Острый гнойный отит среднего уха история болезни
. . . . : .
. ,
, , , , .
https://www.allbest.ru/
2013 .
1.
..: ***
: 23 1971 (41 )
: ., .
:
:
: 31 2013 ., 9:45
:
:
: 31 2013 ., 14:05 – 15:10
2.
, , , , .
3.
13 2013 . , , . 15 , . . 22 , , – . 31 .
4.
23 1971 . . – . , . .
7 10-15 . 1,5 . , . , . , , , .
5.
, , . , . . . . , .
, 167 , 60 .
– , 1,5 . , , , . – . , , , , , , , . . . , . . . .
16 , , , . .
. , IV – . : , , .
, , . , , , , , 80 1 , , . .
120/80 . : , , 1,5 , V 1,5 – . .
. : , ; : 5 . .
, , , . , . , . .
. – 1 .
. .
. . , XII . .
6.
.
, , . . . , . . , , , . . : , . . , , , , . . . .
. . . . . , , , . .
. -. , , . .
, , . . . , . . , , , . .
: , .
. , , , , . . . .
. . . . -. , , , . .
. . , . – 2 3 . .
, . , I II , , . , , .
oc , .
p , , , ; ; .
, , 4-5 , , , . . , , , .
. , , () .
, , . , I . , . . , , . .
.
.
, , . , , . , , , . , .
87654321 12345678
87654321 12345678
, , I , , . . , , . .
.
, , , .
.
, . , , , . , , .
, , , , -, , , , , . , .
7.
AD | AS | |
– | + | |
6 | 1,5 | |
>6 | 5 | |
90 | 128 (=90) | 35 |
50 | 128 (=50) | 56 |
40 | 2048(=50) | 26 |
+ | – | |
+ | ||
+ | – | |
+ | – |
:
:
: ()
8.
, , , , ,
: ,
: 13 2013 , , . 15 , . . 22 , , – . 31 ,
: , , Mt – , , – 2 3 , .
9.
1.
2.
3. Rh-
4.
5. RW
6. Ro- 7.
8. Ro-
9.
10.
11.
12. ,
13.
10.
( ). (, ) .
:
1. , . , , ; , .
2. , , . . ; , , .
3. ; .
4. .
.
:
, . , . .
. . . , , . . , . , – .
.
, , . , , , . , . , , – . , . . .
11.
1. 01.06.2013
– 5,281012/
Hb- 138 /
. – 0,9
– 13,0* 109/ ( 4-9*109/)
C- 24/ ( 8/)
-1%,
– 1%,
/-3%,
/-52%,
-4%,
-40%. (19-37%)
2. 01.06.2013
-, –
.
. 1019
– 2
. – 0-1
4. : 01.06.2013
4,2 /
5. : , , , , .
6.
: , -75 /.
7.Ro- : , ., – .
12.
, , , , ,
: ,
: 13 2013 , , . 15 , . . 22 , , – .
31 ,
: , , Mt – , , – 2 3 , .
: ( , , – ), – , Ro- : ,
: , – , , – ,
, : ( )
: .
13.
, . , , , , , .
. . . , , , , . . , . . , , . . , – . . .
– , , , . 15-20 . , , . . , . – , . , . .
14.
:
1. Rp: Ceftriaxoni 2,0
D.t.d. 10
S.: 2 / , 2 /
2.
Rp: Sol. Ortopheni 2,5%-3
D.t.d 10
S / 1 ., 2 5
3.
Rp.: Aerius 0,05
D.t.d. 10 in tabulettis
S.: 1 . 1
4.
Rp. Naphthyzini 0,1% – 10 ml
D.S. 3 3
5.
(, , )
Rp.: Sol. Protargoli 2% – 10 ml
D.S. .
15.
31.05.2013
, , , . 77/, , . 135/80 … , . . , . , , . , , – .
.
: . . . . . . -. , , . .
:
. . . . -.
. . , . – 2 3 . . – . .
03.06.2013
, , , . 76/, . 130/80 … . , . . : , , – , . -, . 2 2 .
– . . .
10.06.2013
, , , . 74 /, . 135/85 … – . . :
. . . . . . -. , , . . 11.06.2013.
16.
:
:
:
:
1. . .., ..̳,, 1999.
2. . … ., 2001 .
3. ” , “. ., 2002 .
4. . .. . ,2004.
4. .. . ., 2003 .
