Отит у детей от синусита
Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся заложенность носа, гнойное отделяемое из полости носа, давящая боль на лице в области проекции околоносовых пазух, часто появляется слабость, головные боли и/или высокая температура. При подозрении на бактериальную инфекцию необходимо начать антибактериальную терапию, например, амоксициллин клавуланат или доксициклин, курс лечения 5–7 дней для острого синусита и около 6 недель для хронического. Для облегчения симптомов и улучшения оттока патологического содержимого из пазух применяют деконгестанты, топические кортикостероиды, теплые компрессы и увлажнение воздуха. При рецидивирующем синусите может понадобиться хирургическое вмешательство, чтобы создать адекватный дренаж пазухи.
Синусит может быть классифицирован, как острый (при полном выздоровлении менее, чем за 30 дней); подострый (полное выздоровление наступает через 30–90 дней); рецидивирующий (4 и более эпизодов за год, каждый из которых вылечивается менее чем за 30 дней, с периодом полной ремиссии минимум 10 дней); и хронический (длительность более 90 дней).
Острый синусит у иммунокомпромитированных пациентов, как правило, всегда бывает вирусной этиологии (например, риновирус, Influenza, parainfluenza). У некоторых пациентов присоединяется вторичная бактериальная инфекция: стрептококки, пневмококки, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, или стафилококки. Часто причиной воспаления становится апикальный абсцесс зубов верхей челюсти, когда воспаление переходит на окружающие мягкие ткани. Госпитальные инфекции в большинстве случаев являются бактериальными, как правило, основными возбудителями выступают Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, и Enterobacter. У иммунокомпрометированных пациентов может встречаться инвазивный грибковый синусит ( Инвазивный синусит у иммунокомпрометированных больных).
В основе патогенеза хронического синусита лежит множество факторов, совокупность которых и приводит к развитию хронического воспалительного процесса. К факторам, предрасполагающим к развитию хронического синусита, также относятся хроническое аллергическое воспаление, структурные аномалии (например, полипы), раздражающие факторы окружающей среды (загрязнение воздуха, табачный дым), дисфункция мукоциллиарного транспорта и другие инфекционнонные процессы. Возбудителями чаще всего являются бактерии (возможно как часть биопленки на поверхности слизистой), но могут быть и грибковые инфекции. Может участвовать множество бактерий, включая грамотрицательные бактерии и анаэробные микроорганизмы ротоглотки; полимикробная инфекция является распространенным явлением. В некоторых случаях причиной верхнечелюстного синусита может стать одонтогенный процесс. Грибковая инфекция (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) может иметь хроническое течение и чаще поражает пациентов в пожилом возрасте и иммунокомпрометированных больных.
Аллергический грибковый синусит является разновидностью хронического синусита и характеризуется назально обструкцией, вязким отделяемым из носа и часто сопровождается полипозом. Этот процесс является аллергическим ответом на грибковое поражение, чаще всего Aspergillus, и не вызывется инвазивной инфекцией.
Инвазивный грибковый синусит – агрессивная, иногда приводящая к летальному исходу, инфекция у пациентов с ослабленным иммунитетом, как правило, вызванная грибками вида Aspergillus или Mucor.
Чаще всего факторами риска развития синусита являются факторы, препятствующие нормальной вентиляции пазухи и блокирующие естественное соустье (аллергический ринит, полипы носа, назогастральные или назотрахеальные трубки), а также иммунокомпрометирующие состояния (диабет, ВИЧ). К другим факторам относятся длительное нахождение в реанимации, сильные ожоги, муковисцидоз и дискинезия цилиарного эпителия.
При инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка блокирует соустье околоносовой пазухи, после чего кислород, находящийся внутри пазухи, всасывается в кровеносные сосуды слизистой, выстилающей пазуху. В результате этого процесса в пазухе возникает отрицательное давление, что может вызывать боль (вакуумный синусит). Под воздействием отрицательного давления в пазуху из слизистой оболочки поступает транссудат, который со временем заполняет пазуху; транссудат служит благоприятной средой для бактерий, которые попадают в пазуху через соустье или через распространяющийся целлюлит или тромбофлебит в собственной пластинке слизистой оболочки. Это приводит к массивной миграции лейкоцитов, которые оказывают противовоспалительный ответ, что сопровождается нарастанием давления в заблокированной пазухе и вызывает значительную боль. Слизистая оболочка становится гиперемированной и отечной.
