Ожоги и отморожения общая хирургия

Комбустиология – отрасль медицины и направление в общей хирургии, занимающейся лечением тяжелых форм ожогов и их последствий. Ее основные задачи: поэтапное оказание помощи, своевременные комплексные методы лечения раневого процесса и предотвращение дальнейших осложнений.

Классификация

На долю ожогов и отморожений приходится 7% от общего количества травм мирного времени. Статистика тяжелых повреждений неутешительная: среди взрослого населения она составляет 55 случаев на 100 тыс., у детей 80, причем 6% из них заканчивается смертью.

Ожоги относятся к группе тяжелых повреждений, которые наступили в результате прямого контакта с термическими, химическими, электрическими, лучевыми, световыми факторами. Степень патологических изменений определяется площадью и глубиной: чем они обширнее, тем тяжелее протекает болезнь.

Термический ожог

Повреждение от воздействия высоких температур – самая распространенная травма у взрослых и детей. Она может быть вызвана жидкостью, нагретой до высокой температуры (кипяток, горячее масло), паром, расплавленным металлом, раскаленными предметами или пламенем. Причиной травмы становится несчастный случай. Более 65% ожогов получают малыши до двух лет от контакта с горячими напитками, кипятком.

Химический ожог

Повреждение от контакта кожи или слизистых с кислотами, щелочами, солями металлов, белым фосфором, галогенами и соком ядовитых растений.

В учебниках по ожоговой хирургии выделяют три вида химических повреждений:

1. Коагуляционный некроз от кислот. Пораженные ткани становятся уплотненными, с сухой консистенцией.
2. Коликвационный распад от щелочей, щелочных и щелочноземельных металлов. Пораженные ткани разжижаются и расплавляются: их консистенция становится мертвой, дряблой, содержит избыточное количество жидкости.
3.  Термохимический некроз – воздействие агрессивных веществ в сочетании с высокой температурой.

Ожог щелочью считается самым опасным. Коагулируя белок эпителия и образуя сухой струп на поверхности кожи, кислоты не проникают в более глубокие слои. Щелочи действуют иначе: они омыляют жиры, растворяют белковые клетки, внедряются глубоко и некротизируют ткани до влажного, студнеобразного состояния.

Электрический ожог

Повреждение от воздействия электрического тока или электрической дуги. Различают несколько видов травм:

1. Низковольтная (120–220 B).
2. Промышленная (от 360 B).
3. Высоковольтная (больше 1 тыс.B).
4. Сверхвысоковольтная (более 10 тыс. кВ).

Этот вид травмы всегда глубокий и несет угрозу жизни. На тяжесть состояния влияет напряжение, сила, экспозиция, среда контакта.

Процессы, которые происходят от воздействия электрического тока:

1. Нарушение биологических процессов – раздражается гладкая и скелетная мускулатура, нервные рецепторы, проводники, внутренние органы. В диафрагме начинаются тонические сокращения, стойкий судорожный синдром голосового аппарата. Сердце и сосуды реагируют желудочковой фибрилляцией, артериальным спазмом и резкой гипертензией.
2. Нарушение электрохимических процессов в организме – денатурация белковых и ферментных структур, гибель клеток.
3. Тепловое воздействие – от выделения тепла до обугливания.
4. Механические нарушения возникают от мгновенного повышения температуры, вскипания и испарения жидкости и подобны взрыву. Он расслаивает ткани и неизбежно приводит к вывихам, переломам, разрывам органов, травматическим ампутациям конечностей.

Мощнейшее атмосферное воздействие человек получает от молнии.

В этом случае происходит сочетание электрического тока, ударной звуковой волны и мощного светового импульса. Оно бывает первичным (прямое воздействие) и вторичным, возникающим при контакте с подключенной к сети аппаратурой.

Световой, лучевой ожог

Повреждения возникают на незащищенных участках, которые были обращены к ионизирующему, ультрафиолетовому излучению, наземным, подводным или воздушным взрывам. В таких случаях повреждаются глаза и кожа. При интенсивных потоках альфа- и бета-излучения происходит биохимическая дисфункция.

Классификация

В комбустиологии принята единая система дифференциации травмы.

