Острые пневмонии у детей раннего возраста педиатрия
ûÊ6]
3ÑC¡5K)6%òÐh ZË2q#
,¹4Ã8טּbDóc£s¡JFµÃbù
mßf f¡Ô%w ¨^ýÈ ðñÄZY ÏFoxë¥Ñel°ØênTø5µ!Ues6oÎa±WöKÌ÷;±òTqàþåõèÚÞì
Z’Z
ÓÓGwÒcg2ÿp8Ð&.ëüÁÍQK|`Öç=|`ry:ôåù5sYg6tݤÝ1GÛ ß*;_Èsf%Øz4Ô!ÀÃæ|ò×£lp` ¼x¸OPÕY¨^¼-çY¢Ø,Tà£ùÊfC¹óÃ’ùÔ,ÔʹÞÒE/ÔÊ.ÔÃÈÙ.2æ¹ )üÉ^l#’#|R”ø³´dúhK¢}Æ?E5OmQ¸ÂÖS¡s>&n1Å4|a¯à¤£rRáC*n.CÞÍööi9¥7òÝ
P¦½üì b õdh1uÜc¨ §ûÿW5>gRX·£³y HÒhÜ©®*xGñ`G;¡A@LÕA6Ð*1µâ?&@{CäcÎر ÊLÈcÔy¬ö} >»¢”A°jãɼïá’e+òb«MÂ#³x$Ö”YüLÂüµ,1ife9s’/hDFÈÈgïM&øÎ ¶é#W¿ÆLCyóñ£þDÓØ;§[BñN0niº4èÏ1dj4 ?.Òe¨.aÛT]1Bñ¬º.bÕDº@k[Ïpü
7M:¸SX%`Þ´CÛC#z¥I ²Ôlæ#·fðW èÄ1ÛÜzÔ¥9NZJ¸ ôÕÓ.ZIFX`BCö&(Y;©/à;ç)$ø¾z:ÁOá(¤}ÒúñÁÔêAôæ+ÒC๤(ã¹
*cãDGö²©öIzYÁ¾¥L?εïÃÇ
OW F«Má”õOQJ
`Ë6³°öëCà!ç¨XX{gó®Û5 5q9û
éO÷ ½¡¶J6Z¦§e¹È qI½ø!fLÔrQÅãRRbSTÙ¼ åÐb;(GñAV½åâù|ØVåâýxAâx¡ÏÅ[ ª!|ÿÐïÄÕ^¤¤ÖbÒ¼n1IáûäKòµS ¢=«nëïÇõ@Ë»çòlæU©æ¢Å$qgÁn=-E¶ÓGr^Vãô(zÌç¤/ÊãóÊrØþÎÏ
þ`ÑZl+5oÎûíBYê6:¥òß&ïe$jQQdγÍ}¾9jm`.NU´ù©²î
iñØ;϶{4pm3©9ç~£þl6§çR÷EV¡õh oÅH6d¡}&ôr»µ$0COͺ§S¸O§´b¹èVs¼yí§?£²þýDb¯$¨jÑ3g·oïrÓ@p!ôvCM²ÍN»$Øðøõ3¦K
ÞâÿÏÒÍ
ú{ƦZ9M»÷
Î:-Í`ÙÿyÛzàlk£Ï¥6I>Zè-Éò×0^R”¿Õ_Ë%0;) ´ãçgBT:oqu%æV×F@Z[ࢷùyhµ ;V¡½÷V3EMæ ([ì(Ü|ÀÂuõ¤oç-ô()µÑ
.oÑÔ’¯£ ¢ò¾sNj³a/6®¾KJm8é}/G~¥~ªiÙI³=¥äpå«M_YÂGo »ÆsÙ0/«$Nà0W&zds¸%µnçsVJ E.k7¦Kg)Úñk*ÃoIQª ÔÙÌZ¦J°
÷䤹ÊXDøxp`èáÀIûùÒR»éгLc}¦ãjÓE#çbÑÂJµ
ø¾îÐCSiÉÁ$Éï@
eê×ɦ{k gC®2″j}ËÌo fæR{
úÌ#B¼EXh)æx*ä
U:
ÜÎ8E;bWçf¢$!²?Sò§yhø*J5z`:M
’PôwR:nuiþ(= b¤)XMk¹TÁbV!æ!bëMYõV[rhÊAÌÃO#Wá§9DYZËà4ü4Ãô&±W¦eÖF·!X.-Úwt9¤Yô.:rEJ²}O5bÕd9@ªø?ÜXSìõ¨Ä²g6û»»DÒº :êIzP¡Üè÷ZúÍQçbФÅêð΢PÚw_HKmw»-N¹ÜVtQ”mо78MPá,¬ã}áRF.ÔÃbl´=6rÇNiÈamqÁ^` TI÷$e¾ ES9«2Ú
¼J`û îÊʧMö°Ïì¾13äÙvfZG
áP©¦K[ËCs/î’lgþªÕÆúÇ¥_½ä«Ë ¸Þ
sb %”÷+xÌÀýPyEJkc kNÃ=B±f|#JÔbG(._uùûY%¨¦
dk
+¸´7(¥5R-Mö’Sh|0Õ(RÛÑ(êÚí6=*9
ÒnÍhã÷tÈZ}VüoÅy$
4[ß]4¦Jx.QÀÀëD;Ç«µ¯^U&,{V²e_ö4Íá¯ÀhÜÒ4&½Åÿ¦G/h°mN
