Пневмония у больного в коме
Воспаление легких или пневмония — это популярное заболевание для людей всех возрастов. Проявление симптомов не зависит от половой принадлежности, а поражения могут быть довольно обширными.
В зоне риска инфекционной болезни находятся люди со слабой работой иммунной системы: младенцы (дети от рождения и до года), люди преклонного возраста и больные, прикованные к кровати. Для людей с ограничением двигательной функции часто характерна гипостатическая (застойная) пневмония. Она появляется из-за отсутствия нормальной циркуляции жидкости в легочных тканях.
Общая информация
Пневмония у лежачего больного может манифестировать из-за понижения деятельности систем органов, поражения тканей. В 70% случаев на воспаление легких влияют хронические процессы, которые протекают в организме человека. Появление клинической картины заболевания — результат гиподинамии, вызывающей застой крови. У лежачего больного могут появиться отеки и пролежни. На снижение кровотока указывает омертвение мягких тканей в верхней части туловища.
Важно! Человек, который присматривает за лежащим больным с пневмонией, должен быть внимательным и постоянно следить за изменениями в состоянии и жалобами. Так как халатное отношение повышает риск летального исхода при воспалении легких. Обнаружение болезни на ранних стадиях дает возможность сохранить жизнь пациенту.
Воспаление легких: классификация
Воспаление легких разделяют на виды в зависимости от места появления:
- Внебольничная – появляется дома или через двое суток после посещения больницы, клиники. Смерть от такого заболевания наступает примерно в 11 % случаев.
- Госпитальная – симптомы пневмонии проявляются через 2 дня после госпитализации в стационар или в течение 90 дней после выписки из больницы. Клиническая картина выражена ярче и летальный исход наступает в 40% случаев.
У лежачих больных классифицируют следующим образом:
- Аспирационная — характерна для людей с потерей сознания. Во время обморока происходит нарушение защитных глоточных рефлексов, что и ведет к появлению болезни. К тому же, соляная кислота из желудка может попадать в другие органы, вызывая ожоги.
- Гипостатическая (застойная). Популярная форма среди лежачих больных. Признаки заболевания манифестируют вследствие нарушения кровоснабжения и появления застойных процессов.
- Пневмония на фоне ИДС (при гипоплазии вилочковой железы, онкологических заболеваниях, ВИЧ).
Почему болезнь развивается у длительно лежащих?
На появление воспаления легких у стариков, прикованных к кровати, и просто лежачих больных после травм влияет общее снижение активности. Из-за отсутствия подвижности и действий, которые характерны для людей с активным образом жизни, появляется слабость, ослабление защиты от патологических микроорганизмов. Так нарушается работа органов дыхания. Этот процесс обостряется при попадании и паразитировании инфекции. Существует ряд возбудителей, которые вызывают пневмонию:
- Бактерии — это прокариотические микроорганизмы, занимающие первое место среди причин развития болезни. К ним относятся: Пневмококк из рода Streptococcus, Микоплазма рода Mycoplasma, Золотистый стафилококк из рода стафилококков, Хламидофила из семейства Chlamydiaceae, Гемофильная палочка (палочка Пфайффера, палочка инфлюэнцы) из семейства семейства Pasteurellaceae, Bordetella pertussis (причина Коклюша).
- Вирусы. Например, парагрипп, грипп, инфекционные заболевания, которые поражают слизистую носа (риновирусы), РСВ, аденовирусная инфекция. Редко: вирус кори, Rubella virus, вирус герпеса человека 4 типа.
- Грибы, такие как: Candida albicans (возбудитель молочницы, попадающий в легкие при запущенных стадиях), Аспергилл, Pneumocystis Jiroveci.
- Простейшие паразитические черви. Например, глисты.
- Смешанные. Заболевание появляется из-за комбинированного влияния бактерий и вирусов.
К тому же на развитие пневмонии может влиять аллергия, инфекционные поражения систем органов, нарушение тока крови в малом круге кровеносной системы, попадание соляной кислоты из желудка в легкие во время рвоты.
