Пневмоцистная пневмония у вич инфицированных кт картина
Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.
В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.
Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции
Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.
Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
Клинико-диагностические критерии пневмонии
Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.
Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:
- лихорадка;
- одышка;
- сухой кашель;
- чувство тяжести в грудной клетке;
- утомляемость;
- похудание.
Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.
Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.
Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.
Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.
При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.
Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.
Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.
Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.
Источник
Молодая девушка, 22 лет, уже более трех недель лечится в инфекционном отделении по поводу пневмонии в верхней доли правого легкого. На данный момент динамика отрицательная, появилась жидкость в плевральной полости, участки инфильтрации увеличились. Можно ли по данным сканам предположить этиологический фактор, определяющий данные изменения ?
Вс, 10/01/2016 – 12:05
#1
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 02.01.2016 – 16:21
Публикации: 196
Первые Р-граммы покажите.
Вс, 10/01/2016 – 12:07
#2
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2014 – 09:19
Публикации: 397
massa-69 wrote:
Первые Р-граммы покажите.
нету, к сожалению , у меня первого исследования
Вс, 10/01/2016 – 15:31
#3
Не на сайте
Был на сайте: 16 часов 45 минут назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 – 12:12
Публикации: 2633
Уважаемый, коллега. Исследование во втором (мягкотканном, средостенном) режиме, есть возможность увидеть? Это минимальный стандарт анализа КТ исследования! Это как в рентгенологии: ОГК в прямой и боковой проекциях.
Анатолий Петрович
Вс, 10/01/2016 – 16:00
#4
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 56 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16
Публикации: 14693
Вс, 10/01/2016 – 17:33
#5
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2014 – 09:19
Публикации: 397
да, вы правы, добавил медиастинальный режим
Вс, 10/01/2016 – 17:52
#6
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 21 час назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 – 20:04
Публикации: 2606
Это точно не “банальная” пневмония. Конечно, приходит на ум саркома Капоши. Но в первую очередь нужно исключить туберкулёз. Самое частое у ВИЧ-инфицированных. Потом-всё остальное.Очень много наблюдаю таких больных, поэтому нехарактерная медиастинальная лимфаденопатия ( даже без средостенного окна видна) и консолидация для твс, для ВИЧ-инфицированных очень похожа. Она-“свежая” и поэтому может так выглядеть. Направляйте к фтизиатру на консультацию. Если, конечно, не было положительной динамики от АБ-терапии.
Вс, 10/01/2016 – 18:05
#7
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2014 – 09:19
Публикации: 397
а грибковое поражение в дифряд не катит ?
Вс, 10/01/2016 – 18:12
#8
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 21 час назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 – 20:04
Публикации: 2606
“Катит”. У них-это “сплошь и рядом”. На втором месте (по моим скромным наблюдениям) после твс. Саркому Капоши видела. Очень нечасто.
Первое, что рекомендую-исключать: твс, кандидоз, пневмоцистную пневмонию. Они из инфекционной больницы (а я же их оттуда и направляюсама к себе, получается) приходят на консультацию к нам , в ОПТД, гле окончательно и верифицируется диагноз. Поэтому, можете мне верить, коллега. Плохого не посоветую.
Вс, 10/01/2016 – 18:14
#9
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 21 час назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 – 20:04
Публикации: 2606
Ещё сепсис ( стафилококковый, стрептококковый). Но он по-другому выглядит.
Вс, 10/01/2016 – 18:20
#10
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2014 – 09:19
Публикации: 397
Миргалина wrote:
“Катит”. У них-это “сплошь и рядом”. На втором месте (по моим скромным наблюдениям) после твс. Саркому Капоши видела. Очень нечасто.
Первое, что рекомендую-исключать: твс, кандидоз, пневмоцистную пневмонию. Они из инфекционной больницы (а я же их оттуда и направляюсама к себе, получается) приходят на консультацию к нам , в ОПТД, гле окончательно и верифицируется диагноз. Поэтому, можете мне верить, коллега. Плохого не посоветую.
я поэтому здесь и нахожусь и благодарен каждому за помощь, и внимаю каждому совету!!
Вс, 10/01/2016 – 20:26
#11
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 56 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16
Публикации: 14693
Миргалина wrote:
“Катит”. У них-это “сплошь и рядом”. На втором месте (по моим скромным наблюдениям) после твс. Саркому Капоши видела. Очень нечасто.