+ÓHô5(4Nζ¨ØäZe45(d”xÒÙ:ìÌã +¼iÊJ°ö¹êÖßdý$êCëq’§Ú±@£º×Ô#V2ükm¤z;)¼>l·.fc8rßV0[¹
Îy¡`jGÁ5À_R0øè¾áOÍÀØoº¢R@¬k 3EÈv/ý-Ëñ3*hqÉ^X~Nª·[Bb’Ý2Èo{l£z`>`CÛ×zØ°QÜç.nµ¶}.ÿÕ¡i+ب5ÇRXè~×·H:PO$·W”½¥DF|×^P”4`ï@â³ÈSmɱNnåôQèTkAømG”¦RÜþ@Ô RÌgâ¾Jy,ÓëÛ/xm! ,:3ê¿oÁ?» w}(¬ÊV ¥¤½m´â÷|ÞÓUsÛ··Þᨹ¤Ç[çãdUúAºe¡ù£84üùÃÞ27AT^ýó
öÔ±_óÒìSÈ?èT ê/¾X
T÷6ª,°q(dì¸-nZR£y-×l!®³aßÌyÁG/ .°J
ìÙÆí;§ÁæI1òÔ·ð³Áø¸·%Ìt ¾Åû½R½G+ë¦1ùÌÅjÒÜ`·ÀÔÀnöxëTÄ´ãb E,.½{LvSÔ|ÏjE,ßÓ»¡u~ÂÌà =®-®ëeã³}v$¨ôêß ðè@”}̼änV²KÔÃ)½°å”R)½iBï¡TuÖÛÄÝ61y³çTwÌ9í?â}ÿ¼Ùz×òyÀfU w(.i¦tJ~Öw9ì`·ú&ò,É·3bøÖ³ZfÚXµ¹¼”ÀÔÑFÇû¸?°4ÿ¿%6CeT”v/®”d¸Ñ¾ä;ÈÝG&!Ìä2û`
æ³
Ñò7’Ëhòi°¡ëyÒÚ½d¶ßÌRär5)}SÍúV¾”øCʶþ’ºÞ
bg-ö/X l[{Ñâþz J
¿l3÷¶gW+^ûæÛª4Gx6ÜdùªÉâỼÞA
b. þ& {ýì¦ñµèà3Vðþ±+~ê¹ÜLktÛùGR£ÙcI}ÓðVöXJkù´ÌfW^y¯åE¦e&Uä®åäËн!qRô¹ñrväe}é$ÛVÑA¯Í+ÎÆøoLòmùÐ&E
×½ò·ºÜ|ÇwîûxÀ^Hñ’-x& Â
íEÅÉ[)3Tcpú C±åúï8+´³ó²õøÆbÚ Gë3OL¹ïÃFêå;N”ãÒV¹Ò¦3ènÒ¤å³r_³
NTòn³tvLáÇà³yëKt.ÃLÄ`,Ì5ÜtKrÃ#¶ÝJ ÷²ôeпçãq´Mó]fábÛë»Ü-22ßcb6mÁÓ’mz¸ÈrÆxÕ¾Ðkt»l
ïíÅ[èÏ5;,æö
ý·Ú31ÿ&úG/ ?pÓÏ?Ø!Z»q{ÇùÁGvñʯj×>hzÖµ¦yÖ² ãqE7R¯o¸±;k BØÎàå´ÇËWݲhÞÉ4HÞzK_[4+PZRÞBÍÛ#©Ðg
Jqâ¤öSÃ& ðz=j!Rù¿ÌA@ÔÌ@¼ædÍJ±·º ©!ßuëà£ûÝ÷ÿ?½ceø2ûD ;UX¶Eí$åËcõ}5éåº÷¨gFxÕ_HD°#°hÆtñã)!ÄèXb*VÔìkó¼oE¼«þ”*`’Ͻ¬©ê+Aê:;·Mø¥M0`[7â|Ò¹dÍb.(àøÂï5¤
mù·>Þ1qÖNð´,FøÐ%;96C³óµ[N¨9$Zã
ø¶:©äÀ3»|àÑÀçÖ`YÓ·-6§°°·ÑÃ:½¸)ÒîNKnuÂgDÊä··tOo8v$¾¹´Ò÷ü~#£eAíÃÂ-rVÁxßÐ#*È®YDKã>Û{¬öª²á¸ÈÕÛG7ø+Käî_éÞÅ#ÉìÕª,UY¿ú¶*ë׿oTørBdO’Ä+nHF¨8¸G
Ld´§ù
õ]ÑZ³Á*ðm&´(
½`KÖ¢WQRßU)|
ïÐ7áOæ¹}½.ïg`¾%ÍmAû2ÊÍ+dø)$½®ßnDYð&!Å·SÂÃËÖâ%¨-5håWQ£([J4L§µzñUþÅ©W8¸zóµ-E?å&jªµ&{Oé°Åô8UÈ?ÚÊ¿t@IA>§”×æ¯]Þd/}æ/Ùè8Ëc¶_ËØ°Yé”+hk¡w1 ¸EÛÉêuþõÌJÁÙºëÅ°oyZàÉ}G
·¸~”ǪÏldëKIuWv±LA®Ì*xÐLbrd½÷JÌ°q àv¨ñ.w,àÐípµÿ¡
endstream
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
[ 29 0 R]
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
[ 34 0 R]
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
>
endobj
36 0 obj