Основные осложнения синуситов связаны с распространением бактериального процесса, что может вызвать воспаление орбитальной или периорбитальной клетчатки, тромбоз кавернозного синуса, эпидуральный абсцесс или абсцесс мозга.
Клинические проявления
Острый и хронический синуситы имеют схожую симптоматику, включая гнойное отделяемое из носа, давящие боли на лице в области проекции околоносовых пазух, заложенность носа, гипосмию, неприятный запах изо рта и продуктивный кашель (особенно в ночное время). Боль чаще выражена при остром синусите. Кожа и мягкие ткани в области проекции воспаленной пазухи могут быть отечными, гиперемированными, болезненными при пальпации.
При воспалении верхнечелюстных пазух возникает боль в области верхней челюсти, зубная боль и головная боль, локализованная в передних отделах.
Воспаление лобной пазухи сопровождается болевыми ощущениями в области лба и головной болью.
При этмоидальном синусите (воспаление решетчатой пазухи) возникает боль за глазами и между ними, часто отмечаются головная боль, которую пациенты описывают как “раскалывающую”, периорбитальная флегмона и слезотечение.
Сфеноидальный синусит вызывает боль с менее четкой локализацией с иррадиацией в лобную и затылочную области.
Может отмечаться недомогание. Лихорадка и озноб свидетельствуют о распространении инфекции за пределы пазух.
Слизистая оболочка носа при риноскопии гиперемирована и отечна; отмечается гнойное отделяемое желтого или зеленого цвета. В среднем носовом ходе и медиально от средней носовой раковины может визуализироваться слизистое или слизистогнойное отделяемое, куда открываются соустья верхнечелюстной, лобной, клиновидной пазух и клеток решетчатого лабиринта.
Начало и осложнение синуситов может сопровождаться отеком и гиперемией периорбитальных мягких тканей, проптозом, офтальмоплегией, может появляться спутанность сознания и выраженная головная боль.
Клиническая оценка
Иногда КТ
Для диагностики синусита выполняется клинический осмотр. Лучевая диагностика при остром синусите не требуется, а при подозрении на осложнение выполняется КТ. При хронических синуситах КТ выполняется чаще, а в некоторых случаях может понадобиться рентгенограмма верхушек зубов, чтобы исключить периапикальный абсцесс.
Микробиологический посев выполняется довольно редко, поскольку для получения материала необходимо выполнить пункцию или эндоскопическое вскрытие пазухи; а посев отделяемого из носа не является информативным. Посев выполняется только в случаях, когда эмпирическая терапия оказывается неэффективной, у иммунокомпрометированных больных и в случаях внутрибольничной инфекции.
У детей синусит зачастую сложно отличить от инфекции верхних дыхательных путей. Бактериальный синусит подозревают при длительности гнойного ринита более 10 дней, сопровождающегося слабостью и кашлем. Лихорадка отмечается редко. Может появляться боль и дискомфорт на лице в области проекции околоносовых пазух. Риноскопия дает возможность визуализировать гнойное отделяемое в носовых ходах и позволяет исключить наличие инородного тела.
Диагноз синусита у детей ставится на основании клинического осмотра. КТ, как правило, стараются не использовать, чтобы избежать излишнего облучения, но его необходимо проводить при наличии внутричерепных осложнений или осложнений со стороны орбиты (например, отечность околоорбитальной области, нарушение зрения, диплопия или офтальмоплегия), признаков хронического синусита при отсутствии эффекта от терапии, при подозрении на рак носоглотки (например, при односторонней обструкции полости носа, при болях, при носовых кровотечениях, при отечности в области лица или, в частности, нарушении зрения, вызывающем тревогу). Периорбитальный отек у ребенка требует немедленного обследования на предмет флегмоны глазницы и, возможно, требует хирургического вмешательства для предотвращения нарушения зрения и развития внутричерепной инфекции.
Местное лечение для улучшения оттока (например топические деконгестанты)
Иногда антибиотики (амоксициллин клавуланат, доксициклин)
При остром синусите основной задачей лечения является улучшения оттока содержимого пазухи и контроль за инфекцией. Можно использовать ингаляции паром; компрессы с мокрыми горячими полотенцами на область пораженных пазух; теплое питье помогает стимулировать вазоконстрикцию и улучшает дренаж.
