Оказание неотложной помощи детям с пневмонией

Пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (МКБ X). «Золотой стандарт» (WHO, 1990) диагностики пневмонии у детей сочетает синдромы дыхательных расстройств, физикальных данных и очаговых или сегментарных изменений на рентгенограмме.

Этиология пневмоний зависит от места заболевания (дом или больница) и возраста ребенка. Возрастные влияния на этиологию болезни представлены в табл. 18.

Таблица 18. Этиология внебольничных пневмоний у детей

Классификация пневмонии (по итогам симпозиума педиатров-пульмонологов России и заседания проблемной комиссии по детской пульмонологии и наследственно-детерминированным болезням легких Ученого Медицинского Совета МЗ РФ, 1998) представлена ниже:

В зависимости от условий инфицирования:

■ внебольничная («домашняя», амбулаторная), наиболее

■ частые возбудители — пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, моракселла;

■ внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), наиболее частые возбудители — стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, серрация и др.).

По форме:

■ бронхопневмония:

■ очаговая;

■ сегментарная;

■ очагово-сливная;

■ крупозная;

■ интерстициальная.



По течению:

■ острое;

■ затяжное;

■ хроническое (с 8 мес).



В зависимости от характера течения:

■ неосложненная;

■ осложненная:

— легочные осложнения (плеврит, деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

— внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, недостаточность кровообращения, респираторный дистресс взрослых).

При формулировке в диагнозе пневмонии отражаются:

■ этиология (бактериальная, атипичная);

■ локализация (внебольничная, внутрибольничная);

■ распространенность процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);

■ степень тяжести (крайне тяжелая, тяжелая, средней тяжести, легкого течения);

■ фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение);

■ наличие осложнений (внутрилегочных и внелегочных);

■ исход заболевания.

Клиническая диагностика острых пневмоний

Нужно отметить, что патогномоничных симптомов у пневмонии нет. Однако можно указать наиболее характерные признаки:

1. Лихорадка более 3-х суток. При ОРВИ она наблюдается так долго лишь у 20% больных (грипп, аденовирусная инфекция).

2. Тахипноэ: у детей младше 2-х месяцев — более 60 в минуту, у детей от 2-х месяцев до 12 месяцев более 50 в минуту, у детей от 1 года до 5 лет — более 40 в минуту.

3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки, вне обструкции, крупа.

4. Кряхтящее дыхание, если в процесс вовлекается плевра.

5. Локальные физикальные феномены: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, бронхофония.

6. Хрипы — их асимметрия или локальность.

7. Цианоз, который наблюдается лишь при тяжелом течении пневмонии.

8. Токсикоз.

9. Изменения в гемограмме в форме инфекционно-бактериальных сдвигов (лейкоцитоз с нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ). Наличие инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме легких.

Идентификация возбудителя пневмонии должна быть проведена у каждого больного пневмонией, несмотря на то, что вначале лечение пневмонии всегда носит эмпирический характер. Если клиническое улучшение в течение 3-х суток не наступает, показаны инвазивные исследования.

Факторы, влияющие на тяжесть пневмонии

1. Свойства микроорганизма: многие штаммы стафилококков, пневмококков, гемофильной палочки типа b, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрация могут вызывать крупные инфильтраты со склонностью к нагноению и развитием синпневмонических плевритов. Менее вирулентные микробные штаммы, а также микоплазмы, хламидии вызывают катаральное воспаление без деструкции легочной ткани и плеврита.

2. Преморбидный статус ребенка: дерматореспираторная атопия, гипотрофия, аномалии развития легких и наследственные заболевания (муковисцидоз, синдром привычной аспирации пищи и др.), тяжелая перинатальная патология у детей первых месяцев жизни, внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма, хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, иммунодефицитные состояния.

В основу определения показаний для лечения детей с острой пневмонией на дому нами взяты положения.

