Отличия очаговой и долевой пневмонии
Лекция №9.
Пневмония— острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол.
Этиология. Пневмония вызывается патогенной или условно-патогенной флорой при нарушении естественных механизмов защиты организма. Причины: Основными бактериальными возбудителями пневмоний являются пневмококк, стрептококк, микоплазма, легионелла, гемофильная палочка, маракселла и стафилококк. Вирусные инфекции являются причиной примерно 5% пневмоний. Способствующими факторами являются переохлаждение, перепады температуры окружающего воздуха, сквозняки.
Распространенность пневмонии составляет 3,6—16 человек на 1000 населения в год, а в группе старше 60 лет — 20—25/1000. Смертельные исходы при пневмониях отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе с наличием сопутствующей хронической патологии и достигают 20—50%.
Патогенез пневмонии: микроорганизм, проникая в легочную ткань, выделяет токсины, которые нарушают проницаемость сосудов.
Стадии патогенеза:
I стадия: прилива – в альвеолы проникает экссудат (состоит из фибрина и клеток крови), возникает отек легочной ткани, в которой накапливается много возбудителей.
II стадия: красного опеченения – в альвеолярный экссудат из сосудов проникают эритроциты. Участок легкого становится плотным, красного цвета.
III стадия: серого опеченения -в альвеолы проникают лейкоциты, которые разрушают возбудителя. Легкое становится серого цвета.
IV стадия: разрешения – экссудат в альвеолах рассасывается, альвеолы заполнены лейкоцитами, благодаря которым происходит обратное развитие воспалительного процесса.
Классификация пневмоний:
Внебольничные – возникают вне больничной обстановки;
Внутрибольничные (госпитальные) развиваются через 48 часов и позднее после госпитализации;
Аспирационная пневмония (аспирация содержимого ротоглотки);
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
По распространенности процесса:
Очаговая. При очаговой пневмонии поражаются 1 или несколько сегментов легкого, причем участки поражения легочной ткани чередуются с нормальными, и процесс выражен менее ярко, чем при долевой пневмонии.
Долевая. При долевой пневмонии поражается доля легкого или более одной доли. При этом отмечается тяжелое течение заболевания, т. к. доля легкого исключается из акта дыхания и развивается гипоксия, в результате чего страдает сердечно-сосудистая, дыхательная, центральная нервная система.
Клиника.Выделяют степенитяжести течения болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая, крайней степени тяжести — ЧДД более 40, пульс более 100; резко выраженная интоксикация с церебральными и неврологическими расстройствами — сопор, острый психоз, расстройства ритма дыхания, менингеальные симптомы и др.)
Характерныедля очаговой пневмонии симптомы:
Остролихорадочное начало заболевания. Синдром интоксикации (общая слабость, потливость, повышение температуры тела, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота). Кашель с мокротой. Могут быть нерезко выраженные боли в грудной клетке и одышка. При осмотре бледность, могут быть признаки дыхательной недостаточности – одышка, цианоз; при перкуссии характерно притупление перкуторного звука над очагом пневмонии; аускультативно – наличие крепитации и мелкопузырчатых хрипов.
Долевая пневмония. Начинается остро, внезапно, с резкого озноба, проливного пота, повышения температуры тела до 40 °С, чувства ломоты во всем теле, слабости, разбитости. Нарушаются сон и аппетит. Появляется кашель, сначала сухой, затем с гнойной или «ржавой», кровянистой мокротой, выраженная одышка и боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре отмечается одышка, отставание при дыхании половины грудной клетки на стороне воспаления. При перкуссии — зона тупого звука, при аускультации — крепитация. Если образуется выпот в плевральной полости, при аускультации в этой зоне отмечается ослабление или исчезновение дыхательных шумов.
Диагностика. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Общий анализ мочи: может появиться белок, иногда гематурия («токсическая почка»). Биохимический анализ крови: повышение уровня глобулинов, появляется С-реактивный белок. Общий анализ мокроты: лейкоциты. Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам: микробная флора. Рентгенологическое исследование (рентгенография, рентгеноскопия, флюорография грудной клетки): наличие затемнения доли или сегмента легкого.
