Обоснование диагноза при внебольничной пневмонии

Термин «пневмония» объединяет множество разновидностей воспаления легких, которые отличаются друг от друга этиологией развития, симптомами и другими особенностями. Одна из наиболее распространенных форм заболевания – внебольничная пневмония, которая встречает у людей любого возраста, и может вызвать серьезные осложнения. Подробно рассмотрим что это такое внегоспитальная пневмония, что это значит, симптомы, острая двусторонняя, правосторонняя, левосторонняя нижнедолевая, патогенез заболевания, заразна ли, как передается и как ее вылечить у взрослых и детей?

Фото1

Что это такое

Внебольничная пневмония – заболевание дыхательной системы, не связанное с пребыванием больного в медицинском учреждении. О данной форме воспаления легких принято говорить в следующих случаях:

когда признаки проявились у человека, который не находился на стационарном лечении;
если болезнь развилась не менее, чем через 2 недели после выписки из стационара, или не позже, чем в первые двое суток после госпитализации.

Данные признаки отличают ее от госпитальной (внутрибольничной) пневмонии, развивающейся непосредственно в стенах больниц. В зависимости от возбудителя заболевания у взрослых и детей, по международной классификации кодов МКБ-10 выделяют 8 видов внегоспитальной формы воспаления легких, которые обозначаются кодами от J12 до J18. Клиническая картина большинства видов по коду мкб-10, как правило, острая, но в некоторых случаях может протекать с незначительно выраженными симптомами.

ВАЖНО! Внебольничная пневмония считается менее тяжелой формой болезни, чем госпитальная, но в тяжелых случаях также может вызвать серьезные осложнения и привести к летальному исходу.

Почему развивается болезнь

Фото2 Ключевая причина внебольничной пневмонии – попадание патогенных микроорганизмов в дыхательные пути, сопровождающееся следующими факторами:

снижение иммунитета;
сильное переохлаждение;
патологии сердечно-сосудистой, респираторной или эндокринной системы;
длительный постельный режим при лечении другого заболевания;
серьезные хирургические операции в анамнезе;
вредные привычки, нездоровый образ жизни;
возраст более 60 лет.

Чаще всего возбудителями данной формы заболевания выступают пневмококки, стрептококки и гемофильная палочка, реже – стафилококки, хламидии, микоплазмы, клебсиелла, легионеллы, аденовирусы. Они могут проникнуть в организм человека где угодно – в бытовых условиях, при контакте с внешним миром, нахождении в месте большого скопления людей и т.д.

Основной путь попадания патогенных микроорганизмов в дыхательные пути – воздушно-капельный, то есть бактерии и вирусы выделяются в воздух при кашле или чихании носителя болезни, после чего попадают в организм здоровых людей. В норме респираторный тракт человека стерилен, а все чужеродные агенты уничтожаются дренажной системой легких.

При наличии факторов, которые были перечислены выше (переохлаждение, снижение иммунитета и т.д.) работа дренажной системы нарушается, а бактерии и вирусы остаются в легких, поражают ткани органа и вызывают воспалительный процесс. Инкубационный период не больничной пневмонии зависит от типа возбудителя, возраста и состояния здоровья больного, и в среднем составляет от 3-х часов до 3-х суток.

У 35-90% больных внебольничную пневмонию вызывают пневмококки, у 5-18% – гемофильная палочка, а на хламидии, легионеллы, микоплазмы и другие микроорганизмы приходится около 8-30% случаев заболевания.

СПРАВКА! Молодые люди чаще всего страдают от атипичных форм патологии (возбудители – хламидии, микоплазмы, легионеллы и т.д.), а в пожилом возрасте организм чаще всего поражают энтеробактерии и гемофильная палочка. Пневмококковая пневмония встречается у большинства больных вне зависимости от возраста.

Классификация (мкб-10) и виды заболевания

Фото3 В зависимости от типа возбудителя заболевания, локализации воспалительного процесса и особенностей клинического течения внебольничная пневмония делится на несколько видов. Согласно коду МКБ-10, классификация выглядит следующим образом:

вирусная форма заболевания, не представленная в других категориях (J12);
стрептококковая пневмония (J13);
патология, вызванная гемофильной палочкой (J14);
бактериальная форма неклассифицированная (J15);
болезнь, вызванная другими возбудителями (J16);
пневмония как осложнение других заболеваний (J17);
пневмония с неуточненным возбудителем (J18).

Исходя из местонахождения патологического процесса (сторона и область поражения), степени тяжести и общей картины болезни выделяют разные формы внебольничной пневмонии (правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя, нижнедолевая), причем каждая из них имеет свои особенности клинического течения и терапии.

