Опасным периодом для эзофагоскопии при ожоге пищевода является
Симптомы химического ожога пищевода и их лечение
а) Симптомы и клиника химического ожога пищевода. Ожог едкими веществами вызывает интенсивную боль в полости рта, глотке, за грудиной и в эпигастральной области, сопровождающуюся позывами на рвоту, рвотой, слюнотечением и иногда отеком надгортанника и затрудненным дыханием. У большинства больных обожженная поверхность покрывается белыми струпьями.
Развивается шок, состояние больного неуклонно ухудшается, снижается артериальное давление, учащается пульс, появлются бледность и цианоз, кожа покрывается холодным потом, наступает коллапс. Через 24-48 ч появляются признаки интоксикации, нарушения функции почек (гематурия), печени, развивается гемолиз, нарушение водно-электролитного баланса, и иногда появляются симптомы нарушения функции ЦНС.
Возникает опасность перфорации или развития медиастинита, плеврита, перитонита, трахеопищеводного свища. Больные быстро истощаются. У выживших больных в дальнейшем развивается протяженный стеноз пищевода и прогрессирующая дисфагия.
Эзофагоскопия при химическом ожоге пищевода
б) Причины и механизмы развития. Глубина поражения стенки пищевода при коагуляционном некрозе, вызванном ожогом сильными кислотами, и колликвацион-ном некрозе при ожоге щелочью, бывает разной. Рубцовый процесс в полости рта и в глотке может быть слабо выражен из-за быстрого прохождения едкого вещества в пищевод, но наблюдаются также случаи образования обширных рубцов, распространяющихся на пищевод и даже желудок и кишечник.
При ожогах щелочью поражение пищевода бывает более серьезным, чем желудка, что объясняется рефлекторным кардиоспазмом, в то время как при ожогах сильными кислотами поражение желудка оказывается более тяжелым.
Динамика ожоговой болезни пищевода включает следующие звенья:
1) первичный некроз слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, желудка и кишечника;
2) общая интоксикация;
3) острый, подострый и хронический коррозивный эзофагит;
4) заживление пищевода с образованием рубцов и развитием стеноза;
5) поздние осложнения в виде поздних и рецидивирующих стенозов и злокачественной трансформации. Рубцовый стеноз развивается с 3-й недели.
Стриктура пищевода после химического ожога
в) Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза (случайное или преднамеренное (с целью суицида) употребление едкого вещества) и характерных местных признаков. Следует выяснить природу едкого вещества, выполнить рентгенографию грудной клетки и живота. Если по данным анамнеза и клинического обследования ожог не тяжелый, то выполняют контрастное рентгенологическое исследование пищевода, после чего осторожно исследуют пищевод и желудок эндоскопом и вводят желудочный зонд.
Противопоказаниями к эзофагоскопии и зондированию желудка являются шок и подозрение на перфорацию. Эзофагоскопию сразу при поступлении больного можно выполнить лишь в том случае, если протяженность и глубину ожога пищевода оценить невозможно.
г) Лечение химического ожога пищевода. Пострадавшему дают обильное питье (воду), анальгетики, седативные препараты и доставляют в отделение интенсивной терапии для борьбы с шоком, внутривенных инфузий, парентерального питания. Назначают антибиотики широкого спектра действия и при необходимости накладывают гастростому и трахеостому. Показана терапия высокими дозами глюкокортикоидов, вводимых внутривенно по крайней мере в течение 4 нед. Дозы этих препаратов корректируют в зависимости от результатов эндоскопического исследования (появление грануляций).
Первую эзофагоскопию с соблюдением необходимых предосторожностей выполняют через 6-8 дней. Если при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии выявляют стеноз пищевода, то с конца 2-й недели начинают дилатацию пищевода. В дальнейшем эзофагоскопию выполняют каждые 10 дней, пока дефекты слизистой оболочки не эпителизируют. После этого контрольную рентгенографию и эзофагоскопию выполняют через 1, 3, 6 и 12 мес.
Существует два метода бужирования пищевода:
• Раннее бужирование примерно на 8-12-й день после ожога пищевода. Бужирование проводится толстыми бужами размером 40F у взрослых, 20F у детей и 30F у подростков. Размер бужа с каждым днем увеличивают, пока больной не начнет свободно глотать. В дальнейшем бужирование повторяют, если при рентгенологическом исследовании вновь появляются признаки стеноза.
• Позднее бужирование выполняют лишь в том случае, если несмотря на глюкокортикоидную терапию развивается рубцовый стеноз пищевода. Бужирование в этом случае начинают спустя несколько недель. Его можно выполнять под контролем эзофагоскопа, с помощью бужей с ниткой-на-правителем или по клинку; бужирование вслепую недопустимо.
