 5{„ “t£¢Ó÷Ó.ÍV…‰dhkÑbrèÏ·Á÷ü” —‹idë(°ÝÁT®rVb

®•ctd`ÊqB{`F-ӜÐ*ꅍX{ÛGôD
?…)‘µÄ f‡vÅ(Ÿz!],„˜´‹Õtº€SòÇ·ÀZ¯*´ÝYèRpW½Hbùªö¤˜‡åE¯Í°4É‚ìö˜ÛŽr¨…hDˆXÿÀµÓù5σbkH{EŠdô=f݈.µ²£™¾¢¥5½k¦ï:›ïç%Ù!¥Õã>‰[Y7j_2½zAôŽÔþíKq·F½÷¶¦£ž
Tÿ՗ú™jÄk³§¿$±ânЉ±zÇì¡èyTg”v-§QðQ©´ù™i¥^”¦-ý^
ÚÍìUMђ3°›¢ÍñÑÿk>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
[ 16 0 R]
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœ­I¯#9r¾PÿAǞÁ¼,îÌHzO†
0àCav÷¸ÓmêâonAF“)êÙè¥J׈`ÄùåòÏï¿þòãOßO¯¯_.ß¿ÿøÓþü§o_®¿ÿþû?þöåëÿü×Ï_þòãßýíÇï¿þþÛù|º¾ÝNׯŸ?}¹Ë“T§¯¿|þ$O”ü#O«]¤0’½.j=}ýÇçOâô÷ø¿ùüéÛ§?üíôõß>z}ÿûó’kܲ†¶vQ~;¹%%õ²žþùóçOÿþÇÓo¼ÑºÛ&.f‡Æuöo?(4ç_?0¢U|Ä1ü{zÿóítúò—HÀ?ßþõí$‘ÌIš%e‡NޫźåEø»
nBH)„Ðç/Cs?›×ÜÆ]Î/õï&ö=¯ñã=ýqþlãëùE¿–ALû”Íæ®á¿·³$Ÿã*nyu~QyTÔÿ–Lj?¤™¯gÚ:“?Â,ò,E^§0Ljw/
Ðrâ†ÉӖ.¹KÚû
í |_vžH #:ÜïLôŠð‚l¶vIS¹sc7‘•˜Ê9¸ŽškE7iO‰^·D§8óþ 2Ö-ÚÔì5oÉÛBýHE÷“ö°&îÝÒïžP.ï^‰ñçB·ý¹¥_—Íó¹+çtš›±×TÙÌ+IÔÜÿ
ÅÛJµ·QÚÊ×ö¹/S§$aMâŠÀÞ)꨹;žüésQšÚ[Â@uW†ÛâY-ÝޛôeÙF¤+„4ŒIÉvúÃJ¿ˆ•0䇗?ðž{šÇ*¹8.FBnMI ‘‚lTԅ¨ÿI,B8>üô­è
)±‹r¥wéÔÈ~ŸM†™HŸoù”ƃ›uà=±”®Þ썴OC©ü²Ñq‰rÓP†Ã¬ù‚ª>CÒ钘ÙÌ|›…npÂÖ |7æHÈu[œíšËzL֚Á|LÑB…¯´Ó¢3q’˜8µG¤`VMÐxAOʵ.ÑlÔ”Ù¢û*½•”¨Õ¶çTð3ÐdÝȄ³üÜÂî5_*(+_m`:ïQÝH¬.

