Пневмония при черепно мозговой травме

Судебно-медицинская практика свидетельствует о том, что в среднем в 23% случаев наступления смерти от черепно-мозговой травмы непосредственной причиной становятся «вторичные изменения», т.е. осложнения, развивающиеся в том числе, и при оказании медицинской помощи в лечебных учреждениях. Процент диагностики отека легких и пневмонии как «вторичных изменений» судебно-медицинскими экспертами при исследовании трупов составляет от 17,5 до 76,6% всех случаев ЧМТ. До настоящего времени в отечественной и иностранной литературе не представлены данные о комплексах морфологических эквивалентов адаптационных процессов в дыхательной системе при смерти от закрытой черепно-мозговой травмы в условиях переживания ее в лечебных учреждениях. Отсутствуют основополагающие сведения о влиянии экзогенных и эндогенных факторов на уровень структурной реорганизации дыхательной системы. Судебно-медицинские критерии прогноза развития осложнений со стороны легких в зависимости от особенностей ЧМТ на современном этапе развития медицины не получили полного научного обоснования. В судебно-медицинской практике при проведении большинства исследований не устанавливается четкая причинно-следственная связь между ЗЧМТ и изменениями со стороны легких. Вышесказанное обусловлено отсутствием критериев экспертной оценки видоизменения тканей при переживании травмы, в том числе и в условиях стационара. В связи с вышесказанным, нами проводились исследования морфологической картины осложнений со стороны системы органов дыхания с целью повышения качества и доказательности экспертных выводов при смерти от ЗЧМТ в стационарах.

В ходе работы определялся характер морфологических изменений легочной ткани умерших от закрытой черепно-мозговой травмы в стационарах на различных этапах течения травматической болезни в сравнении со смертью от аналогичной патологии на месте происшествия.

Исследование выполнено на практическом судебно-медицинском материале Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, включающем в себя трупы лиц обоего пола в возрасте от 12 до 76 лет, умерших в клинических больницах г. Екатеринбурга от ЗЧМТ. В качестве группы сравнения исследованы трупы лиц, скончавшихся от черепно-мозговой травмы на месте происшествия в возрасте от 23 до 69 лет. В ходе исследования изучались сопроводительные документы, в том числе доставленные с трупом медицинские документы. Дополнительно при судебно-медицинском исследовании трупов проводилось полуколичественное определение показателя центрального венозного давления (ЦВД) с целью выявления степени выраженности венозной гипертензии в премортальном периоде.

В зависимости от времени переживания травмы в условиях стационара случаи были распределены по 5 группам в соответствии с периодами времени нахождения в лечебном учреждении: до 12 часов, от 12 до 48 часов, от 2 до 5 суток, от 5 до 31 суток, более 1 месяца.

При макроскопическом исследовании системы органов дыхания использовались методики патологоанатомического исследования легких. С помощью стандартных измерительных приборов определялись размеры и масса правого и левого легкого. Материал для гистологического исследования брали после рассечения каждой доли легкого от периферии к корню в вертикальной плоскости. Для гистологического исследования изымались кусочки легких по методу случайного отбора из прикорневых зон и зон альвеолярных отделов каждой доли с обязательным забором материала из 2, 6, 9, 10 сегментов легких. При заборе материала учитывалось наличие очаговых патологических процессов. Кусочки фиксировались и окрашивались по стандартным методикам; применялись окраски по Ван-Гизону, муцикармином по методике Г.А. Меркулова, по Маллори в модификации Гейденгайна. Гистологическое исследование производилось с использованием световой микроскопии. Всего было исследовано 520 объектов, проведено изучение 1300 объектов-исследований и 2710 срезов.

При исследовании черепно-мозговой травмы, в том числе и особой ее форме – диффузной аксональной травмы – использовались методики для количественного и качественного определения патологических изменений тканей, предложенные А.В. Джамиевым, 1995, Г.Ф. Добровольским, 2003, П.О. Ромодановским, 1996, Г.А. Пашиняном с соавт., 1994, 1997. Всего было исследовано 280 объектов, проведено изучение 715 объектов-исследований и 1095 срезов.

На основании предварительно формализованных информационных данных из медицинских документов и результатов проведенных исследований были сформированы базы данных. Полученные показатели были подвергнуты статистической обработке.

