Оказание первой помощи при ожоге 2 степени грудной клетки

Как известно, характер течения и исход патологических проявлений при термической травме зависят от тяжести травмы, уровня компенсаторных возможностей организма и своевременности лечебных мер, в том числе и на догоспитальном этапе. Отсутствие адекватной медицинской помощи в остром периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву.

Все это свидетельствует о значимости проблемы совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами бригадами скорой медицинской помощи.

С целью оптимизации спектра медицинских услуг, оказываемых на догоспитальном этапе пострадавшим с термической травмой и ингаляционным поражением дыхательных путей, предлагается алгоритм действий, представленный ниже.

Алгоритм действий при термической травме

Диагностика и оценка тяжести термической и комбинированной термоингаляционной травмы. Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

• Химические ожоги — ожоги агрессивными жидкостями, возникают от воздействия кислот и щелочей.
• Электроожоги — поражения, развившиеся в результате прохождения электротока через ткани.
• Радиационные ожоги возникают при воздействии ионизирующего или ультрафиолетового излучения.

Тяжесть состояния пострадавшего с ожогами определяется глубиной и площадью поражения, а также наличием и степенью ингаляционной травмы.

Площадь ожоговой поверхности

Площадь ожоговой поверхности определяют по правилу «девяток». Правило «девяток» не является точным (погрешность до 5%), но позволяет быстро и просто оценить площадь ожога, что особенно важно в экстренных ситуациях.

Правило «девяток» устанавливает процентное отношение поверхности частей тела к площади поверхности тела (ПТ) для взрослых.

• голова и шея составляют 9%,
• передняя поверхность туловища — 18% (живот — 9% + передняя поверхность грудной клетки — 9%),
• задняя поверхность туловища — 18% (поясница и ягодицы — 9% + грудная клетка сзади — 9%),
• верхняя конечность — 9%,
• нижняя конечность — 18% (бедро — 9% + голень и стопа — 9%),
• промежность — 1%.

Для оценки небольших по площади ожогов различных локализаций можно использовать «правило ладони» — площадь ладони пострадавшего составляет от 170 до 210 см2 у взрослого человека и, как правило, соответствует 1% от площади кожного покрова.

Глубина поражения

Определение глубины поражения проводят согласно четырехстепенной классификации:

I              степень — стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация, выражен болевой синдром.

II             степень — отслоение пластов эпидермиса с образованием мелких пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Интенсивность болевых ощущений максимальна.

III            степень:

• III а степень — поражение собственно дермы. Болевая чувствительность снижена, сосудистые реакции сохранены.
• III б степень — тотальный некроз всех слоев кожи при сохранении интактности тканей, расположенных глубже собственной фасции. В толще некротизированных тканей — тромбированные подкожные вены. Болевая чувствительность и сосудистые реакции резко снижены или отсутствуют.

IV           степень — распространение поражения на глубжележащие ткани (подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости).

Считается, что ожоговый шок у взрослых пострадавших может развиваться при ожогах кожи II–IIIа степени на площади более 15%, у детей и пожилых пациентов на площади более 10% поверхности тела.

Ожоговый шок является одним из наиболее опасных периодов ожоговой болезни. При комбинированных повреждениях — ожогах кожного покрова и поражении дыхательных путей — в первые часы от момента травмы одним из грозных осложнений является асфиксия, вызванная отеком гортани, голосовых связок и околосвязочного пространства.

Как правило, комбинированная травма сочетается с отравлением СО и другими токсичными продуктами горения, что может приводить к интоксикации и развитию синдрома острого повреждения легких.

О возможном поражении дыхательных путей могут свидетельствовать локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки, наличие опаленных волос в носовых ходах, следы копоти в носоглотке, изменение голоса, кашель с мокротой, содержащей копоть, одышка.

Для диагностики термической и комбинированной термоингаляционной травмы и оценки тяжести состояния пострадавшего рекомендуется использовать приведенный ниже лечебно-диагностический алгоритм.

Алгоритм диагностики поражений кожи

1. Сбор анамнеза: выяснение этиологического агента, его физических характеристик, длительности воздействия, роли одежды, а также сбор информации о сопутствующих заболеваниях и содержании первой помощи.

2. Осмотр раны: выявление прямых и косвенных признаков глубины поражения (вид и цвет раны, струп и его консистенция) с учетом локализации.

3. Использование дополнительных диагностических проб: определение сосудистой реакции, степени потери болевой чувствительности.

4. Определение площади ожога в процентах.

Универсальный индекс тяжести поражения

Для стандартизации оценки тяжести термической травмы разработан интегральный универсальный индекс тяжести поражения. В его основе лежит индекс Франка (ИФ), в соответствии с которым каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 условной единице (у. е.), а глубокого — 3 у. е.

