Пневмония при трансплантации костного мозга
Инфекционные осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови развивается тяжелое иммунодефицитное состояние, продолжительность и степень выраженности которого зависят от вида трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови (аутологичная, аллогенная), режима кондиционирования, совместимости по HLA-системе донора и реципиента, протокола профилактики острой РТПХ.
Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при продолжительном периоде гранулоцитопении на ранних этапах после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови и лимфопении в позднем периоде, а также при тяжелой степени клинических проявлений острой или хронический РТПХ.
Восстановление иммунитета происходит медленнее после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови (особенно неродственной), чем после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови. Степень иммуносупрессии усиливается при включении в режим кондиционирования ТОТ, флударабина, проведении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови с несоместимостью по HLA-антигенам (особенно гаплоидентичной) и Т-клеточным «истощением» трансплантата.
Продолжительное состояние иммунодефицита у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови увеличивает вероятность развития инфекционных осложнений бактериальной, вирусной, протозойной и грибковой этиологии, которые возникают на любом этапе после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови (сепсис, пневмония, инфекции урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, ЦНС и др.).
Течение инфекционных осложнений имеет свои особенности в зависимости от периода после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови: до появления признаков приживления трансплантата, в раннем периоде (до 100 дней) и позднем периоде (после 100 дней) после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови.
Эпизоды фебрильной лихорадки характерны для периода до начала признаков «приживления» аллогенных (аутологичных) ГСК и, как правило, возникают после режима кондиционирования на фоне агранулоцитоза. Это может быть ранним проявлением инфекционных осложнений. Фебрильное повышение температуры тела к 10-му дню после трансплантации иногда свидетельствует о развитии иммунологической реакции (особенно при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови), известной как синдром «приживления» трансплантата — engraftment syndrome.
Дифференциальную диагностику проводят на основании динамики изменения показателей крови и регулярного тестирования всех биологических жидкостей реципиента (кровь, моча, стул, слюна) на наличие признаков инфекции.
Риск возникновения инфекции в раннем периоде после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови увеличен при развитии мукозитов различной степени тяжести после назначения режима кондиционирования вследствие имеющейся колонизации бактериями желудочно-кишечного тракта, а также при наличии локальной грибковой или вирусной инфекций, возможной реактивации у больного латентной инфекции, постановки центрального катетера. Однократное повышение температуры тела более 38,3 °С, неоднократное повышение в течение 24 ч или температура 38 °С в течение одного часа является показанием к эмпирическому назначению антибактериальной терапии.
Как правило, для профилактики инфекционных осложнений перед началом режима кондиционирования и до момента восстановления содержания гранулоцитов (более 0,5 • 109/л) в крови больным производят специальную обработку (деконтамина-цию) кишечника назначением внутрь неабсорби-руемых антибиотиков: гентамицин в дозе 40— 80 мг/сут либо фторхинолоны: ципрофлоксацин в дозе 10 мг/кг в сутки, метронидазол по 20—30 мг/кг в сутки. С момента приживления трансплантата присоединяют противовирусные препараты: ацик-ловир в дозе 250 мг/м2; для профилактики протозойной инфекции, вызванной Pneumocystis cari-nii, — бисептол по 5 мг/кг в сутки (по триметоприму) 3 раза в неделю.