Первое, что рекомендую-исключать: твс, кандидоз, пневмоцистную пневмонию. Они из инфекционной больницы (а я же их оттуда и направляюсама к себе, получается) приходят на консультацию к нам , в ОПТД, гле окончательно и верифицируется диагноз. Поэтому, можете мне верить, коллега. Плохого не посоветую.
Уважаемая Миргалина, а такое локальное уплотнение междолькового интерстия (см.), тоже характерно для “твс, кандидоза, пневмоцистной пневмонии”?
Приложения:
Андрей Юрьевич
Вс, 10/01/2016 – 22:15
#12
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 21 час назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 – 20:04
Публикации: 2606
Такая картина, уважаемый Андрей Юрьевич, характерна для лимфогенного карциноматоза в первую очередь. Но не забываем,что имеем дело с ВИЧ-инфекцией, когда первая мишень- лимфатическая система. А перечисленные выше нозологии в таких случаях не зря называются ВИЧ-ассоциированными. Поэтому и картина может быть нетипичной. Я же вовсе не исключаю зло.А исключаю по частоте. Так ведь может выглядеть и начальная фаза отёка интерстициальной ткани ,лимфостаз, который у ВИЧ-вых -не редкость. В дифдиагностике помогает локализация, градиент давления, клиника,сопутствующие изменения в паренхиме лёгких.
Вс, 10/01/2016 – 23:44
#13
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 56 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16
Публикации: 14693
Правильно ли я понял, что любые изменения в легких у ВИЧ-инфицированных следует трактовать как “твс, кандидоз, пневмоцистную пневмонию”?
Андрей Юрьевич
Пнд, 11/01/2016 – 00:31
#14
Не на сайте
Был на сайте: 16 часов 45 минут назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 – 12:12
Публикации: 2633
Андрей Юрьевич wrote:
Больше похоже на нечто злокачественное. Посмотрите, может вас привлечет саркома Капоши https://www.ojrd.com/content/4/1/18
Хотя, конечно, без медиастинального окна никуда.
+1. В диф. диагностике, на первое место поставил бы саркому Капоши.
Анатолий Петрович
Пнд, 11/01/2016 – 18:52
#15
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 21 час назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 – 20:04
Публикации: 2606
Андрей Юрьевич wrote:
Правильно ли я понял, что любые изменения в легких у ВИЧ-инфицированных следует трактовать как “твс, кандидоз, пневмоцистную пневмонию”?
Конечно, нет. И что значит ” любые изменения”? Вот в данном случае, например. Такую картину может давать, например, туберкулёз? Может. Аспергиллёз может? Может. Для стафилококкоковой и стрептококковой пневмонии у ВИЧ-инфицированных- нехарактерная картина. Так вот и нужно в первую очередь исключать наиболее частые инфекции, которые сопровождают ВИЧ. Это я имела в виду. А саркому Капоши легче всего исключить.
Пнд, 11/01/2016 – 23:08
#16
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 56 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16
Публикации: 14693
Миргалина wrote:
Андрей Юрьевич wrote:
Правильно ли я понял, что любые изменения в легких у ВИЧ-инфицированных следует трактовать как “твс, кандидоз, пневмоцистную пневмонию”?
Конечно, нет. И что значит ” любые изменения”? Вот в данном случае, например. Такую картину может давать, например, туберкулёз? Может. Аспергиллёз может? Может. Для стафилококкоковой и стрептококковой пневмонии у ВИЧ-инфицированных- нехарактерная картина. Так вот и нужно в первую очередь исключать наиболее частые инфекции, которые сопровождают ВИЧ. Это я имела в виду. А саркому Капоши легче всего исключить.
Возможно в вашем учреждении широко делают биосию. Как исключать туберкулез более-менее понятно, хотя у сослуживца сына туберкулез три месяца исключают, исключить не могут.
А как исключают/подтверждают “…кандидоз, пневмоцистную пневмонию”?
Андрей Юрьевич
Втр, 12/01/2016 – 09:58
#17
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 – 01:10
Публикации: 1320
Торакоскопия с плевробиопсией
Ср, 13/01/2016 – 01:12
#18
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 21 час назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 – 20:04
Публикации: 2606
Андрей Юрьевич wrote:
Миргалина wrote:
Андрей Юрьевич wrote:
Правильно ли я понял, что любые изменения в легких у ВИЧ-инфицированных следует трактовать как “твс, кандидоз, пневмоцистную пневмонию”?