Также эффективно применение топических сосудосуживающих препаратов, таких как фенилэфрин в виде спрея 0,25% каждые 3 ч, или оксиметазолин каждые 8–12 ч, но длительность использования этих препаратов не должна превышать 5 дней или по схеме: 3 дня использовать – 3 дня перерыв до наступления выздоровления. Применение системных сосудосуживающих препаратов, таких как псевдоэфедрин по 30 мг (для взрослых) каждые 4–6 ч менее эффективно.
Применение назального душа с использованием салина может в некоторой степени облегчить симптоматику, но его применение не всегда комфортно и удобно для пациентов, а также требуется обучить пациентов правильному использованию ирригатора; таким образом, ирригационная терапия может быть более эффективной при рецидивирующих синуситах, поскольку такие пациенты, как правило, умеют использовать ирригатор и легко переносят эту процедуру.
Назальные кортикостероиды также эффективны в лечении синуситов, однако требуется не менее 10 дней для наступления эффекта.
Слудует отметить, что большинство синуситов имеет вирусную этиологию, и выздоровление наступает спонтанно, ранее всем пациентам назначались антибактериальные препараты, поскольку было недостаточно опыта в дифференцировке бактериального и вирусного синуситов. Однако широкое использование антибиотиков привело к развитию большого числа резистентных микроорганизмов, что требует более селективного назначения антибиотиков. Общество инфекционных болезней Америки рекомендует использовать следующие параметры для назначения антибиотиков:
Длительность симптомов легкой и средней степени тяжести ≥ 10 дней
Выраженная симптоматика (например температура ≥ 39, выраженная боль) ≥ 3–4 дня
Ухудшающаяся симптоматика после кратковременного улучшения после типичной ОРЗ («двойное течение заболевания»)
Поскольку многие причинозначимые микроорганизмы вырабатывают резистентность к ранее использованным препаратам, препаратом первой линии терапии является амоксициллин/клавуланат в дозе 875 мг каждые 12 ч (25 мг/кг, перорально, каждые 12 ч для детей). Пациентам с антибактериальной резистентностью назначаются более высокие дозы препаратов по 2 г каждые 12 ч (детям по 45 мг/кг каждые 12 ч). Резистентность также могут иметь и дети в возрасте до 2 лет, и взрослые старше 65 лет, которые получали антибиотики месяц назад, были госпитализированы последние 5 дней и иммунокомпрометированные пациенты.
У взрослых пациентов с аллергией на пенициллиновый ряд можно применять доксициклин или ингаляционные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин). Детям с аллергией на пенициллиновые антибиотики можно назначать левофлоксацин или клиндамицин или оральные цефалоспорины III поколения (цефиксим или цефподоксим).
Если через 3–5 дней после начала лечения отмечается положительная динамика, лечение рекомендуется продолжить. У взрослых без факторов риска резистентности можно проводить курс лечения длительностью 5–7 дней; остальным следует назначать лечение на 7–10 дней. У детей курс лечения составляет 10–14 дней. Если через 3–5 дней после начала лечения не отмечается положительной динамики, следует сменить препарат. Учитывая бактериальную резистентность, такие препараты, как макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол и монотерапия цефалоспоринами, на сегодняшний день не применяются. Неотложная операция необходима при потере зрения или высокой вероятности неминуемой потери зрения.
Алгоритм назначения антибактериальных препаратов при острых синуситах
По материалам Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Клиническое руководство.Инфекционные заболевания 54 (8):1041–5 (2012). |
При обоострении хронического синусита у детей и взрослых используются одни и те же антибиотики, но курс лечения составляет 4–6 недель. Лечение и подбор препаратов основывается на состоянии пациента и результатах микробиологического исследования содержимого пазухи.
При неэффективности консервативного лечения может потребоваться хирургическое вмешательство (гайморотомия, этмоидотомия или сфенотомия) для улучшения вентилляции пазухи и улучшения оттока слизисто-гнойного отделяемого, удаления эпителиальных масс и гипертрофированной слизистой оболочки. Такие вмешательства обычно проводятся интраназально с использованием эндоскопа. При хронических фронтитах по показаниям возможно использовать метод остеопластики или эндоскопическое вскрытие пазухи. Во время хирургических операций все чаще применяются компьютеризированные вмешательства для выявления расположения патологического очага и предотвращения повреждения смежных структур (например, глаза и головного мозга). Назальная обструкция, которая способствует плохому дренажу, также может потребовать хирургического вмешательства.
