Острый средний катаральный отит история болезни
Çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ èç-çà çàëîæåííîñòè íîñà. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñðåäíåãî îòèòà ó âçðîñëûõ. Ïóëüñàöèÿ ãíîÿ â óõå. Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè ñëóõîâîé òðóáû. Ñíèæåíèå ñëóõà â ïðàâîì óõå. Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå è ëå÷åíèå îñòðûõ âîñïàëåíèé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôàìèëèÿ Èìÿ Îò÷åñòâî: N
Âîçðàñò: 32 ãîäà
Ìåñòî ðàáîòû: ìåíåäæåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 24 äåêàáðÿ 2014 ãîäà
Äàòà êóðàöèè: 24 äåêàáðÿ 2014 ãîäà
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ íà:
· ÷óâñòâî ïåðåëèâàíèÿ, òÿæåñòè, øóìà, âûðàæåííûå â ïðàâîì óõå;
· ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî.
· çàëîæåííîñòü ïðàâîé ïîëîâèíû íîñà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè: æàëîáû îñòàëèñü ïðåæíèìè.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ ñåðåäèíû äåêàáðÿ 2014 ãîäà, êîãäà íà ôîíå ðèíèòà, îùóòèëà îñòðóþ çàëîæåííîñòü è ñíèæåíèå ñëóõà â ïðàâîì óõå.
 òå÷åíèå âñåãî ýòîãî âðåìåíè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ èç-çà çàëîæåííîñòè íîñà. Íàñìîðêè ëå÷èëà, ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèìåíÿÿ äëÿ ýòîãî íåðåãóëÿðíî ñîñóäîñóæèâàþùèå êàïëè â íîñ.
24 äåêàáðÿ 2014 ãîäà ïî íàïðàâëåíèþ èç ïîëèêëèíèêè ïîñòóïèëà â êëèíèêó áîëåçíåé óõà, ãîðëà è íîñà ÏÌÃÌÓ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ðåøåíèÿ âîïðîñà î ëå÷åíèè.
Èñòîðèÿ æèçíè
· Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îòðèöàåò
· Ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ïðîñòóäíûì çàáîëåâàíèÿì, ÷àñòûå ÎÐÂÈ.
· Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå èìååò.
· Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
· Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
· Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
· Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè.
· Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, îòåêîâ íåò.
· ×àñòîòà äûõàíèÿ: 18 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé.
· Ïóëüñ: 78 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
· Ðàáî÷åå ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò.
ËÎÐ – îðãàíû
Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü íàðóæíîãî íîñà íå èçìåíåíà, ïàëüïàöèÿ íàðóæíîãî íîñà è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ áåçáîëåçíåííà. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê âûõîäà 1îé è 2îé âåòâåé V ïàðû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ áåçáîëåçíåííà, êðåïèòàöèè íåò.
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî.
Ïðåääâåðèå íîñà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè íîñà áëåäíî – ðîçîâàÿ. Îáúåì íîñîâûõ ðàêîâèí íåñêîëüêî óâåëè÷åí. Íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû.  ïîëîñòè íîñà îòäåëÿåìîå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðåãîðîäêà íîñà ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïðåäóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñõåìà íîñà è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ
Íîñîãëîòêà (çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ):
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñîãëîòêè áëåäíàÿ. Õîàíû ñâîáîäíû, çàäíèå êîíöû íîñîâûõ ðàêîâèí íå èçìåíåíû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá è òóáàðíûå âàëèêè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïðåäóøíûå, çàóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñõåìà íîñîãëîòêè
Ïîëîñòü ðòà è ðîòîãëîòêè:
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà îáû÷íîé îêðàñêè, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Âûâîäíûå ïðîòîêè îêîëîóøíûõ è ïîä÷åëþñòíûõ ñëþííûõ æåëåç íå èçìåíåíû.
