Особенности пневмонии у детей с рахитом
Дети, больные рахитом, как известно, плохо приспосабливаются к измененным условиям внешней среды и влиянию микробных агентов; поэтому в анамнезе ребенка, больного рахитом, имеются наслоения целого ряда заболеваний, из которых наиболее частыми являются пневмония и желудочно-кишечные расстройства. Такую нестойкость можно объяснить нарушением при рахите кортикальных механизмов, проявляющимися в замедленной выработке условных рефлексов, пониженной общей реактивности кортикальных клеток и в слабой реакции на внешние раздражения. Поэтому понятно, что сопротивляемость больных рахитом детей значительно снижена, а заболевания у них, в том числе и пневмонией, имеют ряд особенностей.
При значительном рахите с деформацией грудной клетки воспаление легких возникает не только чаще, но имеет затяжное, хроническое течение; поэтому такие больные находятся по существу в стойком предпневмоническом состоянии в связи не только с функциональными и морфологическими изменениями самих легких, но и с целым рядом других факторов, как-то: недостаточная экскурсия деформированной грудной клетки, снижение мышечного тонуса и связочного аппарата, наличие участков пониженной вентиляции и ателектазов и расстройство кровообращения в легких. Ряд биохимических изменений при рахите (нарушение фосфорно-кальциевого обмена, стойкая витаминная недостаточность А, комплекса В, С, D, а также нарушение белкового, липоидного и углеводного обмена) также способствует частоте заболеваний пневмонией.
Очень важное значение имеет и частота ателектатических изменений в легких как в виде обширных ателектазов, так и в виде микроатедектазов, возникающих на почве закупорки слизью мельчайших бронхиол, стенки которых утратили эластичность.
Поверхностное дыхание при выраженном рахите также ведет к образованию ателектазов и к расстройству газообмена, который в свою очередь является признаком нарушенных окислительных процессов. При дыхании хрипы слышны на расстоянии; повышение температуры вызывает не только учащение дыхания, но и нарушение его ритма с затруднением то инспирации, то экспирации. Это указывает на лежащее в основе такого нарушения ритма нарушение нервной регуляции дыхательного процесса. Одышка экспираторного типа является постоянным спутником тяжелых рахитических деформаций грудной клетки, а последовательная рентгеноскопия легких в этих случаях, даже при скрытой пневмонии, указывает, во-первых, на наличие ателектазов, располагающихся главным образом вдоль грудины и, во-вторых, на увеличение перибронхиальных узлов, эмфизему и даже в ряде случаев на ограниченные участки пневмоторакса.
Такие признаки связаны со значительными и стойкими структурными изменениями легочной ткани, помимо которых громадное значение имеют и нейрогуморальные расстройства, особенно в цветущей фазе рахита.
Нарушение процессов обмена, особенно щелочно-кислотного равновесия, отражается на нормальной функции дыхательного центра, в связи с чем часто возникает расстройство ритма дыхания и скрытая дыхательная недостаточность, легко переходящая в выраженную форму с цианозом и гипоксемией.
Таким образом, в организме ребенка, больного рахитом, не только структурные деформации грудной клетки, но и изменения внутренней среды создают преморбидное для развития пневмонии состояние.
По данным Т. И. Гарсеванишвили, в начальной фазе рахита при небольших рахитических изменениях рентгенологически в костях еще нет изменений и содержание неорганического фосфора в крови находится в пределах нормы, но показатели окислительных процессов уже снижаются. Так, активность угольной агидразы снижается в среднем на 10,7%, емкость кислорода – на 8,4%, относительная артериовенозная разница – на 12%. Все это, очевидно, связано с изменением функции гемоглобина, т. е. с уменьшением его сродства к кислороду.