Источник
Содержание
- Формы долевой пневмонии
- Симптомы долевой пневмонии
- Дифференциальная диагностика очаговой и долевой пневмонии
Долевая пневмония — это острое заболевание, способное охватить одну или несколько легочных долей. Плевра тоже может быть вовлечена в патологический процесс. Данная болезнь более характерна для взрослых.
Штаммы пневмококка становятся возбудителями болезни в большинстве случаев. В легкое они в основном попадают бронхогенным путем, реже — гематогенным и лимфогенным.
Формы долевой пневмонии
С учетом локализации процесса выделяются несколько форм данного заболевания. Что касается частоты локализации процесса, то правостороннему поражению отводится ведущее место. В месте бифуркации трахеи правый главный бронх является ее продолжением. По его дальнейшему разделению анатомически выделяются нижняя, средняя и верхняя доли правого легкого.
Наиболее длинным и узким является среднедолевой бронх. Именно поэтому среднедолевая пневмония справа является очень распространенным явлением. Если плевра тоже вовлекается в процесс, долевое воспаление приобретает характер крупозного.
Нижнедолевая пневмония часто сопровождается поражением диафрагмальной плевры и псевдокартиной «острого живота». Результатом становятся ошибочные хирургические вмешательства по поводу холецистита, а также перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки.
Верхнедолевая пневмония характеризуется тяжелым течением. У пациента отмечаются высокая температура, выраженная одышка, нарушения гемодинамики, бредовые состояния. Данный вариант долевой пневмонии более характерен для детей и лиц старческого возраста. Физикальные данные довольно скудные.
Верхнедолевая пневмония возникает реже, чем нижнедолевая, из-за специфики строения легкого. Анатомическими особенностями объясняется и тот факт, что верхнедолевая пневмония возникает чаще слева, чем справа.
В данной ситуации велико значение дифференциального диагноза. Врач, в первую очередь, должен определить, что именно спровоцировало беспокоящую пациента симптоматику — верхнедолевая пневмония или туберкулез. Необходимо помнить, что в случае туберкулеза процесс развивается медленно, без яркой клиники, в частности, температура в большинстве случаев субфебрильная.
Симптомы долевой пневмонии
Данная болезнь характеризуется внезапным острым началом. Самые ранние признаки заболевания следующие:
- общеинтоксикационные (лихорадка в течение 7-10 суток с повышением температуры до уровня 39 градусов и более, озноб, общая слабость, потливость, головные боли);
- бронхолегочные (кашель, выделение мокроты, при дыхании — плевральные боли со стороны поражения, одышка).
Неосложненная долевая пневмония характеризуется тем, что суточные скачки температуры незначительны — 0,5-1 градус. Развитие септических и гнойно-деструктивных осложнений сопровождается суточными температурными скачками в пределах 1-2 градусов и регулярно повторяющимися ознобами. У ослабленных пациентов, а также у пожилых лихорадка может отсутствовать.
Болевые ощущения в грудной клетке при долевой пневмонии в основном острые, с четкой локализацией. На пике глубокого вдоха они усиливаются, поэтому дыхание у больных в основном поверхностное.
В течение первых двух суток кашель сухой и непродуктивный. Обычно он проявляется при глубоких вдохах, вместе с плевральными болями. С появлением фибринозного экссудата начинает в малом количестве отделяется вязкая слизисто-гнойная мокрота, возможно, «ржавого» характера из-за примесей крови.
Степень выраженности одышки у пациентов зависит от того, насколько тяжело протекает воспалительный процесс. У молодых пациентов часто наблюдается ощущение дефицита воздуха. Если болезнь протекает тяжело, в особенности на фоне легочных и сердечных патологий, то развивается острая дыхательная недостаточность. При этом возникают одышка, цианоз в области носогубного треугольника, мучительное ощущение нехватки воздуха.
Неврологическая симптоматика проявляется бессонницей, возбуждением, галлюцинациями, бредом, в некоторых случаях — потерей сознания. Возможны функциональные расстройства в виде неустойчивого стула, потери аппетита, тахикардии.