Çóáû ñàíèðîâàíû, ÿçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîãëîòêè ÿðêî-ðîçîâàÿ, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Íåáíûå ìèíäàëèíû îáû÷íûõ ðàçìåðîâ çà íåáíûìè äóæêàìè, ïîâåðõíîñòü ÿðêî-ðîçîâîé îêðàñêè, ïàòîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèé â ëàêóíàõ íåò. Ñïàåê ñ äóæêàìè íåò.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîçàäèæíå÷åëþñòíûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñõåìà ðîòîãëîòêè
Ãîðòàíîãëîòêà:
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíîãëîòêè áëåäíî-ðîçîâàÿ, ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû.
Ãîðòàíü:
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ãîðòàíè áåçáîëåçíåííà. Ãîðòàíü ïàññèâíî ñâîáîäíî ñìåùàåòñÿ â îáå ñòîðîíû, ñèìïòîì êðåïèòàöèè ïîëîæèòåëüíûé. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, àôîíèÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íàðóæíîãî îòäåëà (íàäãîðòàííèê, ÷åðïàëîíàäãîðòàííûå ñêëàäêè, ÷åðïàëîâèäíûå õðÿùè, âåñòèáóëÿðíûå ñêëàäêè) ñâåòëî-ðîçîâàÿ.
Ãîëîñîâûå ñêëàäêè áåëîãî öâåòà, ïîäâèæíû â ïîëíîì îáúåìå, ïðè ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñêëàäî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíîå.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïðåãîðòàííûå, ïàðàãîðòàííûå, ïðåòðàõåàëüíûå, ïàðàòðàõåàëüíûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ãîðòàíü ïðè äûõàíèè Ãîðòàíü ïðè ôîíàöèè
Óøè (ÀD, ÀS)
AD: Óøíàÿ ðàêîâèíà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííàÿ. Êîæà íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà áåç èçìåíåíèé. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà, âòÿíóòà, èìååòñÿ èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ïî õîäó ðóêîÿòêè ìîëîòî÷êà è ñòóøåâàííîñòü êîíòóðîâ ïåðåïîíêè.
AS: Óøíàÿ ðàêîâèíà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííàÿ. Êîæà íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà áåç èçìåíåíèé, ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà, îïîçíàâàòåëüíûå ïóíêòû (ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, êîðîòêèé îòðîñòîê ìîëîòî÷êà, ïóïîê, ñâåòîâîé êîíóñ, ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñêëàäêè ìîëîòî÷êà) îïðåäåëÿþòñÿ.
Ñëóõîâîé ïàñïîðò
ÀD: AS:
Åñòü Øóì â óõå: Íåò
0,5 ìåòðà Øåïîòíàÿ ðå÷ü: >6 ìåòðîâ
< Îïûò Âåáåðà:
– Îïûò Ðèííå: +
óäëèíåí Îïûò Øâàáàõà: N
+ Îïûò Æåëëå: +
– Îïûò Ôåäåðè÷å: +
Çâóêîïðîâîäèìîñòü:
30 C128 (N-80 c) 80
45 Ñê128 (N-40 c) 40
Çàêëþ÷åíèå: Ïðè èññëåäîâàíèè ñîñòîÿíèÿ çâóêîâîãî àíàëèçàòîðà âûÿâëåíî ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà ïî òèïó íàðóøåíèÿ çâóêîïðîâåäåíèÿ (êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü).
Âåñòèáóëîìåòðèÿ:
Íàëè÷èå ãîëîâîêðóæåíèé: Íå âûÿâëåíî.
Ñïîíòàííûé íèñòàãì: Îòñóòñòâóåò.
Ñïîíòàííîå îòêëîíåíèå ðóê: Îòñóòñòâóåò.
Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà: íîðìà
Ïàëüöåïàëüöåâàÿ ïðîáà: íîðìà
Óñòîé÷èâîñòü â ïðîáå Ðîìáåðãà: óñòîé÷èâà.
Ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç: Íîðìàëüíàÿ.