В цветущей фазе рахита, когда имеются клинические, рентгенологические и биохимические симптомы, снижение окислительных процессов выражено еще резче и больше всего страдает относительная артериовенозная разница (она снижена на 27,7%, емкость кислорода в венозной крови – на 20,3%, а активность угольной ангидразы – на 21,3%). Чем тяжелее степень рахита, тем больше снижаются окислительные процессы, и лишь после соответствующего лечения все показатели постепенно приходят к норме.
При сочетании цветущего рахита с воспалением легких наблюдалась гиперкапния и артериализация венозной крови, а также снижение относительной артериовенозной разницы до 2,4 (при норме в 4).
Клиническая картина и морфологические изменения при пневмониях у детей, страдающих рахитом, всецело связаны с формой рахита и возрастом ребенка.
При начинающемся рахите пневмония не имеет каких-либо выраженных морфологических особенностей, хотя при этом чаще встречаются токсические формы как очаговых, так и мелкогнездных пневмоний. Обычно они имеют паравертебральную локализацию. Заболевание пневмонией вызывает быстрое прогрессирование рахита даже в условиях стационара, если не проводится одновременно и противорахитическое лечение. При цветущем рахите дыхательная недостаточность и цианоз при пневмониях выражены особенно резко и нередко сопровождаются приступами асфиксии. Наряду с изменениями газового состава крови имеются и нарушения активности дыхательных ферментов и кофакторов.
Морфологические изменения в легких на высоте лихорадки далеко не всегда соответствуют тяжести состояния ребенка. Особенно тяжелые, угрожающие жизни состояния при пневмониях наблюдаются при сочетании рахита со спазмофилией или тетанией.
У детей конца первого года жизни с затихающей формой рахита и деформацией грудной клетки пневмонии имеют иное течение. Они редко бывают острыми и бурными, обычно носят затяжной характер с рецидивами, симулируя туберкулезную пневмонию. Чаще всего они локализуются в задненижних отделах легких. При наличии обильных катаральных явлений диагноз не представляет затруднений. Эти пневмонии обычно носят характер очажковой или сливной пневмонии с диффузными микробронхоэктазами. Объективные симптомы представляют ряд особенностей: укорочение перкуторного звука меняется при повторных исследованиях в зависимости от большей или меньшей задержки мокроты в расширенных бронхах, в то же время при аускультации во всех участках легких слышны влажные хрипы различных калибров («звучащая грудная клетка»).
Каждое обострение старого пневмонического участка или вовлечение в процесс нового сопровождается нередко тяжелой одышкой, цианозом, иногда даже при отсутствии высокой температуры и реакции со стороны белой крови. Исходом таких пневмоний может быть развитие бронхоэктазий и переход в хроническое течение или более или менее обширная карнификация легких. В анамнезе больных бронхоэктатической болезнью очень часто имеется заболевание рахитом с деформацией грудной клетки. На вскрытиях детей, страдавших рахитом и погибших от пневмонии, наряду со вздутием легких и очаговой эмфиземой при микроскопическом исследовании обычно находят очаговые хронические интерстициальные пневмонии с утолщением межальвеолярных и междольковых перегородок и более или менее значительным утолщением плевры, а также многочисленные участки ателектатически измененной легочной ткани. Источником ателектазов в большинстве случаев являются спавшиеся, не функционирующие альвеолы. Почти как правило, эпителий бронхов меняет свою структуру и стенки бронхов некротизируются. Такие структурные изменения объясняют хроническое течение легочных процессов, стойкую дыхательную недостаточность и гипоксемию при тяжелом рахите даже вне зависимости от обострения пневмоний.
Ателектазы, по данным секций, не всегда являются почвой для развития пневмоний и могут существовать как таковые, уменьшая дыхательную поверхность легких и объем дыхательного акта. Снижение дыхательной поверхности легких ведет к еще большей деформации грудной клетки в результате западания межреберных промежутков в области мало функционирующего легкого и к расширению их в местах викарной эмфиземы. При повторных пневмониях в одном и том же участке грудной клетки нередко образуется сколиоз и кифосколиоз с развертыванием реберных краев.