Дифференциальная диагностика очаговой и долевой пневмонии
Признаки и исходы этих двух вариантов воспаления легких имеют отличия, обусловленные спецификой морфологических изменений. При очаговой пневмонии процесс обычно ограничивается охватом дольки или сегмента.
Если очаги сливаются и охватывают значительную часть доли либо всю долю, речь идет о сливной очаговой пневмонии. Очаговое воспаление отличается от долевого тем, что плевра вовлекается в процесс только в случае поверхностной локализации либо при сливной очаговой пневмонии.
Также очаговое воспаление, в отличие от долевого, как правило, не сопровождается гиперчувствительностью немедленного типа. Очаговая пневмония характеризуется более постепенным и не столь бурным формированием воспалительного очага. Нарушение сосудистой проницаемости меньше, чем при долевом воспалении.
При очаговой пневмонии экссудат содержит малое количество фибрина, в большинстве случаев имеет серозный либо слизисто-гнойный характер. Связано это с меньшей, по сравнению с долевой пневмонией, выраженностью сосудистой проницаемости в очаге воспаления. Этой же причиной обусловлено отсутствие условий для массивного проникновения эритроцитов через просвет альвеол.
Источник
Что такое очаговая пневмония?
Очаговая пневмония – это острое воспаление, которое сосредоточено на ограниченном участке легочной ткани в пределах долек легкого. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, кашлем с отделением небольшого количества мокроты, выраженной интоксикацией организма и болью в грудной клетке.
Очаговая пневмония имеет широкое распространение. На нее приходится около 2/3 от всех случаев воспаления легких. Сначала в патологический процесс вовлекаются бронхи, после чего он распространяется на одну или несколько долек легкого. Поэтому очаговую пневмонию еще называют бронхопневмонией и лобулярной пневмонией.
Код по МКБ-10: J18.0 – бронхопневмония неуточненная, J18.1 – долевая пневмония неуточненная.
Чем отличается очаговая пневмония от крупозной?
Крупозная пневмония также относится к острому воспалению легких, но при ней клиническая картина более ярко выражена. При крупозном воспалении в патологический процесс вовлекается не долька легкого, а его целая доля и плевра, то есть поражение масштабнее.
Причины возникновения и факторы риска
Очаговая пневмония чаще всего выступает в качестве осложнения основного заболевания. Она может развиться на фоне ОРВИ, сопровождающейся воспалением трахеи и бронхов. Массовые вспышки очаговой пневмонии наблюдается на фоне подъема сезонной заболеваемости гриппом. Это связано с тем, что вирусы ослабляют иммунитет, снижают сопротивляемость органов дыхания перед микробными атаками. Причем возбудителем пневмонии в данном случае может стать даже условно-патогенная флора.
Другие заболевания, которые способны выступать в качестве первопричины очаговой пневмонии:
Всевозможные инфекции: корь, коклюш, тиф, менингит и пр.
Вирусная флора: аденовирусы, риновирусы, парагрипп, респираторно-синцитиальные вирусы.
Микробная флора. В 80% случаев причиной пневмонии становятся пневмококки. К иным бактериям-возбудителям воспаления легких относятся: кишечная палочка, менингококк, стафилококк, стрептококк и пр.
Редкими провокаторами болезни являются микоплазмы и хламидии.
Если заболевание первичное, то есть ему не предшествовала иная инфекция, патогенная флора попадает в органы дыхания бронхогенным путем. В остальных случаях имеет место гематогенный или лимфогенный механизм.
Факторы риска по развитию очаговой пневмонии у взрослых:
Снижение иммунитета, как общего, так и местного.
Курение, злоупотребление спиртными напитками.
Переохлаждение.
Стрессы.
Сахарный диабет, ВИЧ.
Попадание в бронхи и легкие токсинов.
Заболевания органов дыхания, например, пневмосклероз, ХОБЛ.
Дефицит витаминов, нерациональное питание.
Госпитальная пневмония часто развивается у лежачих больных. В этом случае главным фактором становится вынужденная иммобилизация.