Главный фактор, влияющий на появление пневмонии, — протекание хронических процессов. Они снижают иммунитет путем вовлечения всех сил организма в борьбу с другими заболеваниями. При нарушениях работы иммунной системы причиной недуга чаще всего являются Streptococcus, Staphylococcus, анаэробная инфекция. Эти микроорганизмы содержатся в обычной микрофлоре организма, но при воспалительных или хронических процессах они начинают активно размножаться, вызывая пневмонию.
Для лежачих больных характерно воспаление легких, которое появилось в результате отклонения в токе крови легочного круга. Дыхание полной грудью способствует полному кровоснабжению легких, а у пациентов, прикованных к кровати, такая циркуляция крови нарушена. Ослабший организм лежачего человека просто не способен осуществлять полноценный вдох и выдох. Отклонение тока крови ведет к изменению артериального давления, что негативно сказывается на легких.
Во время выдоха из организма удаляется:
- углекислый газ,
- слизь,
- микробы,
- пыль,
- грязь.
У лежачего пациента эти частицы из легких не выводятся, так как происходит нарушение кровоснабжения и органам дыхания недостаточно сил для выведения лишнего. Со временем грязь и прочий мусор накапливается, вызывая пневмонию.
Группа риска
Дополнительному риску появления заболевания подвергаются лежачие пациенты после операции. Послеоперационный период повышает шанс на появление заболевания, так как ухудшается дыхание, а диафрагма не может нормально функционировать. Прикованность к кровати не дает возможности человеку самостоятельно себя обслуживать. Больной иногда не может даже приподняться на кровати. Отсутствие движения (гиподинамия) приводят к тому, что в организме накапливается избыток патологических микроорганизмов, а в легких происходит застой жидкости, что создает идеальную среду для размножения патогенной флоры.
Симптомы ярче выражены у лежачих больных, особенно у стариков, которые давно потеряли двигательную функцию. Так происходит из-за того, что бактериям проще развиваться в обездвиженном организме со сниженной деятельностью иммунной системы, чем в полностью здоровом.
Группу риска прогрессирования пневмонии составляют люди с:
- Постинсультным состоянием.
- Повреждением нижних конечностей, спины, черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов.
- Онкологическими заболеваниями.
Для пациентов с онкологией повышенный риск заключается в общем истощении организма. Химиотерапия, ослабляя симптомы злокачественного образования, снижает работу всех систем органов, в том числе и иммунной. Кроме этого, лечение влияет на кровообращение в малом кругу, выведение лишних веществ из легких (саморегуляцию). Так органы дыхания теряют некоторые функции, что тоже влияет на размножение патогенной флоры в легочных тканях.
Способствовать воспалительному процессу может омертвение мягких тканей, которое появилось в результате постоянного постельного режима и отечности.
Для людей из вышеперечисленной группы риска характерна двусторонняя пневмония. Так, лежачие пациенты имеют постоянное давление на нижнюю часть спины, где при передавливании происходит застой жидкости, а возбудителем заболевания преимущественно становятся смешанные виды микроорганизмов. Потому что микрофлора благоприятна как для бактерий, так и для вирусов. Клиническая картина не имеет яркой симптоматики для людей преклонного возраста и больных, прикованных к кровати. В этом и заключаются трудности в диагностике и дифференциации заболевания. Так как признаки проявляются только через некоторое время, прогноз при консервативном лечении может быть неутешительным.
У других пациентов с воспалением легких двусторонняя форма манифестирует из-за Streptococcus pneumoniae (Пневмококк).
Клиническая картина
Хотя признаки пневмонии не имеют яркой выраженности на первых стадиях, для них характерны некоторые особенности. Так симптомы при воспалении легких можно разделить на легочные и внелегочные.
К первым можно отнести нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха, а также легкий кашель. Такие проявления заболевания отмечаются у людей в постинсультном состоянии или при сенильной деменции альцгеймеровского типа.
Внелегочные признаки характеризуются торможением всех процессов в организме, в том числе и восприятие пациента. Происходят отклонения в деятельности, функционировании центральной нервной системы. Эти проявления сопровождаются эмоциональной нестабильностью, непроизвольным выделением мочи, затяжным стрессовым состоянием.
Популярные симптомы аспирационного воспаления легких:
- сильный малопродуктивный кашель,
- активизация кашлевого центра происходит в основном ночью,
- повышенное выделение слюны,
- недержание еды во рту при жевании,
- диспноэ (одышка).