Большинство острых синуситов у пациентов с иммунодефицитными состояниями имеют вирусную этиологию.
Иммунокомпрометированные пациенты имеют высокий риск агрессивной бактериальной или грибковой инфекции.
Диагноз ставится на основании данных клинического осмотра; КТ и бактериальный посев (используется материал, полученный при эндоскопическом вскрытии или пункции пазухи) выполняются в основном при хронических и рецидивирующих синуситах или в атипичных случаях.
В некоторых случаях антибиотики назначаются не сразу, в зависимости от эффективности симптоматического лечени, продолжительность которого зависит от состояния пациента и выраженности симптоматики.
Антибиотиком первой линии является амоксициллин/клавуланат, в качестве альтернативы используются доксициклин или фторхинолоны.
Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al: International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6 (Suppl 1): S22-209, 2016.
У иммунокомпрометированных больных с диабетом, нейтропенией или ВИЧ-инфекцией могут развиваться агрессивные распространенные грибковые или бактериальные синуситы, иногда приводящие к летальному исходу.
Мукормикоз (зигомикоз, также иногда его называют фикомикоз) – это грибковое поражение, вызываемое грибами отряда Mucorales, в том числе видами Mucor,Absidia, и Rhizopus. Такие грибковые заболевания могут развиваться у больных с неконтролируемым диабетом. При этом в полости носа отмечается черная омертвевшая ткань, а также появляются неврологические симптомы, вызванные ретроградным тромбофлебитом системы сонной артерии.
Диагноз ставится при выявлении мицелия в неваскуляризованной ткани при гистолопатологическом исследовании. Целесообразной является неотложная биопсия тканей носовой полости для гистологического и бактериологического исследования.
Лечение заключается в контроле основного заболевания (например, устранение кетоацидоза при диабете), хирургическом удалении некротических тканей и в/в введении амфотерицина Б.
Вызываются такими микроорганизмами, как Aspergillus и Candida и могут поражать околоносовые пазухи у пациентов с иммунодефицитными состояниями на фоне терапии цитотоксическими препаратами при лейкозе, лимфомах, множественных миеломах и ВИЧ-инфекции. Аспергиллез и кандидоз могут манифестировать в виде полипозной ткани в полости носа, а также в виде гипертрофированной слизистой; необходимо проводить гистологию ткани.
Для лечения этих инфекций, часто приводящих к летальному исходу, применяется тактика активного хирургического вмешательства на придаточных пазухах носа и внутривенно применения амфотерицина В. Если мукоромикоз исключается, вместо амфотерицина может применяться вориконазол, с эхинокандином (например, каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) или без него.
Источник
анонимно, Женщина, 5 лет
Добрый день, уважаемые врачи! Нашей дочери 5 лет. Началось все с того, что ребенок пожаловался на шум (не боль) в ухе. Повели к лору. Заставили сделать рентген (приложила снимок). Поставили диагноз-гайморит и 2-х сторонний отит. Прошли курс лечения-для носа (нафазалин, вспрыскивание акваморис,проторгол),для уха(борный спирт,дексаметазон)+синупред+амбробене+мукалтин,зинацеф 750ед-7 дней,цеф3-5 дней. Физиолечение-прогревание гайморовых пазух+электрофорез на уши. Лечение прошли уже 3 недели.Но ребенок по прежнему плохо слышит и с носа высмаркивает густые выделения белого цвета. Подскажите, пожалуйста что нам делать?Можно ли вылечить ребенка без хирургического вмешательства?Заранее, спасибо.
Здравствуйте. Если слуховая труба не открывается, то в барабанной полости потом образуются спайки и слух уже не восстановить будет. Смотрел доктор аденоидные вегетации? Обследовались ли на аллергию? Назонекс Брызгали ? Продувание слуховой трубы делали? Какое оперативное лечение вам предлагают?