Симптомы
Очаговая пневмония – опасное заболевание, так как у людей со сниженным иммунитетом она дает смазанную клиническую картину. Температура тела может оставаться в пределах нормы, либо подниматься до субфебрильных отметок. Кашель будет сухим, со скудным отделением мокроты. Поэтому таким людям нужно проявлять особую настороженность. При недомогании, которое не проходит в течение 2-3 дней, нужно обращаться к врачу.
Классические симптомы очаговой пневмонии:
Симптомы | Описание |
Повышение температуры тела | Лихорадка наблюдается не более чем у 50% пациентов. Если лечение было начато вовремя, она отступает через 3-5 дней. У оставшейся части больных температура тела остается на субфебрильных отметках, либо в пределах нормы. |
Кашель | Он может быть сухим или влажным, с отделением мокроты. Чаще всего она представлена слизью, но иногда в ней присутствуют гнойные включения. |
Дыхание | Оно учащается до 25-30 вдохов в минуту, становится жестким. Врач может аускультировать громкие влажные хрипы. Если параллельно у человека развивается бронхит, то хрипы сухие, рассеянные. Шумы трения плевры будут слышны у пациентов с сухим плевритом. |
Одышка | В большинстве случаев она выражена слабо, но при прогрессировании воспаления с захватом нескольких долек, одышка становится более выраженной. |
Боль в груди | Это один из распространенных симптомов. Боль усиливается на глубоком вдохе, при смене положения тела, при прикосновениях к спине. |
Тахикардия | Частота сердцебиения может достигать 110 ударов в минуту. |
Общие симптомы | У больного усиливается слабость, вялость и сонливость, пропадает аппетит. При тяжелом воспалении наблюдается посинение носогубного треугольника. |
Стадии очаговой пневмонии
Очаговая пневмония проходит 4 стадии развития:
Стадия прилива. Пораженные ткани гиперемированы, микроциркуляция крови нарушена, проницаемость сосудов повышена. Стенки альвеол в очаге воспаления отекают, легочная ткань становится более эластичной, сосуды, питающие очаг воспаления, резко наполняются кровью. В этот период у больного возникает сухой кашель, появляются боли на вдохе. Продолжительность стадии 1-3 дня.
Стадия красного опеченения. Пропотевающая плазма заполняет альвеолы, они утрачивают воздушность, становятся красными и плотными. В этот период пораженный участок легкого напоминает по своей структуре печень. Боль в груди усиливается, температура тела повышается, нарастают явления интоксикации. Длится эта стадия от 1 до 3 дней.
Стадия серого опеченения. Эритроциты и гемоглобин, просочившиеся в альвеолы распадаются. Пораженный участок легкого приобретает серый оттенок. Клиническая картина характеризуется влажным кашлем, в мокроте возможно появление гноя и большого количества слизи. Температура тела начинает снижаться, может оставаться на субфебрильных отметках, боль в груди присутствует, но она становится менее интенсивной. В целом, самочувствие пациента нормализуется. Эта стадия длится от 2 до 8 дней.
Стадия разрешения. В этот период происходит восстановление нормальной структуры пораженных долек легкого.
Виды
В зависимости от эпидемиологии, очаговая пневмония может быть госпитальной, внебольничной, вызванной иммунодефицитом и атипичной.
В зависимости от возбудителя воспаления легких, различают следующие виды пневмонии:
Бактериальная.
Вирусная.
Грибковая.
Микоплазменная.
Смешанная.
По механизму развития очаговая пневмония может быть:
Первичной (не вызвана другими заболеваниями, развивается как самостоятельная болезнь).
Вторичной (спровоцирована первичным очагом инфекции в организме).
Послеоперационной.
Аспирационной (развивается при попадании инородного тела в бронхи).
Инфаркт-пневмония (спровоцирована закупоркой мелких сосудов тромбами).
Очаговая пневмония может одно- и двусторонней. В зависимости от особенностей течения болезни, различают острое, острое затяжное и хроническое очаговое воспаление легких. Отдельно выделяют неосложненную и осложненную очаговую пневмонию.
По степени тяжести очаговая пневмония может быть:
Легкой. Интоксикация выражена слабо, температура тела не превышает 38 градусов, одышка появляется только на фоне физических нагрузок.