Клиническая картина застойной пневмонии на начальных стадиях характеризуются:
- отсутствием мокроты,
- астенией,
- легким кашлем,
- одышкой,
- общей слабостью организма,
- нарушением деятельности органов дыхательной системы.
К общим признакам относят то, что прослушивание легких показывает наличие сухих хрипов. Температура тела не поднимается высоко или достигает незначительных значений.
Диагностика
Для диагностирования воспаления нужно прослушать хрипы в легких с помощью фонендоскопа. Особое внимание уделяется нижней части спины. Кроме хрипов можно услышать крепитацию. Для подтверждения предполагаемого диагноза пациенту назначают рентгенографию в пункте, где есть специальный аппарат, предназначенный для лежачих больных.
При необходимости транспортировка в пункт проведения процедуры происходит с помощью платных служб, которые имеют оборудование для госпитализации пациентов с нарушением двигательной функции.
Тяжелые случаи ведут к прямой госпитализации в больницу, где проведут полное обследование, в том числе и рентгенографию.
Комплексное обследование состоит из следующих исследований:
- биохимический анализ крови,
- общий анализ мочи (ОАМ),
- общее исследование крови,
- электрокардиография,
- ультразвуковая диагностика сердца.
Чтобы назначить фармацевтические средства, предназначенные для избавления от возбудителя, необходимо сдать анализ мокроты. Его собирают в две емкости и отдают в клиническую и бактериологическую лабораторию по одному экземпляру. Исследование материала помогает найти причину заболевания, начало развития туберкулеза или онкологические процессы.
Лечение
Избавление от симптомов заболевания у лежачих пациентов проблематично из-за воздействия болезни на другие системы органов. Кроме этого, заболевание при снижении деятельности иммунной системы может быстро превращаться из одностороннего в двустороннее. Для таких случаев, помимо лечения, направленного на устранение возбудителя, используют фармакологические средства для избавления от множественных вторичных патологий.
Подробная статья о лечении пожилых и лежачих больных.
Прогноз
Прогноз при пневмонии у лежачего больного зависит от общего состояния, вида воспаления легких, возбудителя и реакции на антибактериальные препараты. Немаловажную роль играет тот факт, как было начато лечение. На первых стадиях прогноз гораздо благоприятнее.
Помимо этого на жизнь человека влияет:
- Иммунная система.
- Хронические болезни в других органах.
- Отклонения другого типа.
- Осложнения (гнойное воспаление тканей легких с их расплавление и образованием гнойной полости).
Если поражение органов дыхания патологической микрофлорой нашли на начале прогрессирования признаков, то почти во всех случаях прогноз положительный. И в течение месяца человек полностью избавляется от симптомов пневмонии.
Внимание! Важно обратиться к врачу на ранних стадиях заболевания для назначения оптимального лечения. Так как может появиться резистентность к антибиотикам из-за бактериального поражения. Если начались осложнения, то избежать негативных последствий будет сложно.
Поэтому больным в основном назначают фармацевтические средства широкого спектра действия. Этот шаг помогает предотвратить привыкание организма к препаратам, если причина пневмонии кроется в патологической микрофлоре. Минус в том, что если пациент прикован к кровати и к тому же в пожилом возрасте, то начинается сильная интоксикация, которая снижает действие иммунной системы. Отсутствие лечение может стать причиной двустороннего воспаления. И даже стать причиной смерти.
У пожилых людей вырабатывается недостаточное количество альвеолярных макрофагов, ответственных за очищение организма от вдыхаемых чужеродных частиц различной природы. Со временем заболевание распространяет свое действие на лимфатические узлы и редко, когда все ограничивается односторонней формой. Поэтому для стариков, которые не могут ходить, очень важна профилактика и уход. А также строгое наблюдение врача до того, как будет отслеживаться положительная динамика.
Профилактика
Существует целый ряд действий, которые помогают предотвратить появление пневмонии у лежачих больных. Профилактика включает в себя:
- Поддержания мышц в тонусе путем физических нагрузок.
- Регулярное выполнение процедур лечебной физкультуры, направленных на дыхательную систему.