>
endobj
37 0 obj
>
endobj
38 0 obj
[ 39 0 R]
endobj
39 0 obj
>
endobj
40 0 obj
>
endobj
41 0 obj
>
endobj
42 0 obj
>
endobj
43 0 obj
>
endobj
44 0 obj
>
endobj
45 0 obj
>
endobj
46 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.44 841.68] /Contents 47 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
47 0 obj
>
stream
xÅ]Ye9r~/¨ÿp{ê´öe(.dfef Ám?lÿÿk)BÒÑѽ¶iªs¹ZC_¬RÞ~ýËíû÷_ÿüö?nì~¿½þx»½þöõ˯þÆÅí·¿}ýÂo,üÇoÉ߬UP·ßþóëvûø¿øúå÷ï½¾ßÿõöÛ?}ýòºç!8ÆàâÐòû/·?ôýÔÐMp:uPsáþ¸«øÓÛý_]øÕ{ø÷>-¸á«ð±[ho[÷Ôå#·µ©-ôÖã~mÖoºô
ã÷Ý5êWÇyÍT÷oixwç,~hI2
ýã.â’ß¿ÉÎ`ZöÒZS:»¦³TòÐ#¡]D×bMÝ2ßË’aëåJHv£QÃÙ©LOräy>D.¥Ñõ;ê×65ìPz¾¬þ¥£pFUw ÌÇ w¬$2Ã^ô@R³ôyUv’ÄoìNF̬Y&¥á¼ÊHY4¬.ÓðÜ#±ÂKÝm8¸L’³ßëÇxMçK¬KÀivéPº&̧ù´·ÂÞú=SzêSDh#Pèø@ÃÆ{Gúð»C(yIÓf ñd§ 50Óa(¾à¨Hék^èó¦BÈGð1IØ{Bý·÷?¿ÝnHñ-}$EÕBåÇ´êú”&ªÀÁõìZ
§Ñ«¢F}7°DÖ²~f*[÷ÊÇå¢|*Í3ocI
Y.N¿c¾ÜÊGf
é*ÛÌE.µ¢IlĨÀ×Ò’°S¥eýðªº.._#Bíp¬ì`âO[Ë}õ)E]àØÖë6dn¿ý[¤HÉDÕFT´{éJû¬¨ÒyBÞ̤Ïâ©@Ì¿·:ªí¸ïµIøÕ7ÓõLû±À$w.°vý k6`gæÑå°a¤Ã>¯MåG¨ó’âj¦1hÁ¡-ÃC%WÕäXôGX À;>¥¦·Ð$av_
T²:8@MèÍ1Ê©Æ£&H’ù©åÞ¥ìá9¯5¸Èp1ê9pÁ]÷Á
N9¤hj}h|Ej|NÏdÉò§’ß éb`àqþ MùÊ tÙÞ/Á(Ra$S£
õo)ÒÓa’Û ËGëßL’;#ìçãCµÄrEVï!¹³$à ¢°YÔκü3d+¢Ù âñxìÉ.ûÿvéôÁ5!ìZØÕ°ù¬í»> ìdÂvé5-¶Î²ÊdÕaoçæVÛ÷ÚÍy[â;Ýï¡Aí¥L1¤ãU
µ{±ÒRu¤Csa:Érý×(¡²c{
#v q¡mH±¦R§ðoÜ*dÜZ=Ù7Þ>ó> 6lKAµUä}Ò£e nD´
aUyÂîe t2L
17ÜëÅ6²k´Ô25çb8ã²}Ú
.^c0`gqTïmëÐ {ªSäA¬?óY:lLå{s§kÚ£(!¯ å׺Doé0ê³#êú.!þ.yZh¤Iò íAnÞ*ôqß¼¹0é*³Úp¾H
ZpÓoO!|^ðÃàpo)#Få e+z
ôÄìéãgfgÃò¨î”©úò¨:uð2ðpV
w!»¸¿Î?ÎõaÛÔÍHMKúÖ+=àëØA¡×¤½ÂÖÍñ+Â%äÜ·k]qQÍ¢jÇïBTÜuQé?¨B©ÓMçÿ6&ºDíOÚ£ÝÜÙÆÐhߧÁÒÓBw·`R:¥G Ñæù:ÁAåµe¯ccbÖ~BÚá,QÏù3×ân¸»~¼èÛ³ Z²
»áTX°G/Kz1~¯¢-aÀÙ?ÛÒ&¶wÊê%¡ÌÝ@+(P~Îy¼ô5£YL%Â?1ðÇQ:’XÅ]a`@²þPöQhìH×=deB0¦H`¬s¢rª¡”Õ¾G±Ãy±H]ð ±
%m
=¯úÄ×KÐnÑPVÑÚÃrÚÖüËÎZsºÄ5÷ú-î:ú÷¢®poèe?{ÃϾêTôó+Õ/M[¬ 4D (® y#û¢Úr$¥:¸´âØjóè2ÕRs5òB
ó,¥Wû|4ÍÑ-«ÉiM ÊVªqM¼¦”~6©YgVAâ È~D7C÷~BÂR6KF¬¦MY~ÒA