Конечно, нет. И что значит ” любые изменения”? Вот в данном случае, например. Такую картину может давать, например, туберкулёз? Может. Аспергиллёз может? Может. Для стафилококкоковой и стрептококковой пневмонии у ВИЧ-инфицированных- нехарактерная картина. Так вот и нужно в первую очередь исключать наиболее частые инфекции, которые сопровождают ВИЧ. Это я имела в виду. А саркому Капоши легче всего исключить.
Возможно в вашем учреждении широко делают биосию. Как исключать туберкулез более-менее понятно, хотя у сослуживца сына туберкулез три месяца исключают, исключить не могут.
А как исключают/подтверждают “…кандидоз, пневмоцистную пневмонию”?
Действительно у нас биопсия широко используется. Касательно исключения/ подтверждения туберкулёза скажу, что самое трудное -это как раз доказать его малые формы ( очаговый, туберкулёз ВГЛУ с небольшой гиперплазией лимфоузлов и т.д) МБТ такие пациенты практически не выделяют. У сына Вашего сослуживца что-то из перечисленного? Поэтому даже в МКБ есть диагноз под шифром A16.0 туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически и гистологически.
Кандидоз подтвердить легко. К тому времени, когда мы рентгенологически подозреваем его в лёгких, он становится уже генерализованным, и слизистая полости рта, гортани и глотки, кишечника, у женщин-влагалища уже поражена. Так что определить эти грибы труда не составляет и он легко определяется всеми доступными неинвазивными методами. При пневмоцистной пневмонии посложнее: идут в ход иммунологические, бактериоскопические методы, ПЦР, биопсия любым способом. Но ведь и КТ-картина достаточно характерна.
Ср, 13/01/2016 – 05:32
#19
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 56 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16
Публикации: 14693
Миргалина wrote:
…. При пневмоцистной пневмонии посложнее: идут в ход иммунологические, бактериоскопические методы, ПЦР, биопсия любым способом. Но ведь и КТ-картина достаточно характерна.
Т.е. пневмоцистную пневмонию у данной больной мы исключаем?
Андрей Юрьевич
Ср, 13/01/2016 – 13:23
#20
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 03.08.2015 – 16:24
Публикации: 210
Я бы назвал это туберкулезным лимфаденитом с обсеменением правого легкого. В моей практике подобных наблюдений много, но ни одно из них не оказалось саркомой Капоши. Я бы даже в дифряд ее не ставил. Помог бы болюс, но его нет и, видимо, не будет.
Ср, 13/01/2016 – 18:16
#21
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 21 час назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 – 20:04
Публикации: 2606
Андрей Юрьевич wrote:
Миргалина wrote:
…. При пневмоцистной пневмонии посложнее: идут в ход иммунологические, бактериоскопические методы, ПЦР, биопсия любым способом. Но ведь и КТ-картина достаточно характерна.
Т.е. пневмоцистную пневмонию у данной больной мы исключаем?
Да, исключаем.
Ср, 13/01/2016 – 18:38
#22
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 21 час назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 – 20:04
Публикации: 2606
Butthead wrote:
Я бы назвал это туберкулезным лимфаденитом с обсеменением правого легкого. В моей практике подобных наблюдений много, но ни одно из них не оказалось саркомой Капоши. Я бы даже в дифряд ее не ставил. Помог бы болюс, но его нет и, видимо, не будет.
И я о том же. Только болюс заменила бы биопсией. И аспергиллёз всё-таки держала бы в уме ( в заначке)
P.S. Butthead, Вы как-то одновременно с ЛГ “пропали” надолго. Жаль. У Вас наверняка есть интересные случаи. Почему не размещаете? Пардон, если излишне любопытна.
Чт, 14/01/2016 – 21:25
#23
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 56 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16
Публикации: 14693
Butthead wrote:
Я бы назвал это туберкулезным лимфаденитом с обсеменением правого легкого. В моей практике подобных наблюдений много, но ни одно из них не оказалось саркомой Капоши. Я бы даже в дифряд ее не ставил. Помог бы болюс, но его нет и, видимо, не будет.
Большое спасибо за ваше мнения, я саркому Капоши не видел ни разу, но никуда не мог пристроить такое локальное уплотнение междолькового интерстия (см.). Если вы скажете, что это встречается при туберкулезном обсеменении, я вам поверю.
Приложения:
Андрей Юрьевич
Источник