5. .., .. . , 2003 .
6. , , , 1998
7. .
Allbest.ru
…
. . . -. . . . , . .
[19,0 K], 11.03.2009
. . . , . , . .
[200,4 K], 14.05.2014
. . . . : . .
[23,0 K], 11.03.2009
” “, . , -. , .
[19,3 K], 29.11.2011
. . . -. . . , . .
[21,2 K], 11.03.2009
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Источник
Утратил силу — Архив
Также: H-P-034
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ: Острый гнойный средний отит (H66.0)
Общая информация
Краткое описание
Острый гнойный средний отит – острый гнойно–воспалительный процесс в полости среднего уха, характеризующийся клинически отореей, болью в ушах и симптомами интоксикации, а также отоскопической картиной в виде гиперемии барабанной перепонки, отсутствием опознавательных знаков, и в месте прободения барабанной перепонки определяется пульсирующий рефлекс [5].
Код протокола: H-P-034 “Острый гнойный средний отит”
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
Н 66.0 Острый гнойный средний отит
Н 66.4 Гнойный средний отит неуточненный
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Классификация [5]:
– катаральный;
– гнойный;
– экссудативный;
– адгезивный.
– острый;
– рецидивирующий;
– хронический (мезотимпанит, эпитимпанит).
3.1. Сепсис.
3.2. Внутривисочные осложнения:
– мастоидит, антрит (у детей до 3-х лет);
– разрыв барабанной перепонки;
– нейросенсорная потеря слуха;
– кондуктивная потеря слуха;
– холестеотома;
– тимпаносклероз;
– фиксация слуховых косточек или их разъединение;
– лабиринтит;
– петрозит;
– паралич лицевого нерва;
– холестериновая гранулема.
3.3. Внутричерепные осложнения:
– менингит;
– эпидуральный абсцесс;
– эмпиема субдуральная;
– ограниченный отогенный энцефалит;
– абсцесс мозга;
– тромбоз латерального синуса;
– отогенная водянка головного мозга.
Диагностика
Жалобы и анамнез: на выраженную ушную боль, которая несколько уменьшилась после прободения перепонки, на наличие гнойного отделяемого из уха, снижение слуха, повышение температуры до 38 градусов и выше, головную боль, снижение аппетита, отказ от груди и резкий крик у грудных детей. Чаще симптомы проявляются на фоне или перенесенной вирусной инфекции или как осложнение детских инфекций.
Физикальное обследование: может быть болезненность при надавливании на козелок и в челюстно-сосцевидном углу.
Лабораторные исследования:
1. ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2. Бактериологическое исследование отделяемого из уха: наличие патогенных микробов.
Инструментальные исследования:
Отоскопические данные: патологические выделения в ухе, барабанная перепонка гиперемирована или мутная, опознавательные знаки не различимы, место прободения перепонки определяется по пульсирующему рефлексу, либо возможно выпячивание барабанной перепонки в задневерхнем квадранте из-за затруднения самостоятельного прободения перепонки, что требует немедленного проведения парацетеза.
При парацентезе – выделения из полости среднего уха.
Показания для консультации специалистов:
– нейрохирурга, при наличии признаков внутричерепных осложнений;
– сурдолога, при снижении слуха.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Парацентез барабанной перепонки.
2. Рентгенологическое исследование височной кости.
3. Бактериологическое исследование отделяемого из уха.
4. Аудиограмма.
Дифференциальный диагноз
Признак | Острый гнойный средний отит | Фурункул слухового прохода |
1. Начало заболевания | На фоне или после ОРВИ | Чаще после механического повреждения кожи слухового прохода или выраженного иммунодефицита |
2. Возраст | Часто у детей грудного возраста | У детей старше 7 лет |
3. Боль | Боль появляется внезапно, может иррадиировать по ходу тройничного нерва в соответствующую половину головы, челюсть и зубы | Боль появляется после грубой чистки ушей и выражена при надавливании на козелок, оттягивании ушной раковины и при жевании |
| 4. Температура | До 38-39 градусов | Субфебрильная |
5. Отоскопия | Патологические выделения в ухе, барабанная перепонка гиперемирована или мутная, опознавательные знаки не различимы, место прободения перепонки определяется по пульсирующему рефлексу, либо возможно выпячивание барабанной перепонки в задневерхнем квадранте из-за затруднения самостоятельного прободения перепонки, что требует немедленного проведения парацетеза | В перепончато-хрящевой части слухового прохода определяется инфильтрат, а после выделения стержня углубление, из которого выделяется гной |
6. Эффект от проведения мероприятий: | Парацентеза | Вскрытия фурункула |
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цели лечения:
– купирование воспалительного процесса в полости среднего уха;
– ликвидация симптомов общей интоксикации;
– восстановление слуха;
– исчезновение патологических выделений из уха;
– улучшение самочувствия и аппетита.