- Наблюдение за влажностью в помещении. Помимо обычного проветривания можно использовать специальные увлажнители. Важно следить за тем, чтобы влажность была умеренной, слишком твердый воздух негативно сказывается на здоровье больного. Этот шаг необходим, так как сухой воздух — источник инфекционных заболеваний.
- Массаж. Он делается осторожными движениями, даже постукиваниями. При этом нельзя касаться позвоночника.
- Для нормализации дыхания можно давать больному воздушные шары. Надувание шариков помогает убрать мусор, который не может нормально выходит из организма из-за неполноценной работы легких.
Физические упражнения для лежачих больных:
- помощь в изменении лежачего положения в сидячее,
- переворачивания с бока на бок, хотя бы несколько раз в день,
- для органов дыхания подъем верхних конечностей вверх и вниз — это помогает улучшить ток крови и нормализовать дыхание.
Заключение
Лежачие пациенты — это люди, которые больше всего подвергаются риску различных инфекционных и вирусных заболеваний. Особенно старики, которые потеряли возможность нормального функционирования двигательной системы или люди после инсульта.
Чтобы ограничить родных от негативного воздействия окружающей среды, необходимо следить за самочувствием человека, придерживаться профилактики от пролежней и пневмонии. Все препараты использовать только по назначению врача, так как самолечение может стоить жизни.
Если уже так получилось, что где-то не досмотрели или не придавали значения кашлю до обострения симптомов (повышение температуры, спутанность сознания), то в таких ситуациях нужно срочно госпитализировать больного. Это единственный шанс сохранить жизнь и предотвратить переход пневмонии в затяжную форму. Поэтому будьте внимательны и бейте тревогу при наличии малейших отклонений.
Загрузка…
Источник
Нозокомиальная пневмония (она же внутрибольничная) – это инфекция нижних дыхательных путей, приобретенная во время пребывания в стационаре, обычно через двое суток (или позднее) после поступления в больницу. Часто она обнаруживается у пациентов реанимации, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Заболевание занимает 3-е место по распространенности среди внутрибольничных заражений после раневых и инфекций мочевыводящих путей, причем имеет высокий процент летальных исходов. Это связано с тем, что бактерии, обитающие в стационаре, адаптировались к стандартным антибиотикам и устойчивы к ним.
Причины внутрибольничной пневмонии
Причин нозокомиальной пневмонии довольно много. Как только пациент попадает в стационар, на его слизистые и кожу попадают разнообразные бактерии, обитающие в лечебном учреждении, несмотря на регулярную дезинфекцию. И дальше уже, в зависимости от состояния иммунитета и других сопутствующих факторов, человек либо заболевает, либо нет.
Предрасполагающие факторы:
Внутрибольничная пневмония вызвана иммунодефицитом
- хронический очаг инфекции в организме;
- сердечная недостаточность (из-за нее в малом круге кровообращения возникает застой крови);
- вдыхание в бессознательном состоянии содержимого желудка;
- хронические заболевания носоглотки и дыхательных путей;
- послеоперационный период;
- диагностические и лечебные инвазивные вмешательства (бронхоскопия, бронхография);
- интубация трахеи;
- долгий постельный режим (после операций, травм);
- вредные условия работы и экологическое неблагополучие;
- курение и чрезмерное употребление алкоголя;
- аномалии в дыхательной системе;
- иммунодефицит;
- истощение;
- пожилой возраст;
- неполноценное питание;
- абдоминальный сепсис;
- длительное или недавнее лечение антибиотиками (3 месяца до госпитализации), в особенности теми, что имеют широкий спектр действия.
Абдоминальный сепсис влияет на развитие внутрибольничной пневмонии
Классификация нозокомиальный пневмонии
В зависимости от момента начала нозокомиальной пневмонии, она подразделяется на раннюю и позднюю. Лечение двух этих видов заболевания имеет существенные различия, поскольку течение их тоже неодинаково. Если заболевание развивается в первые 5 суток пребывания в стационаре, то речь идет о ранней нозокомиальной пневмонии. При такой форме воспаление обычно вызывается простыми возбудителями, чувствительными к большинству агрессивных антибиотиков, и свидетельствует чаще всего о сниженном иммунитете.