Основные осложнения миелотрансплантации
| Ранние (менее 100 дней) | Поздние (после 100 дней) |
| 1. Инфекционные. 2. Геморрагические. 3. Поражение желудочно-кишечного тракта. 4. Кардиоваскулярные. 5. Легочные. 6. Веноокклюзионная болезнь. 7. Нефрологические. 8. Острая РТПХ. 9. Отторжение (неприживление) СКК донора | 1. Инфекционные. 2. Хроническая РТПХ. 3. Последствия кондиционирования (катаракта, полигландулярная эндокринная недостаточность, обструктивные заболевания легких). 4. Рецидив основного заболевания. 5. Вторичные опухоли. 6. Задержка роста (у детей) |
После приживления ГСК, несмотря на количественное восстановление гранулоцитов и лейкоцитов, продолжает существовать комбинированная количественная и функциональная недостаточность Т- и В-лимфоцитов. Период дисбаланса увеличивается при выполнении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови, особенно с Т-клеточным «истощением» трансплантата и трансплантации от частично совместимого или гаплоидентичного донора ГСК. Проявлением этого состояния является нарушение функции Т-хелперов, частично цитотоксических Т-лимфоцитов и изменение синтеза иммуноглобулинов В-клетками.
При восстановленном количестве гранулоцитов их дисфункция также существует, происходит нарушение хемотаксиса и фаложнений, в том числе клиническими проявлениями асептического менингита, механизм которого неясен.
Грибковые инфекции остаются одной из основных причин смерти больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. До настоящего времени не решена задача выбора оптимального способа профилактики осложнений грибковой этиологии ввиду выраженной токсичности используемых препаратов.
Возбудителями грибковой инфекции наиболее часто являются различные виды рода Candida и Aspergillus. Вероятность возникновения аспергиллеза у больных после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в настоящее время достигает 20 %, а количество летальных осложнений, связанных с этой инфекцией, равно 90 %.
При глубоких микозах (кандидоз, аспергиллез и т. д.) используются амфотерицин В (фунгизон, амфоцил, абельцет, липосомальная форма — амбизом), а также итраконазол, флуконазол, флюцитозин. Применение амбизома как менее токсичного из них является оптимальным.
В настоящее время получены противогрибковые средства, превышающие по эффективности и минимальному количеству токсических проявлений перечисленные препараты (каспофунгин, вориконазол), что позволяет надеяться на возможность эффективной профилактики и лечения осложнений грибковой природы у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Важным способом профилактики развития грибковых осложнений, особенно аспергиллеза, является назначение больному стерилизованной пищи после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и помещение в специальные палаты, оснащенные установками для фильтрации воздуха (НЕРА-фильтры).
Развитие вирусных осложнений в первую очередь ассоциировано с группой вирусов герпеса (HHV6, HSV, VZV), в которую входит и цитомегаловирус (CMV). У 60—70 % больных, бывших серопозитив-ными по CMV-инфекции до трансплантации, возможна реактивация вируса на фоне глубокого иммунодефицита после любого вида ТГСК с развитием энтероколита, гепатита, ретинита, миелита, тяжелой CMV-пневмонии. Реактивация CMV-инфекции может сопровождаться миелосупрессией вплоть до полного отторжения трансплантата.
Частота развития CMV-инфекции связана с особенностями восстановления иммунитета после различных видов ТГСК (аутологичная, аллогенная родственная и неродственная с различной степенью совместимости по HLA-систе-ме). Риск возникновения CMV-инфекции увеличивается при алло-ТГСК от неродственного или гаплоидентично совместимого донора, трансплантации серопозитивному реципиенту ГСК от серонега-тивного донора или серонегативному реципиенту ГСК от серопозитивного донора, а также в случае применения Т-клеточного «истощения» трансплантата.
До появления эффективных противовирусных препаратов (ганцикловир, фоскарнет), иммуноглобулинов, являющихся специфическими CMV-нейтра-лизующими антителами (цитотект), смертность от CMV-инфекции при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составляла до 20 %.
Существенной мерой профилактики CMV-инфекции остается скрининг доноров КМ/ПСКК и доноров компонентов крови на наличие носительства CMV-инфекции и использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитной и тромбо-цитной массы.
Вирусная инфекция после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток может быть следствием присоединения респираторно-синцити-ального вируса, риновируса, вируса параинфлюэн-цы. Особое клиническое значение имеют осложнения, связанные с аденовирусами (поражение желудочно-кишечного тракта, геморрагический цистит).
