Пневмония из за аспирации рвотными массами
Аспирационная пневмония – это инфекционно-токсическое повреждение легочной паренхимы, развивающееся вследствие попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротовой полости, носоглотки, желудка. Аспирационная пневмония проявляется кашлем, тахипноэ, цианозом, тахикардией, болью в груди, лихорадкой, появлением зловонной мокроты. Диагностика аспирационной пневмонии опирается на аускультативные и рентгенологические данные, результаты бронхоскопии, микробиологического исследования содержимого нижних дыхательных путей и плеврального выпота. Лечение аспирационной пневмонии требует проведения оксигенотерапии, антибиотикотерапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; при необходимости проводится дренирование развившихся абсцессов или эмпиемы плевры.
Общие сведения
Под аспирационной пневмонией в пульмонологии понимается воспаление легких, возникшее в результате установленного эпизода случайного попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротоносоглотки или желудка. Среди различных форм пневмоний аспирационная пневмония имеет довольно большой удельный вес: на ее долю приходится около 23% случаев тяжелых форм легочной инфекции. Аспирационный синдром нередко встречается у практически здоровых лиц во время сна. Так, при исследованиях с ирригацией носоглотки раствором, меченным радиоактивными изотопами, аспирация была зафиксирована у 45-50% здоровых людей и у 70% пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет с нарушением сознания.
Аспирационная пневмония
Причины
Аспирационные пневмонии развиваются на фоне случайного попадания твердых частиц или жидкости в воздухоносные пути. Тем не менее, одного лишь факта аспирации недостаточно для возникновения аспирационной пневмонии. В механизме развитии пневмонии играет роль количество аспирированного содержимого и его характер, число микроорганизмов, попадающих в терминальные бронхиолы, их вирулентность, состояние защитных факторов организма.
В большинстве случаев этиология аспирационных пневмоний носит полимикробный характер. Более 50% случаев аспирационной пневмонии вызывается анаэробной флорой (бактероидами, превотеллой, фузобактериями, порфиромонадами, вейлонеллами и др.); около 10% – только аэробными видами (стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтеробактериями, протеем, синегнойной палочкой); в остальных случаях – комбинированной флорой. Важным микробиологическим субстратом при развитии аспирационной пневмонии выступает присутствие в ротовой полости и верхних дыхательных путях патогенной микрофлоры при кариесе, пародонтозе, гингивите, тонзиллите и т. д.
Факторы риска
Чаще всего преморбидным фоном для аспирационных пневмоний служат:
Нарушения сознания, обусловленные различными факторами:
- алкогольное опьянение
- общая анестезия
- черепно-мозговая травма
- передозировка лекарственных средств
Заболевания периферической и центральной нервной системы:
- миастения
- рассеянный склероз
- болезнь Паркинсон
- метаболическая энцефалопатия
- эпилепсия
- опухоли головного мозга
- инсульт
Заболевания, сопровождающиеся нарушением акта глотания (дисфагией) и регургитацией:
- ахалазия кардии
- стеноз пищевода
- гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Травмы и ятрогенные повреждения:
- травматические и ятрогенные повреждения дыхательных путей при ранениях
- инородных телах трахеи и бронхов
- рвоте различного генеза
- проведении трахеостомии, интубации
- эндотрахеальных манипуляций.
В детском возрасте:
- аспирация мекония
- насильственное кормление ребенка
- вдыхание инородных тел в бронхи
Патогенез
Сценарий развертывания событий при аспирации содержимого в трахеобронхиальное дерево может варьировать от полного отсутствия нарушений до развития респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и гибели пациента. Условиями, приводящими к развитию аспирационной пневмонии, служат нарушения факторов местной защиты в дыхательных путях и патологический характер аспирационных масс (количество, химические свойства и рН, степень инфицированности и пр.). Основными патогенетическими звеньями, приводящими к возникновению аспирационной пневмонии, выступают механическая обструкция дыхательных путей, острый химический пневмонит и бактериальная пневмония.
При вдыхании большого объема аспирата или крупных твердых частиц возникает механическая обструкция трахеобронхиального дерева. Возникающий при этом защитный кашлевой рефлекс способствует еще более глубокому проникновению аспирированного субстрата в бронхи и бронхиолы, что может привести к развитию отека легких. Механическая обструкция сопровождается развитием ателектазов легкого и застоем бронхиального секрета, на фоне которых увеличивается риск инфицирования легочной паренхимы.