âf”ÅËID¶),òÙðeºf=µó`:7õ6¥ÔF½ò]Öko>¡DlÍS»°02¤ÖSn§/{Iõ@9£$³Oë9°OÁ;õ¥Úu9q18.PÛ
ê¡7ì·a.Ю{¹ÈLàinL`åÜåÛàóÑé&H¥}Ôþ¾d§°:ß6£:çµ@{”í~yQ÷Ù#âÌ%!Åj§y-áÏÖ^&ËæHv]vLáìá%ôÔ.`PéÚêS³%ÝNÏZݸë¾Ý{!«{&ÞM>´É¹ÃqÞÿƺÖØ6_¸8-dhÕHä) qm»=äçû!Wè*
a²Ãs’U!#%¾ÐÛ³}qQ~¤ 2V1˲e®óî,%ƹ?t®*3Jä9)Ô gD¿[ epúRò>qß·Qâ@q5Âç®,bà$qnhÅå+ÍOe2Y
BcWɵêæV”vXõDÝö2’bÏdÓç¢Ú0©aSfdÖ 2ÌÕ3e`*ÜsÚ§ø,ìAMn¼aW
pÛq
{V«u{Þ¿9;éw&æóZÉ«yqÝ3=¯Ù!-Ùù×A
KÚvC
íÅ;21Y¼[g1£Ê|Sç,ÂìVY½ä¯ZJmþp’áñ-%QòNFâ©2nÃ?³±`ovq$+Æ&ûO!±,)J;¦þv[û%!Ù0AAÄ4çTÇGAüK±â:rf
JÎð%±ãÏ]iu óEfõÓ.èÍx =Å ¯ùk7″OìFB9$Ýÿ©HJ)sã¶çQÀx}-ò4n½6§/¯$sñCéçÌiÔõs:ôÒâþ9M,^mz³ºüfnVóçìê2f§¢Av%c)wî~u’ur0Üg×v»6
;ð¸]l½[µéËV¨ _jÑÑÿoØ{HÔ¸¬á ¡å£².¢wu®~C£ ~I[w*ëÂÛ¨uI뵬_^β.ù3²»îËzìå?WÖ»Ô½áQoÆÎoV
rR×Tk`Ü®h6kæ>)ͤ_%ùÔHæÃ!uµÒ>¶§¬>¬£Í×L@x¼{ËuÚF(:ÛÆ&»ý÷¿ýò·?Î
åâ$-Ã>¼l·üoßØîý¢åúp!éå(Ǽ¥{d[¥E6v&¯ñXÚ¨Éz-Lú¾Âud³kÓÈ/®Vf’äÖ& ËÑEe·¦#ôqç ¾.A{±Ô¿èî½.æåÍÈFDÂëüåOËsðÝ¢ÓQÖ7#ÙqUÒ[+¨©6 )0®2`û%Æ _JÚ/x
LWSõEÊáWÛ3Áîtx ¿çâ×p½øy©ä=/L¹ôµU
dhË÷´ÔZHd!A /Týþl¼Þ±µR÷gï¼ ëïqyzmî^Ò¢kú3¸8/AÄ>¤êf$½¹6:áägéF)d=_
êàÕwAgïWL£fü½Ëuzë¤ ½q]ÍâHQ»
æpKå¬hifäH ¼Ìx%ÖË3ÛÅjøøÖ)óæ
Æ2b-èq÷¨ñG©J[CwÀu-ÍFÖö8’Ús:UÿàP÷ÅЯÀ%²¨dnä×&6íp>:90+õ¯Ë t¯»CÀë1èË+«¯Ýåèò ¹cº²ñÄhã/_ÜoÝ0Å!Ào],:êiAGn_7ÃÜ×o§,xê~òrS1Æ`=X××ü3*icø½9wPlË;³xêK^ë?9Ó±>ð+Ú !ÁöSïâîïËgµ·,.Í.ÖØ×Ükw¡Ëû±:>pÿç Òè^À¨íu¨¨l7yU^(ÈxU
V!æ¡-‘Ðô
uX~?Éñý#¤ò+«#[5ûêxsÅÙNÙáÍT¸;¶Ò]ÚÕÊRÚPñ¡ðçþܧ’*ã1ͤzùþ{nhyn(¡aX³I-ÿù·ÿ
mñ2Ac9°Ð_1 ã?Y`7o©ã°&».2c¤¡_üu¶DþÌn,ôõã üõd Ô±ºEÛvÆÆQújâÑèsÆ{.I#ÀtÊ͸ 7ÐpÁFÖ5¦èGYÐòè×0îO5O¸Ç2ÈøÔ¾PÅ&[oÕv+EfÕB
KVã!+kµtR
E¯'{#pzæúl§ ö×>fC»;lú÷Þ6ÙhR@,7¤6¡näOÇV6yÝe¤@1¥FÓÅP{ÊîÊ!¤ÝÕ#@Ën§Þ¤IhÕd;QIÀ¯xWk0myUüpîUËufg&6gl,E~t¬?>Ô1ÑI×KÜÇxÈfJ~Õ£DP f 9¼¿(æ_W Âq
JÍdµÐ9×øg»ãÇ
ºkÒ¶Qìéîé¤áfz8
8=Ë”Zmñhç’«Î,ÕQ
sø/Èmŧ,)¾ÿäçKªËû”»ò/T¶uþô*{ü-°ékjÕ{AszîÚÇNC4ðÔÁ¿à õ)`Æyì;.nGy[MMF©h2
KtR2ÑçÓ0BÞA1>T,:³Æ(ÆåBcXCÆ¢1¶FkG /qêÌö¦i¡ÛPóGÒði+Ì ·kyÓ:ë-((GÀùϽ¢ÄíJ?TuÁïîSBy3(³£X¾û7ÕÂgßc-ÿ©¬5Cð¡Z