Начинают с подбора бужа подходящего размера с помощью эзофагоскопии. Предварительно с помощью контрастной рентгеноскопии уточняют локализацию стеноза и исключают злокачественную опухоль и множественные стенозы.
Бужирование с ниткой-направителем освобождает от необходимости ежедневного выполнения эзофагоскопии и обеспечивает правильность введения бужа в дистальный отдел пищевода. Применяются фенестрированные бужи. Сначала больной проглатывает свинцовый шарик, прикрепленный к шелковой нитке длиной в несколько метров. Нитку ежедневно приспускают, пока шарик не окажется в желудке, а затем и в кишечнике.
Тогда его положение верифицируют с помощью рентгенографии, нитку фиксируют и по ней начинают вводить в пищевод через стенозированный участок фенестрированные бужи, постепенно увеличивая их размер. Бужирование может занять несколько недель. Когда необходимость в нем отпадает, нитку отрезают на уровне рта, и она вместе с шариком выходит естественным путем.
Цель бужирования состоит в том, чтобы добиться расширения просвета пищевода до размера 45F у взрослых (что соответствует диаметру 15 мм), 30-35F у детей в возрасте до 10 лет и 30-40F у подростков.
Нить можно удалить также через гастростому, а последнюю использовать для ретроградного бужирования от желудка ко рту.
Бужирование таит в себе риск перфорации пищевода. Проведение бужа через нить-направитель устраняет этот риск. Особенно велика опасность перфорации, когда в стенозированной части пищевода имеется участок некроза и образуется слепой карман. Перфорация чревата развитием медиастинита, плеврита или перитонита, что требует наружного дренирования.
Если бужирование пищевода оказывается неэффективным, следует устранить стеноз хирургическим путем, выполнив резекцию пораженного участка с восстановлением непрерывности пищевода сегментом желудка или кишки. В связи с повышенным риском повторного стеноза, а также злокачественной трансформации больных следует взять под медицинское наблюдение и регулярно выполнять контрольную рентгенографию и эндоскопию.
– Также рекомендуем “Симптомы инородного тела пищевода и его удаление”
Оглавление темы “Болезни пищевода”:
- Симптомы химического ожога пищевода и их лечение
- Симптомы инородного тела пищевода и его удаление
- Симптомы перфорации и разрыва пищевода
- Симптомы дивертикула пищевода и его лечение
- Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ) и его лечение
- Симптомы нарушения моторики пищевода – спазма и ахалазии
- Симптомы перстнеглоточной ахалазии и ее лечение
- Симптомы варикоза вен пищевода и его лечение
- Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и его лечение
- Симптомы врожденных аномалий пищевода и их лечение
Источник
Эндоскопическая картина пищевода. Показания и противопоказания к эзофагоскопии
Следует отметить, что слизистая оболочка пищевода очень тонка. Под ней паходится рыхлая соединительная ткань, так что при эзофагоскопии всегда поражает мягкость стенок пищевода. Всякое уплотнение стенок пищевода говорит о патологическом процессе.
При входе в пищевод, как уже было сказано, находится «рот» пищевода. Он представляется в виде поперечной складки, слегка выпяченной по направлению к задней стенке глотки (к позвопочнику). На другом своем конце при входе в желудок просвет пищевода имеет вид розетки. Форма розетки образуется продольным расположением складок пищевода и рыхлостью вокруг пищеводной соединительной ткани.
Слизистая оболочка нормального пищевода представляется розоватой, и на ней отчетливо видны продольные складки. В грудном отделе пищевод зияет. Его просвет имеет более или менее округлую форму. Продольных складок почти не видно, но становятся хорошо видными поперечные складки. При каждом глубоком вдохе просвет пищевода в его грудпом отделе расширяется, при выдохе суживается. Наряду с расширением пищевода во время вдоха имеет место и сглаживание поперечных складок.
На уровне дуги аорты становятся отчетливо видными пульсаторные движения. Такие же пульсаторные движения, связанные с сердечной деятельностью, видны и в нижнем отделе пищевода.
Ниже аортального сужения расположено третье сужение—от давления левого бронха. Иногда образуется большое выпячивание передней, а иногда и левой стенки пищевода. На глубине 35—36 см от края верхних резцов просвет пищевода начинает суживаться и принимает вид канала. На уровне диафрагмы видна щель, идущая справа налево и снизу вверх.
Иногда при так называемом «коротком» пищеводе диафрагмальное и кардиальное сужения сливаются. Слизистая оболочка желудка узнается по высоким складкам темно-красного цвета.
Показания и противопоказания к эзофагоскопии
Различают два вида эзофагоскопии: а) диагностическую для постановки диагноза и б) терапевтическую—для удаления инородных тел или для проведения каких-либо лечебных мероприятий. Диагностическая эзофагоскопия при удалении инородного тела или при лечении рубцовых стенозов часто переходит в терапевтическую.