Немедикаментозное лечение: режим – общий, диета с ограничением сладкого.
Медикаментозное лечение:
1. Купирование лихорадки (> 38,5) – парацетамол** 10-15 мг/кг, до 4 раз в день.
2. Туалет уха (осушать ухо турундой), после чего транстимпональное введение местных противомикробных и антибактериальных препаратов (например, ушные капли с амоксициллином, ципрофлоксацином). Топические антибиотики из группы хинолонов и полусинтетические пенициллины наиболее безопасны для местного применения в детской практике.
3. При наличии аллергического компонента – десенсибилизирующая терапия (например, дифенгидрамина гидрохлорид, в возрастной дозировке 2 раза в день, в течение 5 дней).
4. Антибактериальная терапия: антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики.
Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, макролиды, альтернативные – цефалоспорины II-III поколения.
Амоксициллин** 25 мг/кг 2 раза в день, в течение 5 дней, или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота** 20-40 мг/кг, 3 раза в день).
Азитромицин* 10 мг/кг 1 день, 5 мг/кг в день последующие 4 дня перорально или кларитромицин* – 15 мг на кг дробно, 10-14 дней перорально или эритромицин** – 40 мг на кг дробно, 10-14 дней перорально.
Цефуроксим* 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально. У цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г.
Цефтазидим – порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 г, 2 г.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – итраконазол.
Профилактические мероприятия:
– профилактика вирусных заболеваний;
– избегать попадания в уши воды (до 1 мес);
– постоянный туалет носа;
– не кормить ребенка из бутылочки лежа.
Профилактика осложнений:
– своевременное проведение парацентеза;
– своевременная госпитализация.
Дальнейшее ведение: через 5 дней после лечения при сохранении симптомов антибактериальную терапию продлевают еще на 5 дней, если симптомы сохраняются 2 недели и более, необходимо подтвердить диагноз хронического среднего отита отоскопически и назначить соответствующую терапию.
Перечень основных медикаментов:
1. **Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; 2,4% во флаконе сироп; 80 мг суппозитории
2. ** Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
3. **Амоксициллин + клавулановая кислота, табл. 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл
4. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
5. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг/мл
6. *Итраконазол 100 мг, капс.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. 1% р-р диоксидина, ушные капли, содержащие амоксициллин, ципрофлоксацин
2. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий
3. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
4. *Цефуроксим аксетил гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь во флаконе 125 мг/5 мл, таблетки, покрытые оболочкой 125 мг, 250 мг
5. *Цефтазидим – порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 г, 2 г
6. **Эритромицин – 250 мг, 500 мг табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
Индикаторы эффективности лечения:
1. Купирование гнойно-воспалительного процесса в полости среднего уха.
2. Отсутствие осложненных форм заболевания.
3. Купирование симптомов интоксикации.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
1. Наличие гнойно-воспалительного процесса в полости среднего уха.
2. Наличие признаков внутричерепных осложнений, ригидность затылочных мышц и другие менингиальные сиптомы, признаки мастоидита (болезненное припухание за ухом).
3. Выражены симптомы интоксикации (отказ от еды и питья, сосания груди, рвота после любой пищи или питья, нарушения сознания).
4. Неэффективность амбулаторного лечения.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы:
1. Bluestone CD, Klein JO Jtitis in Infants and Children. Philadelphia, W.B. Saunders,
1995
2. Todd DH, S SE: Otitis with effusion A condensed review. Ambul Child Health 1:
44-54, 1995
3. Lee KJ. Essential Otolaryngology. New Haven, CT, Medical E[amination Publishing Co.,
1995
4. Страчунский Л.С., Бойко Л.М., Блохин Б.М. и др. «Фармокоэпидемиологическая
оценка применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в
поликлинике». Антибиотики и химиотерапия 1997; 42(10): 10-14
5. Секреты отоларингологии: Пер с англ./ Под ред. Ю.М. Овчинникова.- С-П.: Невский
диалект, 2001. – 624с.