Средней. Интоксикация выражена умеренно, температура тела повышается до 39 градусов, дыхание учащено до 30 в минуту.
Тяжелой. Интоксикация интенсивная, температура тела высокая, может наблюдаться помутнение сознания, одышка доходит до 40 в минуту.
Особенности течения заболевания у детей
У новорожденных очаговая пневмония чаще всего связана с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. У детей дошкольного и школьного возраста главным виновником воспаления легких становится пневмококк. Что касается вторичных инфекций, то опасность представляют бронхиты и бронхотрахеиты.
Симптомы очаговой пневмонии у детей чаще всего манифестируют на 5-7 день от развития простудного заболевания. Температура тела остается в пределах 38 градусов, выраженная лихорадка наблюдается редко.
Родители могут заметить признаки интоксикации, которые проявляются в вялости, сонливости. Кожа становится бледной, аппетит снижается. Грудные дети обильно срыгивают после еды, не исключена рвота.
Кашель может быть сухим и влажным, присоединяется одышка. Носогубный треугольник бледный или синий. У детей особенно заметно втяжение межреберных промежутков со стороны поражения. В дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. Особенно тяжело у детей протекает очагово-сливная пневмония. Она осложняется дыхательной недостаточностью, интенсивной интоксикацией. Не исключена деструкция тканей легких.
При появлении необычных симптомов, родители должны проявить бдительность и обратиться к специалисту.
Диагностика
Диагностика пневмонии начинается со сбора анамнеза и осмотра пациента. Полный цикл исследований:
Перкуссия грудной клетки. Врач определяет притупленный перкуторный звук.
Аускультация. В начале развития болезни со стороны поражения дыхание жесткое (в ограниченном участке легких). По мере ее прогрессирования присоединяются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы, воспалительная крепитация слышна реже. За счет очаговости процесса аускультативная картина мозаичная.
Сдача крови на общий анализ. Будет выявлен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/час, повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот, положительная реакция на С-реактивный белок.
Общий анализ мокроты. Она слизисто-гнойная, в ней повышено количество лейкоцитов и клеток цилиндрического эпителия.
Бактериальный посев мокроты направлен на выявление типа возбудителя болезни и на определение его чувствительности к антибиотикам.
Рентгенография легких. Выявляют очаговые затемненные участки. Чаще всего они расположены в нижних отделах органов дыхания.
Дифференциальная диагностика
Очаговую пневмонию нужно дифференцировать от туберкулеза, альвеолярного рака легких, абсцесса и инфаркта легкого. Чтобы выставить верный диагноз, потребуются данные комплексного обследования, в том числе, рентгенологического и клинико-лабораторного.
В сомнительных случаях данные рентгенографии уточняют с помощью КТ или МРТ легких, бронхоскопии. Чтобы исключить септицемию проводят анализ крови на гемокультуру.
Лечение
Лечение очаговой пневмонии возможно в амбулаторных условиях. В госпитализации нуждаются те пациенты, у которых развивается выраженная интоксикация организма, имеются признаки дыхательной недостаточности.
Основу лекарственной терапии составляют антибиотики. Чем раньше она будет начата, тем выше ее эффективность. Результатов бактериального посева не ждут, препараты врач подбирает на свое усмотрение. Если спустя 3 дня не наблюдается улучшения, антибиотик меняют.
Антибиотики. Чаще всего удается обойтись однокомпонентной схемой. При необходимости использования 2 антибиотиков, нежелательно одновременное применение препаратов бактерицидного и бактериостатического ряда, либо препаратов с однотипным токсическим эффектом.
Традиционные антибактериальные средства для лечения очаговой пневмонии:
Пенициллины: Амоксициллин, Азитромицин, Супракс и пр.
Цефалоспорины: Цефазолин, Цефуроксим, Цефотаксим.
Фторхинолоны: Ципрофлоксацин, Левофлоксацин
Курс длится не менее 10-14 дней. Препараты вводят внутримышечно, а в тяжелых случаях внутриплеврально или эндоброхиально.