Показания для лечения детей с острой пневмонией на дому:

1) нетяжелые формы, протекающие без осложнений;

2) отсутствие токсикоза;

3) отсутствие выраженной дыхательной и сердечной недостаточности;

4) наличие благоприятных жилищно-бытовых и материальных условий;

5) наличие достаточного уровня общей и санитарной культуры членов семьи;

6) наличие уверенности врача в четком выполнении родителями всех назначений врача;

7) отсутствие факторов риска у данного больного к затяжным, рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям;

8) обеспечение регулярного наблюдения врачом, медицинской сестрой и клинико-лабораторного контроля.

Показания для госпитализации ребенка в возрасте младше 3 лет, больного пневмонией (К.Ф. Ширяева, 1984):

1) наличие неблагоприятных социальных условий (неполная семья, плохие жилищные условия, антисанитария и др.);

2) отягощенный перинатальный анамнез, другой неблагоприятный преморбидный фон у ребенка, обусловливающие возможность иммунодефицита, судорог, неблагоприятного течения болезни;

3) повторные пневмонии в анамнезе;

4) отсутствие эффекта от лечения пневмонии дома в течение первых 3-х дней;

5) наличие выраженной антигенной нагрузки (грипп, ОРВИ и другие болезни) в течение последних 2-3 недель.

Тактика участкового педиатра при острых бронхопневмониях (В.К. Таточенко и др., 1995):

— у больных с четкими локальными физикальными изменениями в легких антибактериальное лечение следует начинать до R-логического подтверждения диагноза пневмонии;

— детей с однократным повышением температуры до 38 С, с симптомами интоксикации, одышки без локальных физикальных изменений и признаков разлитого бронхита следует направлять на R-логическое обследование. При длительной лихорадке (3 дня и более) антибактериальная терапия назначается до R-логического обследования;

— детям с признаками разлитого бронхита, выраженной лихорадкой, наличием симптомов интоксикации необходимо R-логическое обследование;

— у детей с синдромом бронхиальной обструкции, сохранением лихорадки, наличием стойких локальных физикальных изменений необходимо R-логическое обследование;

— детям с температурой выше 38 °С и при отсутствии симптомов интоксикации, локальных физикальных изменений, одышки К-логическое обследование и антибактериальная терапия не показаны.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Опубликовал Константин Моканов

Главное в лечении пневмоний в домашних условиях — это своевременный и правильный выбор этиотропного средства (антибиотиков), ориентировочные рекомендации представлены в табл. 19.

Таблица 19. Выбор антибиотика для лечения внебольничной пневмонии

Примечание. Бисептол, гентамицин, ампициллин мало эффективны при пневмониях, вызванных пневмококком и другими бактериями; бисептол (котримоксазол) эффективен только при хламидиозных и микоплазмозных процессах в легких.

Выбор дозы препаратов, наиболее часто используемых в амбулаторной практике педиатрами, представлен в табл. 20.

Таблица 20. Дозировка антибактериальных препаратов в мг/кг/сутки

Примечание. Спирамицин (ровамицин) назначается внутрь без ограничения в возрасте (парентерально — с 12 лет); цефобид обладает антисинегнойной активностью; фторхи-нолоны назначаются детям с 14-летнего возраста; карбапенемы (тиенам, меронем) разрешены к применению детям с 1 месяца; ванкомицин, рифампицин являются антистафилококковыми препаратами резерва.

Выбор антибактериальных препаратов в зависимости от клинической ситуации представлен в табл. 21.