6. Болезни уха, горла, носа. /В.Т. Пальчун, Н.А. Преображенский. М,1978
7. Детская оториноларингология./ Ю.Б Исхаки, Л.И Кальштейн. Душанбе, 1985
8. Неотложная помощь в оториноларингологии./ М.А. Шустер, В.О. Калина, Ф.И.
Чумаков. М, 1989
10.Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной
медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М.
Хаитова.- 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248с.
- Список использованной литературы:
Информация
Алданьярова Бахит Жалауовна, лор – врач НЦ педиатрии и детской хирургии
Чекмезова О.Б., к.м.н., сотрудник НЦ ИВБДВ
Умарова Р.А., врач первой категории, сотрудник НЦ ИВБДВ
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,”Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.Обязательнообращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач можетназначитьнужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,”Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.Информация, размещенная на данномсайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникшийврезультате использования данного сайта.
Источник
Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра отоларингологии.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основной: двусторонний острый гнойный средний отит,
перфоративная фаза
Осложнения: острый мастоидит слева
Сопутствующий:
Куратор:
Руководитель:
Днепропетровск 2000
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Горбунов Евгений Анатольевич
33 года
мужской
среднее специальное
не женат
пр. Мира 6/197
безработный
20 октября 2000 года;
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
При обследовании больной жалуется на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух, нарушение обоняния.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Обследуемый считает себя больным приблизительно с 16 октября, когда, после переохлаждения появился сильный насморк, кашель. появилась слабая ноющая боль в ушах, которая быстро нарастала, к ночи стала сильной. Боль иррадиировала затылочную область. Боль усиливалась при, чихании, кашле. Пациент также отмечает быстрое понижение слуха. В течение трех дней пациент продолжал лечится самостоятельно, закапывал в уши капли, но боли не уменьшались. В связи с болями и гноетечением обследуемый обратился 20 октября в приемный покой поликлиники, откуда был госпитализирован с диагнозом: острый гнойный средний двухсторонний отит справа для проведения лечения. За время лечения пациент отмечает улучшение общего состояния, уменьшение болей в правом ухе, уменьшение гноетечения, некоторое улучшение слуха.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Пациент родился в 1967 году в Днепропетровске. Родился первым ребенком в семье. В детские и юношеские годы развивался без каких-либо нарушений.
Условия жизни удовлетворительные, в данное время безработный.
Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 1986 году, частые простудные заболевания. Травмы, операции отрицает.
Курит 10-15 сигарет в день. Алкоголизм, наркоманию отрицает.
Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.
У себя и родственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.
Телосложение правильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая.
Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.
Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
ОСМОТР ЛОР-ОРГАНОВ
Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.
Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера.
При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.
Полость рта.Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.
Зубная формула:
87654321 | 12345678 |
87654321 | 12345678 |
Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.
Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.
Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.
При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt – гиперемированна, инфильтрирована. В центральном отделе имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит гнойное отделяемое. После туалета слухового прохода видна Mt – гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
Правое ухо | Тесты | Левое ухо |
— | СШ | — |
ШР, м. | ||
0,5 | РР, м | 0.5 |
7 | В, С128, 60” | 4 |
11 | К, С128, 30” | 7 |
9 | С2048, 40” | |
= | Опыт Вебера | = |
— | Опыт Ринне, – | — |
Не укорочен | Опыт Швабаха | Не укорочен |
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ
Правое ухо | Тесты | Левое ухо |
— | Субъективные ощущения | — |
— | Спонтанный нистагм | — |
Выполняет | Пальцеуказательная проба | Выполняет |
Выполняет | Пальценосовая проба | Выполняет |
— | Адиадохокинез | — |
Устойчив | Симптом Ромберга | Устойчив |
— | Вращательная проба | — |
Не нарушена | Походка с закрытыми глазами | Не нарушена |
Выполняет | Фланговая походка | Выполняет |
Реакция ОР |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании:
жалоб больного на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гноетечение из ушей, насморк.
истории развития заболевания: 16 октября появился сильный насморк, кашель, появление болей в ушах, двухстороннее понижение слуха;
ЛОР – статуса: Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит небольшое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt – гиперемированна, отечна. В центральном отделе имеется перфорация размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация и перкуссия сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит большое количество сукровично-гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt – гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется гнойное отделяемое.
Источник