Снятие симптомов. Для снятия интоксикации назначают дезинтоксикационные растворы, противовоспалительные препараты. Температуру тела снижают с помощью Ибупрофена или Парацетамола. В качестве десенсибилизирующих средств используют Супрастин, Тавегил, Лоратадин.
Разжижение мокроты. Муколитики и бронхолитики направлены на разжижение мокроты и ее выведение из органов дыхания. Это могут быть такие препараты, как: Теофиллин, Бромгексин, Амброксол, АЦЦ Лонг, Ацетилцистеин.
Ингаляции. Людям с выраженной одышкой необходимы продолжительные ингаляции с увлажненным кислородом.
Рекомендации. В течение всего периода лихорадки пациент должен придерживаться постельного режима. В сутки нужно потреблять не менее 1,5-2 л воды. Меню должно быть щадящим, сбалансированным, с ограничением поваренной соли. Выбирают продукты, богатые витамином А и С. Делают выбор в пользу легкоусвояемых продуктов.
После того, как острые симптомы болезни стихнут, и температура тела придет в норму, больному назначают физиотерапевтические процедуры, среди которых:
Электрофорез с лекарственными препаратами.
УВЧ.
ДМВ-терапия.
Массаж.
ЛФК.
При правильном подборе лекарственных средств выздоровление наступает спустя 2 недели.
Интервью с Базаровым Дмитрием Владимировичем, кондидатом медицинских наук, врачом-хирургом, онкологом, пульмонологом:
Базаров Дмитрий Владимирович – член московского общества хирургов, Европейского респираторного общества, Европейского общества торакальных хирургов, Европейского общества хирургической онкологии. Является соавтором 103 публикаций по проблемам торакальной хирургии, пульмонологии и онкологии, некоторые из них опубликованы в зарубежных научных изданиях.
Осложнение и прогноз
На выздоровление будет указывать отсутствие симптомов, нормализация рентгенологической картины и всех показателей крови. Благодаря своевременно начатой терапии удастся избежать развития осложнений и рецидива болезни. Пациенты, перенесшие пневмонию, должны находиться на контроле у терапевта или пульмонолога в течение полугода.
Наименее благоприятный прогноз у больных с воспалением, вызванным стафилококками, либо осложненным абсцессом или деструкцией легких. Не менее опасны вирусные пневмонии, характеризующиеся молниеносным течением.
Главными осложнениями пневмонии являются:
Обструктивный синдром.
Абсцесс или гангрена легкого.
Плеврит.
Сердечная и дыхательная недостаточность.
Эндокардит или миокардит.
Воспаление почек.
Во многом прогноз обусловлен состоянием иммунной системы больного, а также вирулентностью возбудителя инфекции.
Клинические рекомендации
Клинические рекомендации по ведению пациентов с очаговой пневмонией:
Качественная оценка состояния больного, анализ жалоб, сбор анамнеза.
Обязательное уточнение сопутствующих патологий.
Проведение комплексной диагностики с забором крови и мокроты на анализ, выполнение рентгенографии легких в день обращения пациента к врачу.
Определение места лечения.
Подбор первоначального антибиотика, оценка его эффективности спустя 48-72 часа, принятие решения о дальнейшей терапевтической тактике.
Применение препаратов выбора: Амоксициллин с клавулановой кислотой. При отсутствии эффекта назначение макролидов (Эритромицин или Спирамицин), цефалоспоринов I-III поколения, фторхинолонов или линкозаминов.
На протяжении всего периода лечения за пациентом должен быть установлен тщательный мониторинг, независимо от того, находится он в стационаре или дома.
Профилактика очаговой пневмонии
Профилактика очаговой пневмонии:
Закаливание организма.
Вакцинация от гриппа.
Укрепление иммунитета.
Исключение возможности переохлаждения.
Санация хронических очагов инфекции.
Отказ от вредных привычек. В первую очередь это касается курения.
Лежачие больные нуждаются в особом уходе. С ними необходимо проводить дыхательную гимнастику, выполнять им массаж, возможно применение антиагрегантов. Люди из группы риска должны быть привиты от пневмококковой инфекции.
Источник