д«ÕÚs¼Ê«>Þ8;/ÇÙßä 4s(9îo8ÜÛ°ã[,ý:ÈÊm(ã,½õ@°äD·´äàíöKSOô9ÌpöùH.1óLëbåw½³Ï¡,[äàÈg.@lX] NýÐì Å·UºhM¼Â~Þ@)¢5 .] §YÊ©Ð-¥sæ ©k¹R
3czÜùMqXÉL7¯>vN@Q;Õ(åÈ*
?#F¶[4(h³ªÚcvûµÂO17
©ßorÀwEè¶8Þ}ÊÀÌŧ’bïØÇ«Î+Ú»&4¸ñÏðVÉòìèúVÁz
~âÝ?Á±z)Xûîè>Ï;ÛpúÌ6oÙæyY{O7¬¦ù
ɽèLóä[ö£}W¸Éuæ%|þ´EMê54á®å¥îòüÌZÍS)1zéõnåe,74GB3£{²sÛ73ÐÞÙMbñ?qvS ëÉ+2a? _/túò
,tKgòhÔqWXe~¾±¤
²ó0`~v²[Fª,iÌÌÅP°îD¼´ìF:¼ øâÖbl7PnS3ÖÆ.[
j3µô£6DË:µoÏ2K¼,dÏÊK{³Që]®äÔíV¢:«°ÓHIÄa¬C½±¾~ßQøìÍ«Éo¡KËñÝ)ògÑIÏið¹¯*g9ãÒfq殸¦Z5+6àN¼ TÎÆÀõãkæR.u÷c¦t¥.cJ¥*)ÅïÃÃ-öpf)ë?yßÿ¼.µxÁIçlG?}ÞÖÇy)ñêÉDÕ6SÅâãòxGÿúq4â”ý×~½¶Ì>ºÔÏ0W,ÆÐ/uÎxàj¥£ü¬NüýNóXêÎ3®×yÅAh
õf{LÔ”´*j±´¨EÎçd½¸ecr6XÑ7¡N£;h×}4®~oéVê@Ô¼hÁ^ïsåCËJrrµéD±Ôy%¢ËäÂÂKøä-ùíJL`·ó×:Ð¥ÂãcLùé#h®IJÞ>¾Ò#(íÓM5èBvk)@½oÀ©J%¦goÝðþa®Ì
2QîTÑô«ÒCÉkïâ©y0{§2§ªÝ,±xÎ=ÌâcPãii°vgÿ±7¬×ú?ò±4®ctó/w3úÎVÄGRrõâ;óôþÍ2¬S@ue¨´N*ë.®>&þçwFfëÅI-D³nÐ fYEÊDËÂùLÐ`9ÓV£Ä1ÿÉï~
endstream
endobj
48 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 50 0 R 51 0 R 52 0 R 53 0 R 54 0 R 55 0 R 56 0 R 57 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.44 841.68] /Contents 49 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
49 0 obj
>
stream
xÍ=Ù$7rïÌ?Ôî*÷a4
¨êÃØ
w±»á1itYsíü÷æÍàɪiFÕUIÁ¸dînþº»½½ùóÝïwèpØîïvx÷óóg/L°ddj.v/°ÝÇ?ûéÏÓèµed;ðBÕN-(·Ø=üùn÷ßRbßÆL]ÓûÃîipÅW%dF-lµZØaº¨rØÿàgG{úîù³GºÃd÷ÝOÏá2ÿá«ÑÐzÆ-“ôàð{ó©Ì?ûöÔw=±â`¾”DM³ÿÛíß¾)¶D½ûJü’?ú§fH)ÓзP 3Ô¡ N¤%Wp /${”
¦Áõ”:$ ³sÓ ÓN¾]9”Ì1å¶ùóÓA»E;`ä0
òÝ´àwLüD|×*ÕgÃå^0-Çã·y(aír÷:4Ë`’æÆíÐ=pdÓ´K_iI«£cÿ{
p¿,j*Å%¸/m§äSñ_ü]fyççÆéÀZ1?¯£¬H8_U¸³ôf&TmѸyd´@¸µJÑiTölIcËU«¦z!Iöß¿up
Íø©0″ 4Er:Ö»!À6ñ
* NP¼|Þ©Wø9 eÚÈ)A-& Á08-vÀ”+T³&]á$öæ,ï9Ääx`Uâgry-®!ePV*¡Ç4mO,fÙvò4ó_#¡ëÅ#Áøà¨gIaÔH2n¾8hù¾?0PKMÉ3`ÃhéL3Ïoº|¾¡ø0}¢¥âH,ã.Jå±ñàêÝu¸ú^ÃÍ©öÄ72>aÔ’Yº£ÉouS-Âo:4å½WÓ&0£÷ÁO²%ycÙùetj³~ß×}%×OYñ5ìДÃÿR·õoÿÜo^6 J,Z X¯U¹`z
