Операции по лечению хронического отита
Особенности операции при хроническом гнойном среднем отитеМожно выделить три приоритета в лечении хронического гнойного среднего отита: Именно поэтому выбор хирургической тактики основывается на длительности заболевания, общем состоянии пациента, состоянии противоположного уха, опыте хирурга и предпочтениях пациента. Мастоидэктомия при хроническом гнойном среднем отите имеет три первичных показания: устранение воспаления и инфекционного процесса, доступ для удаления холестеатомы, и, что не менее важно, создание аэрации. Некоторые хирурги считают, что неудачные предыдущие тимпанопластики и персистирующее гноетечение из уха являются показанием к мастоидэктомии, но в большинстве случаев эти состояния могут быть устранены только правильно выполненной тимпанопластикой. Небольшие, изолированные от барабанной перепонки холестеатомы или маленькие врожденные холестеатомы также могут полностью излечиваться без мастоидэктомии. Дискуссионным является выбор сохранения или удаления задней стенки слухового канала, т.е. открытой (CWU) или закрытой (CWD) мастоидэктомии. При CWD мастоидэктомии задняя стенка наружного слухового прохода удаляется для расширения доступа к среднему уху и эпитимпануму и для выведения любой неоперабельной матрицы холестеатомы, например, холестеатомного матрикса, прикрывающего фистулу латерального полукружного канала. Открытая мастоидальная полость, образованная в результате CWD хирургии, эпителизируется в течение нескольких последующих месяцев и требует частых амбулаторных осмотров для ухода за полостью, особенно на начальном этапе. Даже при полном заживлении необходим уход и пожизненное наблюдение за полостью. Увеличение объема хирургического вмешательства с удалением стенки наружного слухового прохода, как сообщается, приводит к снижению темпа роста и процента рецидивов заболевания по сравнению с CWU мастоидэктомией. В других сообщениях указывается, что на темпы роста холестеатомы и частоту возникновения рецидива не влияет удаление стенки наружного слухового прохода, тогда как на частоте рецидивов существенным образом сказываются особенности расположения холестеатомы. Кроме того, расширенный слуховой проход менее эстетически привлекателен, из-за чего больные могут испытывать стеснение. Сохранение задней стенки наружного слухового прохода также положительным образом сказывается на сокращении послеоперационного периода, реже возникает необходимость ухода за послеоперационной раной в амбулаторных условиях. Сохранение стенки наружного слухового прохода позволяет избежать ограничения попадания воды и предполагает больший выбор слуховых аппаратов по сравнению с трудностями при ношения в открытой полости. Традиционно считается, результаты слуховой функции лучше при CWU по сравнению с CWD мастоидэктомией. На самом деле, в большей степени это связано с особенностями патологического процесса, вызвавшего необходимость операции, чем с наличием или отсутствием стенки наружного слухового прохода. Другие авторы отмечают, что между этими вариантами операций нет существенных различий слуховой функции, и более важна степень эрозии слуховых косточек. Обычно после CWU мастоидэтомии через 6-12 месяцев назначается второй этап оперативного лечения, включающий оценку наличия рецидива и реконструкцию цепи слуховых косточек. Сторонники же CWD мастоидэктомии не видят необходимости в выполнении второго этапа операции. Сохранение стенки наружного слухового прохода в нашей практике предпочтительнее. Решение об удалении стенки наружного слухового прохода принимается во время операции, когда в полной мере можно оценить объем патологического процесса. Интраоперационные данные, определяющие выполнение CWD мастоидэктомии следующие: фистула лабиринта, неоперабельное заболевание лицевого нерва или подножной пластинки стремени, низкое расположение крыши аттика, затрудняющее подход к нему, неоперабельное заболевание барабанного синуса и нереконструируемый дефект задней стенки наружного слухового прохода. Удаление стенки наружного слухового прохода не облегчает подхода к барабанному синусу. Наши предоперационные исследования редко приводят к решению удаления задней стенки. Очевидное разрушение задней стенки наружного слухового прохода или фистула лабиринта на КТ у пожилых или ослабленных пациентов, у которых выполнение плановой хирургической ревизии нецелесообразно, особенно при одном слышащем ухе — это состояния, при которых единственно возможным вариантом лечения будет CWD. Возможность выполнения CWD мастоидэктомии обсуждается с пациентом до операции при получении информированного согласия, причем всегда необходимо оговаривать, что во время операции может возникнуть необходимость удаления задней стенки наружного слухового прохода.
Особенности мастоидэктомии у детей с холестеатомойОбщеизвестный (но спорный) факт, что у детей холестеатома имеет более агрессивный характер. В то время как незрелая слуховая труба может способствовать втяжению барабанной перепонки и образованию холестеатомы, есть предположения, что большое количество факторов роста у детей способствует ускоренному росту холестеатомы. Кроме, того дети с хроническим гнойным средним отитом имеют лучшую аэрацию сосцевидного отростка, чем взрослые, что может способствовать распространению холестеатомы через барабанную полость в сосцевидный отросток и затрудняет ее полное удаление. Несмотря на эти общепринятые представления, лишь одно исследование показало какую-либо молекулярную разницу между взрослой и детской холестеатомой. Bujia et al. продемонстрировали быструю скорость репликации кератиноцитов в детской холестеатоме по сравнению со взрослой. Число рецидивов после хирургического лечения холестеатомы у детей, по данным литературных источников варьирует от 5 до 71%. В одном сравнительном исследовании 66 пациентов Dodson et al. проанализировали свой опыт и обнаружили, что общий рецидив (текущий и остаточный) болезни при CWU мастэктомии в детском возрасте составил 42% против 12% у взрослых пациентов. Только у 17% пациентов потребовалось увеличение объема вмешательства при CWU мастоидэктомии при возникновении рецидива до CWD мастоидэктомии (средний период наблюдения 37,6 месяцев). Несмотря на разницу в наличии рецидивов, авторы настаивают на проведении CWU мастоидотомии и обосновывают это меньшими проблемами, связанными с образованием послеоперационной полости. Слуховая функция в обеих группах была схожа. Большое количество рецидивов после CWU мастоидэктомии в педиатрической практике свидетельствует о том, что операцией выбора в педиатрической практике является CWD мастоидэктомия. CWD мастоидэктомия не гарантирует возникновения рецидива холестеатомы, как было показано в исследованиях Shirazi et al., которые представили работу по анализу 166 случаев холестеатомы (как приобретенной, так и врожденной) в педиатрической практике со средним сроком наблюдения шесть лет. В 8% случаев после CWU мастоидэктомии потребовалась ревизионная операция по поводу рецидива заболевания, тогда как после CWD мастоидэктомии повторная операция потребовалась у 21% больных. Интересно, что после CWD лишь в 28% случаев операция выполнялась в связи с рецидивом заболевания, остальные 72% вмешательств были выполнены из-за стеноза и гранулирования. В целом, частота рецидивов после CWU и CWD составляет 8% против 6%, что не является статистически значимым. Как и другие авторы, они установили, что состояние стенки наружного слухового прохода не сказывается на послеоперационном состоянии слуха, скорее на послеоперационный результат влияет степень эрозии стремени. Как и во взрослой, в педиатрической практике, мы стараемся по возможности сохранять заднюю стенку наружного слухового прохода. Решение об удалении задней стенки принимается интраоперационно. Задняя стенка удаляется при наличии фистулы полукружного канала или при значительном ее разрушении. Разрушения латеральной стенки аттика реконструируются хрящом, что предотвращает образование ретракционных карманов. В тяжелых случаях барабанная перепонка на всем протяжении уплотняется хрящом. Мы не наблюдали случаев снижения порогов слуха после такого вида укрепления. Через 12 месяцев пациентам выполнялась вторая операция и реконструкция цепи слуховых косточек. Решение о необходимости второго этапа принимается во время первой операции. Во время первой операции тщательно обозначается размер и локализация патологического процесса. Часто второй этап и реконструкция слуховых косточек проводятся через эндоуральный доступ, осматриваются основные места возникновения рецидивов: стремя, лицевой нерв, тимпанальный синус. Заушный доступ выполняется при выявлении на первом этапе вовлечения твердой мозговой оболочки или плохой визуализации аттика. Мы убеждены, что сохранение задней стенки наружного слухового прохода очень важно в детском возрасте, будь то изначальное сохранение или восстановление. На самом деле мы предпочитаем выполнить и третью ревизионную операцию для контроля заболевания, при подозрениях на образование открытой полости. Противопоказания к мастоидэктомии при хроническом среднем отитеПротивопоказания к выполнению CWU мастоидэктомии включают: нереконструируемый дефект задней стенки наружного слухового прохода, случаи, когда выполнение процедуры в полном объеме под вопросом, а также неоперабельную матрицу холестеатомы, поражающую лабиринт, лицевой нерв, сонную артерию, мозговую оболочку, и барабанный синус. Активная инфекция и выделения не являются противопоказанием к операции, но необходимо провести лечение и сделать ухо как можно более сухим. Частота послеоперационных инфекций выше, если ухо во время операции не сухое. Предоперационное ведение и планированиеКак обсуждалось ранее, тщательный сбор анамнеза и полное обследование головы и шеи с бинокулярной отомикроскопией важны, если это возможно сделать при первичном осмотре. У пациентов, которым консервативная терапия не проводилась, а также при выявлении холестеатомы обсуждается возможность выполнения операции. КТ выполняется обычно не всем пациентам. Это исследование необходимо для детальной оценки анатомии и установления диагноза у больных с головокружением, параличом лицевого нерва, болью или другими симптомами, указывающими на осложнения. Ревизионная операция также является показанием для КТ, особенно если предыдущая операция была выполнена не в нашей клинике. – Также рекомендуем “Техника мастоидэктомии с сохранением стенки наружного слухового прохода (CWUM, canal-wall-up mastoidectomy)” Оглавление темы “Мастоидэктомия с сохранением стенки наружного слухового прохода.”:
|
Источник
В результате острого воспаления среднего уха (нагноения уха) барабанная перепонка может разорваться, образуется перфорация. Такая перфорация, как правило, заживает. Если этого не происходит, отмечается снижение слуха, которое часто сопровождается шумом в ухе или в голове и периодическими или постоянными выделениями из уха. Это уже хроническое воспаление среднего уха.
Проявления этого заболевания зависят от того, в какой стадии – обострения или ремиссии – оно находится, имеется или нет распространение болезни на сосцевидный отросток, имеется или нет перфорация барабанной перепонки.
Эти симптомы могут быть в виде выделений из уха, снижения слуха, ушного шума (шум в голове), головокружения, боли или, в редких случаях, нарушения мимики лица.
Нормальная барабанная перепонка
Хронический отит. Вид барабанной перепонки при различных воспалениях
Уход за ухом при хроническом отите
Если имеется перфорация, вы не должны допускать, чтобы вода попадала в слуховой проход. Для этого, когда вы принимаете душ или моете волосы, в слуховой проход необходимо положить ватный тампон, пропитанный вазелином. Купание и бассейн разрешены только в том случае, если вы сумеете исключить попадание воды в слуховой проход.
При наличии выделений из уха, помимо приема предписанных препаратов, слуховой проход должен быть очищен от гноя.
Медикаментозное лечение хронического отита
Зачастую медикаментозное лечение способствует прекращению выделений из уха. Лечение заключается в тщательной очистке уха и в регулярном закапывании ушных капель или вдувании лекарственных средств в виде порошка. В некоторых случаях назначают применение антибиотиков внутрь.
Хирургическое лечение хронического отита
В течение многих лет хирургическое лечение при хроническом среднем отите применялось, прежде всего, для санации патологического очага и предупреждения серьезных осложнений. Применение новых современных хирургических приемов сегодня в большинстве случаев позволяет также восстанавливать разрушенный механизм звукопроведения (барабанную перепонку и слуховые косточки).
Различные тканевые трансплантаты могут использоваться для замены или восстановления барабанной перепонки. Чаще всего применяются оболочка (фасция) височной мышцы и оболочка хряща козелка ушной раковины (перихондрий). Разрушенные слуховые косточки могут быть заменены искусственными трансплантатами или перемещением жизнеспособных остатков косточек самого пациента.
В случаях, когда ухо заполнено спайками и рубцовой тканью или когда разрушены все слуховые косточки, возникает необходимость в нескольких операциях. На первой операции добиваются санации воспалительного очага и создание функциональной барабанной полости. Во время второй операции производят заключительный этап восстановления слуха — оссикулопластику (протезирование слуховых косточек). Решение о поэтапном восстановлении звукопроводящего аппарата принимают во время первой операции.
После операции слуховой проход остается затампонированым в течение от 1 недели до 1 месяца. Все это время пациент должен один раз в день закапывать в слуховой проход ушные капли.
Хронический отит: основные виды операций
Мирингопластика
Большинство случаев острого воспаления среднего уха (острого среднего отита) заканчивается полным выздоровлением. Однако в некоторых случаях барабанная перепонка может не зажить и в ней образуется стойкая (постоянная) перфорация.
Мирингопластика — это операция, направленная на закрытие перфорации барабанной перепонки. Операция производится, когда уже больше нет воспаления в ухе и при этом слуховые косточки не разрушены. Эта операция позволяет закрыть среднее ухо и улучшить слух.
Операция, как правило, производится под местным обезболиванием, чаще через наружный слуховой проход. При обширных перфорациях используется заушный подход.
Виды разрезов
Ткани заушной области используются для закрытия дефекта барабанной перепонки.
Взятие фасции
Пластика перфорации барабанной перепонки
Пациент госпитализируется на несколько дней и может приступать к работе через 1-2 недели после выписки. Полное заживление и улучшение слуха в большинстве случаев наступает через 2-3 месяца.
Тимпанопластика
Воспалительный процесс в среднем ухе может привести к перфорации барабанной перепонки, повреждению слизистой оболочки, слуховых косточек и слухового нерва.
Тимпанопластика — это операция, направленная на ликвидацию воспалительного (гнойного) процесса в ухе, закрытие перфорации барабанной перепонки и восстановление трансмиссионного механизма слуховых косточек. С помощью этой операции добиваются излечения уха и улучшения слуха. В случае, когда нет необходимости в восстановлении барабанной перепонки, операция обычно производится под местным обезболиванием через слуховой проход.
Большинство операций тимпанопластики производят через заушный доступ под местным или общим обезболиванием. Перфорация барабанной перепонки закрывается фасцией из заушной области. Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью перемещения или замены слуховых косточек.
Взятие фасции
Пластика перфорации барабанной перепонки
Установка импланта
В некоторых случаях невозможно одновременно восстановить и барабанную перепонку, и трансмиссионный механизм слуховых косточек. В таких случаях вначале восстанавливают барабанную перепонку, а затем, спустя 6 месяцев и более, восстанавливают трансмиссионный механизм.
Пациента обычно госпитализируют на несколько дней, а через 2-3 недели он может приступить к работе. Полное заживление наступает через 2—3 месяца. В течение нескольких месяцев пациент может не отмечать улучшения слуха.
Тимпанопластика с мастоидэктомией
Активный воспалительный процесс в некоторых случаях может стимулировать врастание кожи слухового прохода через перфорацию барабанной перепонки в среднее ухо и в сосцевидный отросток. Такая «киста» со стенками из кожи называется холестеатомой. С течением времени холестеатома может увеличиваться и разрушать прилегающую кость. При холестеатоме выделения из уха более постоянные и часто имеют неприятный запах. В большинстве случаев постоянные выделения связаны с распространением воспаления на близлежащую кость.
Когда обнаруживается холестеатома или воспаление кости, необходимо как можно раньше начать лечение. Ушные капли с антибиотиками и прием антибиотиков внутрь в большинстве случаев оказывают временный эффект. Как только лечение прекращается, выделения из уха возобновляются.
Холестеатома и хроническое воспаление уха могут протекать многие годы без каких-либо осложнений за исключением постоянных выделений и снижения слуха. Однако иногда в результате распространения процесса могут повреждаться и окружающие структуры. При этом больной ощущает давление в ухе и головную боль. Могут появиться головокружение и асимметрия лица, развиться менингит и другие внутричерепные осложнения. Если появляется один из этих симптомов, необходимо срочно обращаться к врачу. Может понадобиться и срочная операция с целью удаления очага воспаления, и предупреждения серьезных осложнений.
Когда разрушения, обусловленные холестеатомой или воспалительным процессом, достигают сосцевидного отростка, хирургическое лечение может оказаться сложным. Операцию производят заушным подходом.
Нормальное ухо
Среднее ухо при холестеатоме
У большинства пациентов с холестеатомой невозможно одновременно удалить патологический очаг и восстановить слух. Во время первой операции производится санация и восстанавливается барабанная перепонка. Для санации необходимо проводить операцию на сосцевидном отростке – мастоидэктомию.
Применяют два типа операций на сосцевидном (мастоидальном) отростке: с сохранением и с удалением задней стенки слухового прохода. Решение о применении того или иного типа операции, как правило, принимают во время операции.
Более предпочтительны операции с сохранением задней стенки слухового прохода, так как ухо после таких операций (спустя 3-4 месяца) более защищено и требует меньшего ухода.
Однако в ряде случаев приходится прибегать к операциям с удалением задней стенки слухового прохода, что связано с особенностями заболевания или строения сосцевидного отростка. Заживление после таких операций более длительное. В результате пациент имеет более широкое отверстие (вход) слухового прохода, но внешне ухо практически не меняет своего вида. В дальнейшем необходимо постоянно наблюдаться и очищать мастоидальную (операционную) полость, и зачастую избегать попадания воды в ухо.
Такую операцию выполняют как правило под общим обезболиванием, и требуется госпитализация в течение 7-10 дней. Через 1-3 недели после выписки пациент может приступить к работе.
В случае необходимости проведения второй операции, ее выполняют через 6-12 месяцев с целью восстановления слуха и повторного осмотра полостей среднего уха для выявления неудаленных (оставшихся) участков патологического очага.
Тимпанопластика: запланированный второй этап — оссикулопластика
Целью этой операции является ревизия полостей среднего уха и улучшение слуха. Операция может производиться через слуховой проход или через заушный доступ. Операцию осуществляют, как правило, под местной анестезией. Полости среднего уха проверяют на наличие оставшегося очага патологии. Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью замены поврежденных слуховых косточек протезом.
Пациент госпитализируется на несколько дней и еще через 7-10 дней может приступить к работе. Слух обычно улучшается через 10 дней и зачастую с течением времени слух может и дальше улучшаться в течение трех месяцев.
Тимпанопластика с ревизией трепанационной полости
Цель этой операции состоит в попытке добиться прекращения гноетечения из трепанационной полости и в улучшении слуха у больных, которые в прошлом перенесли общеполостную операцию на ухе.
Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием заушным доступом. Мастоидальная полость после удаления патологических образований может быть запломбирована мышечной и жировой тканью из заушной области или костью. Со временем слуховой проход может быть восстановлен с помощью хряща или кости. Восстанавливается барабанная перепонка и, если это возможно, восстанавливается также передаточный механизм. Однако в большинстве случаев необходимо проведение второй операции по восстановлению слуха (см.: Тимпанопластика: запланированный второй этап).
Пациент обычно госпитализируется на несколько дней и может приступить к работе через 1-3 недели после выписки. Полное заживление полости внутри уха наступает через 4 месяца.
Прогноз операции
Выделения из уха: закрытие перфорации барабанной перепонки эффективно более чем в 90% случаев, в результате достигается закрытое и сухое ухо.
Слух: улучшение слуха в результате операции зависит от многих факторов, прежде всего, от степени разрушения структур среднего уха и наличия условий, способствующих нормальному заживлению уха.
Бывает, что для улучшения или сохранения слуха необходимо произвести две операции, причем слух между первой и второй операциями может быть несколько хуже, чем он был до операции.
Какие последствия может иметь операция
Любая операция на ухе может привести к появлению следующих симптомов.
Нарушение вкусовых ощущений и сухость в полости рта. Нарушение вкусовых ощущений и сухость в полости рта встречаются довольно часто после операций на ухе и проходят спустя несколько недель после операции. Однако у некоторых пациентов эти нарушения остаются на более продолжительное время.
Шум в ухе. Шум в ухе (шум в голове) часто имеется у пациента до операции и, как правило, имеется кратковременный шум после операции. Он может продолжаться в течение 1-2 месяцев и постепенно будет уменьшаться по мере улучшения слуха. При этом, если слух не будет улучшаться или ухудшится, шум может также сохраниться либо усилиться.
Онемение уха. Временное снижение чувствительности кожи в ухе и вокруг него — частое последствие операций на ухе. Онемение может охватить все ухо и продолжаться около 6 месяцев.
Дренажи позади уха. Во время операции хирург может вывести за ухо дренажные трубки. Необходимость в этом приеме не всегда очевидна перед операцией. В тех случаях, когда это необходимо, трубки выводятся через кожу в заушной области и после операции через них вводятся лекарственные препараты в течение 1-10 дней.
Операционный риск и осложнения. К счастью, при операциях на ухе по поводу хронического гнойного среднего отита серьезные осложнения встречаются редко.
Воспаление уха. Как правило, после операции имеет место асептическое воспаление уха с выделениями из него, отеком и болью. Иногда это может привести к медленному заживлению раны и плохому приживлению трансплантата. В некоторых случаях может понадобиться повторная операция для устранения воспаления.
Ухудшение слуха. В 3% случаев в оперированном ухе может происходить дальнейшее ухудшение слуха, связанное с дальнейшим прогрессированием заболевания или с осложнением в процессе заживления уха. Очень редко случается полная потеря слуха на оперированное ухо.
В большинстве случаев для улучшения слуха и полного удаления патологического очага необходимо проведение двухэтапной операции. При этом слух после первой операции, как правило, бывает хуже, чем до операции.
Головокружение. В первые дни после операции может возникать головокружение, связанное с отеком в ухе и реакцией на операцию внутреннего уха (лабиринта). В течение первой недели может наблюдаться небольшая неустойчивость (нарушение равновесия). В редких случаях эти явления могут быть более продолжительными. 10% пациентов с хроническим гнойным средним отитом в сочетании с холестеатомой имеют фистулу лабиринта – отверстие в стенке капсулы вестибулярного аппарата. Если имеется подобное осложнение, головокружение после операции может продолжаться 6 месяцев и более.
Паралич лица. Путь лицевого нерва проходит через ухо. Он находится рядом со слуховыми косточками, и залегает в стенке барабанной полости и сосцевидного отростка. Редким послеоперационным осложнением вмешательства на ухе является кратковременный паралич одной половины лица. Это может произойти, если лицевой нерв проходит в несвойственном для него месте или при отеке, который обычно развивается спонтанно, особенно при нарушении целостности стенки канала лицевого нерва. В очень редких случаях лицевой нерв может быть поврежден во время операции или может возникнуть необходимость в его пересечении для полной санации уха.
Осложнения, связанные с мастоидэктомией. Истечение спинномозговой жидкости (жидкости, омывающей мозг) является крайне редким осложнением. В этом случае может понадобиться реоперация.
Внутричерепные (мозговые) осложнения хронического гнойного среднего отита, такие как менингит, абсцесс мозга и даже параличи, встречались часто тогда, когда еще не применялись антибиотики. Сегодня эти осложнения встречаются крайне редко.
Источник