Для профилактики вирусных осложнений необходимо назначение ацикловира в профилактической дозе в течение длительного периода после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (6—12 мес).
– Также рекомендуем “Острая реакция трансплантат против хозияина (РТПХ) – классификация, клиника”
Оглавление темы “Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)”:
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при множественной миеломе (ММ) – показания, эффективность
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) – показания, эффективность
- Осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – панцитопениния
- Токсические осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
- Геморрагический цистит после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
- Инфекционные осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
- Острая реакция трансплантат против хозияина (РТПХ) – классификация, клиника
- Хроническая реакция трансплантат против хозияина (РТПХ) – клиника, прогноз
- Задержка роста и нарушение функции репродуктивных органов у детей после ТГСК
- Возникновение вторичных опухолей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
Источник
Приблизительно в 1/3 случаев легочные осложнения после трансплантации почек имеют неинфекционную этиологию.
Отек легких наиболее часто возникает в первые несколько недель после трансплантации вследствие задержки натрия/воды при дисфункции трансплантата и гипергидратации.
Тромбоэмболия вен встречается относительно часто, составляя 2/3 неинфекционных легочных осложнений.
Легочный метастатигеский кальциноз (как при трансплантации печени, см. выше) становится явным или прогрессирует после трансплантации почек, а не разрешения, как следовало ожидать.
Посттрансплантационные заболевания легких.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (пересадка костного мозга)
Предтрансплантационное кондиционирование: миелоаблативное кондиционирование включает высокие дозы химиотерапии ± облучение всего тела с целью абляции костного мозга и разрушения опухолевых клеток. Немиелоаблативное кондиционирование использует менее токсические режимы и вызывает меньше легочных осложнений.
Предтрансплантационная фаза (первые 30 дней после трансплантации костного мозга): нейтропения, воспаление слизистой оболочки, внутривенные катетеры и нарушение мукоцилиарного клиренса — основные факторы риска инфекции. Бактерии (грамотрицательные или грамположительные) и грибы — наиболее частые возбудители легочных инфекций на этой стадии.
Ранняя посттрансплантационная фаза (30-100 дней после трансплантации костного мозга): длительно нарушенный клеточный и гуморальный иммунитет. У аллогенных реципиентов ТГСК намного выше риск инфекции, чем у аутологических, вследствие эффектов реакции «трансплантата против хозяина» и иммунодепрессантов, используемых для ее лечения. Наиболее важные возбудители легочных инфекций — грибы (аспергиллы, а у лиц, не переносящих профилактику, ПЦП) и вирусы (особенно ЦМВ, появляющийся намного позже при проведении профилактики, а также другие респираторные вирусы).
К поздней посттрансплантационной фазе (>100 дней после трансплантации костного мозга) восстановление иммунной системы приближается к завершению в случае аутотрансплантата, а алогенные реципиенты с хронической РТПХ имеют постоянные дефекты клеточного и гуморального иммунитета и ретикулоэндотелиальной функции. У таких пациентов капсульные бактерии (например, Н. influenzae., пневмококк) и микобактерии являются наиболее важными возбудителями, кроме оппортунистических патогенов на ранней посттрансплантационной стадии.
Неинфекционные осложнения трансплантации костного мозга
Отек легких (кардиогенный или некардиогенныи) — раннее осложнение трансплантации костного мозга. Функция сердца нарушается при химиотерапии (например, даунорубицин). Химиотерапия, облучение всего тела и сепсис увеличивают проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны, вызывая некардиогенныи отек, как при ОРДС. Лечение дополняется диуретической терапией и лечением основных инфекций.
Синдром приживления трансплантата: лихорадка, эритематозная сыпь и некардиогенныи отек легких, совпадающие с восстановлением числа нейтрофилов после ТГСК, наиболее часто встречается при применении колониестимулирующих факторов. Реагирует на стероиды, но смертность высокая при развитии дыхательной недостаточности.