Ïðÿìàÿ ïîõîäêà: N
Ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà: N
Ôèñòóëüíàÿ ïðîáà: Îòðèöàòåëüíàÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðè èññëåäîâàíèè âåñòèáóëÿðíîé ôóíêöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Äàííûå òîíàëüíîé ïîðîãîâîé àóäèîìåòðèè:
AD: êîñòíî-âîçäóøíûé ðàçðûâ
AS: íîðìà
Çàêëþ÷åíèå: êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü íà ïðàâîå óõî, I ñòåïåíü òóãîóõîñòè (óðîâåíü ñëóõîâîé ïîðîãà â èíòåðâàëå îò 26-40 äÁ)
Òèìïàíîìåòðèÿ:
AD: òèï Ñ
AS: òèï À
Çàêëþ÷åíèå: âûÿâëåíî íàðóøåíèå âåíòèëÿöèè ñëóõà ñïðàâà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñòðûé îñëîæí¸ííûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò, I ñòåïåíü êîíäóêòèâíîé òóãîóõîñòè
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äàííûé äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: ñíèæåíèå ñëóõà â ïðàâîì óõå(ñ ñåðåäèíû äåêàáðÿ 2014 ãîäà íà ôîíå ðèíèòà); ÷óâñòâî ïåðåëèâàíèÿ, òÿæåñòè, øóìà, êîòîðûå áîëåå âûðàæåííûå â ïðàâîì óõå; çàëîæåííîñòü ïðàâîé ïîëîâèíû íîñà. Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè îòîñêîïèè îïðåäåëÿåòñÿ ãèïåðåìèÿ è îò¸÷íîñòü áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, ñòóøåâàííîñòü åå êîíòóðîâ. Ïðè òîíàëüíîé ïîðîãîâîé àóäèîìåòðèè âûÿâëåíà êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü íà ïðàâîå óõî, I ñòåïåíü òóãîóõîñòè (óðîâåíü ñëóõîâîé ïîðîãà â èíòåðâàëå îò 26-40 äÁ). Íà òèìïàíîìåòðèè íàðóøåíèå âåíòèëÿöèè ñëóõîâîé òðóáû ñïðàâà. ñðåäíèé îòèò íîñ ãíîé
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñðåäíåãî îòèòà ó âçðîñëûõ ïðîâîäèòñÿ ìåæäó íàðóæíûì è ñðåäíèì îòèòîì ïî ñëåäóþùèì ïðèçíàêàì: ïðè íàðóæíîì îòèòå âûäåëåíèÿ áûâàþò ÷èñòî ãíîéíûìè, ïðèìåñè ñëèçè íå áûâàåò. Äëÿ ñðåäíåãî îòèòà òèïè÷íî ïîíèæåíèå ñëóõà, äëÿ íàðóæíîãî – áîëü ïðè äîòðàãèâàíèè äî ñòåíîê ñëóõîâîãî ïðîõîäà, ïðè ïîòÿãèâàíèè çà óøíóþ ðàêîâèíó, îñîáåííî ïðè íàäàâëèâàíèè íà êîçåëîê (ó âçðîñëûõ), ïðè æåâàíèè. Ïóëüñàöèÿ ãíîÿ â óõå õàðàêòåðíà äëÿ îñòðîãî ñðåäíåãî ãíîéíîãî îòèòà. Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ ïðè ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè âåñüìà áëàãîïðèÿòíûé. Èíîãäà ïðîáîäåíèå áàðàáàííîé ïåðåïîíêè îñòàåòñÿ ñòîéêèì, ãíîåòå÷åíèå ïåðèîäè÷åñêè âîçîáíîâëÿåòñÿ è îòèò ïðèíèìàåò õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå. Îñòðûé îòèò ìîæåò îñëîæíèòüñÿ ìàñòîèäèòîì, ìåíèíãèòîì, ëàáèðèíòèòîì è ñåïñèñîì.
Ëå÷åíèå äàííîãî áîëüíîãî
1) Àìîêñèêëàâ ïî 1 òàáëåòêå (625ìã) 2 ðàçà â äåíü, ïîñëå åäû, â òå÷åíèå 7 äíåé.