Основные бактерии, вызывающие раннюю внутрибольничную пневмонию:
- стафилококки;
- стрептококки;
- гемофильная палочка;
- энтеробактерии.
Лечится такое заболевание традиционными антибактериальными препаратами, используемыми и при внегоспитальной пневмонии. Оно является относительно неопасным, и протекает менее тяжело, чем позднее внутрибольничное воспаление легких.
Поздняя нозокомиальная пневмония возникает после пятого дня госпитализации и вызывается устойчивой к большинству антибиотиков флорой:
- золотистым стафилококком;
- синегнойной палочкой;
- ацинетобактером.
Во многих случаях возбудителей может быть сразу несколько. Лечение такой формы заболевания более сложное и длительное, и прогноз менее благоприятный.
Классификация внутрибольничной пневмонии по происхождению следующая:
- Вентилятор-ассоциированная. Возникает у больных, долгое время находящихся на искусственной вентиляции легких.
- Послеоперационная. Возможна у обездвиженных после операции пациентов из-за нарушения функции бронхов и гиповентиляции.
- Аспирационная пневмония. Встречается у больных с нарушениями кашлевого и глотательного рефлексов.
Часто эти формы совмещаются, что усложняет течение заболевания, его диагностику и выбор адекватной терапии, тем самым снижая возможность благополучного исхода.
Симптомы внутрибольничной пневмонии
Симптоматика нозокомиальной пневмонии может варьироваться, поскольку каждый вид возбудителя вызывает различные изменения в легочной ткани. Основные симптомы схожи. Со стороны легких это:
- кашель с выделением или отсутствием мокроты;
- одышка;
- боли в грудной области;
- мелкокалиберные хрипы (у пациентов в отделении реанимации могут сменяться крупнокалиберными);
- поверхностное и учащенное дыхание;
- на рентгенограмме видны инфильтративные тени.
Симптомы общей интоксикации:
- высокая температура тела (более 38,5°С);
- усталость;
- потливость;
- отсутствие аппетита;
- головные боли с возможным нарушением сознания.
В анализе крови при этом видно сильное увеличение количества лейкоцитов.
Если пневмония вызвана несколькими видами бактерий, признаки могут быть весьма разносторонними. К затрудненному дыханию добавляется повышение артериального давления. За этим может последовать гипоксия головного мозга, что очень опасно и грозит летальным исходом.
Возбудители нозокомиальной пневмонии
В зависимости от того, в каком отделении лежит больной, возбудители нозокомиальной пневмонии могут быть различными.
- В отделении реанимации это чаще всего стрептококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.
- В урологии – протей, кишечная палочка, энтерококк.
- В пульмонологии – энтерококк, клебсиелла, синегнойная палочка.
- В хирургическом отделении – протей, кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.
- В гематологическом – клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки.
- В дерматовенерологии – кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.
Особо опасной является синегнойная палочка, которая устойчива к большинству антибиотиков. Она вызывает пневмонию с большим количеством гнойной мокроты, интоксикация организма при этом очень быстрая, что грозит летальным исходом.
Диагностика внутрибольничной пневмонии
Поскольку симптомы нозокомиальной пневмонии сходны с признаками других легочных заболеваний (туберкулеза, рака, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.), для постановки диагноза требуется провести дополнительные обследования:
- общий и биохимический анализ крови и определение ее газового состава;
- общий анализ мочи;
- микроскопический и микробиологический анализ мокроты;
- рентгенография грудной клетки в 2 проекциях;
- компьютерная томография.
Несмотря на большое количество исследований, диагностика внутрибольничной пневмонии довольно несовершенна. На определение чувствительности возбудителей заболевания к антибиотикам уходит до 2 недель, а это очень большой срок для воспаления, что чревато необратимыми последствиями.
Инфильтраты, которые заметны на рентгенограмме, появляются с высокой скоростью, это значит, что их может еще не быть в момент обследования, а через несколько часов они уже возникнут. Образцы мокроты могут смешиваться с микрофлорой ротоглотки, что также негативно повлияет на определение реальной картины заболевания.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Нозокомиальная пневмония обязательно лечится антибиотиками, выбор которых зависит от возбудителя, и дополнительными средствами для облегчения состояния больного.