Диффузное альвеолярное кровоизлияние — это осложнение предтрансплантационной фазы, проявляющееся одышкой, непродуктивным кашлем, лихорадкой и гипоксемией. Кровохарканье встречается очень редко. На РОГК обнаруживаются диффузные инфильтраты, особенно в средних/нижних отделах, иногда за несколько дней до появления симптомов. БАЛ обнаруживает классические признаки постепенно кровянистой аликвоты жидкости БАЛ (без микроорганизмов). Высокие дозы метилпреднизолона 0,5-1,0 г в день в течение нескольких дней, а затем постепенное уменьшение дозы преднизолона на протяжении 2 нед значительно снижает летальность 50-80%.
Синдром идиопатигеской пневмонии: диффузное повреждение легких, возникающее после трансплантации костного мозга и не имеющее установленной инфекционной этиологии. В среднем развивается в течение 40 дней, но иногда возникает в предтрансплантационной фазе или месяцы спустя. Факторы риска включают облучение всего тела, интенсивные режимы кондиционирования и острую РТПХ. Критерии диагностики — мультилобарные инфильтраты на РОГК или КТ, сипмтомы пневмонии и патология физиологии легких (увеличение А-а градиента, рестриктивная патология по функциональным легочным тестам) плюс исключение инфекции с помощью БАЛ или трансбронхиальной биопсии.
На гистологии обнаруживается диффузный мононуклеарный инфильтрат с диффузным альвеолярным повреждением. СИП быстро прогрессирует в дыхательную недостаточность, требующую искусственной вентиляции и характеризующуюся высокой смертностью (70%). Не имеется специфического лечения, хотя иногда эффективно лечение метилпреднизолоном 1-2 мг/кг в день; этанерсепт предлагают как возможное лечение.
Облитерирующий бронхиолит — это типичное позднее осложнение аллогенной трансплантации костного мозга, связанное с РТПХ; оно редко встречается у аутотрансплантатов. Факторы риска включают низкий ОФВ1/ФЖЕЛ до ТГСК, большой возраст и вирусные респираторные инфекции в первые 100 дней. Начало протекает без явных симптомов, с сухим кашлем, одышкой и сухими хрипами. При аускультации обнаруживаются крепитация, сухие свистящие хрипы и короткие инспираторные хрипы.
Лихорадка возникает редко. РОГК обычно соответствует норме или имеется перераздувание легких; на ВРКТ обнаруживается мозаичный вариант перераздутых долей со сниженными сосудистыми тенями вперемежку с нормальными участками, лучше всего это видно на экспираторных снимках. Спирометрия выявляет бронхиальную обструкцию с обратимостью обструкции на бронходилататоры. Формальный диагноз требует исключения инфекции с помощью БАЛ.
Замедленная легогная токсичностъ/рестриктивный синдром — это позднее повреждение легких при аутологичной трансплантации костного мозга (первоначально описанное после химиотерапии высокими дозами рака молочной железы) с рестриктивной патологией на спирометрии, нарушением диффузионной способности и ВРКТ-вариантом по типу «матового стекла». Обычно реагирует на стероиды.
Облитерирующий эндофлебит легогных вен возникает редко после трансплантации костного мозга; он может быть следствием химиотерапии. У пациента имеется одышка, нормальная функция легких и не имеется инфекции. При катетеризации правых отделов сердца обнаруживается легочная гипертензия без тромбоэмболии. Биопсия легких подтверждает диагноз. Лечение иммунодепрессантами и вазодилататорами имеет сомнительную эффективность.
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание. Легочные поражения могут быть следствием рецидива рака, например лимфомы.
Облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией развивается после успешного лечения ЦМВ пневмонита, связан с хронической РТПХ или является идиопатическим.