2) Ìåñòíî ïðèìåíÿòü 3%íûé ðàñòâîð áîðíîãî ñïèðòà, íàíåñ¸ííîãî íà âàòêó, çàòåì âàòêó îòæàòü è ââåñòè â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä íà íî÷ü, â òå÷åíèå 7 äíåé.
3) Êàïëè â íîñ Ïîëèäåêñ (îäèíî÷íàÿ ïóëüâåðèçàöèÿ â êàæäóþ íîçäðþ 4 ð/äåíü, íà ïðîòÿæåíèè íåäåëè).
4) Àêâàëîð ( ïðîìûâàíèå êàæäîãî íîñîâîãî õîäà 2-4 ðàçà â äåíü).
5) Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè ñëóõîâîé òðóáû:
· çàêàïûâàíèå â íîñ ñîñóäîñóæèâàþùèõ êàïåëü – Ãàëàçîëèí 3 ðàçà â äåíü
· àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû – Ýáàñòèí 20ìã 1 ðàç â ñóòêè
· êóðñ ïðîäóâàíèÿ ïî Ïîëèòöåðó
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Паспортные
сведения.
Ф.И.О.
больного:
Год
рождения, возраст: 1989г.р., 15 лет.
Место жительства:
г. Владивосток, ул. Нейбута 85 кв. 215
Профессия:
учащийся 9 класса, средней школы №64
Дата поступления
в клинику: 2.09.04.
ЖАЛОБЫ.
На момент
поступления в стационар больной жаловался
на боль в левом ухе, заложенность носа,
которая сопровождалась бесцветными
выделениями из носовых ходов; чихание;
постоянную, сильную боль в левом ухе.
Так же пациент отмечал легкую слабость.
На момент курации
сохранились жалобы на слабую боль в
левом ухе.
Anamnesis
morbi.
Примерно
за неделю до госпитализации, после
длительного купания в море у пациента
возникла заложенность
носа, которая сопровождалась бесцветными
выделениями из носовых ходов и чиханием,
1 сентября после посещения школы
присоединилась боль в левом ухе,
температура поднялась до 39,0 С, температуру
снижал приёмом парацетамола. 2 сентября
больной обратился в ДГКБ №1, где был
осмотрен лор-врачом. Была рекомендована
госпитализация в лор отделение.
Anamnesis
vitae.
Нечаев
Илья
родился в 1989 году без патологий. Рос и
развивался соответственно возрасту.
Школу начал посещать с 7 лет. Из перенесенных
заболеваний: ОРВИ, острый бронхит,
фарингит. Два года назад был перелом
левой пяточной кости. Аллергологический
и наследственный анамнез не отягощен.
Status
praesens.
Общий
осмотр:
Состояние удовлетворительное, сознание
ясное, положение активное. Телосложение
правильное, нормостеническое.
Кожные покровы
чистые, нормальной окраски, физиологической
влажности, хорошей эластичности и
тургора. Волосяной покров достигает
умеренного развития на туловище и
конечностях, на голове – развит хорошо.
Видимые слизистые оболочки розового
цвета, умеренной
влажности, высыпаний нет.
Подкожная жировая клетчатка развита
умеренно, ее распределение равномерно.
Лимфатические узлы: передние, задние
шейные, поднижнечелюстные, паховые –
эластической консистенции, при пальпации
безболезненны, подвижны, с окружающими
тканями и между собой не спаяны, диаметром
около 1,5 см. Другие группы лимфоузлов:
затылочные, околоушные, подбородочные,
надключичные и подключичные, подмышечные
– не пальпируются.
Мышечная система
развита хорошо. Патологии костно-суставного
аппарата не выявлено.
Система
органов дыхания
Грудная
клетка правильной формы, обе ее половины
синхронно участвуют в акте дыхания.
Частота дыхательных движений 17 в минуту.