В ряде случаев пневмонии при рахите протекают по типу инфильтративного туберкулезного процесса (при довольно точно определяемой зоне укорочения перкуторного звука и несколько ослабленном дыхании катаральные явления отсутствуют). Дифференциальной диагностике в значительной мере помогает рентгенологическое исследование, так как обычно такие очаги уплотнения легочной ткани не связаны с корнем легких, как это бывает при туберкулезных инфильтратах, а скорее носят сегментарный характер.
Большое значение в генезе гипоксемии при рахите имеет почти постоянно сопровождающая его гипохромная анемия, нарастающая при пневмонии и не поддающаяся обычному лечению без проведения антирахитических мероприятий. Частота желудочно-кишечных заболеваний при рахите, а также ряд изменений обмена способствуют и нарушению функции печени, что клинически подтверждается типичным для рахита увеличением и уплотнением печени. При обострении пневмонии обычно печень резко увеличивается в объеме и только при улучшении общего состояния вновь приходит к исходным размерам.
Характерным для исхода пневмонии при рахите является не только образование бронхоэктазов, но и значительная реакция со стороны плевры, чаще всего в виде остаточных пристеночных плевритов. Вероятнее всего, это связано с недостаточной экскурсией грудной клетки и снижением подвижности легких.
При лечении пневмоний при рахите, помимо проведения обычного лечебного режима, необходимо сразу воздействовать на изменение функции внешнего дыхания путем энергичной аэротерапии, кислородной терапии и особенно лечебной гимнастики. При этих формах пневмоний массаж и лечебная гимнастика являются ведущим методом лечения, а также методом профилактики новых пневмоний. Не менее важна и комплексная витаминотерапия с проведением курсов лечения витамином D и постоянным введением рыбьего жира. Именно в отношении этой группы затяжных пневмоний возникает вопрос о целесообразности повторного введения ранее применявшихся антибиотиков. В клиники и больницы нередко поступают дети первых 1,5-2 лет жизни с рахитом, перенесшие пневмонию по 5- 6 раз и больше и каждый раз получавшие антибиотики, которые, по словам родителей, перестали действовать. Влияет ли привыкание организма к антибиотикам или имеются иные причины? Безусловно, организм с его более или менее постоянной флорой вырабатывает известную устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидам, однако в значительно большей мере здесь играет роль прогрессирование процесса и, в частности, возникновение бронхоэктазов и хронической атипичной пневмонии.
Читать далее – Лечение пневмонии у детей
Источник
АННОТАЦИЯ. Внебольничная пневмония у детей раннего возраста является одним из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. С каждым годом увеличивается численность детей, страдающих фоновыми заболеваниями. Для таких детей пневмония представляет собой наибольшую опасность. На основании данных литературы определены особенности течения пневмонии у детей с фоновой патологией в виде рахита. В статье описывается течение болезни и особенности лечения.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia in young children is one of the most common acute infectious diseases. Every year the number of children suffering from background diseases increases. For these children, pneumonia is the greatest danger. Based on the literature data, the features of the course of pneumonia in children with background pathology in the form of rickets were determined. The article describes the course of the disease and features of treatment.
Ключевые слова: пневмония, внебольничная пневмония, дети, рахит.
Keywords: pneumonia, community-acquired pneumonia, children, rickets.
