Описание пневмонии в карте вызова
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные
жалобы:
– повышение температуры
тела, озноб;
–
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
– одышка;
– боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.
В
анамнезе должно быть отражено:
– с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
– с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
– как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);
– когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
– была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
– принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);
– обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
– наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический
анамнез:
– выезд
пациента за пределы города, когда, куда;
– контакт с
инфекционными больными;
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
В
объективных данных:
– оценить
тяжесть состояния;
– указать
положение пациента и состояние кожных покровов;
– измерение
температуры тела;
– указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
– отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;
– отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;
– указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.
Пример:
«Внебольничная
пневмония»:
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.
Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.
Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.
В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные жалобы:
– повышение температуры тела, озноб;
– появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
– одышка;
– боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
В анамнезе должно быть отражено:
– с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
– с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
– как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);
– когда появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
– была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
– принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП (если не получал указать);
– обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
– наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический анамнез:
– выезд пациента за пределы города, когда, куда;
– контакт с инфекционными больными;
Аллергологический анамнез.
У женщин – гинекологический анамнез.
В объективных данных:
– оценить тяжесть состояния;
– указать положение пациента и состояние кожных покровов;
– измерение температуры тела;
– указать цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
– отразить тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;
– отразить перкуторный звук над очагом поражения легких;
– указать цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД, данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример:
«Внебольничная пневмония»:
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе: наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает. SpО2 – 94%.
Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 – 97%.
В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J18.9 Пневмония неуточнённая
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
Основные клинические симптомы
- Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
- Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
- Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
- Возможны боли в грудной клетке;
- В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;
При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой
- ЧДД > 30 в минуту;
- SpО2 < 92%;
- АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
- ЧСС > 125 в 1 мин;
- t° тела < 35,5°С или > 40°С;
- качественное или, и количественное нарушение сознания;
- двух или многодолевое поражение;
- наличие внелегочного очага инфекции;
- значительный плевральный выпот;
- возможная аспирация;
- наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
- возраст пациента >65 лет.
Гипостатическая пневмония
- Симптомы основного заболевания;
- Симптомы пневмонии.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Термометрия общая;
- Пульсоксиметрия.
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- При тяжелой пневмонии:
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При наличии артериальной гипотензии:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;
- При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:
- Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Папаверин 2% – 2 мл в/м;
При выраженных плевральных болях:
- НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;
При отсутствии небулайзера:
- Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
Пневмония (внебольничная, госпитальная)
Пневмония (внебольничная, госпитальная)
Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
- повышение температуры тела, озноб;
- появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
- одышка;
- боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
В анамнезе должно быть отражено:
- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
- как давно и до каких цифр повышалась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);
- когда появился или усилился кашель, если кашель с мокротой – выяснить её характер;
- была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
- принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП, с каким эффектом;
- обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический анамнез:
- выезд пациента в эпидопасные районы за последние 3 года,
- выезд пациента за пределы города, когда, куда;
- контакт с инфекционными больными;
- сведения о прививках
Аллергологический анамнез.
(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
- тяжесть состояния;
- положение пациента;
- состояние кожных покровов;
- температура тела;
- ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
- наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;
- перкуторный звук над очагом поражения легких;
- цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
- данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03 »).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Источник
Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.
Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15—30%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные возбудители:
■ пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;
■ гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;
■ атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;
■ стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) – 3-5%.
Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:
■ аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
■ бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;
■ гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);
■ непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:
■ внебольничная (амбулаторная);
■ нозокомиальная (госпитальная);
■ аспирационная;
■ у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По тяжести течения.
Основные критерии тяжести пневмонии
Критерии тяжести пневмонии | Степень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев) | ||
лёгкая | Средняя | тяжёлая | |
Температура тела, °С | До 38 | 38-39 | Выше 39 |
ЧДД, в минуту | До 25 | 25-30 | Выше 30 |
ЧСС, в минуту | <90 | 90-125 | >125 |
АД | Норма | Тенденция к артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) | Тяжёлая артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.) |
Интоксикация | Нет или не выражена | Умеренная | Выраженная |
Осложнения | Нет | Плеврит с небольшим количеством жидкости | Эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отёк лёгких и др. |
Декомпенсация сопутствующих заболеваний | Нет | Невыраженная | Выраженная |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:
■ лихорадка выше 38 °С;
■ появившийся или усилившийся кашель;
■ слизисто-гнойная или гнойная мокрота;
■ одышка;
■ боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.
У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.
Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:
■ возраст >60 лет;
■ сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;
■ Постоянный приём системных и/или цитостатиков.
Осложнения:
■ острая артериальная гипотензия;
■ некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);
■ инфекционно-токсический шок;
■ бронхообструктивный синдром;
■ сепсис;
■ абсцедирование;
■ плеврит;
■ пиопневмоторакс и эмпиема плевры;
■ инфекционный эндокардит;
■ поражение ЦНС, миокарда, почек и др.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ ТЭЛА и инфаркт лёгкого.
■ Отёк лёгких.
■ Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.
■ Туберкулёз лёгких.
■ Лёгочный васкулит.
■ Острый экзогенный аллергический альвеолит.
■ Фиброзирующий альвеолит.
■ Лёгочное кровотечение.
■ Аспирация инородного тела.
■ Поддиафрагмальный абсцесс.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
До приезда бригады СМП:
■ позвольте больному лечь на спину или на больной бок;
■ следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости;
■ при высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол);
■ найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП;
■ не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?
■ Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?
■ Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?
■ Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?
■ Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?
■ Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?
■ Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?
■ Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?
■ Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?
■ Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?
■ Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?
■ Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).
■ Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания?
■ Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием?
■ Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?
■ Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
■ Визуальная оценка может выявить:
□ бледность кожных покровов;
□ акроцианоз;
□ герпетические высыпания;
□ отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.
■ Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).
■ Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).
■ Исследование лёгких может выявить:
□ укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;
□ усиление бронхофонии и голосового дрожания;
□ аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.
■ Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Измерение АД.
Лечение
Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.
■ При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.
■ Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.
□ Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).
Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.
■ Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.
□ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.
□ Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.
■ При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.
□ Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
■ При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).
□ 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
□ 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
□ Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
■ При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.
□ Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15-20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).
Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.
■ Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).
■ Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.
■ Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.
■ Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.
Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■ Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
■ Консультация и наблюдение участкового терапевта.
■ В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:
□ нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);
□ нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.
■ Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.
■ Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.
■ Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:
□ гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;
□ ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%);
□ котримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.
■ Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.
□ Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:
—до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;
—до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;
—до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;
—до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;
—до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.
□ Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.
■ Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).
□ Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.
□ Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.
■ Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.
□ Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.
□ Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.
■ Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).
□ Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).
□ Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).
■ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).
□ Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кгхмин) ). Применять с осторожностью.
□ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кгхмин).
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:
■ резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;
■ повышение температуры до 38,5—39 °С;
■ дыхательная недостаточность;
■ кашель с выделением гнойной мокроты.
При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).
Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.
Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) – скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:
■ боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;
■ температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб;
■ одышка. Когда гнойный процесс пе