При сравнительной перкуссии над всей
поверхностью легких – ясный легочной
звук. Аускультативно в легких выслушивается
везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система
органов кровообращения
При осмотре
деформаций в прекардиальной области и
области основания сердца нет, верхушечный
и сердечный толчок не видны. Границы
сердца в пределах физиологической
нормы. Аускультативно тоны сердца ясные,
ритмичные, патологических тонов и шумов
нет. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
Система
органов пищеварения
При осмотре форма
живота правильная, живот не увеличен.
Рубцов, объемных образований не
выявляется. Пальпаторно живот мягкий,
безболезненный; объемных образований,
грыжевых ворот не наблюдается. Границы
печени по краю реберной дуги. Симптомы
Щеткина-Блюмберга и Менделя не выявлены.
Система
органов мочевыделения
Осмотр:
покраснения, отечности кожи и припухлости
в поясничной области не наблюдается.
Пальпация:
в горизонтальном и вертикальном положении
больного почки методом пальпации не
определяются. Болезненности в
мочеточниковых точках нет.
Перкуссия:
симптом Пастернацкого отрицательный
с обеих сторон.
Аускультация:
в области проекции почечных артерий
патологических шумов не выявлено.
Мочевой
пузырьметодами
перкуссии и пальпации не определяется.
ЛОР – статус.
Нос.
Внешние изменения формы наружного
носа отсутствуют, области проекции на
лицо стенок лобных и верхнечелюстных
пазух не изменены. Пальпация передних
и нижних стенок лобных пазух, мест выхода
I и II ветвей тройничного нерва, передних
стенок верхнечелюстных пазух безболезненна,
припухлость отсутствует.
Носовое
дыхание при проверке пробой с ватой
справа и слева умеренно затруднено,
обоняние снижено. При передней риноскопии
преддверие носа свободное, носовая
перегородка в задних отделах искривлена
вправо, слизистая оболочка носа
гиперемирована, влажная; раковины
умеренно отечны; отделяемое в носовых
ходах слизистого характера.
Полость
рта.
Рот
открывается свободно, слизистые оболочки
полости рта, зева чистые, влажные.
Патологические изменения на слизистых
отсутствуют. Язык влажный, не обложенный,
вкусовые сосочки его выражены хорошо.
Десны крепкие, без
наложений, не кровоточат, плотно прилегают
к шейкам зубов. Зубы устойчивы к
расшатыванию, кариозно измененных зубов
нет.
Глотка:
Ротоглотка.
Небные дужки контурируются, розового
цвета, небные миндалины имеют размер I
степени, лакуны не расширены, патологического
содержимого в лакунах нет. Поверхность
миндалин гладкая. Задняя стенка глотки
влажная, розового цвета, лимфоидные
гранулы гипертрофированны. Глоточный
рефлекс сохранен.
Носоглотка.
При задней риноскопии свод носоглотки
свободен, слизистая оболочка носоглотки
розовая, влажная, хоаны свободные. Устья
слуховых труб хорошо дифференцированы,
свободны.
Гортаноглотка.
Язычная миндалина не увеличена, валлекулы
свободные, задняя и боковые стенки
глотки розовые, влажные, грушевидные
синусы при фонации хорошо раскрываются,
свободные, их слизистая оболочка розовая.
Гортань.
Подчелюстные,
глубокие шейные, преларингеальные,
претрахеальные лимфатические узлы не
увеличены. Гортань правильной формы,
пассивно подвижна, симптом хруста хрящей
выражен.
При непрямой ларингоскопии
слизистая оболочка надгортанника,
области черпаловидных хрящей,
межчерпаловидного пространства и
вестибулярных складок розового цвета,
влажная с гладкой поверхностью, голосовые
складки перламутрово-серые, надгортанник
развернут в виде лепестка, голосовые
складки при фонации симметрично
подвижные, полностью смыкаются, при
вдохе голосовая щель широкая, подскладочное
пространство свободное. Голос звучный,
дыхание свободное.
Уши.