Внебольничная пневмония (ВП) считается одним из наиболее часто встречаемых острых респираторных заболеваний. Внебольничная пневмония представляет собой одну из особо важных проблем в российском здравоохранении. Актуальность данной проблемы определяется достаточно высокой распространенностью в популяции, эволюцией спектра возбудителей заболевания и их резистентностью к традиционным схемам антибактериальной терапии, необходимостью алгоритмизации лечебно-диагностического подхода, а также индивидуализации медицинской помощи у каждого конкретного пациента с учетом оценки всех сопутствующих факторов (коморбидные состояния, чувствительность микрофлоры к медикаментозной терапии, тяжесть заболевания и наличие осложнений). Важно рассматривать пневмонию как совокупность патологических процессов, которые развиваются в дистальных отделах легочной ткани. Основным проявлением этих процессов является инфекционное, экссудативное, реже интерстициальное воспаление. Воспаление вызывается микроорганизмами различной этиологии и играет доминирующую роль во всей картине заболевания. Если рассматривать понятие «внебольничная пневмония» с клинических позиций, то его следует определять как острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно бактериальной) этиологии, развившееся вне больницы, или в первые 48–72 часа нахождения в стационаре, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (кашель, одышка, физикальные данные), подтвержденное рентгенологическими методами диагностики [2].
Актуальность темы течения пневмоний у детей раннего возраста на фоне рахита объясняется тем, что это является одной из основополагающих причин длительного течения болезни. В педиатрической практике это обусловлено в большей степени анатомо-физиологическими особенностями организма детей раннего возраста. Бесспорно, что для раннего распознавания патологии и определения схемы профилактики острых, затяжных, и хронических заболеваний бронхолегочного комплекса огромную значимость имеет изучение и определение предикторов болезни. В основе выявления предикторов болезни лежит принцип причинности адаптационных возможностей организма ребенка [1]. Подробное исследование факторов риска даст возможность выявить не только те группы, внутри которых будут обнаружены дети с высоким риском к бронхолегочной патологии, но и те у которых заболевание бронхолегочной системы — случайность. Поэтому выявление, диагностика и лечение состояний, предшествующих возникновению или сопровождающих болезни бронхолегочной системы, позволяют предупреждать заболевания на ранних стадиях его развития. «Фундамент» факторов риска могут составлять эндогенные и экзогенные причины. К числу эндогенных причин в первую очередь стоит причислить фоновые заболевания, которые предопределяют у этих детей склонность к повторным заболеваниям. На данном этапе ясно понимание влияния данных видов расстройств на течение бронхолегочной патологии у детей, в первую очередь из-за снижения защитных сил организма, нарушения обмена веществ и нарушения минерального обмена [3].
У больных рахитом детей пневмония осложняется большим количеством сопутствующих патологических состояний. В первую очередь это ацидоз, полигиповитаминозом, недостаточная экскурсия грудной клетки и иммунная недостаточность. Воспаление легких у таких детей чаще всего носит затяжной характер. Начало острое, течение рецидивирующее.
На начальном этапе заболевания появляются выраженные признаки дыхательной недостаточности. Основные признаки ДН, которые явно заметны у таких детей это одышка смешанного типа, цианоз, бледность и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Для данного состояния характерен подъем температуры до фебрильных цифр. Проводя общий осмотр ребенка можно отметить ряд особенностей. Перкуторно звук имеет коробочный оттенок, его укорочение отмечается в межлопаточных областях и в подмышечных областях, так как происходит увеличение лимфатических узлов. Аускультативно выслушивается большое количество мелкопузырчатых и сухих хрипов разного тембра на выдохе («звучащая грудная клетка»). Мокрота стекает в нижние отделы легких, так как имеется гипотония мышц дыхательных путей. Вследствие этого эвакуация мокроты становится невозможной [4]. Пневмония может приобрести токсическое, а иногда и токсикосептическое течение при тяжелом течении рахита. Начинается постепенно, но стремительно при нормальной температуре, нарастает одышка и ДН. Диагностируется, как правило, только по рентгенограмме. Рентгенологическая картина следующая: ателектазы, сливные тени в нижне-медиальных отделах, увеличение печени и/или селезёнки.