При сочетании ожогов кожи с поражением органов дыхания к ИФ прибавляется 15, 30, 45 у. е. в зависимости от степени тяжести поражения дыхательных путей (I, II, III степени соответственно).

У пострадавших старше 60 лет к ИФ добавляется по 1 у. е. на каждый год жизни после 60 лет.

Считается, что при значениях ИТП более 20 у. е. развивается ожоговый шок, который является первым периодом ожоговой болезни.

Тяжесть ожогового шока определяется по количеству условных единиц индекса тяжести поражения: 20-60 у. е.— легкая степень ожогового шока (шок I степени), 61-90 у. е.— тяжелая степень (шок II степени), более 91 у. е.— крайне тяжелая степень ожогового шока (шок III степени).

В зависимости от степени тяжести ожогового шока формируется прогноз тяжести течения ожоговой болезни. При шоке I степени прогноз благоприятный, II степени — прогноз сомнительный, шок III степени предполагает неблагоприятное течение ожоговой болезни.

Основные задачи выездной бригады СМП

• оценка общей тяжести состояния пострадавшего;
• определение тяжести термической травмы по площади и глубине поражений, наличию ингаляционной травмы;
• при необходимости проведение инфузионной терапии, поддержание проходимости дыхательных путей;
• транспортировка пострадавшего в ближайший травматологический центр первого или второго уровня в течение «золотого часа».

Алгоритм СМП при ожогах на догоспитальном этапе

Прекращение действия термического фактора, охлаждение участков поражения (не менее 15 мин).

Оценка витальных функций, при необходимости меры по их восстановлению и поддержанию. При нарушении сознания у пострадавшего с термической травмой необходимо исключить возможную черепно-мозговую травму, отравление угарным газом, алкогольное или наркотическое отравление.

Наложение повязок (не следует удалять прилипшие к ожоговым ранам части одежды, применение красящих антисептиков на догоспитальном этапе не рекомендуется), при обширных поражениях используют простыни.

Оксигенотерапия

Обязательным компонентом при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение оксигенотерапии, а при необходимости и искусственной вентиляции легких с оценкой параметров вентиляции и газообмена во время транспортировки.

Интубация трахеи должна выполняться в следующих случаях:

• отсутствие сознания;
• клинические признаки тяжелой ингаляционной травмы (дыхательная недостаточность, удушье, стридор, признаки поражения продуктами горения);
• интубация трахеи и ИВЛ могут быть проведены у пострадавших с обширными ожогами в области лица, шеи и грудной клетки, а также при любой другой локализации ожогов площадью более 50% поверхности тела, так как при обширном поражении дыхание пациентов часто неэффективно, приводит к гипоксии и усугубляет ее.

Обезболивание и седация

Обезболивание и седация на догоспитальном этапе. Устранение боли должно учитывать специфику состояния ожоговых больных.

Рекомендуется исключить внутривенное введение наркотических анальгетиков, способствующих нарушению сознания, развитию дополнительного его угнетения, а самое главное депрессии дыхания, что порой уже на этапе специализированной помощи приводит к трудностям в оценке тяжести состояния, сглаживанию клинической картины, не говоря уже о непосредственных осложнениях.

Для купирования болевого синдрома бывает достаточно применения 4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с антигистаминными препаратами — 2 мл 1% раствора супрастина. Кроме того, эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Для купирования болевого синдрома назначают внутримышечно или внутривенно кетонал 100-200 мг или кеторолак 30 мг.

При возникновении у пострадавших тревожности, беспокойства рекомендуется применять бензодиазепины. При сильном психомоторном возбуждении их можно сочетать с нейролептиками.

С целью обезболивания и седации на догоспитальном этапе рекомендуется следующая схема: кетонал — 100 мг, супрастин — 20 мг, реланиум — 10 мг.

Следует подчеркнуть, что наркотические анальгетики и большие дозы седативных препаратов вводятся при крайне тяжелых поражениях с последующим обеспечением адекватного газообмена, стабильной гемодинамики и под тщательным инструментальным мониторингом пострадавшего.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия является основным патогенетическим элементом противошоковой терапии. Для ее обеспечения необходима катетеризация одной или двух периферических вен, а при невозможности выполняется катетеризация одной из центральных вен.

Объем и темп инфузии определяются тяжестью полученной травмы и временем транспортировки. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе включает внутривенное введение сбалансированных солевых кристаллоидных растворов.

Объем инфузионной терапии у обожженных рассчитывается, исходя из площади ожогов и массы тела, с использованием формулы Паркланда. За первые 8 ч переливают половину рассчитанного объема, добиваясь устойчивого темпа диуреза 1 мл/кг в час.

Формула Паркланда:

V мл раствор Рингера = 4 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%).