Хотя в умелых руках эзофагоскопия является безопасным вмешательством, тем не менее она нелегко переносится больными. Поэтому для эзофагоскопии должны быть выработаны определенные показания.
Эзофагоскопия показана:
1. При всяком неточно распознанном заболевании пищевода. У ряда больных диагноз может быть поставлен на основании данных анамнеза, общего и особенно рентгенологического исследования. Все же часто диагноз носит предположительный характер и нуждается в подтверждении. Подтверждение и уверенность в диагнозе может дать только эзофагоскопия. С диагностической целью эзофагоскопия применяется при большинстве заболеваний пищевода—аномалии развития, непроходимость пищевода самой разнообразной этиологии, опухоли, дивертикулы, воспалительные процессы, язвенные образования.
2. Для удаления инородного тела. Иногда инородное тело носит обтурирующий характер, например при сужениях пищевода. При обтурирующем инородном теле нарушается перистальтика кишечника, создаются условия для анаэробной флоры, печень не может нейтрализовать токсины, поступающие из крови, т. е. создаются условия, при которых жизнь становится невозможной.
3. При внезапно наступившей непроходимости пищевода, когда природа непроходимости неясна и требуется выяснить ее причину.
4. При доброкачественных опухолях. Эзофагоскопия позволяет произвести биопсию и определить гистологическое строение опухоли. При помощи эзофагоскопии у ряда больных можно удалить небольшую опухоль.
5. Чтобы установить наличие сифилитического или туберкулезного процесса стенки пищевода, обнаружить пептическую язву, которая обычно помещается в нижней части пищевода. Произведенная во время эзофагоскопии биопсия позволяет установить с достоверностью туберкулезный, сифилитический или опухолевый характер поражения и точно определить локализацию процесса (какая стенка поражена и на какой глубине).
6. У больных с рубцовыми, уже сформировавшимися сужениями, когда она позволяет уточнить форму и локализацию процесса, дает возможность под контролем зрения провести буж для расширения сужения.
7. В случаях образования внутримышечных абсцессов в стенке пищевода. Эзофагоскопия с последующей инцизией позволяет дать выход гною и иногда спасает больного от медиастинита.
Эзофагоскопия противопоказана абсолютно или относительно:
1. При аневризме нисходящей части аорты.
2. В старческом возрасте при наличии тугой одтшжности позвоночника.
3. При короткой толстой шее, когда больной не в состоянии разогнуть голову до требуемого эзофагоскопией положения.
4. При различных искривлениях позвоночника, влияющих на изгибы пищевода.
5. При резко выраженном артериосклерозе, особенно у тучных людей.
6. При декомпенсированных пороках сердца.
7. В случае острых заболеваний пищевода, например при ожогах едкими химическими веществами; при свежих ожогах эзофагоскопия противопоказана в первые 7—10 дней.
8. При циррозе печени, сопровождающемся расширением вен нижнего отдела пищевода (опасность кровотечения).
– Также рекомендуем “Осложнения эзофагоскопии. Рентгенография при остром рините и синуите”
Оглавление темы “Эзофагоскопия и рентгенография пазух носа”:
1. Эзофагоскопия. Эзофагоскопический инструментарий
2. Анестезия при эзофагоскопии. Подготовка больного к эзофагоскопии
3. Положение больного при эзофагоскопии. Сидячее положение пациента при эзофагоскопии
4. Техника эзофагоскопии. Этапы эзофагоскопии
5. Срединное проведение эзофагоскопа. Нормальная картина эзофагоскопии
6. Ретроградная и пневмотическая эзофагоскопия. Эзофагоскопия у детей
7. Эндоскопическая картина пищевода. Показания и противопоказания к эзофагоскопии
8. Осложнения эзофагоскопии. Рентгенография при остром рините и синуите
9. Острый гайморит. Рентгенография при остром гайморите
10. Острый этмоидит. Рентгенография при остром этмоидите
Источник
Полный текст статьи:
Щелочи
К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.
Кислоты
Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.
Клиника
В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.
Классификация
Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:
- 0 – повреждение отсутствует
- 1 – эритема и отек
- 2 – изъязвление не циркулярное
- 3 – изъязвление циркулярное
- 4 – перфорация
Существует и более детальные классификации:
- 1 степень – эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
- 2а степень – ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
- 2в степень – тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
- 3а степень – глубокие язвы, “серый или черный пищевод” (трансмуральное поражение).
- 3в степень – обширный некроз.
Когда выполнять эндоскопическое обследование?
Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.
В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.
Лечение и прогноз
Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени – 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.
Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки “разбавления” кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).
Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.
Источник