Оценка раневого процесса:

1. При первой степени ожога раздражается и разрушается верхний эпидермальный слой. Кожа гиперемирована, есть отечность мягких тканей. Окончательный процесс заживления приходится на конец первой недели после травмы.
2. При второй степени повреждается сосочковый слой с образованием волдырей янтарного цвета, заполненных серозным содержимым, выраженный болевой синдром первые трое суток. Окончательный процесс заживления происходит к концу четвертой недели. Рубцов не образуется, но может сохраниться гиперемия и пигментация.
3. При третьей А степени эпидермальный слой полностью утрачен или накрывает раневую поверхность легко отделяющимися лоскутами. Повреждаются потовые, сальные железы, волосяные луковицы, сосудистый рисунок не просматривается. В болевой и тактильной чувствительности есть нарушения. На пятые сутки на ране формируется некротический струп. Часто образуется стойкая пигментация, гипертрофия тканей или келоидные рубцы.
4. Третью Б степень характеризует тотальный некроз. Рана открыта, и в ней зияет подкожно-жировая клетчатка. В поврежденных тканях просматриваются затромбированные сосуды. Болевая и тактильная чувствительность не определяется. Гнойно-воспалительный период длится около трех недель и после раневая поверхность заполняется грануляциями.
5. При четвертой степени некротические процессы захватывают кожу, жировую клетчатку, фасции, мышечные и костные ткани. У струпа плотная и толстая структура, есть признаки обугливания. Заживление происходит крайне медленно, высока вероятность гнойных осложнений.

Дифференциальная диагностика проводится во время беседы: уточняется причина, обстоятельства, характер и длительность воздействия.

Оценка площади поражения

Чтобы определить поверхностное или глубокое повреждение, установить степень нарушения кровообращения и чувствительности, используется несколько методик.

Диагностика проходит поэтапно:

1. Осмотр зоны повреждения, определение глубины и степени ожога (гиперемия, пузыри, струп, величина очага некроза).
2. Оценка нарушения кровообращения, чувствительности методом надавливания, тетрациклиновой флюоресценцией (облучением кварцевой лампой), термометрией, обработкой раневой поверхности спиртом, применением красителей.
3. Предварительный прогноз.

Обширные ожоговые повреждения – это угроза жизни пациента. Для постановки окончательного диагноза применяется несколько методов.

Правило сотни

Используется в диагностике при ожогах у взрослых.

Возраст пострадавшего суммируют с относительной величиной поврежденной поверхности (в %).

Прогноз (интерпретация):

• меньше 60 благоприятный;
• от 61 до 80 относительный;
• от 81 до 100 сомнительный;
• свыше 100 неблагоприятный.

Индекс Франко

Используется для вычисления общей площади повреждения и его глубины. Суть метода основана на том, что глубоких ожогах состояние пациента в 3 раза тяжелее, чем при поверхностных. Поэтому 1% поверхностного ожога – это 1 единица тяжести, а 1% глубокого – 3. Их сумма будет составлять индекс.

Прогноз (интерпретация):

• до 30 благоприятный;
• от 31 до 60 относительный;
• от 61 до 90 сомнительный;
• свыше 91 неблагоприятный.

Правило ладони

Метод применяется при ограниченных или расположенных на разных участках кожи поражениях.

Единица измерения: ладонь пациента. Ее площадь равна 1% поверхности тела. Таким образом подсчитывается величина повреждения.

Правило девятки

В основе методики лежит зональное деление. В качестве постоянной берется 9. Поверхность головы и шеи – 9%, конечности – 9%, у передней и задней части туловища по 18%, 1% приходится на гениталии.

Следующий важный момент в постановке диагноза – прогноз по тяжести с последствиями. Ожоговая хирургия оценивает состояние пострадавшего на предмет выздоровления, восстановления и сохранности функций, заживления раневой поверхности, частичной или полной потери работоспособности и летального исхода.

Лечение

Пострадавший от любого ожога нуждается в помощи. Необходимо прекратить воздействие внешнего фактора и охладить обожженную поверхность.

Пузыри и эрозии водой не обрабатывают. Их накрывают стерильной влажной салфеткой и после обращаются в медицинское учреждение.

