Ожоги органа зрения у детей

Описание

Из всех повреждений органа зрения у детей ожоги глаз наблюдаются нечасто у 7 % больных; они носят, как правило, бытовой характер. У взрослых чаще отмечаются производственные ожоги глаз, и встречаются они в 3—4 раза чаще, чем у детей. В зависимости от причины различают химические и термические ожоги, а также вызванные лучистой энергией (ультрафиолетовые, рентгеновские, электрические, радиоактивные).

Наиболее часто у детей встречаются термические ожоги (свыше 50%), а также ожоги щелочами (40%), кислотами (5%) и другими химическими веществами (5%). Примерно в половине случаев они бывают двусторонними.

Тяжесть ожога оценивают по отношению к каждой части вспомогательного аппарата и глазного яблока. При этом учитываются два основных фактора — глубина и площадь поражения.

По тяжести процесса различают четыре стадии ожогов: I характеризуется гиперемией кожи, слизистой оболочки век и глазного яблока, поражением эпителия роговицы; во II стадии образуются пузыри с перифокальной гиперемией кожи конъюнктивы, возникают отек век, нарушается целость конъюнктивы, поверхностных и средних слоев роговицы, появляется перикорнеальная инъекция; III стадия отличается тем, что кожа, конъюнктива и роговица некротизируются и происходит значительное изменение окружающих тканей (мышцы, склера, сосудистая оболочка); IV стадия характеризуется глубоким некрозом всех тканей глаза.

Оценивая тяжесть ожога; определяют также такой критерий, как его площадь (протяженность): а – до ?, б — до 1/2, в — более 1/2 площади ожога. Следовательно, диагноз должен быть сформулирован, например, так: ожог правого глаза щелочью – век ІІІв, конъюнктивы ІІб и роговицы Іа степени, левого глаза – век, конъюнктивы, роговицы ІІб степени.

Термические и химические ожоги глаз у детей протекают более тяжело, чем у взрослых, что в известной мере объясняется большим содержанием в тканях глаза жидкости, повышенной проницаемостью оболочек глаза, а также незначительным количеством подконъюнктивальной (аденоидная) ткани.

В связи с недостаточным количеством подконъюнктивальной ткани у детей первых лет жизни, наличием более тонкой склеры, а также тонкой и нежной кожи, при ожогах происходят глубокие повреждения век (хряща), а при ожогах конъюнктивы и склеры в процесс часто вовлекаются внутренние оболочки глаза.

Возникающий при этом асептический реактивный увеит может проявляться в образовании гипопиона, экссудата в стекловидном теле и снижении зрения. У новорожденных тяжелое течение процесса обусловливается еще и небольшим количеством слезной жидкости.

Наиболее тяжело протекают щелочные ожоги (рис. 127), которые вызывают так называемый колликвационный некроз. При этих ожогах в первые часы и даже дни создается иллюзия, что они незначительны, но затем выявляются все большая глубина и площадь поражения. Ожоги кислотой вызывают коагуляционный некроз, поэтому глубина поражения меньше, чем при ожогах щелочью.

По тяжести (глубина) ожоги у детей чаще распределяются следующим образом: I степень у 30%, II у 65% и III у 5%, IV степень ожога глаз у детей встречается крайне редко.

Наиболее часто повреждающими (ожоговые) агентами при ожогах у детей являются «марганцовка», конторский клей, хлорная известь, кипяток (горячие молоко и масло), раствор аммиака, карбид кальция, «бомба» из марганцево-магниевой смеси, смеси марганца с серой и хлоратом калия (бертолетова соль), горящая спичка, порох, ацетон, химический карандаш и др. Частота ожогов, как и других повреждений глаз, повышается в марте— апреле и сентябре- октябре.

Лечение ожогов:

1. щелочью — немедленное и длительное промывание глаза водой, инстилляция анестетиков (дикаин, новокаин), удаление поврежденного эпителия роговицы вместе с остатками щелочи,
2. негашеной известью — немедленное удаление частиц извеети, длительное промывание водой и введение в конъюнктивальную полость растворов анестетиков, глюкозы или глицерина, тартрата аммония, 10% хлористого аммония с 0,1% виннокаменной кислотой,
3. химическим карандашом — удаление остатков карандаша и длительное промывание водой с последующим закапыванием 3—5% раствора таннина, который образует с анилиновыми красителями нерастворимые соединения и блокирует их прижигающее действие.

Независимо от характера вещества, которое вызвало ожог, всегда необходимо вводить противостолбнячный анатоксин.

Закапывание пилокарпина или атропина производят в зависимости от глубины поражения роговицы. Форсированные (через 5 мин) инстилляции растворов антибиотиков широкого спектра действия, растворов сульфанил-натрия и 0,5 % раствора перманганата калия, 15- 30% раствора димексида, хинина показаны при всех видах ожога, так как они предупреждают вторичное инфицирование, улучшают регенерацию. Необходимо часто закладывать витаминизированные мази (линимент синтомицина, рыбий жир, тиаминовая мазь, облепиховое масло, имманиновая мазь и др.).

При значительных отеках и образовании пузырей следует производить насечки конъюнктивы и орошать дефекты антибиотиками, вводить под конъюнктиву аутокровь с антибиотиками, новокаином и аскорбиновой кислотой, часто закапывать дефибринированную кровь.