Исходя из этой формулы, можно рассчитать почасовой объем переливаемых кристаллоидных растворов в первые 8 ч:

V мл = 0,25 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%) в час.

Пострадавшим с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать объем переливаемых жидкостей на 40% от расчетного.

Перспективным и вполне закономерным является внутривенное введение инфузионных антигипоксантов и антиоксидантов, включающих фумараты или сукцинаты (мафусол, полиоксифумарин, реамберин, цитофлавин).

Растворы на основе желатина (гелофузин — 4%) и производные гидроксиэтилкрахмалов (ге- мохес 6-10%), рефортан 6-10%, волювен, стабизол) способны стабилизировать гемодинамику и улучшать реологические свойства крови. Рекомендуется применение данных инфузионных средств на догоспитальном этапе при выраженных признаках гиповолемии и нестабильной гемодинамики.

Транспортировка в стационары

Транспортировка нуждающихся в госпитализации должна осуществляться в стационары, имеющие специализированные отделения для лечения пострадавших с термической травмой.

Показаниями к госпитализации являются:

• ожоги II степени на площади более 10% (у лиц старше 60 лет и у детей на площади более 5%);
• ожоги III а степени на площади более 3-5%;
• ожоги III б IV степени;
• ожоги функционально и косметически значимых зон (лицо, промежность, кисти, стопы, зоны суставов);
• электроожоги, электротравма;
• ингаляционная травма;
• ожоги, сочетающиеся с другими повреждениями;
• ожоги у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Транспортировка тяжелообожженных осуществляется на фоне продолжающейся инфузионной терапии, под мониторным контролем параметров кровообращения и дыхания: АД, пульс (неинвазивным способом), регистрации температуры тела, при возможности регистрации ЭКГ.

Важным является выполнение пульсоксиметрии и капнометрии, особенно при проведении оксигенотерапии и ИВЛ.

Тяжесть изменений при термической травме и скоротечность развития патологических изменений обусловливают необходимость четкого исполнения конкретных алгоритмов по оказанию помощи пострадавшим, прежде всего на догоспитальном этапе.

Таким образом, грамотная и своевременно оказанная бригадами СМП медицинская помощь способствует профилактике и снижению тяжести отдаленных осложнений, дает временной запас времени для предупреждения грозных осложнений и летальности у пострадавших с термической травмой.

К. М. Крылов, О. В. Орлова, И. В. Шлык

2010 г.

Ожог — это повреждение структуры мягких тканей. Существует 4 степени тяжести этой раны. Каждая из них характеризуется глубиной повреждения, от этого зависят предпринимаемые меры.

Медицинские специалисты уделяют огромное значение и факторам повреждения. Но во всех случаях, при возникновении травмы первую помощь необходимо начать оказывать, не дожидаясь приезда врачей.

Общая характеристика

Ожоги второй степени представляют собой частичное нарушение целостности эпидермиса в результате воздействия температуры или химических компонентов. При этом поражается дерма и эпидермис, роговые клетки, а также сеть капилляров и нервные окончания.

Ростковый слой при этой стадии не поражается, что позволяет в дальнейшем кожи восстанавливаться самостоятельно. При правильной оказанной помощи можно быстро излечить травму, без рисков развития изъянов на коже.

Причины и патогенез

Ожог второй степени — это повреждение, развивающееся после воздействия внешних факторов.

К этим факторам относят:

• термические – при контактах с раскаленными предметами или кипящими жидкостями;
• химические — агрессивное влияние солей, кислот, щелочей высокой концентрации;
• электрические — неаккуратное обращение с электрическими приборами или эксплуатация неисправных;
• лучевые — действие ультрафиолетового света или ионизирующего излучения.

При ожоге 2 степени происходят незначительные повреждения верхнего слоя дермы и капилляров.

Клинические признаки

Во вторую стадию возникает покраснение, гипертермия пораженной зоны и припухание в этой области. Также образуются характерные пузырьки, наполненные тканевой жидкостью.

После высвобождения жидкости из пузырей, в этой зоне остаются ранки, которые заживают около 2 недель. В клинике выделяют несколько отличительных признаков ожога, которые характерны для этой степени:

• покраснение;
• отек;
• выраженный болевой синдром;
• образование волдырей;
• повышение чувствительности пораженного участка.

если затронута большая площадь кожного покрова, то наблюдаются следующие симптомы:

• общая слабость;
• мигрень и головокружение;
• позывы к рвоте;
• лихорадочное состояние.

Особенно тяжело переносят это состояние у ребенка. Малыш, испытывая сильную боль, становится беспокойным и плаксивым. Также отсутствует аппетит. Симптоматика общей интоксикации протекает намного выраженнее, чем у взрослых людей.

Возможные последствия

Врачи, специализирующиеся на лечении этих повреждений, считают наиболее опасным осложнением инфекцию раневой области. Могут развиваться достаточно тяжелые состояния такие, как пиодермия или флегмона.