gtÑlÈD8Ow÷ÈP+Ö Z8 U£8Òj£ì²afÄÇÏÄ¡¯GÏC!Õ£ËDù º¶-M9_4ùª
¯ ZsñnܺÅzÜðP;rÉã»=Zló^Í@ Kðiãlµ1ÀÇÅS/Ç[Cgç¯òÀ¡Z® G%jóÆ9° Vo¸vè¾ëÉn*¡ÀidmGî(}¸ª´Y¡K«©È`3Ð2±H(âC©ðÜ颣)Ta
Díà[®iª(Äk)_´6°ÀpYÒÈ#iÔÁ3ëäp5ú :7åÞ1³àtèÈIûÝ”½ÐßøÀaD0MkS#L4Pöcú>â¹uOº.#!®é_NÄOÿè§ÏÊ$%È@ÎåMìQP +®tT¯d|²*£},Q¾£ÁftUâ2¼¥
ä%Ðh!ÙÄHí·ì¥zNàب*lÍ^×zl,4YÄ,ë§dc¡¹¹|MF¨²M!ÿÃBbÉÚYÀ*1ëºnÿ¶s®ý¸Ûqq£(D8~M9Îîzy4µ^=éz)lGîú
.
:À wÐ huhR»D© ã4 ?ã4PÒæLhÖ¢5ÿ|%ZK ÆÑZ± z¹’` ôÜA(QÖ´Ô¢ LêvlUplÂÏc*¢0¹PÑøY1
³McÉðÅÀÏ¢¬Â”3N9m÷Jë×Ã0!*rÉíýÎv{f¡QÖEèÿK4u½ïöpP@»`-fJ.SºXL)¢vóç¢Å&ÊðÐvJ©*|ñXÄ,ø%7ð)¸+éÖU¹Ñe|äfÊ ±A
¤ì¼al¯Èb;a´ïqJ)¤`©r?äÈygç”Ût8=Ð)ø ë¢Kpã«&^
ËQmçàråUT!|ØXXg}Ö±ÁëÕúÌÆOrþËÌÚË0¼ÉĤüµXÐíNá³6
ÿUlÏÉ |`b2¨HkiØlcÊlÂ%hSbV9DlÔÉ}(yvéë×ý\³ä3ôB£&ºtKµA¶N° ¿2a½Ù¶¥¦í^²xL¢Ec&Zz$k¡b(«×vÆQ¬¸X«N0ý5rEÕ¢ûròF9íÛËt
¹áTëÒ°¥Lrø¦JãOd©é4ÄÂP
VÙ¼{jveÚ+Ò;z®üì3¡tí”Ò
Ö]áù8hÌ Ac1×DD=Íüþ]á5¦½gûxeix¿ïW`Ú!Æð£¬bmÔf8Ìv+Êà-Ø`ë0îÈh© ¬¹/·Í{È!CK[ý¹ ÈÕa´Ð
nEØbEJv@jci~µ Ö§§
ÊÉ&ò5ú¡ÀÓÅ>®õÑ¢3ýÒ»ÒQÛîC¨æµ8|*sá3^
µBdºwKSØuÌùuÒÜÊçF-B7¾¸.&.ãÇ3~yâë¨;,ÍêpCÐÝutû+VÁÿLj·{FZ ô
tq®n “ºØÀÄæ(;:=4`ÔôÄе@eTjä½pâɶhDp:¥Â~u´lødÖî-/2üè¢DìTVÜïîj°ÓÂQ.EõöMèìav%Rì¨!þÛf¡C8Úíû×ÊÁ10Çì}`Ü@ÂÀÛ¼sÔ¬A7«Ýzñ(Öz¿½Ö»dbµØâÑUgÒ”©?ÎRÝa’ïyÁÕ
§D¬â
Источник
О. пневмония – это инфекционное заболевание легочной паренхимы с развитием синдрома дыхательных расстройств, физикальными и аускультативными данными, а так же инфильтративных или очаговых изменений на рентгенограмме.
Актуальность темы: Чаще болеют дети до 3х лет. Частота 15-20:1000 детей.
1. Острая пневмония у детей раннего возраста – это тяжелое заболевание,
2. Пневмония опасна осложнениями (абсцесс легкого, миокардит, менингит),
3. Пневмония может давать неотложные состояния: дыхательная недостаточность, отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность.
4. Летальный исход. Смертность от внебольничной пневмонии 5%.