i´9‡ôÅQ+©‘3Õ¸K3ñ¨0{RLYk^Øw¾3IœH›k†>ÛÔUˆk_өΦÅlú5,Xã1‹^ñv”3¥š±sb]d3sï,Äޑ Hoe‰)Ɣ¨ZÛtó­´TiÍù¬T~¥óS!U¦iÔ2ÑHƱ½MÌ_i§Lž+5TEÜ+rJ¦ýÙÅNI½¶?cr5{pݦ¡æn&S“°”•/»*otzýâ5™uúôªEz¾^‚eæ7–]/3ñ#FÓjùaØøºê‚ŒWŒÈ²Vai–/Í_†Í×EoÝNÊ¡+z# ºT¤qÈY/ÌÌjÏåñÒ6¿8÷xiš, ÛX…bªVÖäaÀóqqh“W ¸Ç¸µé–)ð켍&¿°–†s9°º2xƒŠÒß­ H€”ÀŠ´#j,_‚¢¾4µ#²TfLNìQøXÉMRg&‹ºÄjšZ¨¢þ}FJà…_MC1hÀJ|ÓoUóƒÙhŒL}¸ÕhAhðæ¨EÊ%ŸW¦v• ÷Ç4°é3HÃÐu‰xU:̳àUg·Å†W÷7[¤–+®}Ek–ÕáÁ“¢-“¤Ï¶Õ´æ¯³¸÷Ã¦Mô0~ÿœ$+™T¾J®:±=WÊg¤Aw’w;8±¡Ãb66°¸NÂÙÀm»}h?~[´ìöÜsˆ¢È¤¾G÷FN£:
´2xdëâ/W®ÅK‰ùÉn‘ŠòjüÐ˦:*qÄҚo{ÍÛ
mÕ!U¸ÑÑqI¬‹I¨Îº’ñª¤šq´’¥3 rWAññUd8~Ã}·]¦˜¢rôEƒNIð*+Én’|%|G§‘œ¥XE+?–]q’?EWó·™äÁ#+ÏBO¦°Œ­ª‚i¦æéþ€qˆÈDÝï@¯Š_ùÅ®LñcËñÏêÜ[‚ß÷¢ŸMúòƃ¡jò§DE„¯,^ê´¨§!bnԔö8¾Kàƒ¨1:ØnµùIJ²Gpe»µƒD# D@‡)RtD½8r^1_ÜLG8NR.¶™sG$…ÐÊU³±sòÊ9ä(mꔫzrHnè¡N
î¢F°Š¤QÎÖaŒ ¡;iyÄ3ó(äY–@wUo±Fⶱ.Ákp ð¤7|+Z•àp]ÇN/AA¨(ù¨ËÇ*Ân6r}¬”®uïiY*ù6ö™%šböhK­Â–pÇ8«oà^K*8ŽÒ4(
kó:Ô
õpxÊ4Œ,R2‡¼Óªä¤ºØnÕ¡I´©Á½æD1éDÈë1mÀUQDõ
7¼ñÈånî,µµoùì4ªÿ
w¬0jøÐíq£©Ó¤.[ŠÍ´Ùpô.LÃp†ŽE=ƒcàòò¦‡ïn5íWS•~Î J!ªdÃ×l™ 8¸“/p´mÒjÈMÄDYÛ¡Õ0³VÃ:½È¶hóÞb¦ÚdŒ£
2ƒPhÇû«€8qŽDÁpµ‹ÜŽœ2¹¨
¯5*L)RÈ;wŒÃWš•´ç´Ÿæ#>fT«¢]ðéf뚁˜ìCh™ÝióM‡Ð–¿ÛwÑÙ·¤PÞæpˆ¢DöA(ê’ªˆˆ¨ù´

Ð$ëUªZøå;rg‘ÜqI§$P¾Vgô§«uˆAeÔ~:$«d:¨g5ÅÄ´ò…æPÝöÊ°F┊µ·L@ýœ¤Ú6Y‡þÓUîå¸ÑµY&GQÜ³s”ù>&ǎIØñÍðMÝc
‘±7}Že¨’Vñw‚ËŠ7X‚µÑÝb#!oY+VwU,#ØϙҶ+˜Ç‡+ë’k‡Tkü•ÿ‡?E$¦YœM=&}ÇjÀêôs¬ÆMŸc5ê¹óÓ)5´CˆlC„CÐÞ#GnÖ:¨mYí1†A›ÅH¾9ïÛ1ߪӺ“ÎŒ¦ Sšä6GÎ ][pÅJÄìȤX4È:fs’VëX¬ÌüýmJ¬HÓY±R1¸‚{î)P¨kg{•-n½ß”¥ìô(é@ ×w4»‚pAƞˆ,8”ÿ
ySAª*(.±OÒtyÝQd3sX#²§k‘Æ*}Àå¨c2Y~fVµx¸ÐàD¤1-0ô—âìMâm³-™ôXø·Ùì¶qnqšøB=UTÿ64n:†x÷bÉXuØqÓ_ûmïæÜb,›¹ ¶.¹¨uÞC)´î¤ˆúƒlHðž¬qÑgû
Ô²ÂAÚØ%G©#W–Ou°»¤F±Åíiº”„¸HŽµ‚ʪ®ð‰„•h‘Fq}¼*̯U|ÇÇ à:Ó6ärÊæ› V²’v8ÁØ!ÅØìՑ€wfòàTsÜ
n¥P¨nÃ#1ƒ¨ªQšH»XۋhPM‚J¢é{ÙÕf*u̧òé