Если травма занимает более 20% всей поверхности кожи, то существует высокий риск для жизни пациента, поскольку это приводит к обезвоживанию и отравлению систем организма токсическими веществами.

Первая помощь

Так что делать при ожоге? От грамотного оказания помощи зависит скорость заживления кожи. Поэтому нужно знать что делать можно, а что запрещается. Оказывая помощь при ожоге второй степени необходимо придерживаться следующего порядка действий:

• немедленно удаляют источник травмирования;
• зону повреждения промывают обильным количеством холодной воды. Процедура охлаждения способствует предупреждению распространения в глубокие слои кожи;
• обработка антисептическим раствором. Используют препараты, в составе которых нет спирта. Лучше это делать раствором перекиси;
• наложение марлевой ткани. Повязки применяющиеся на доврачебном этапе при ожогах 2 степени должны быть стерильными;
• при необходимо производят обезболивание любым доступным способом.

При ожогах второй степени категорически запрещается:

• срывать прилипшую к ране ткань;
• отмачивать поврежденную конечность;
• использовать для процедуры охлаждения лед;
• накладывать вату и сильно затягивать повязку;
• использовать для обработки спиртовые растворы йода или зеленки;
• обрабатывать раневое поле жироподобными веществами.

После того оказания первой помощи, необходимо обратиться к врачу для назначения соответствующего лечения. Обычно терапия этой степени ожога проводится дома. Исключением являются внутренние ожоги.
От правильности оказания первой помощи и дальнейшего ухода зависит скорость выздоровления.

Лечение и профилактика осложнений

Правильно подобранная терапия помогает ускорить заживление. Лечение ожогов 2 степени предполагает использование специальных средств. Фармацевтический рынок предлагает разнообразие препаратов противоожоговых и действующих местно. Но самостоятельный подбор этих препаратов не всегда правильный и может не принести ожидаемого эффекта, поэтому необходимо проконсультироваться с врачом перед применением.
Так чем лечить ожог 2 степени? Важное значение при терапии имеют антисептические и препараты с противовоспалительным эффектом.

Антисептические средства используют в первые несколько дней лечения. Далее применяют противовоспалительные мази. Высокой популярностью пользуются медикаменты, содержащие пантенол.

Лучше при лечении таких травм отдавать предпочтение средствам в аэрозолях. Они не вызывают болезненных ощущений при использовании, даже при лечении ожога 2 степени после вскрытия пузыря.

Также назначаются антигистаминные средства. Они способствуют снятию отека и избавлению от зуда.

При выраженных болях можно принимать любой анальгетик, а если есть такая необходимость, специалист назначает инъекционные средства.

Для ускорения заживления тканей и выработки естественного коллагена, необходимо принимать жирорастворимые витамины и аскорбиновую кислоту. Также важно придерживаться питьевого режима и соблюдать сбалансированный рацион питания, чтобы обеспечить организм ресурсами для восстановления.

Дальнейший уход

При дальнейшем уходе за пораженной зоной должны соблюдаться антисептические меры. Можно ли мочить ожог? Не желательно мочить рану до полного заживления.
Необходимо во время производить смену повязок и производить обработку мазями.

Важно при смене повязки обращать на все изменения, которые происходят в ране. Нарастание боли, усиление отека и выделение гноя — признаки указывающие на неблагоприятную динамику. В этом случае необходимо обратится как можно скорее к врачу.

Сколько заживает ожог? Восстановления кожных покровов происходит за 10-15 дней. Но для этого необходимо соблюдать все предписания врача. Более серьезные поражения требуют лечения в стационаре.

Показания для антибиотикотерапии

Не все степени ожогов требуют лечения антибиотиками.
Легкие поражения обычно заживают и без этих медикаментов, ограничиваются применением антисептиков и противовоспалительных средств.

Антибиотики при ожогах необходимы при лечении глубоких травм высоких степеней. Препараты этого спектра действия прописываются при наличии инфекционного процесса хронической формы.

Также стрептоцид при ожогах назначается если пациентом является пожилой человек или ребенок. Обязательным показанием является сахарный диабет.  Антибиотики иногда необходимы при обширном ожоге 2 степени у ребенка.

Последствия

Последствия зависят от характера поражающего фактора. Каждый вид воздействия оставляет характерные симптомы.

Наиболее часто возникает недостаточность воды, сухость кожных покровов и заражение раны. Такие осложнения обычно сопровождаются при больших площадях травмированной кожи.

Иногда нарушается кровоснабжение, а при повреждении нервных волокон — возникают спазмы.

Инфекции ожогового поля — это достаточно опасные состояния, они могут спровоцировать заражение кожи. Среда, которая создается при ране этой степени, благоприятна для большинства бактерий.