В ответ на агрессивное воздействие аспирированного содержимого развивается острый химический пневмонит, характеризующийся выбросом биологически активных веществ, активацией системы комплемента, высвобождением факторов некроза опухолей, цитокинов и т. д. Дальнейшие патологические изменения в легочной паренхиме обусловлены ее повреждением биологически активными веществами, а не прямым действием аспирата. На фоне рефлекторного бронхоспазма, ателектаза части легкого, снижения легочной перфузии и прямого повреждения альвеол быстро развивается гипоксемия. С присоединением бактериального компонента нарастает дыхательная недостаточность, лихорадка, кашель, т. е. появляются все признаки бактериальной пневмонии. В этой стадии аспирационной пневмонии рентгенологически определяются очаги инфильтрации, нередко возникают легочные абсцессы и эмпиема плевры.
Симптомы аспирационной пневмонии
В клиническом течении аспирационная пневмония проходит этапы пневмонита, некротизирующей пневмонии, абсцедирования и эмпиемы плевры. В отличие от бактериальной легочной инфекции, клиника аспирационной пневмонии разворачивается постепенно и стерто. В течение нескольких дней после эпизода аспирации могут иметь место субфебрилитет, слабость, сухой мучительный кашель. В дальнейшем нарастают диспноэ, боли в грудной клетке, лихорадка, тахикардия, цианоз, выделение пенистой мокроты с примесью крови при кашле. Нередко, уже спустя 10-14 суток при аспирационной пневмонии возникает абсцедирование легочной ткани и эмпиема плевры. При этом появляется продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом, кровохарканье, ознобы.
Диагностика
На аспирационную пневмонию указывает наличие в анамнезе эпизода аспирации, подтверждаемое физикальными, рентгенологическими, эндоскопическими и микробиологическими данными. При осмотре выявляются признаки гипоксемии (одышка, цианоз, тахикардия), отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, иногда – гнилостный запах изо рта. Для выяснения причин, приведших к аспирационной пневмонии, кроме осмотра пациента пульмонологом и торакальным хирургом, может потребоваться консультация гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.Подтверждающая диагностика включает:
- Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет определить типичную локализацию аспирационной пневмонии в так называемых зависимых сегментах легкого: задних верхнедолевых и верхних нижнедолевых сегментах (при аспирации содержимого в горизонтальном положении) или нижних долях (при нахождении пациента во время аспирации в горизонтальной позиции). Кроме этого, определяются ателектазы легкого, очаги деструкции в легочной паренхиме, скопление газа над экссудатом в полости плевры.
- Выделение возбудителя. Важным этапом диагностики аспирационной пневмонии служит бактериологический посев мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, а также бактериологическое исследование промывных вод бронхов. Поэтому с диагностической целью обычно прибегают к проведению бронхоскопии с забором мокроты, взятию промывных вод из трахеобронхиального дерева.
- Исследование крови. Для выяснения тяжести гипоксемии при аспирационной пневмонии исследуется газовый состав крови, КОС крови. Проводится исследование биохимических показателей крови, посев крови на стерильность, на аэробные и анаэробные бактерии.
Лечение аспирационной пневмонии
При аспирации инородных тел, приводящих к обтурации просвета воздухоносных путей, показано срочное эндоскопическое удаление инородного тела из трахеи/бронха. Проводится оксигенотерапия – подача увлажненного кислорода, в тяжелых случаях – интубация и ИВЛ. Основой лечения аспирационной пневмонии служит антибактериальная терапия. При назначении противомикробных препаратов учитывается чувствительность к ним анаэробных и аэробных возбудителей. При аспирационных пневмониях обычно назначают комбинации нескольких антибактериальных препаратов (например, фторхиналонов или цефалоспоринов и метронидазола). Продолжительность курса антибактериального лечения при аспирационной пневмонии составляет 14 дней.
При наличии абсцессов в легких выполняется их дренирование, проводится вибрационный массаж, перкуторный массаж грудной клетки. При необходимости осуществляется повторная трахеальная аспирация секрета, санационные бронхоскопии и бронхоальвеолярный лаваж. К хирургическому вмешательству прибегают при организации абсцессов больших размеров (более 6 см), легочном кровотечении, образовании бронхоплевральной фистулы. При аспирационной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры, выполняется дренирование плевральной полости, проводятся санационные промывания, введение в полость плевры антибиотиков и фибринолитиков. Возможно проведение открытого дренирования (торакостомии), плеврэктомии с декортикацией легкого.