При химических травмах тактика иная:

1. Повреждения кислотами промывают слабым раствором соды.
2. Ожоги щелочью обрабатывают водой с уксусом или лимонной кислотой (2%).

Показания для экстренной госпитализации:

1. Распространенные поверхностные или единичные глубокие травмы.
2. Повреждение электрическим током.
3. Ожоги на лице, кистях, ступнях и области паха.
4. Травма у детей и людей преклонного возраста.
5. Ожог слизистых и внутренних органов.
6. Наличие симптоматики болевого шока: бледность, учащенное и сердцебиение, гипотензия.

При термических ожогах 1 степени наносят специальные средства: Сульфаргин, Пантенол, Солкосерил.

Недопустимо обрабатывать раны маслами, мазями и касаться их руками.

При тяжелых ожогах и отморожениях лечение производится в специализированных стационарах.

В терапии используются четыре основных метода:

1. Закрытый с наложением повязок с антисептическими растворами или фибриновыми пленками с антибиотиками.
2. Открытый с обработкой поверхности раны коагуляционными препаратами. Они образуют корочку, под которой проходит процесс заживления.
3. Смешанный – сочетание первого и второго.
4. Хирургическая операция по удалению отмерших участков с закрытием раневой поверхности аутотрансплантом (лоскутом тканей пострадавшего), синтетической кожей, свободной пересадкой.

При обширных ожогах показана противошоковая терапия – сочетание наркотических анальгетиков и антигистаминных средств, инфузии плазмы, изотонического раствора, глюкозы.

Первичную обработку раны проводят наружными антисептиками: Хлоргексидином, Перекисью водорода, Фурацилином. После для заживления назначаются наружные антибактериальные средства широкого спектра: Левомеколь, Левосин.

Для рассасывания рубцов и устранения пигментации используются специальные гели: Контрактубекс, Актовегин, Солкосерил.

При незначительных следах от травмы применяют пилинг или лазерную коррекцию. При заметных ожогах может потребоваться пластическая операция.

Обморожение

Холодовая травма – это повреждение какого-либо участка тела от воздействия низких температур, которое возникает в зимний период с температурой от -10 °C и ниже. Дополнительными неблагоприятными условиями для развития холодовой травмы может быть высокая влажность, сильный ветер, мокрая или тесная одежда или обувь.

Обморожению подвержены истощенные, с хроническими сосудистыми и эндокринными заболеваниями люди. Но по статистике, чаще всего тяжелые холодовые травмы получают в состоянии алкогольного опьянения.

Обморожения – это повреждение тканей и гибель клеток. Низкие температуры приводят к спазмам мельчайших сосудов. Кровообращение приостанавливается.

Начальные симптомы:

• Бледно-синюшный оттенок кожи.
• Зуд и болезненность в месте повреждения.
• Значительно снижена или полностью утрачены температурная, тактильная, болевая чувствительность.

Признаки общего переохлаждения и глубокого отморожения:

• Бледность, «гусиная» кожа».
• Апатия, заторможенность, безучастность.
• Замедленное сердцебиение.
• Сниженная температура тела.

Степени повреждения при обморожениях:

1. На первой, которая возникает от непродолжительного действия низкой температуры, участок бледный и после согревания начинает краснеть до багрового цвета. На 7 сутки участок начинает шелушиться и наступает выздоровление.
2. При второй стадии, которая развивается после продолжительного холода, кожа бледнеет, теряет чувствительность. Через 12 часов в местах отморожения появляются пузыри с прозрачным содержимым. Ткани восстанавливаются через 2 недели.
3. На третьей стадии происходит образование пузырей, наполненных кровянистым содержимым. На дне виднеются синюшно-багровые участки. Все элементы кожи гибнут, ногтевые пластины отходят. После отторжения тканей к концу 4 недели начинается рубцевание.
4. Четвертая степень повреждения наступает после длительного воздействия низких температур. Некроз полностью захватывает мягкие ткани. Возможно повреждение костей и суставов.

В качестве первой помощи необходимо прекратить охлаждение, согреть конечности и восстановить кровообращение, растереть участок теплыми руками и наложить теплоизолирующую повязку.

Неприемлемо и неэффективно втирать масла, жиры, спиртосодержащие растворы.