анонимно
Здравствуйте, Люция Александровна.Доктор смотрел наши аденоиды и сказал,что они воспалены назначил капли Тафазол и Зодак на 10 дней, и сказал, что если не будет ни какой динамики нужна операция-шунтирование.Сейчас капаем капли, продуваем уши по методу “па-ра-ход”(одно ушко продулось,ребенок говорит,что больно становиться,когда дуют) и делаем электрофорез на ушки.Мы боимся затянуть лечение и не прийдти к должному результату и отстаться без слуха.Подскажите, пожалуйста как нам вылечить нашу доченьку.Заранее,большое вам спасибо.
Здравствуйте. Хорошо снимает отек в носу и слуховой трубе назонекс, иногда после курса назонекса обходиться без шунтирования.Продувание слуховой трубы лучше делать в лор кабинете.
анонимно
Добрый день.Продувание слуховой трубы мы делаем у лора.Сколько дней нужно применять назонекс в нашем случае?И куда капать в нос или ушки?Сколько у нас есть времени,чтоб не потерять слух полностью?Спасибо Вам большое за внимание.С уважение, Галина.
Здравствуйте. Назонекс брызгается в нос 1 раз в день в течении месяца.К сожалению, сказать, сколько еще времени можно консервативно лечиться, сложно.Делали ли тимпанометрию, т.е. проверяли проходимость слуховой трубы на аппарате?
анонимно
Здравствуйте, Люция Александровна.Сделали тимпанометрию.Посмотрите, пожалуйста наши результаты в приложении.С уважением,Галина.
Здравствуйте. По кривой тимпанометрии можно сказать что проходимость слуховй трубы снижена. но жидкости уже в барабанной полости нет.
анонимно
Добрый день, Люция Александровна.Если жидкости в барабанной полости нет,почему тогда проходимость слуховой трубы снижена?Какие на то причины могут быть?С уважением, Галина
Здравствуйте. В норме в барабанной полости воздух, который попадает через слуховую трубу. У детей слуховая труба диаметром всего 1-2 миллиметра , а располагается устье слуховой трубы в носоглотке, как раз по бокам от аденоидной ткани. Когда аденоидная ткань сильно увеличивается, она перекрывает слуховую трубу и воздух перестает попадать в барабанную полость. В барабанной полости возникает отрицательное давление и со временем из сосудов пропотевает жидкость. Слух у ребенка снижен, но болезненности может не быть. Чаще всего дети жалоб не предъявляют и процесс затягивается. Такие же экссудативные отиты могут быть и на фоне аллергии или воспаления. Из за этого в первую очередь надо понять причину дисфункции слуховой трубы и попытаться ее устранить.
анонимно
Люция Александровна,спасибо Вам большое за развернутую и понятную для меня информацию.Мы начали капать капли назонекс.Наш лечаший врач врач заметила улудшения (появились воздушные пузырьки за перепонкой,уменьшилась слизь в носу ).Мы дома с ребенком каждый надуваем шарики.И так же ходим на процедуру “параход” в лор-врачу.Наш врач утверждает,что наши аденоиды 2-ой степени и показаний на их удаления у нее нет.Тогда я не могу понять,если аденоиды не увеличены и нет жидкости за барабанной перепонкой,почему снижен слух у ребенка?Подскажите,пожалуйста может быть нам нужно еще сделать какие нибудь дополнительные обследования,чтоб выяснить причину?С уважение,Галина.
Здравствуйте Галина. Слух снижен потому что слуховая труба еще до конца не открывается, возможно держится отек слизистой, в том числе в слуховой трубе. Как я писала, отек может быть при аллергическом компоненте, иногда сохраняется воспаление (бывают устойчивые штаммы микробов к антибиотикам).При осмотре опытный врач должен разобраться. В любом случае показано лечение назонексом, антигистаминными препаратами, электрофорез, продувания слуховой трубы.. Можно сдать и посев из носа на микрофлору, и определить в крови общий иммуноглобулин Е. Основная ваша задача не подхватить новую вирусную инфекцию
анонимно
Здравствуйте, Люция Александровна.Делюсь с Вами хорошей новостью.Вчера обследовались у лора.МЫ ВЫЗДОРОВИЛИ!!!У нас нет жидкости за перепонкой и ребенок стал хорошо слышать.Спасибо Вам большое!!!Дай Бог Вам здоровье!!! С уважение,Галина.
Источник