Из-за деформации грудной клетки при рахите II и III степени, снижается вентиляция легких. Помимо этого, явная общая гипотония влияет на снижение тонуса дыхательных путей. В результате этого выделяющийся слизистый секрет пассивно стекает, не откашливаясь, в бронхи и бронхиолы с последующей их закупоркой и образованием ателектазов. Этот процесс содействует возникновению пневмонии. Зачастую такая пневмония мелкоочаговая, характеризуется тяжелым и длительным течением. У таких детей (особенно в раннем возрасте) наблюдается более значительное увеличение печени и/или селезенки. В анализе крови может быть умеренно выраженная гипохромная анемия, но этот признак не является ведущим и его присутствие в клинической картине заболевания необязательно.
Зачастую возникают затруднения при диагностировании пневмонии у детей, страдающих рахитом, так как у них имеется деформация грудной клетки. По этой причине могут обнаруживаться зоны притупления и хрипы вне заболевания. При обосновании диагноза пневмонии врачу важно принимать во внимание тип одышки, тип кашля, выраженность цианоза, наличие крепитирующих хрипов, повышение температуры и результаты рентгенологического исследования [7, 9].
Дети (особенно раннего возраста), имеющие рахит в анамнезе, как известно, тяжело адаптируются к измененным условиям внешней среды и влиянию микробных агентов. Именно из-за этого у ребенка с рахитом имеется наслоение целого ряда заболеваний. Наиболее часто у этих детей можно встретить пневмонии и расстройства желудочно – кишечного тракта. Такую неустойчивость можно объяснить нарушением кортикальных механизмов при рахите, проявляющимися в медленной выработке условных рефлексов, сниженной общей реактивности кортикальных клеток и в ослабленной реакции на внешние раздражения. Отсюда можно сделать вывод, что сопротивляемость больных рахитом детей существенно снижена, а заболевания у них протекают с особенностями [6].
При ярко выраженных формах рахита с деформацией грудной клетки воспаление легких возникает гораздо чаще и имеет длительное, хроническое течение. Эти пациенты находятся в стойком предпневмоническом состоянии из-за функциональных и морфологических изменений самих легких, а также из-за целого ряда других факторов . К таким факторам относятся: недостаточная экскурсия деформированной грудной клетки, снижение мышечного тонуса и связочного аппарата, наличие участков пониженной вентиляции и ателектазов и расстройство кровообращения в легких . Комплекс биохимических изменений при рахите, таких как нарушение фосфорно-кальциевого обмена, недостаточность витамина А, комплекса В, С, D, а также нарушение белкового, липидного и углеводного обмена, немало способствует частоте заболеваний пневмонией.
Немаловажное значение имеет частота ателектатических изменений в легких не только в виде обширных ателектазов, но и в виде микроателектазов, которые появляются на фоне закупорки слизью мелких бронхиол, стенки которых потеряли свою эластичность.
При II – III стадии рахита поверхностное дыхание приводит к формированию ателектазов и к нарушению газообмена, который в свою очередь является признаком нарушенных окислительных процессов. При дыхании хрипы слышны на расстоянии. Подъем температуры вызывает не только тахипноэ, но и сбой ритма дыхательных движений с затруднением и/или инспирации, и/или экспирации. Это указывает на находящееся в основе такого нарушения ритма нарушение нервной регуляции дыхательного процесса [5, 10]. Постоянным спутником тяжелых рахитических деформаций грудной клетки является одышка экспираторного типа. Последовательное рентгеноскопическое исследование легких в таких случаях, даже если пневмония скрытая, указывает на наличие ателектазов, располагающихся главным образом вдоль грудины, на увеличение перибронхиальных узлов, эмфизему и даже в ряде случаев на ограниченные участки пневмоторакса.
Такие признаки стоит связывать с внушительными и устойчивыми структурными изменениями легочной ткани, помимо которых огромнейшее влияние имеют и нейрогуморальные расстройства, особенно в цветущей фазе рахита. Дискоординация процессов обмена, в особенности кислотно — щелочного равновесия, отражается на нормальной функции центра дыхания, в связи с чем, зачастую возникает расстройство ритма дыхания и скрытая ДН, легко переходящая в выраженную форму с цианозом и гипоксемией.