Прогноз и профилактика
При небольших объемах аспирированного содержимого, стабильном общем фоне и своевременном грамотном лечении, прогноз при аспирационной пневмонии не вызывает опасений. В случае развития массивного пневмонита, легочных абсцессов, эмпиемы плевры, бронхоплевральных свищей, сепсиса – прогноз крайне серьезен. Летальность при осложненном течении аспирационных пневмоний составляет 22%.
Учитывая высокий риск аспирационной пневмонии среди лиц, страдающих заболеваниями нервной и пищеварительной систем, необходимо проводить лечение основного патологического состояния. Пациентам с дисфагией и склонностью к аспирации рекомендуется дробное питание и щадящая диета. Для профилактики рефлюкса у пациентов с дисфагией, тяжелобольных и послеоперационных пациентов необходимо приподнимать головной конец кровати под углом 30-45°. Особое внимание следует уделять пациентам, находящимся на ИВЛ, зондовом питании. Большую роль в предупреждении аспирационных пневмоний играет гигиена и своевременная санация полости рта, регулярное посещение стоматолога.
Источник
Аспирационная пневмония – это воспаление легочной паренхимы, развивающееся вследствие пассивного попадания содержимого желудка, ротовой полости, носоглотки, инородного предмета в дыхательные пути. Заболевание вызывает общее недомогание, умеренную одышку, повышение температуры тела, влажный кашель с мокротой. По мере прогрессирования недуга может развиваться абсцесс легких, бронхоплевральные свищи, сепсис.
Причины заболевания
Пневмония аспирационного типа чаще всего возникает у госпитализированных пациентов с нарушенным рвотным рефлексом, находящихся в бессознательном состоянии, с установленным назогастральным зондом. Регургитация желудочного содержимого иногда происходит во время проведения кардиопульмональной реанимации, введения общей анестезии, при потере сознания у больных эпилепсией.
Причины развития аспирационной пневмонии:
- алкогольное, наркотическое опьянение;
- диабетический полиневрит;
- нарушение глотания при неврологических расстройствах;
- дисфагия;
- неудовлетворительная гигиена ротовой полости;
- рвота;
- острое нарушение мозгового кровообращения при инсульте;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
- уремические энцефалопатии;
- стеноз, грыжа пищевода или диафрагмы;
- опухоли головного мозга;
- стоматологические заболевания: кариес, гингивит, пародонтит.
Воспаление легких также может быть вызвано механической обструкцией дыхательных путей инородным предметом, ранением, наложением трахеостомы. Однако только аспирации недостаточно для развития воспалительного процесса, важную роль играет присоединение вторичной бактериальной инфекции, состояние иммунитета, вирулентность патогенных микроорганизмов.
Возбудителями пневмонии чаще всего выступает анаэробная флора, колонизирующая ротоглотку, если патология появилась в больничных условиях, в легких выявляют смешанную полиинфекцию в сочетании с грамотрицательными бактериями.
Основные симптомы
Признаки аспирационной пневмонии проявляются постепенно. В первые 3–4 дня отмечается незначительное повышение температуры тела до 37,5°С, общая слабость, сухой или влажный кашель с прозрачной мокротой. Через 1–2 недели самочувствие человека значительно ухудшается.
Симптомы острого аспирационного синдрома:
Симптомом острого аспирационного синдрома является цианоз
- лихорадка;
- боль в груди;
- высокая температура;
- тахикардия;
- поверхностное дыхание с удлиненным вдохом;
- цианоз;
- асимметрия грудной клетки во время дыхания;
- крапивница, ринит, отек Квинке при инфицировании плесневыми грибками;
- диспноэ;
- артралгии, миалгии;
- выделение зловонной мокроты с гноем и кровью.
Наиболее агрессивно заболевание протекает при попадании в легкие аспирированного содержимого из желудка. Соляная кислота, входящая в состав желудочного сока, вызывает образование химического ожога (пневмонита), нарушает иммунный барьер слизистых оболочек, благодаря чему в дыхательные пути беспрепятственно проникают бактерии.