Антибиотикотерапия
Антибактериальная терапия делится на эмпирическую (исходя из рекомендованных) и этиотропную (при определенном достоверно виде возбудителя). Ввиду того что на выявление бактерии, вызвавшей воспаление, требуется не менее 5 дней, а медлить с лечением нельзя, начинают терапию внутрибольничной пневмонии с антибиотиков широкого спектра действия (согласно Национальным рекомендациям). При этом учитывают отделение, в котором находится больной, и наиболее возможную флору.
Важно взять материал на микробиологическое исследование до начала применения антибиотика, иначе результаты могут быть искажены.
В первые дни лечения (оно должно быть начато не позднее 24 часов с момента выявления заболевания) наилучшим вариантом будет внутривенное введение антибиотика. Позднее, когда будет известен возбудитель пневмонии, и при положительной динамике возможны внутримышечные инъекции с дальнейшим переходом к пероральному приему антибиотика.
Курс лечения продолжается от 14 до 21 дня. Терапия не отменяется раньше этого срока, даже при явных улучшениях. Состояние больного постоянно контролируется с помощью рентгенологических и лабораторных исследований.
Антибиотики, применяемые в начале лечения
В первые 2 дня лечения заболевания обязательно используются антибиотики, способные воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины, аминогликозиды). После получения информации о типе возбудителя применяют:
- Клиндамицин;
- фторхинолоны.
Начиная с 7 дня, также в зависимости от вида бактерий, возможна терапия:
- аминогликозидами;
- цефалоспоринами;
- фторхинолонами.
Исходя из типа возбудителя пневмонии, выбор обычно останавливают на следующих антибактериальных препаратах:
- Кишечная палочка и клебсиелла пневмонии – цефалоспорины 3–4 поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищенные пенициллины;
- Золотистый стафилококк – «Цефазолин», «Амоксициллин + клавулановая кислота», «Оксациллин»;
- Синегнойная палочка – сочетание аминогликозидов с цефалоспоринами 3–4 поколений.
Вспомогательные меры
Помимо антибиотиков, в лечении внутрибольничной пневмонии большое значение имеет еще целый комплекс мер. Это в первую очередь:
- санация дыхательных путей (лечебная бронхоскопия, ингаляции, трахеальная аспирация);
- увеличение двигательного режима больного (частая смена положения, присаживания в постели, вибрационный и перкуссионный массаж);
- по возможности – дыхательные упражнения и лечебная физкультура).
Ингаляции для лечения пневмонии
Для улучшения выведения мокроты применяются муколитики и отхаркивающие средства. При высокой температуре – жаропонижающие. При наличии тяжелых септических проявлений больным внутривенно вводят иммуноглобулины.
Чтобы избежать тромбозов глубоких вен, пациентам назначают антитромботические препараты:
- «Гепарин»;
- «Клексан»;
- «Фраксипарин».
Рекомендовано ношение компрессионного белья (или бинтование ног эластичным бинтом).
Для предотвращения стрессовых язв желудка применяют:
- ингибиторы протонной помпы («Омепразол», «Лансопразол»);
- Н2-блокаторы («Ранитидин»);
- гастропротекторы («Сукралфат»).
При тяжелых формах заболевания (с отсутствием самостоятельного дыхания или при его патологических типах, с коматозным состоянием) используют искусственную вентиляцию легких.
Профилактика нозокомиальной пневмонии
Чтобы минимизировать риск заболевания нозокомиальной пневмонией, важно соблюдать следующие правила:
Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ
- Необходимо строго следовать всем санитарно-гигиеническим нормам.
- Медицинский персонал должен тщательно обрабатывать руки перед любыми манипуляциями с инструментами, материалом и с самим пациентом.
- Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ.
- Стимулировать глубокое дыхание и откашливание в послеоперационный период, а также двигательную активность пациента.
- Предотвращать попадание содержимого желудка в дыхательные пути (у пациентов на ИВЛ нужно на 45° приподнимать область головы).
- Тщательно проводить больному туалет ротоглотки.
Регулярно менять средства дезинфекции, применяемые для санитарной обработки в отделении.
Видео по теме: Нозокомиальная пневмония в ОИТ
Источник