Кроме того, в зависимости от тяжести процесса и преобладания воспалительных или дистрофических процессов назначают инъекции глюкозы и новокаина, аутогемотерапию, пирогенал, витамины А и группы В, амидопирин, кортикостероиды, гемодез, неокомпенсан и др.

При затихании острых воспалительных явлений показана активная общая и местная терапия, способствующая нежному рубцеванию и рассасыванию помутнений (тканевые препараты, ферменты, кислород, дионин, йодистые препараты, колларгол, желтая ртутная мазь и др.).

Рано начатое рациональное лечение благодаря высокому уровню обмена веществ у детей дает сравнительно благоприятные результаты.

Исходы лечения термических и химических ожогов таковы: у 60% удается добиться остроты зрения 1,0, у 10% — 0,9—0,7, у 15% -0,6 =0,3, у 10% — 0,2- 0,05, у 5% — ниже 0,05 вплоть до светоощущения. Средний койко-день пребывания детей в стационаре в связи с ожогами глаз составляет около 10 дней.

Следует особо отметить, что исходы ожогов необходимо оценивать не только по остроте зрения, но и по косметическому и функциональному состоянию глазного яблока и его вспомогательного аппарата.

Примерно у 15% больных вследствие выраженных Рубцовых изменений возникают птоз, заворот и выворот век, уменьшение конъюнктивальных сводов, сращение конъюнктивы век и глазного яблока и как следствие ограничение подвижности глазного яблока, рубцевание области слезных точек и слезных канальцев, в результате чего появляется слезотечение.

Самым тяжелым исходом являются грубые васкуляризованные бельма роговицы, сращения с веками, радужкой, хрусталиком (осложненные бельма). Естественно, как в период острых явлений ожога, так и в отдаленные сроки необходимо осуществлять профилактические или реконструктивные операции.

Повреждения глаз рассматриваемого вида возникают в силу воздействия на него какого-то одного специфического патогенного фактора (термического, химического, электромагнитного, ионизирующего и неионизирующего излучения) либо нескольких их комбинаций. Отличаясь в этиологическом отношении, все ожоги в то же время классифицируются однотипно как по глубине нанесенного ими повреждения, так и по его тяжести. Все эти особенности должны быть отражены в клиническом диагнозе.

Общая классификация ожогов органа зрения

Термические ожоги

В мирное время термические ожоги глаз встречаются гораздо реже, чем химические (соотношение ~1:4). Обычно они возникают в результате воздействия на открытые части тела пострадавшего пара или горячего воздуха, вырвавшихся под давлением из какого-либо объема, попадания за веки капель расплавленного металла (производственная травма литейщиков), кипящего масла, горячей воды и т.д. В военное время частота термических повреждений заметно возрастает. Преобладают ожоги, нанесенные пламенем от горящей техники (танк, бронетранспортер, самолет), напалмовой смеси, загоревшихся укрытий, строений и т.д. Статистика показывает, что глазное яблоко страдает относительно редко – у каждого десятого из числа тех, кто получил термический ожог лица. Объясняется это тем, что в остальных девяти случаях веки успевают сомкнуться и закрыть передний сегмент глаза. Если роговица все же страдает, то выраженность возникающего первичного помутнения, как правило, соответствует глубине повреждения ткани. В этом отношении термические ожоги существенно отличаются от химических, для которых этот параллелизм не характерен.

Классификация ожогов глаз по глубине повреждения тканей и их клиническая характеристика (Поляк Б.Л., 1953)

* Профессор В.В. Волков в разработанной им классификации, предназначенной для офтальмологов, подразделяет ожоги III ст. на две отличающиеся клиникой группы – Ша и Шб ст.

Классификация ожогов глаз по тяжести повреждения (Поляк Б.Л., 1953)

В течении ожогового процесса принято выделять четыре периода (Волков В.В., 1972):

• первичного некроза (I) – результат непосредственного действия повреждающего фактора на те или иные ткани (при химических ожогах от нескольких минут до нескольких дней)

• вторичного некроза (II) – опосредованный результат нарушения трофики тканей, граничащий с зоной повреждения (с 2-3-го дня в течение 2-3 недель)

• защитно-восстановительных реакций – результат асептического и септического воспаления тканей, сохранившихся в зоне повреждения, протеолиза погибших тканей и иммунобиологической перестройки (с 2-3-ей недели на протяжении нескольких месяцев)

• рубцевания и развития поздних дистрофий (IV) – от нескольких месяцев до нескольких лет.

В соответствии с указанными выше периодами ожогового процесса строится и тактика лечения пострадавших. Она должна также учитывать и тяжесть повреждения конкретных анатомических структур органа зрения.

Ожоги кожи век I и II степени (эпидермальные), а также Ша степени (с некрозом дермы при сохранности ее ростковых сосочков) заживают без особых осложнений и нежелательных последствий функционального характера. Напротив, заживление ожогов кожи век IIIб, а тем более IV степени протекает очень тяжело и всегда с образованием в исходе грубых рубцов. Постепенно сморщиваясь, они приводят затем к укорочению век с их выворотом, потерей подвижности и зиянием глазной щели (рубцовый лагофтальм).