Такой вид пневмонии часто осложняется:
Абсцесс легкого является осложнением пневмонии
- абсцессом легкого;
- гангреной;
- спазмом бронхов;
- образованием альвеолита;
- бронхоэктазов;
- стидора;
- эмпиемы плевры.
Какой из отделов легких будет поражен, зависит от того, в каком положении находился человек во время аспирации. Если пациент сидел, наблюдается воспаление нижней доли, если лежал, то патологический процесс локализуется преимущественно в верхней доле правого легкого.
Стадии аспирационной пневмонии
Клинические стадии воспаления легких:
- Прилив длится до 3 суток, происходит приток и застой крови в альвеолах.
- Красное опеченение длится 1–3 дня, легкие становятся красными из-за заполнения альвеол плазмой и уплотнения паренхимы.
- Серое опеченение.
- Разрешение аспирационного процесса – процесс ремиссии и рассасывания мокроты, его продолжительность 10–14 дней.
Серое опеченение продолжается около недели, легкие приобретают бурый оттенок, пневмония сопровождается скоплением лейкоцитов, распадом эритроцитов и гемоглобина.
Определение стадии пневмонии помогает врачу правильно подобрать тактику лечения и не допустить появления тяжелых осложнений.
Патогенез прогрессирования АП
Этапы развития аспирационной формы пневмонии:
- Химический пневмонит – неинфекционное воспаление стенок альвеол и паренхимы легких.
- Некротизирующая пневмония – образование очагов некроза не менее 1 см в диаметре без повышения уровня жидкости.
- Абсцесс легких – одиночные или множественные полости более 2 см, заполненные гноем.
- Эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости.
Пневмонит появляется в ответ на воздействие аспирированного содержимого. Патологический процесс напоминает химический ожог, вызывающий поражение трахеобронхиального дерева, паренхиматозной ткани легких жидкостью с повышенной кислотностью (рН ниже 5).
Заболевание может самостоятельно разрешиться в течение нескольких дней даже без проведения лечения или прогрессирует дальше, вызывая ослабление местного иммунитета, развитие бактериальной пневмонии, некротических процессов, тяжелых осложнений. В запущенных случаях возникает сепсис, дыхательная, сердечная недостаточность, что в 20% приводит к летальному исходу.
Пациенты чаще всего обращаются к врачу в подострой стадии аспирационного воспаления, когда возникает абсцесс или эмпиема плевры. На данном этапе:
- в легких формируются очаги инфильтрации;
- возникают бронхоплевральные свищи;
- диагностируется дыхательная недостаточность, лейкоцитоз, симптомы общей интоксикации организма.
Диагностическое обследование
Диагноз – аспирационная пневмония устанавливается на основании:
Рентгенологическое исследование для диагностики пневмонии
- осмотра;
- данных опроса пациента;
- рентгенологического, эндоскопического исследования;
- результатов микробиологического анализа.
При физикальном обследовании в грудной полости прослушиваются жесткое или ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, крепитация.
Важное значение имеет бактериологическое исследование мокроты по Граму, которое помогает точно определить вид возбудителя инфекции и подобрать антибиотики для проведения дальнейшего лечения пневмонии. Если кашель сухой, образец экссудата получают путем эндоскопии.
При гнойных абсцессах выполняют:
- трансторакальную пункцию легкого под контролем УЗИ;
- защищенную щеточную биопсию.
У больных с эмпиемой проводят дренирование плевральной полости с целью лабораторного исследования выпота. На рентгеновских снимках обнаруживают участки затемнения, газ между листками плевры.
При пневмонии дополнительно делают анализ газового состава крови, проверяют биохимические показатели, стерильность. При наличии сопутствующих заболеваний может потребоваться консультация гастроэнтеролога, кардиолога, невропатолога, эндокринолога.
Диагностика тяжелой формы пневмонии
Основные критерии тяжелой аспирационной пневмонии:
Основной критерией тяжелой аспирационной пневмонии является диурез
- двухсторонний воспалительный процесс;
- стремительное увеличение размеров инфильтрата на протяжении 2 дней;
- диурез менее 20 мл/час;
- шок, снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст.;
- частота дыхания более 30 раз в минуту.
При тяжелой дыхательной недостаточности пациента нужно срочно доставить в больницу, обеспечить искусственную вентиляцию легких, введение вазопрессорных препаратов.