5. Большая частота пневмоний у детей связана с АФО органов дыхания:
– экспираторное строение гр. клетки,
– богатая васкуляризация легких (гортани, трахеи), большое развитие междолевой соединит. ткани и меньшее кол-во эластичной ткани Þ высокая склонность к отекам,
– носовое дыхание, узкие дыхательные ходы (трахея, бронхи),
– мягкость ребер, податливость грудины приводит к формированию парадоксального дыхания (западение гр. клетки на вдохе),
– мягкость хрящей гортани, трахеи, бронхов приводит к сужению просвета дых. путей.
Этиология:
1. Вирусы гриппа, РС вирус, аденовирусы (группа встречается при любом виде инфицирования – внебольничная, внутриутробная, у новорожденных),
2. Пневмококки, стрептококки (при внебольничном заражении),
3. Кишечная палочка, клипсиелла, протей (внутрибольничная инфекция),
4. Стафилококк (чаще у новорожденных при внутриутробном заражении),
5. Микоплазма, хламидия (при внебольничном заражении, внутриутробном заражении, у новорожденных),
6. Цитомегаловирус у новорожденных детей со сниженным иммунитетом, синдромом иммунодефицита,
7. Грибы (кандида), пневмоцисты, у детей с иммунодефицитом.
У детей первого полугодия жизни чаще возбудители – стафилококк и кишечная палочка. У детей после года – пневмококк.
Тяжесть течения пневмонии обусловлена сочетанием инфекций: вирусно-бактериальная, бактериально-бактериальная (чаще встречается при внутрибольничном инфицировании).
Пути проникновения инфекции: бронхогенный, гематогенный.
Предрасполагающие факторы:
1. Внутриутробная гипоксия плода,
2. Асфиксия новорожденного,
3. Внутричерепная род травма,
4. Спинальная травма,
5. Рахит,
6. Гипотрофия,
7. Анемия,
8. Врожденные пороки сердца,
9. Пороки развития бронхо-легочной системы.
Патогенез: Вирусная инфекция снижает иммунитет ребенка и вызывает некротические изменения дыхательных путей. В результате вырабатывается избыточная секреция со сниженными бактерицидными свойствами, которая облегчает проникновение инфекции в нижние отделы дыхательных путей.
Воспалительный процесс может локализоваться в пределах одного или нескольких сегментов в паренхиме легких, в респираторных бронхиолах. В случае закупорки слизью сегментарного бронха развивается сегментарная пневмония. При развитии процесса и распространения его на долю, развивается долевая или крупозная пневмония. При наличии закупорки мелкого бронха развивается очаговая бронхопневмония. При поражении межуточной ткани легкого (интерстиций) – интерстициальная пневмония.
Осложнения:
1. Ателектаз (участок невентилируемого легкого,
2. Деструкция (распад, разрушение),
3. Формирование инфильтратов с участками некроза.
Классификация:
По форме локализации процесса:
- Очаговая бронхопневмония
- Сегментарная (полисегментарная)
- Крупозная (долевая)
- Интерстициальная
По течению: Острая (до 6 нед.); Затяжная (от 6-8 нед. до 8 мес.)
По степени тяжести:
1. Не осложненная
2. Осложненная с легочными проявлениями (плеврит, абсцесс, деструкция)
3. С внелегочными осложнениями (инфекционно-токсический шок, ДВС синдром, ССН)
Клиника У детей раннего возраста острая пневмония протекает более тяжело, процесс чаще бывает двухсторонним. Чаще встречается очаговая пневмония.
Клиника очаговой пневмонии. Очаговая пневмония имеет доброкачественное течение и поддается лечению.
Чаще всего начинается с клиники ОРВИ и характеризуется следующими синдромами:
– катаральный. Затрудненное носовое дыхание, ринорея; кашель вначале сухой поверхностный, затем глубокий влажный; у старших детей отмечается боль за грудиной при кашле, у детей раннего возраста при кашле – боль в животе,
– интоксикации. Вначале субфебрильная температура, слабость; ко 2-4дню усиливается синдром интоксикации высокой лихорадкой до 39ºС более 3х суток, резкая слабость, бледность, снижение аппетита, тахикардия, сонливость,
– синдром ДН. Одышка смешанного характера, ЧДД у детей
до 2х месяцев – до 60 в ¢,
до 12 месяцев – до 50 в ¢,
до 5 лет – до 40 в ¢. Отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, бледность кожных покровов. ДН проявляется с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением яремной ямки и эпигастрального угла, раздуванием крыльев носа, в тяжелых случаях может развиться брадипноэ и патологическое дыхание,
– синдром локальных изменений в легких. При осмотре отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания, при перкуссии – укорочение (притуплении) перкуторного звука, при аускультации в области воспаления ослабленное или жесткое дыхание и наличие локальных мелкопузырчатых или крепитирующих хрипов. Хрипы появляются в период разрешения патологического процесса при рассасывании очага инфильтрации.
Клиника сегментарной пневмонии. Это разновидность очаговой пневмонии с вовлечением одного или нескольких сегментов. Для нее характерно более тяжелое течение.