Таблица 21. Выбор антибиотиков при различных клинических ситуациях

Основная тактика терапии при приобретенных пневмониях включает выбор тех антибиотиков, которые активны против грам-положительных возбудителей. В нашей стране в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний использовали внутримышечное введение пенициллина (Приказ МЗ РФ № 725), однако изменение спектра возбудителей амбулаторных пневмоний с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и др., не чувствительных к пенициллину бактерий, заставляет изменить эту тактику. Появление пенициллинрезистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа требует замены препарата 1-й линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Точка зрения, принятая в 80-е годы, согласно которой в первую очередь необходимо назначение макролидов, в настоящее время пересматривается в связи с появлением резистентных штаммов пневмококка и сомнительной активностью этой группы препаратов в отношении Haemophylus influenzae. На практике предположение о пневмококковой инфекции (реже спровоцированной Н. influenzae) требует назначения в первую очередь бета-лактамного антибиотика (ампициллина или амоксициллина). Несколько позже распространение получил аугментин, амоксиклав (амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, которая обеспечивает антибиотику защиту от энзиматической деградации бета-лактамазой).

Если же через 48 часов не наблюдается клинического эффекта, то производят замену полусинтетических пенициллинов на эритромицин (или другие макролиды новой генерации), предполагая наличие атипичных патогенов (легионелл, хламидий, микоплазм). Удобство в назначении рулида, сумамеда и ровамицина состоит в том, что они назначаются перорально и имеют по сравнению с другими антибиотиками очень низкий уровень побочных эффектов. Эта генерация макролидов хорошо концентрируется в местах воспаления легких, что достигается их способностью проникать в альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки слизистой оболочки дыхательных путей.

При отсутствии эффекта от макролидов в течение следующих 48 часов больного госпитализируют в стационар. При тяжелом течении приобретенной пневмонии антибиотиками выбора являются цефалоспорины, минимум третьей генерации.

Вероятно, в будущем эта стратегия проведения антибактериальной терапии будет изменяться вследствие развития резистентности возбудителей одновременно к пенициллинам и макролидам. Внедрение фторхинолонов, активных в отношении пневмококка, могло бы в ближайшем будущем значительно улучшить эффект второго этапа лечения (при неудачной терапии пенициллином). Ципрофлоксацин, офлоксацин и другие фторхинолоны эффективны также при лечении пневмоний, вызванных Н. influenza, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Программы лечения больных включают обязательное проведение антибцотикотерапии с учетом конкретного этиологического агента (на этапе колонизации микроорганизмов), причем предпочтение отдается монотерапии, только в тяжелых случаях используются комбинации антибиотиков (пенициллинов с аминогликозидами или/и цефалоспоринами), а также антибиотики резерва (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз, макролиды и цефалоспорины последних генераций, рифампицин, ванко-мицин и др.). Выбор антибиотиков в зависимости от возбудителей и с учетом клинической ситуации представлен в таблицах 1 и 2.

Оценка эффективности антибактериальной терапии производится в течение первых 2-3 суток (с заменой или комбинацией а/б в необходимых случаях, особенно при неуточненном возбудителе).

Продолжительность курса антибиотикотерапии зависит от характера и дозы возбудителя, его чувствительности к антибиотику, состояния иммунитета больного, наличия осложнений и т. д. При неосложненной пневмонии курс лечения антибиотиками продолжается не более 3-4 дней после нормализации температуры.

Патогенетически оправданы все способы улучшения бронхиального дренажа (ингаляции с бронхолитиками, муколитиками, отхаркивающими средствами, массаж грудной клетки, ЛФК и др.). По показаниям — кислородотерапия, дезинтоксикация. В период разрешения пневмонии возрастает роль противовоспалительных’ и симптоматических средств, а.также немедикаментозных методов лечения (физиотерапия и др.).

Критериями эффективности лечения пневмонии являются:

— клинические признаки: снижение температуры, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, улучшение отхождения мокроты, уменьшение кашля и др.;

— лабораторные показатели: нормализация лейкоцитарной формулы, КЩС, уменьшение степени гнойности мокроты и др.;

— рентгенологическая картина: положительная динамика рентгенологических данных вплоть до исчезновения инфильтрата — через 2-4 недели от начала заболевания;

— функциональные параметры: нормализация показателей ФВД.

Эффективность лечения пневмоний у детей оценивается как полный или частичный эффект, либо его отсутствие.