Правое
ухо. Ушная
раковина правильной формы, пальпация
сосцевидного отростка, ушной раковины
и козелка безболезненна. Наружный
слуховой проход ~ 0,5см, содержит умеренное
количество серы. Барабанная перепонка
без перфораций, серого цвета, контурируется
короткий отросток молоточка. Отделяемого
нет. Полипы, грануляции отсутствуют.
Слуховая труба проходима.
Левое
ухо. Ушная
раковина правильной формы, пальпация
сосцевидного отростка, ушной раковины
и козелка безболезненна. Наружный
слуховой проход ~ 0,5см, содержит умеренное
количество серы. Барабанная перепонка
гиперемирована, застойна, втянута.
Опознавательные знаки стерты. Незначительно
определяется рукоятка молоточка.
Отделяемого нет. Полипы, грануляции
отсутствуют. Слуховая труба проходима.
Слуховой
паспорт.
AD | тест | AS |
отр | СШ | отр |
6м | РР | 6м |
6м | ШР | 6м |
22с | С128В | 22с |
11с | С128К | 11с |
40с | С2048 | 40с |
положит | R | положит |
N | W | N |
Заключение: Правое
ухо – норма.
Левое
ухо – норма.
Головокружение,
нистагм отсутствуют. Пальценосовую и
пальце пальцевую пробы выполняет. В
позе Ромберга устойчив. Проба на
адиадохокинез отрицательна. Прямая
и фланговая походка не нарушена,
фистульная проба отрицательная.
Вращательная
проба: раздражение правого лабиринта
– нистагм влево 27 с., раздражение левого
лабиринта – нистагм 29 с.
Предварительный
диагноз:
Острый средний катаральный левосторонний
отит.
Обоснование
диагноза: На
основании: жалоб – заложенность
носа, которая сопровождалась бесцветными
выделениями из носовых ходов; чихание;
постоянную, сильную боль в левом ухе;
анамнеза
заболевания острое начало, появление
болей в левом ухе; данных статуса
ЛОР-органов – Левое
ухо.
Барабанная
перепонка гиперемирована, застойна,
втянута. Опознавательные знаки стерты.
Незначительно определяется рукоятка
молоточка.
На
основании выше изложенного выставляем
окончательный клинический диагноз:
Острый
средний катаральный левосторонний
отит.
Дифференциальная
диагностика: Наличие
некоторых похожих клинических симптомов
у заболевания курируемого больного с
другими заболеваниями обуславливает
необходимость проводить дифференциальную
диагностику. Данное заболевание у
курируемого больного следует
дифференцировать с хроническим средним
отитом и наружным отитом.
Хронический
средний отит характеризуется
длительным (6 недель и более) гноетечение
из уха, а при остром катаральном отите
гноетечение отсутствует; стойкой
перфорацией барабанной перепонки, а
при остром катаральном отите перепонка
не повреждена; снижением слуха, а в
данном случае он не нарушен.
Наружный
отит характеризуется
болезненностью при надавливании на
козелок, при остром катаральном отите
пальпация козелка безболезненна;
гиперемией и отеком наружного слухового
прохода, а при остром катаральном отите
наружный слуховой проход не изменен,
гнойным отделяемым, а при остром
катаральном отите гноетечение отсутствует.
На основании
проведенного дифференциального диагноза
можно исключить у курируемого больного
заболевания хроническим средним отитом
и наружным отитом.
План
лечения.
А/б
терапия
Rp:
Cefazolini 500000 ED
D.t.d. №10 in amp.
S.:
3 раза в день, в/м в течение 7 дней.
Антигистаминные
препараты
Rp: Tab.
Tavegili
S.:по 1 таблетке,
2 раза в день.
Сосудосуживающие
капли в нос
Rp.
Naphthyzini 0,1% – 10 ml
D.S.: По 3 капли в обе
половины носа 3 раза в день.
Турунды
в уши с борным спиртом.Физиопроцедуры:
лазер.Промывание
носа.
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
Вгму Кафедра оториноларингологии
Зав. Кафедрой: доц.
Обыденников Г.Т.
Преподаватель:
ассист. Таранова
С. В.
Соседние файлы в папке истории рефераты
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник