Операции на пищеводе при ожоге кислотой
Ожог пищевода – повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. В диагностике ведущее значение имеет анамнез заболевания; после выхода из острой фазы проводят эзофагогастроскопию, рентгенографию пищевода. Неотложная терапия заключается в нейтрализации химического агента, обезболивании, противошоковых и дезинтоксикационных мероприятиях. В стадии рубцевания проводят оперативное лечение.
Общие сведения
Ожог пищевода – тяжелое повреждение стенок пищевода, чаще связанное со случайным или специальным проглатыванием агрессивных жидкостей. Примерно 70% пациентов с ожоговыми повреждениями пищевода – дети. Прием едких щелочей и кислот детьми происходит преимущественно непреднамеренно – из-за привычки все пробовать, по ошибке, при неправильном хранении агрессивных химических растворов (в емкостях из-под напитков и пищевых продуктов). У взрослых людей ожоги пищевода в 55% случаев происходят при случайном приеме кислот и щелочей вместо напитков либо лекарства (бытовая травма) и в 45% – с целью суицида. Подавляющее большинство ожогов пищевода обусловлены химическими веществами, радиационные и термические повреждения встречаются крайне редко. В прежние годы наиболее весомой причиной химического ожога был прием растворов каустической соды или марганцовки. На сегодняшний день 70% ожоговых повреждений пищевода вызываются уксусной эссенцией.
Ожог пищевода
Причины ожога пищевода
Наиболее частая разновидность повреждений пищевода – химические ожоги. Ожог пищевода может вызываться концентрированной кислотой (уксусная, соляная, серная), щелочью (каустическая сода, едкий натр, гидроокись натрия), другими веществами (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, клей силикатный, ацетон, марганцовка, растворы электролитов, перекись водорода и др.). Причины приема агрессивных химических веществ могут быть самые разнообразные.
Подавляющее большинство пациентов с ожогами пищевода составляют дети от года до десяти лет. Повышенный травматизм детей этого возрастного диапазона объясняется их природной любознательностью и рассеянностью. Большое значение имеет и бытовая невнимательность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или емкостях из-под напитков. Среди взрослых химическое повреждение пищевода примерно в половине случаев может быть обусловлено случайностью (прием суррогатов алкоголя, едких веществ в состоянии алкогольного опьянения или по невнимательности), остальные случаи обычно связаны с попыткой суицида. Прием агрессивных растворов с суицидальной целью более характерен для женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.
Едкие вещества при попадании на слизистую оболочку ротовой полости, глотки, пищевода и желудка вызывают повреждение эпителия, а при прогрессировании процесса – более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженный ожог пищевода, а щелочи – желудка. Связано это с устойчивостью слизистой оболочки желудка к кислой среде. Для ожогов пищевода щелочами характерно более тяжелое течение и глубокие повреждения, такие ожоги часто сопровождаются разрывом пищевода, медиастинитом, гнойными осложнениями, желудочным кровотечением.
По глубине распространения патологического процесса выделяют ожог пищевода первой степени (затрагивает только эпителий), второй степени (поражает мышечный слой включительно) и третьей степени (патологические изменения охватывают окружающую пищевод клетчатку и соседние органы). Чем глубже распространяется ожог пищевода, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и печени. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода ведет к летальному исходу в первые двое-трое суток.
Симптомы ожога пищевода
При ожоге пищевода беспокоят как местные, так и общие симптомы. Агрессивный раствор, попадая на эпителий пищевода, вызывает значительное повреждение тканей и нервных окончаний, которых в пищеводе огромное количество. Из-за этого возникает сильная боль по ходу распространения ожога: в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии (повреждающий агент попадает из пищевода в желудок, вызывая химический гастрит). Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к их отеку: сначала начинают отекать губы и язык, затем процесс распространяется на глотку и пищевод. Из-за отека гортани появляется одышка, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В пищеводе наибольшие патологические изменения формируются в местах физиологических сужений. Сначала это приводит к дисфагии (нарушению глотания), в последующем развивается рвота. В рвотных массах можно заметить сгустки крови и фрагменты слизистой оболочки пищеварительной трубки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к тяжелым нарушениям дыхания, профузному кровотечению, формированию пищеводно-бронхиальных свищей.
Общие признаки ожога пищевода обусловлены всасыванием токсичных продуктов распада тканей, болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются массивным некрозом тканей и выраженной интоксикацией, болевым шоком. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени. Полиорганная недостаточность и интоксикация проявляются сильной слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть общих проявлений зависит от того, какое именно химическое вещество было выпито, от его объема и концентрации.
Если состояние пациента стабилизируется, то через несколько дней после получения ожога пищевода отек уменьшается, начинается заживление тканей путем грануляции и рубцевания. В начале заболевания (острый период) из-за боли и отека пациенты отказываются от пищи и воды. Вместе с появлением грануляций начинается подострый период, в котором наступает так называемая «ложная ремиссия» – страх приема пищи постепенно уходит, глотать становится легче. Однако явления дисфагии снова возвращаются в связи с появлением рубцовых стриктур в хроническом периоде ожога пищевода. Согласно клиническим исследованиям в области гастроэнтерологии, рубцовые стриктуры той или иной степени формируются у всех пациентов с ожогом пищевода в течение двух месяцев от начала заболевания. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дисфагией, гиперсаливацией, рвотой, алиментарной дистрофией. Если коррекция ожоговых рубцов не проведена в срок и должным образом, стойкие рубцы со стенозом или непроходимостью пищевода развиваются у 70% пациентов.
Диагностика ожога пищевода
Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается еще до проведения дополнительных исследований, на основании анамнеза заболевания. Консультация гастроэнтеролога и хирурга нужны для выяснения механизма получения ожога; типа (кислота или щелочь), количества и концентрации химического агента. Учитывая тяжесть повреждения пищевода при ожоге, опасность перфорации его стенки, инвазивные методики диагностики в первые трое суток после получения травмы не применяются.
После стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, данные за гиперкинезию пищевода. Консультация врача-эндоскописта в остром периоде более информативна: во время эзофагогастроскопии визуализируется гиперемия и отек эпителия, изъязвления и эрозии пищевода, налеты. В подострой фазе рентгенография пищевода выявляет стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком, умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения, визуализировать грануляции и формирующиеся рубцы. В хронической стадии процесса можно выявить разнообразные виды рубцовых изменений: клапанные, в виде колец, трубчатые и др. Изредка рубцы пищевода могут малигнизироваться.
Лечение ожога пищевода
Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после получения ожога пищевода следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока. Вызывать рвоту для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.
После поступления в стационар производится постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом. Перед постановкой зонда осуществляется местная анестезия слизистой рта и глотки. Через зонд удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества. При ожоге щелочью производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом; кислоту нейтрализуют содовым раствором. Если точно неизвестно, чем вызван ожог, рекомендуется промыть желудок большим количеством воды, либо ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна.
Сразу после инактивации повреждающего агента вводится антибиотик для профилактики гнойных осложнений, осуществляется обезболивание и седация пациента, начинается дезинтоксикационная и противошоковая терапия. При ожоге пищевода первой степени кормить больного можно начинать уже на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре. При ожоге второй степени кормление не начинают раньше седьмых-восьмых суток. В случае ожогов третьей степени вопрос энтерального питания решается в индивидуальном порядке.
На седьмые-десятые сутки от получения ожога начинают проводить бужирование пищевода. Процедура заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания. Если в остром периоде ожога терапевтические мероприятия были проведены в полном объеме, а в подострой фазе – правильно произведено бужирование пищевода, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.
Если же в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз пищевода, либо его полная непроходимость – проводится оперативное лечение (стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, эндоскопическое расширение стеноза пищевода, пластика пищевода).
Прогноз и профилактика ожога пищевода
Прогноз при ожоге пищевода обусловлен видом, количеством и концентрацией химического раствора; степенью тяжести ожога; уровнем рН жидкости (наиболее тяжелые повреждения развиваются при рН ниже 2 и выше 12); правильностью оказания первой и дальнейшей медицинской помощи; наличием и тяжестью осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз при ожогах пищевода третьей степени – смертность в этой группе достигает 60%. У остальных пациентов прогноз более благоприятен, при правильном оказании помощи нормальное функционирование пищевода сохраняется у 90% больных. Профилактика ожогов пищевода – это соблюдение правил хранения опасных и едких веществ: отдельно от напитков и пищи, в недоступном для детей месте, в специально промаркированной таре.
Источник
В детской хирургии наиболее частой причиной для вмешательства на пищеводе являются послеожоговые стенозы вследствие проглатывания концентрированной щелочи или кислоты. Наряду с традиционными методами в настоящее время в лечении стеноза пищевода нашли свое приложение эндоскопические лазерные технологии, обеспечивающие хирургическое вмешательство с визуальным контролем.
Цель работы — оценить результаты эндоскопического лечения стриктур пищевода после химического ожога у детей с применением методов дилатации пищевода и лазерной реканализации.
Работа выполнена на базе УЗ «Городская клиническая больница № 1» Минска. Применена лазерная технология в лечении 21 ребенка в возрасте от 1 года до 16 лет, поступившего в клинику с химическим ожогом пищевода, полученным в быту при случайном проглатывании агрессивного химического вещества. Показанием к выполнению лазерной реканализации и абляции явилась стриктура пищевода с избыточной грануляцией и метаплазией эпителия. Использован медицинский многофункциональный лазерный комплекс MULTILINE (Беларусь), а также контактный скальпель с неодимовым излучателем с длиной волны 1024 и 1340 нм и регулируемой режущей, коагулирующей и абляционной способностью.
Все диагностические и лечебные мероприятия проводили под общим обезболиванием с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Для оценки наличия и характера поражения стенки пищевода выполняли эзофагоскопию, используя эзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой с углом поля зрения 140°. Оценивали степень сужения просвета пищевода, наличие супрастенотического расширения, состояние верхнего сегмента пищевода, протяженность стриктуры. В зависимости от результата осмотра выбирали методику лечения, последовательность манипуляций. При наличии стриктуры и отсутствии грануляций выполняли реканализацию путем нанесения двух-трех циркулярных продольных насечек по всей длине стриктуры с использованием контактного световода и лазерного излучателя с длиной волны 1024 нм. При сочетании стриктуры и грануляций вначале наносили насечки, затем меняли световод и излучатель для выполнения бесконтактной абляции грануляций. Для абляции использовали световод с торцом в виде шарика и неодимовым излучателем с длиной волны 1340 нм. Длительность экспозиции зависит от характера грануляций и площади поражения и составляет от 2 до 6 с. При каждой манипуляции обязателен контроль гемостаза, кровоточащие участки дополнительно коагулировали лазером. После завершения хирургического вмешательства проверяли проходимость пищевода и эвакуировали содержимое желудка. Повторное хирургическое вмешательство показано при появлении признаков рестенозирования: рвоты, дисфагии и др.
Наряду с лазерной реканализацией использовали пищеводный баллон-дилататор (расширитель). При неэффективности лазерной реканализации и методов механической дилатации пищевода прибегали к имплантации пищеводного стента, изготовленного из нитиноловой проволоки (ELLA-CS, Чешская Республика).
Дети поступали на лечение в плановом порядке из регионов Республики Беларусь, Украины, Российской Федерации с рубцовыми стриктурами пищевода вследствие химических ожогов слизистой оболочки рта, гортани, пищевода. В 19 случаях ожоги были вызваны средствами бытовой химии в жидком или кристаллическом виде, содержащими щелочь или кислоту, в 1 случае — кристаллами калия перманганата и в 1 — спиртовой настойкой. Лишь в 2 случаях из общего числа в лечении была использована лазерная реканализация стриктур пищевода без применения других хирургических методов. У этих детей имелись умеренные, небольшой протяженности стриктуры с просветом пищевода, достаточным для введения эндоскопа диаметром 5,8 мм. В лечении 7 детей комплекс терапии наряду с лазерной технологией включал методы дилатации стриктур пищевода с применением баллона или бужа. У 8 детей с ожогами тяжелой степени, выраженными и протяженными стриктурами пищевода, рубцовой деформацией ротоглотки, нарушениями глотания и дыхания были выполнены операции гастростомии в 7 случаях, трахеостомии в 2 (у 1 ребенка одновременно выполнены гастостомия и трахеостомия). Пищеводный стент был введен 5 детям, из которых 2 перенесли гастростомию. Отсутствие эффекта проводимой терапии у 4 детей послужило основанием для реконструктивных хирургических вмешательств с наложением эзофагоколоноанастомоза.
Приводим клинический пример, на опубликование которого получено письменное согласие родителей ребенка.
Ребенок Д., рожденный в первых родах, в физиологический срок, массой тела 3230 г. Развивался в соответствии с возрастом, был привит по календарю. Болел респираторными инфекциями. В возрасте 1 года 8 мес. 13.05.12 проглотил кристаллы химического средства «Крот», предназначенного для чистки засоров водосточных труб в быту. В тот же день ребенок поступил в отделение интенсивной терапии районной больницы по месту жительства, где находился одни сутки и был переведен детскую больницу областного уровня. Проводилась инфузионная детоксикационная и симптоматическая терапия.
Результаты фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) от 25.05.12: пищевод свободно проходим, просвет несколько сужен в средней трети, эластичность стенки снижена, слизистая отечна, изъязвленная, контактно кровоточит. Определяются множественные грануляции на всем протяжении, Z-линия нечеткая. Нижний пищеводный сфинктер сомкнут. Желудок воздухом расправляется, просвет нормальный, стенка эластичная, перистальтика нормальная во всех отделах. Привратник симметричный, округлый, проходим. Заключение: химический ожог пищевода II—III степени, желудка — I степени. От дальнейшего лечения мать отказалась и 26.05.12 с ребенком ушла из больницы.
Спустя две недели ребенок повторно госпитализирован в ту же больницу. При ФГДС от 07.06.12 выявлено: пищевод непроходим для эндоскопа 5 мм, просвет сужается на расстоянии 12 см от зубов. Стенки ригидные, слизистая белесоватая, тусклая, ранимая. Заключение: стеноз пищевода III степени. Состояние после химического ожога.
Для дальнейшего лечения ребенок переведен в Детский хирургический центр УЗ «Городская клиническая больница № 1» Минска. На рентгенограмме от 12.06.12 визуализируется сужение пищевода до 2 мм протяженностью 10 мм на уровне Тh1 и до 4—5 мм на уровне Тh2—Тh4 с выраженным супрастенотическим расширением (рис. 1). Рис. 1. Пациентка Д. Рентгенограмма. Контрастирование пищевода. Стеноз пищевода на уровне Th1—Th4 и супрастенотическое расширение. При ФГДС 14.06.12 выявлено сужение просвета пищевода, диаметр которого составляет около 1 мм за счет послеожогового рубца (рис. 2). 
Рис. 2. Пациентка Д. Эзофагоскопия. До начала дилатации. Выполнена баллонная дилатация области сужения с применением дилататоров № 12 и 18 FR по 5 мин, протяженность стриктуры составила 3,0 см. Повторно 18.06.12 выполнена баллонная дилатация пищевода дилататором № 21 FR в течение 5 мин, после которой просвет пищевода увеличился до 4,6 мм (рис. 3). 
Рис. 3. Пациентка Д. Эзофагоскопия. После баллонной дилатации.
20.06.12 произведена первая операция лазерной реканализации рубцовой стриктуры пищевода с применением неодимового излучателя длиной волны 1064 нм мощностью 20 Вт.
С улучшением состояния ребенок был выписан домой, даны рекомендации о симптоматическом медикаментозном лечении и плановой госпитализации через 5 дней. В последующем за период с июня 2012 г. до декабря 2014 г. ребенок был госпитализирован 55 раз с интервалом 2—3 нед. За это время проведено 43 хирургических и диагностических вмешательства с чередованием лазерной реканализации и методов механической дилатации стриктуры пищевода, которые продолжались до июня 2016 г.
13.06.16 рентгенологически визуализируется в проекции Th1—Th5 участок сужения пищевода протяженностью 60 мм, расправляемый контрастом до 6 мм. 15.06.16 при ФГДС и спектральной хромоскопии в области сужения просвета пищевода видны наложения фибрина, признаки метаплазии и гиперплазии слизистой оболочки. Ребенку выполнена баллонная дилатация (№ 39 FR, 5 мин) и установлен пищеводный стент. 16.06.16 и 18.06.16 при контрольном рентгенологическом исследовании подтверждено правильное расположение пищеводного стента в проекции Th3—Th10 (рис. 4). 
Рис. 4. Пациентка Д. Рентгенограмма. Пищеводный стент. После проведения баллонной дилатации 21.09.16 ребенок пожаловался на боли за грудиной, кашель. Объективное исследование выявило аускультативно проводные хрипы, на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки — подкожная эмфизема, пневмоторакс слева, пневмомедиастинум. Назначены инфузионная, антибактериальная терапия, ингаляции, в течение 5 сут ребенок лечился в анестезиолого-реанимационном отделении, на 15-е сутки выписан домой.
12.10.16 неодимовым излучателем выполнены лазерная реканализация стриктуры (1064 нм, 20 Вт) и лазерная вапоризация очагов метаплазии слизистой оболочки (1340 нм, 15 Вт), после чего принято решение о необходимости реконструктивной операции на пищеводе. 15.11.16 выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагоколонопластикой (рис. 5). 
Рис. 5. Пациентка Д. Макропрепарат, удаленный пищевод. Послеоперационный период протекал без осложнений, ребенок выписан домой.
Химические ожоги пищевода дети получают в быту при проглатывании агрессивных химических веществ, содержащих щелочь или кислоту и используемых в домашних условиях. Способ открывания промышленных оригинальных флаконов с химическими веществами, как правило, имеет защиту от детей. Однако упаковки средств бытовой химии, имеющие нарядный вид, и вещества, окрашенные в яркий цвет, с привлекательным запахом, попадая в поле зрения ребенка, становятся предметом игры. Химические ожоги пищевода получают дети в возрасте от 1 года до 3 лет, когда зачастую еще питаются жидкой пищей из бутылки. Ребенок раннего возраста не понимает опасности и привычно пьет из бутылки ставшую доступной для него ядовитую жидкость. Подобные события происходят при недостаточном внимании взрослых, отсутствии настороженности, хранении химикатов в доступных для детей местах [1].
В ряде случаев исходом рубцовых послеожоговых стриктур пищевода у детей становятся утрата здоровья, инвалидизация в результате некорригируемых деформаций или перенесенной операции с утратой органа. Во многом исход предопределяется своевременностью первых неотложных мероприятий по детоксикации, проведенным курсом противовоспалительного лечения для купирования эзофагита, введением глюкокортикоидов, применением митомицина С [2—4]. Последующее дифференцированное ведение пациента зависит от состояния стенки пищевода, т. е. сохранности функции органа, и протяженности стриктуры. При повреждении стенки пищевода в пределах слизистого слоя на незначительном участке удовлетворительные результаты лечения дают эндоскопические методы дилатации с применением баллона или бужа [5]. Для ликвидации избыточного роста грануляций и метаплазии, которые не только уменьшают просвет пищевода, но и становятся фоном для малигнизации, применяют цитостатик (митомицин С), методы деструкции. В нашей клинике используется лазерная реканализация с применением неодимового излучателя с длиной волны 1064 нм, а при гипергрануляциях и метаплазии — лазерная вапоризация. Одним из этапов лечения протяженных стриктур можно использовать установку рассасывающегося пищеводного стента, способного моделировать просвет пищевода [6]. При тяжелых ожогах с необратимой утратой функции пищевода или неэффективностью предпринятых методов лечения следует своевременно выполнить реконструктивную хирургическую операцию [7]. Выполнение подобных операций при тяжелых химических ожогах пищевода сопряжено с техническими проблемами из-за рубцово-спаечного процесса в окружающих пищевод тканях вследствие воспаления стенки пищевода, послеоперационными осложнениями.
Следствием химического ожога пищевода у детей являются тяжелые деформации и стриктуры ротовой полости, глотки, пищевода, желудка. Полученная травма нуждается в сложном длительном лечении, многократном применении инвазивных методов с анестезиологическим обеспечением в условиях стационара. Наряду с физическим недугом, особым режимом приема пищи заболевание сопровождается психологической травмой как у ребенка, так и у взрослых родственников, несущих груз ответственности за утрату его здоровья. Избежать подобных драматических событий возможно путем информирования населения о тяжести последствий недостаточного внимания к детям и небрежного хранения химических веществ. Тяжесть химического ожога верхних отделов пищеварительного тракта зависит от совокупности факторов: состава и концентрации химического вещества, агрегатного состояния, количества проглоченного вещества, своевременности и объема первой неотложной помощи, непрерывности последующего планового лечения.
Эффективность лечения пациента с послеожоговой стриктурой пищевода во многом определяется глубиной ожога и длиной суженного участка органа, поэтому лечебно-диагностическая стратегия должна включать оценку степени поражения стенки пищевода и протяженности стриктуры. Выбор метода лечения ребенка с послеожоговой стриктурой пищевода должен быть обоснованным, необходимо включать поэтапное использование щадящих методик, направленных на увеличение просвета пищевода и восстановление его функции, а при отсутствии перспектив излечения — своевременно ставить вопрос о реконструктивно-пластической операции.
Приведенный в статье клинический пример обосновывает лечебно-диагностическую стратегию при химическом ожоге пищевода у детей:
— своевременное начало и завершенный курс медикаментозной противовоспалительной терапии, направленной на предупреждение формирования рубцовой стриктуры;
— раннее начало дилатационной терапии с применением пищеводного баллона-дилататора или бужа;
— использование пищеводного стента;
— при неэффективной дилатационной терапии в течение нескольких месяцев выполнять реконструктивное хирургическое вмешательство, объем которого определяется индивидуально.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Воронецкий Александр Николаевич — к.м.н., доцент кафедры детской хирургии УО «Белорусский государственный медицинский университет»; https://orcid.org/0000-0001-7091-376X; e-mail: anvoron@mail.ru
Источник