Полный эффект:

— падение температуры ниже 38 °С в течение 24-48 часов при неосложненной пневмонии или 3-4 суток при осложненной;

— улучшение состояния и аппетита, уменьшение одышки;

— улучшение И-логической картины или отсутствие отрицательной динамики;

— продолжение антибактериальной терапии при введении препаратов внутрь.

Частичный эффект:

— сохранение фебрильной температуры свыше указанных сроков;

— улучшение состояния, аппетита, снижение одышки;

— отсутствие ухудшения И-логической картины;

— продолжение назначенной антибактериальной терапии.

Отсутствие эффекта:

— сохранение высокой температуры;

— ухудшение общего состояния и других патологических явлений;

— смена антибиотиков через 24-36 часов терапии (при подозрении на анаэробную этиологию пневмонии добавляется метронидазол).



Длительность антибактериальной терапии:

— при неосложненной пневмонии — до получения четкой клинико-рентгенологической положительной динамики и еще не менее 3-х дней нормальной температуры (курс терапии обычно составляет 7-10 дней);

— при осложненной пневмонии — до полной ликвидации осложнений и еще не менее 5 дней (курс терапии 10-14 дней).

Наблюдение на участке

Кратность наблюдения за детьми при лечении на дому зависит от возраста. Так, дети первого года жизни осматриваются участковым педиатром ежедневно, до выздоровления. Дети старше года наблюдаются педиатром каждый день в течение острого периода заболевания, в среднем 7 дней, а далее направляются в отделение восстановительного лечения на реабилитацию, которая включает лечебную гимнастику, массаж, кислородные коктейли, мембраностабилизаторы, иммуномодуляторы, адаптогены, витамины с микроэлементами, физиотерапию, ингаляции.

Диспансерное наблюдение детей, перенесших острую пневмонию, осуществляет участковый педиатр в течение 1 года при неосложненной пневмонии и 2 года — при осложненной (Приказ МЗ РФ № 725 от 1983).

План наблюдения

Осмотр участкового педиатра:

— в возрасте до 3 месяцев в первые 6 месяцев после болезни осмотр проводится 2 раза в месяц; во вторые 6 месяцев — 1 раз в месяц;

— в возрасте 3-12 месяцев — 1 раз в месяц;

— в возрасте 1-3 лет — 1 раз в 1,5 месяца;

— в возрасте старше 3-х лет — 1 раз в 3 месяца.

Осмотр ЛОР-врачом — 2 раза в год, пульмонологом — 1 раз в год. Общий анализ крови и мочи — 1 раз в 3 месяца.

Наибольшее внимание при диспансеризации требуют дети:

— перенесшие пневмонию с легочными и легочно-плевральными осложнениями, затяжным течением или рецидивирующей клиникой (кашель, лихорадка, локализованные хрипы);

— повторно болеющие острой пневмонией;

— выписанные из стационара с остаточными явлениями;

— если в течение 4-6 недель активного лечения остаточные явления сохраняются, то ребенок должен быть осмотрен пульмонологом;

— при повторных эпизодах острой пневмонии в течение года дети должны быть осмотрены иммунологом;

— при наличии фоновых состояний, поддерживающих изменения в легких (рахит, гипотрофия, хронические очаги инфекции в носоглотке и др.), детей целесообразно направлять на лечение в загородные санатории для реабилитации.

В конце года врач, обсудив состояние ребенка с пульмонологом, оформляет эпикриз, в котором отражает причины неблагоприятного течения острой пневмонии и четко на основании клинико-рентгенологических данных (а у детей старше 5 лет — спирографии) характеризует исход. При выздоровлении ребенок снимается с диспансерного учета.

При формировании хронической пневмонии, пневмосклероза, наличии врожденной аномалии легких ребенок подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению с ведением формы 030 у.

Установление последних диагнозов является основанием для оформления на ребенка формы 030 у. Обобщающая схема диспансерного наблюдения детей, перенесших острую пневмонию, приведена в табл. 22.

Таблица 22. Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей, перенесших острую пневмонию