Клиника крупозной (долевой) пневмонии. В основном она встречается у детей старше 3х лет и характеризуется поражением нескольких сегментов или доли легкого. Чаще она локализуется в верхней или нижней доле правого легкого. Для неё характерно внезапное начало, лихорадка до 40ºС, выраженная интоксикация, одышка, боли в боку или животе (это при поражении нижней доли), кашель влажный с отхождением красновато-коричневой мокроты, состояние больного тяжелое. В период разгара болезни бывают осложнения со стороны ССС, ЦНС и почек.
Клиника интерстициальной пневмонии. Она возникает у ослабленных детей на фоне иммунодефицитного состояния. Основной синдром – это дыхательная недостаточность до 80-100 в ¢, лихорадка, общий цианоз. Кашель частый, мучительный, непродуктивный, локальные изменение выражены слабо по типу синдрома немого легкого. Течение очень тяжелое с развитием легочных осложнений. Исход чаще – пневмосклероз или образование бронхоэктазов.
Степени дыхательной недостаточности:
1. ДН I степени – одышка без участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, отсутствие ДН в покое. Цианоз периоральный, носогубного треугольника, непостоянный, усиливающийся при беспокойстве, исчезающий при оксигенотерапии 40-50% (О2). Поведение ребенка не нарушено.
2. ДН II степени. Одышка в покое, постоянная, с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжением уступчивых мест. Дыхание свистящее «кряхтящий вдох», цианоз периоральный, акроцианоз, неисчезающий при оксигенотерапии 40-50%. АД повышено. Поведение – вялость, сомнолентность сознания, адинамия, сменяющаяся кратковременными эпизодами возбуждения.
3. ДН III степени. Выраженная одышка. ЧДД более 150% от нормы (100 и выше). Дыхание аритмичное, парадоксальное. Приступы брадипноэ. Отмечается дисинхранизация дыхания. Цианоз генерализованный, слизистых, губ, кот не проходит при оксигенотерапии 100% кислородом. Бледность, мраморность кожных покровов, холодный липкий пот, АД ¯. Поведение: вялость, сомнолентность сознания, снижена реакция на боль, судороги, гипоксическая кома.
Диагностические критериИ ПНЕВМОНИЙ.
- Физикальные изменения,
- Стойкий фебрилитет более 3х дней (лихорадка),
- Выражены симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности,
- Рентгенологические изменения с выявлением очаговых или инфильтративных теней в области легочных полей,
- Остро воспалительные изменения в ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ),
- Бактериологическое и серологич. исследование мокроты, слизи из зева.
Лечение. 1. Проводится в условиях стационара и дома. Показания к госпитализации: дети до 1 года, тяжелые пневмонии с применением интенсивной терапии, затяжное течение, неблагоприятные ЖБУ.
2. Режим постельный, температура помещения 18-20ºС.
3. Рациональное питание, питание по желанию.
4. Достаточное количество жидкости, выпаивать ребенка растворами Регидрона, Оралитом, глюкозо-солевыми растворами; витаминизированное питье – морсы, компоты, соки.
5. Основной вид лечения – антибактериальная терапия. Она назначается в зависимости от вида возбудителя.
При внебольничной пневмонии у детей до 6 месяцев назначают полусинтетические пенициллины защищенные (Флемоксин, Солютаб), или цефалоспорины парентерально.
При микоплазменной, хломидийной – макролиды 2 и 3 поколения (Макропен, Сумамед, Клацид). При неэффективности – цефалоспорины 2 и 3 покол. парентерально (Клафоран, Цефтриаксон, Цефазолин, Цефабол, Цефтизим).
1. Симптоматическая терапия:
– отхаркивающие растительного производства (сироп подорожника, корень солодки), Лазолван, Кленбутирол, Геделикс, Бронхикум, Эреспал, Амброксол в сиропе.
– противокашлевые в первые 1-2 дня (Коделак, Синекод, Бромгексин),
– бронхолитики (Теофиллин, Эуфиллин, Теопек),
– жаропонижающие,
– антигистаминные 2 и 3 поколения (Ларотадин, Кларисенс, Зиртек, Зодак),
– витаминотерапия (вит. В, С, А, Е).
2. Биопрепараты на фоне АБ (Бифидумбактерин, Ацепол, Линекс, Нормофлорин).
3. Дезинтоксикационная терапия при токсикозе 2 и 3 степени в/в кап. глюкозо-солевые растворы, Реополиглюкин, Гемодез.
4. Санация дыхательных путей – промывание носовых ходов физ. раствором, отсасывание слизи, в тяжелых случаях – оксигенотерапия.
- Физиолечение – СВЧ, ЭВТ, электрофорез на грудную клетку.
- Ингаляционная терапия с Беродуалом и Лазолваном.
- В период реконвалесценции – дых. гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК.
Диспансерное наблюдение от 1 до 6 месяцев у пульмонолога. Профилактические прививки после острой пневмонии проводят по решению иммунолога и пульмонолога не раньше, чем через 2 месяца после выздоровления.
Для профилактики назначают ЛС, стимулирующие иммунитет – Пентоксил, Дибазол, Эхинацея, Иммунал, Бронхомунал, Рибамунил, ИРС-19.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
©2015- 2021 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.
Источник