Нужна работа? Есть решение!
Более 70 000 экспертов: преподавателей и доцентов вузов готовы помочь вам в написании работы прямо сейчас.
Расчет стоимости Гарантии Отзывы
Подытожив вышесказанное можно сделать вывод: в организме ребенка, больного рахитом, не только структурные деформации грудной клетки, но и изменения внутренней среды создают преморбидное для развития пневмонии состояние.
Особенности лечения пневмонии на фоне рахита:
• Госпитализация в педиатрическое отделение;
• Терапия антибактериальными препаратами с оценкой эффективности на 3 сутки;
• Оксигенотерапия;
• Инфузионная терапия при выраженной дыхательной недостаточности и/или выраженном синдроме интоксикации;
• Антипиретическая терапия;
• Муколитические и отхаркивающие препараты при малопродуктивном кашле;
• Постуральный дренаж, применение массажа грудной клетки, дыхательная гимнастика;
• Лечебная доза витамина Д (Вигантол, Аквадетрим);
• Препараты кальция и фосфора [8].
Изучив и проанализировав данные можно сделать следующие выводы: проблема заболеваемости пневмонией детей с фоновыми заболеваниями, например, такими как рахит, являются одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине. Указанные факторы в существенной степени предопределяют у таких детей наклонность к повторным заболеваниям и к затяжному течению болезни. Нет сомнений, что в настоящее время ясно понимание влияния рахита на течение бронхолегочной патологии у детей с фоновыми заболеваниями, в первую очередь из–за снижения защитных сил организма;
Таким образом, эти факты являются хорошей отправной точкой для обсуждения и дальнейших исследований.
Список литературы:
Алиев А.Л. Особенности клинического течения пневмонии при сочетании с другими заболеваниями / А.Л. Алиев, Б.Б. Тураев, Ю.Ш. Тураева // European research. – 2017. — №2. – С. 25.
Афтаева Л.Н. Особенности течения внебольничных пневмоний / Л.Н. Афтаева, В.Л. Мельников, О.Ю. Кубрина [и др.] // Вестник ПензГУ. – 2019. — №1 (25). – С. 68 – 72.
Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. – Москва.: Оригинал – макет, 2015. – 64 с.
Дмитриева Ю.А. Факторы риска и особенности течения рахита у детей раннего возраста в современных условиях: автореф. дис. на соиск. уч. степени кандидата мед. Наук / Дмитриева Юлия Андреевна. – Москва, 2011. – 25.
Самсыгина А.Г. Острые респираторные заболевания у детей / А.Г. Самсыгина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2017. – 224 с.
Craig F. Munns Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets / Craig F. Munns, Nick Shaw, Mairead Kiely [et al.] // HORMONE RESEARCH IN PЕDIATRICS. – 2016. – Р. 83 – 97.
John M.Pettifor, Kebashni Thandrayen, Thomas D.Thacher Vitamin D Deficiency and Nutritional Rickets in Children / John M.Pettifor, Kebashni Thandrayen, Thomas D.Thacher // Vitamin D (Fourth Edition). – 2018. – V. 2, Fourth Edition. – Р. 179 – 201.
Nasrin Hosseininejad Vitamin D and childhood pneumonia / Nasrin Hosseininejad, Zohreh Kalbasi, Jila Afshar // Journal of Medical Sciences. – 2016. – V. 22. — P. 117.
Thomas O. Carpenter Rickets / Thomas O. Carpenter, Nick J. Shaw, Anthony A. Portale [et al.] // Nature Reviews Disease Primers. – 2017. – V. 3.
Yang Zhuge Residential risk factors for childhood pneumonia: A cross-sectional study in eight cities of China / Yang Zhuge, Hua Qian, Xiaohong Zheng [et al.] // Environment International. – 2018. – V. 116. – P. 83 – 91.
Источник