Полученные при микроскопическом исследовании системы органов дыхания данные оценивались по степени выраженности признаков: 0 – отсутствие признака, 1 – слабая выраженность, 2 – умеренная выраженность, 3 – резко выраженный признак. На основе метода определения морфофункционального состояния легких, использованного Осьминкиным В.А. (1986), устанавливались показатели, характеризующие воздушность легочной ткани – показатели степени вздутия респираторного отдела (ПСВ) – величина отношения ширины входа в альвеолу к ее глубине и величина отношения ширины альвеолярного хода к удвоенной глубине альвеол. В ходе исследования проведено 23040 измерений, установлено 7680 показателей.

Для проведения множественного межгруппового сравнительного анализа показателей степени вздутия респираторного отдела легких был использован q критерий Ньюмена-Кейлса. Для определения различий между двумя или более группами объектов по нескольким переменным одновременно был использован метод системного анализа – дискриминантный анализ. С помощью дискриминантного анализа решалась задача интерпретации данных и классификации случаев.

Был разработан макро- и микроскопический оптимум для диагностики патоморфологических изменений легких при смерти от тяжелой ЧМТ в лечебных учреждениях. Выявлены диагностически значимые критерии прогноза изменений дыхательной системы. Установлено наличия влияния ряда экзогенных и эндогенных факторов на уровень структурной реорганизации дыхательной системы при этом.

Анализ полученных в результате исследования данных позволил выявить некоторые особенности динамики морфологической картины легких при смерти пострадавших в стационарах от ЗЧМТ. В первые часы после травмы макроскопически диагностировался отек ткани и острая эмфизема. Гистологически определялись спазм бронхов, дистелектаз, очаговый отек межальвеолярных перегородок со слабо выраженной инфильтрацией нейтрофилами; в капиллярах межальвеолярных перегородок – стаз крови, сосуды микроциркуляторного русла и венозного звена в основном в состоянии пареза с выраженным полнокровием, отмечалось малокровие крупных артерий.

В период от 12 часов до 2 суток пребывания в стационаре макроскопически выявлялись бледно-серые мелкие очаги пневмонии. Микроскопическая картина характеризовалась признаками серозно-гнойного воспаления с заполнением просветов альвеол серозной жидкостью и клетками, преимущественно нейтрофильными гранулоцитами, клеточной инфильтрацией и набуханием межальвеолярных перегородок, выраженным полнокровием сосудов микроциркуляторного русла и венозного звена; отмечались нарушения реологических свойств крови в виде стазов, сладжей и агрегации эритроцитов.

В период от 2 до 5 суток сохранялись признаки серозно-гнойного воспаления легочной ткани с выявляемыми макроскопически сливающимися очагами некроза. Микроскопически в просветах альвеол обнаруживалось большое количество белка – фибрина и клеточных элементов. Клеточная инфильтрация выявлялась перибронхиально и периваскулярно. В просветах бронхов в большинстве случаев – десквамированный эпителий и большое количество клеток, в основном нейтрофильных гранулоциов.

При переживании травмы до 1 месяца морфология легких представлялась вариабельной, однако в большем количестве случаев макроскопически и при гистологическом исследовании выявлялись признаки крупозной пневмонии, часто с деструкцией стенок бронхов и межальвеолярных перегородок. В полнокровных сосудах микроциркуляторного русла обнаруживались тромбы, в окружности сосудов всех калибров лейкоциты образовывали «муфтообразные» скопления. В ряде случаев у лиц старше 40 лет выявлялся склероз стенок артерий, иногда с облитерацией просветов сосудов.

В сроке переживания травмы более 1 месяца макроскопически в большинстве случаев диагностировались фокусы пневмонии различной величины и плеврит. Состав клеток в очагах воспалительных инфильтратов разнообразен: среди многочисленных нейтрофильных гранулоцитов встречались фиброциты, фибробласты, лимфоциты, эозинофилы, базофилы и макрофаги. В некоторых случаях у пожилых лиц обнаруживались не связанные с травмой очаги пневмосклероза и признаки хронической эмфиземы.

Таким образом, динамика изменений легких с течением времени переживания травмы представлена последовательной сменой процессов нарушения кровообращения и легочной вентиляции воспалением, выраженность которого наибольшая в период после 5 суток пребывания в стационарах; в последующем воспалительные процессы приобретают хронический характер.