Пострадавшему дают горячее питье, по 1 таблетке Аспирина, Анальгина, Но-шпы. Немедленная госпитализация – это самая необходимая и важная часть оказания первой медицинской помощи.

1. Этиопатогенез обморожений На основании исследований С. С. Гирголава и соавт. сделаны выводы:

В патогенезе обморожения основным звеном следует считать нервно-сосудистые реакции, нейротрофические расстройства с нарушением тканевого обмена, аноксию тканей с последующими изменениями стенки сосудов.
Патологические изменения при обморожениях развиваются в кровеносных сосудах, а не в клетках и тканях. Вследствие расстройства циркуляции крови наступают дегенеративные изменения в клетках и тканях и развивается вторичный некроз.
Осложнения при обморожениях: омертвение, гангрена, чаще развивающаяся на конечностях, столбняк, флегмона, рожа, сепсис, атрофия кожи, трофические язвы.
В костях при обморожении конечности 2-4-ой степени наблюдаются нервно-сосудистые, дистрофические процессы, остеопороз. При развитии инфекции возникает остеомиелит.

2. Лечение обморожений. Последствия обморожений При всех видах и степенях обморожений необходимо вводить профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки (1500 АЕ).
При лечении обморожений в дореактивном периоде применяют согревание больного, в частности обмороженных конечностей, восстановление в них кровообращения и защиту от инфекции. При необходимости искусственное дыхание; внутрь горячий чай, кофе, алкоголь, сердечные и дыхательные средства. Температуру ножной ванны в течение 20-30 мин поднимают с 18 ° до 37 °. Ноги моются с мылом и легким нежным массажем. Если появляются признаки кровообращения, согревание и массаж прекращаются, кожа обрабатывается спиртом и накладывается асептическая утепляющая повязка. Растирание обмороженной части тела снегом не рекомендуется из-за возможного занесения инфекции.
Лечение обморожений в реактивном периоде.
Обморожение 1-й степени – больной помещается в тепло, производится растирание обморожений 5 %-м раствором танина или борного спирта, назначаются электросетовые ванны, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, УВЧ-терапия, местная дарсонвализация; при осложнении язвенным процессом применяются мазевые повязки.
Обморожения 2-й степени – кожа пузырей и вокруг них обрабатывается спиртом, пузыри вскрываются, эпидермис удаляется. Накладывают повязку со спиртом на 5-10 дней, по снятии повязки переходят на физиотерапевтические процедуры. Для профилактики инфекции вводят антибиотики (пенициллин по 2 000 000 ЕД 4 раза в сутки, стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки).
Обморожение 3-й степени – стадия омертвения. После удаления пузырей и определения границ омертвения кожи, на 5-6 день производят рассечение омертвевших участков параллельно оси конечности (некротомия). Лечение проводится открытым или закрытым методом, повязки с гипертоническим раствором хлористого натрия, со спиртом. При определении демаркационной линии (на 8-14 день) удаляют мертвые ткани (некрэктомия). Струп сохраняется до его самостоятельного отделения. При задержке эпителизации накладывают глухую гипсовую повязку на 5-10 дней.
В стадии рубцевания и эпителизации применяют физические методы лечения и редко меняют повязки.
Обморожения 4-й степени – стадия омертвления. После обработки пораженной области спиртом, определяют границу омертвления (бледность, цианоз, мраморная окраска, похолодание и отсутствие тактильной и болевой чувствительности пораженных участков кожи). Отступя 1 см дистально от границы омертвения, производят некрэктомию или некротомию. Некрэктомия является рациональной подготовкой к ранней, окончательной ампутации, освобождает ослабленных больных от тяжелой интоксикации. Окончательная ампутация с наложением швов производится при отсутствии противопоказаний, после формирования сухого струпа или прочных грануляций.
Ампутации должны быть экономными. Швы снимают на 10-й день.
Общее лечение: усиленное питание и витамины, снотворные и сердечные средства, нормализация функций паренхиматозных органов.
Последствия обморожения: зябкость, гиперестезия, потливость ног, цианоз, отпадение ногтей, ослабление пульса на стопах, атрофия костей, эндартерииты нижних конечностей.