– Читать “Бактерии вызывающие пневмонию у пациентов с иммунодефицитом. Нокардиоз, туберкулез”
Оглавление темы “Инфекционные поражения легких”:
- Поражение легких глистами. Диагностика, лечение
- Поражение легких простейшими. Диагностика, лечение
- Пневмония у пациента с иммунодефицитом. Причины, клиника
- Диагностика пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Исследования
- Нейтропения при пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Нейтропеническая лихорадка
- Легочные осложнения трансплантации легких, печени
- Легочные осложнения трансплантации почек, костного мозга
- Бактерии вызывающие пневмонию у пациентов с иммунодефицитом. Нокардиоз, туберкулез
- Вирусные пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Цитомегаловирусная пневмония
- Эпидемиология ВИЧ. Подход к пациентам с легочной патологией
Источник
Современный эффективный метод лечения злокачественных заболеваний крови и лимфатической системы – пересадка стволовых клеток. Однако не всегда такая процедура проходит успешно. В некоторых случаях пересаженные клетки не приживаются.
Ученые из Нью-Йорка обнаружили, что на результат лечения влияет нарушение кишечной флоры, которое выявляется у многих пациентов до и после лечения стволовыми клетками. Результаты исследования опубликованы в «New England Journal of Medicine».
Как проводится пересадка стволовых клеток при лейкозах и лимфомах
Перед трансплантацией стволовых клеток пациентам с лейкемией и лимфомой проводится высокодозное цитостатическое лечение. С помощью лекарств убирают клетки костного мозга, чтобы освободить место для здоровых стволовых.
Цитостатики также атакуют кишечные бактерии, поэтому лечение часто сопровождается возникновением дисбактериоза. После него микрофлора должна восстановиться, что не всегда получается. У некоторых пациентов вместо здоровых бактерий начинают развиваться патогенные, а кишечная микрофлора теряет разнообразие.
Микрофлора и исход пересадки
Команда, ученых из онкологического центра Memorial Sloan-Kettering в Нью-Йорке, заметила, что преобладание какого-либо типа микрофлоры – предвестник неудачной пересадки. Это подтвердили проведенные исследования.
В 4 центрах в США, Японии и Германии исследовали образцы стула у пациентов, которые проходили лечение цитостатиками, назначаемое перед пересадкой. Определялось разнообразие бактерий в кишечнике. Анализ показал, что больные с наибольшим разнообразием кишечных бактерий имели самый низкий риск смерти.
В онкологическом центре Слоан-Кеттеринг было зафиксировано 104 случая смерти при большом разнообразии кишечной флоры и 136 случаев смерти – при незначительном. Аналогичный результат был показан в трех других лечебных центрах. Было зарегистрировано 18 смертей с большим разнообразием микрофлоры кишечника и 92 случаев, при которых в ЖКТ имелся только один тип микроорганизмов.
У больных с неблагоприятными исходами чаще всего в кале обнаруживались только энтерококк, клебсиелла, эшерихия, стафилококк и стрептококк. Особенно неблагоприятным было доминирование энтерококка.
У больных с разнообразной кишечной флорой ее состав не влиял на показатели неудач. Главное – большое количество и разнообразие микроорганизмов.
Смертность прогнозируется до пересадки, поэтому многие специалисты считают, что от операции нужно отказаться, занявшись восстановлением микрофлоры
Высокая смертность у больных с низким разнообразием кишечной флоры была связана с рецидивом или прогрессированием заболевания, а также с отторжением трансплантата. Интересно, что неблагоприятный результат часто появлялся до лечения. Иногда больные умирают сразу после лечения цитостатиками, не дожив до пересадки. Поэтому специалисты считают нецелесообразным пересаживать стволовые клетки в таких условиях.
Сейчас рассматривается возможность улучшения шансов на выживание путем переноса фекального микробиома – трансплантации стула от здоровых доноров. Это должно увеличить число благоприятных исходов пересадок стволовых клеток.
Поделиться ссылкой:
Источник