При анализе данных, полученных в результате исследования трупов при смерти от ЧМТ на месте происшествия, в большинстве случаев группы макроскопически ткань легких характеризуется пестротой картины – участки эмфиземы чередуются с полнокровными, отечными участками центральных отделов. При микроскопии определяется спазм бронхов разного калибра с частичной сохранностью бронхиального эпителия; неравномерное заполнение слизью бокаловидных клеток слизистой оболочки и эпителия желез подслизистого слоя. Выявляются очаги острой эмфиземы, полнокровие капилляров, неравномерное кровенаполнение сосудов артериального русла с преимущественным малокровием и спазмом крупных артерий. Сосуды венозного русла в большинстве своем полнокровны, просветы паретически расширены, часть из них – в состоянии дистонии. Вышесказанное позволяет сделать вывод о различии морфологической картины легких при смерти от черепно-мозговой травмы на месте происшествия и в случаях смерти стационарных больных.

При проведении анализа данных морфометрии случаев смерти от закрытой черепно-мозговой травмы в стационарах и на месте происшествия нами было проведено множественное сравнение по критерию Ньюмена-Кейлса, при котором выявлено отсутствие достоверных отличий соответствующих значений морфометрических показателей, как между долями легких в каждой из исследуемых групп, так и между самими группами, что подтверждается вычисленными значениями критерия Ньюмена-Кейлса q со значением ошибки Р³0,05. Полученные результаты позволяют нам сделать вывод о возможности рассмотрения легких, при оценке их по морфометрическим индексам воздушности ткани в группах смерти в стационаре и на месте происшествия, как единого целого. В целом значения индексов, использованных для оценки степени вздутия респираторного отдела легких, в сравнении с нормальными показателями дают нам возможность говорить о снижении воздушности легочной ткани.

При дискриминантном анализе, проведенном с учетом всего комплекса признаков, групп случаев смерти на месте происшествия и стационарных больных (статистически неотличимых по результатам морфометрии), нами было установлено, что они достоверно отличаются друг от друга (р £0,0001). Исследование признаков, на основании оценки которых была произведена дискриминация групп, в свою очередь, позволяет говорить о различных механизмах развития патологии легких. Для объективного подтверждения влияния различных экзо- и эндогенных факторов на патоморфологические изменения в легких у лиц, умерших в лечебных учреждениях, нами был произведен дискриминантный анализ, позволивший классифицировать исследованные случаи по группам в зависимости от пола, возраста, наличия в крови алкоголя на момент травмы, времени переживания травмы, объема оперативного вмешательства, уровня поражения ствола головного мозга и наличия хронических заболеваний — атеросклероза и пневмосклероза. Полученные при этом результаты в виде различных для каждого анализируемого фактора дискриминантных и классифицирующих функций позволяют различать в исследуемой группе подгруппы случаев, определяемые принадлежностью к градациям влияющего фактора с высоким уровнем значимости (р £0,0001).

Таким образом, различные сочетания параметров, учитываемых при оценке исследуемых случаев, можно рассматривать в качестве диагностических оптимумов, позволяющих относить каждый случай переживания ЗЧМТ в условиях стационара к той или иной подгруппе, определяемой степенью влияния фактора.

Диагностический оптимум для распределения случаев по длительности переживания ЗЧМТ в условиях стационара представлен параметрами и зависимостями в виде пяти классифицирующих функций, определенных в процессе проведения дискриминантного анализа.

Анализ всех данных, полученных в ходе проведенных исследований, позволил сделать следующие выводы:

1. Случаи смерти стационарных больных на различных этапах переживания закрытой черепно-мозговой травмы в отличие от случаев смерти в результате ЧМТ на месте происшествия, характеризуются особенностями морфологических изменений легких, представленных последовательной сменой процессов нарушения кровообращения и легочной вентиляции, воспалением.
2. Экзогенные (наличие алкоголя, объема оказанной медицинской помощи) и эндогенные (уровень повреждений ствола головного мозга, пол, возраст, наличие хронических заболеваний) факторы оказывают влияние на структурную реорганизацию дыхательной системы при смерти в стационаре от ЗЧМТ.
3. Диагностические оптимумы патоморфологических изменений легких при смерти от ЗЧМТ в лечебных учреждениях позволяют распределять исследуемые случаи по группам в зависимости от влияния экзогенных и эндогенных факторов.

С целью повышения качества и достоверности диагностики патологии легких в случаях наступления смерти от закрытой ЧМТ в лечебных учреждениях на основании результатов, полученных в ходе выполненной работы, предложены практические рекомендации, оформленные информационном письмом на уровне Министерства здравоохранения Свердловской области.