Способы лечения
При аспирационной пневмонии основная терапия проводится с помощью антибактериальных препаратов. Медикаменты подбирают во время проведения лабораторных исследований, но если пациент находится в тяжелом состоянии, лечение назначают эмпирически антибиотиками группы пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов в сочетании с Метронидазолом.
При анаэробных инфекциях легких прописывают карбапенемы (Меропенем, Циластатин), данный класс препаратов эффективен даже при тяжелом течении болезни. Если пневмония развивается в больничных условиях, лечение проводят средствами, активными в отношении анаэробных и грамотрицательных микроорганизмов.
Для нормализации температуры пациенты принимают жаропонижающие таблетки, нестероидные противовоспалительные препараты:
Чтобы ускорить отхождение мокроты прописывают муколитики, отхаркивающие средства, нормализовать пониженное артериальное давление при пневмонии помогают вазопрессоры.
Для восстановления кишечной микрофлоры вместе с антибиотиками необходимо употреблять бифидобактерии (Линекс, Бифиформ), профилактику кандидоза обеспечивают антимикотики: Нистатин, Леворин.
При грибковом воспалении применяют:
Пациенты с легкой стадией аспирационной пневмонии принимают антибиотики перорально, при тяжелом течении медикаменты вводят парентерально. Улучшения наблюдаются через 5–7 дней (при абсцессах через 10), средняя продолжительность терапии неосложненного заболевания составляет 10–14 суток, больные с некротическим поражением, эмпиемой принимают таблетки 2–3 месяца.
Хирургические методы лечения пневмонии
Хирургическое лечения при пневмонии
Оперативное вмешательство может понадобиться при абсцессе крупного размера (более 6 см в диаметре), легочном кровотечении, образовании бронхоплевральной фистулы. Гнойные очаги дренируют для отхождения экссудата. Обеспечить хороший дренаж помогает трансбронхиальная, чрескожная катетеризация, через дренажную трубку вводят фибринолитики.
При осложнении пневмонии – эмпиеме плевры проводят декортикацию – частичное удаление поврежденных тканей. Иссечение абсцессов выполняют методом сегментарной резекции или лобэктомии (резекция поврежденной анатомической доли). Больным с гангреной легкого показана пульмонэктомия (удаление одной половины органа).
Какие могут быть осложнения после пневмонии?
Наиболее распространенными последствиями затяжной пневмонии являются абсцессы легких и эмпиема плевры. В некоторых случаях гной может разноситься с током крови в отдаленные органы, такие метастазы вызывают дисфункцию поврежденных тканей.
Осложнением пневмонии является сепсис
Реже встречается генерализованная бактериальная инфекция:
- сепсис;
- гангрена легкого.
При пневмонии, вызванной, механической обструкцией, возможно, образование участков спадания легочной паренхимы (ателектазы). К тяжелым осложнениям относится дыхательная недостаточность, пациентов подключают к аппарату искусственной вентиляции.
Меры профилактики
Для предотвращения развития аспирационной пневмонии необходимо соблюдать правила профилактики. Лежачим больным приподнимают головной конец кровати под углом 30°С, это позволяет избежать аспирации желудочным содержимым. Кормить больного необходимо только в сидячем положении, после приема пищи нельзя сразу же ложиться.
Важно следить за гигиеной полости рта, регулярно чистить зубы, лечить кариес, болезни пародонта и десен. При появлении первых симптомов заболевания необходимо сразу же обратиться к врачу. Если в анамнезе присутствуют сопутствующие хронические недуги ЖКТ, сердечно-сосудистой, нервной системы, следует своевременно проводить лечение.
Личная профилактика пневмонии заключается в:
Профилактика при пневмонии является регулярное занятие спортом
- оздоровлении организма;
- сбалансированном питании;
- регулярных занятиях спортом;
- соблюдении правил противоэпидемических мероприятий в осенне-зимний период;
- соблюдении режима труда и отдыха.
Аспирационная форма пневмонии развивается преимущественно у лежачих больных и людей, страдающих расстройствами пищеварения, глотания. Для эффективного лечения назначается курс антибиотиков, при развитии осложнений требуется хирургическое вмешательство. Прогноз заболевания благоприятный при своевременно начатой и адекватной терапии, летальность составляет 20–25%.
Видео по теме: Пневмония
Источник