Правосторонняя и левосторонняя

Правосторонняя пневмония. Анатомическое строение правого бронха отличается от строения левого – он короткий и широкий, поэтому правостороннее воспаление встречается чаще. Данная форма болезни обычно диагностируется у взрослых при поражении респираторной системы стрептококками.
Левосторонняя пневмония. Воспалительный процесс с левой стороны более опасен, чем правосторонний – он свидетельствует о серьезном ослаблении организма. Основные симптомы – кашель и болевые ощущения в боку, а в запущенных случаях может наблюдаться дыхательная недостаточность.

По области поражения

Воспаление при внебольничной пневмонии может охватывать разные области легких – если поражение небольшое, заболевание называют очаговым. При воспалении нескольких частей легких речь идет о сегментарной патологии, а тотальная наблюдается при вовлечении в патологический процесс всего легкого. Долевая пневмония диагностируется при повреждении одной из долей органа, причем данная форма, в свою очередь, делится на верхне- и нижнедолевую, а также центральную.

Верхнедолевая пневмония. Поражение верхней доли легкого считается тяжелой формой болезни, и проявляется выраженными симптомами, дисфункцией кровеносной и нервной системы.
Нижнедолевая форма. Признаками заболевания выступают боли в животе, повышение температуры, озноб и кашель с обильным отхождением мокроты.
Центральное воспаление. Патологический процесс развивается в глубине органа, поэтому проявляется он достаточно слабо.

ВАЖНО! Определить локализацию и масштаб пораженной области, основываясь исключительно на симптомах заболевания, нельзя – для этого необходимо рентгенологическое исследование и другие методы диагностики.

По степени тяжести

Легкая форма. Воспаление легких, протекающее в легкой форме, лечится амбулаторно под контролем врача. Основные симптомы – небольшая лихорадка, умеренная одышка при физических нагрузках, нормальное давление и ясное сознание.
Средняя тяжесть. Пневмония средней тяжести чаще всего наблюдается у людей с хроническими патологиями, и требует помещения больного в стационар. Она характеризуется повышенной потливостью, выраженной лихорадкой, нарушением ЧСС, легким помрачением сознания.
Тяжелая пневмония. Данная форма болезни проявляется серьезным нарушением дыхательной функции, септическим шоком, помутнением сознания и другими тяжелыми симптомами, и лечится в условиях реанимационного отделения.

По клинической картине

Острая форма. Болезнь развивается внезапно и характеризуется признаками интоксикации организма – высокой температурой, сильным кашлем с обильным отделением мокроты, ухудшением общего самочувствия.
Хроническая пневмония. Воспалительный процесс поражает не только легочную, но и промежуточную ткань, ухудшает функцию легких и вызывает деформацию бронхов. Клиническое течение

При отсутствии лечения острая форма внебольничной пневмонии может перейти в хроническую, вследствие чего в патологический процесс будут постоянно вовлекаться новые сегменты легких.

Симптомы и признаки

Фото4 Симптомы и проявления внебольничной пневмонии у взрослых и детей зависят от возбудителя болезни, ее формы и общего состояния организма человека. В число основных признаков патологии у взрослых и детей входят:

повышение температуры до 38-40 градусов;
сильный кашель с отделением мокроты ржавого оттенка;
слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
повышенная потливость, особенно в ночное время;
болевые ощущения в области грудной клетки;
одышка разной интенсивности (в зависимости от масштаба и области поражения).

При очаговых формах заболевания патологический процесс развивается медленно, а первые симптомы могут наблюдаться только через неделю после заражения. Если воспаление охватывает оба легких, у больного развивается сильная интоксикация и дыхательная недостаточность. Сегментарное поражение, как правило, протекает в легкой форме, без сильной лихорадки и кашля, а крупозное сопровождается выраженной симптоматикой, высокой температурой, помрачением сознания. Если воспаление затронуло нижние сегменты легких, человек ощущает боли в животе или в боку.

Разные возбудители пневмонии также могут давать разную клиническую картину. При попадании в дыхательную систему микоплазм и хламидий к общим симптомам присоединяются боли в мышцах и суставах, заложенность носа, дискомфорт в горле, но патологический процесс протекает легко. Поражение легионеллами характеризуется выраженными симптомами, а заболевание протекает в тяжелой форме, и может вызвать серьезные осложнения.

ВАЖНО! У больных зрелого возраста сильная лихорадка, как правило, отсутствует, а показатели температуры остаются в пределах 37-37,5 градусов, что затрудняет постановку диагноза.

Чем опасна

При тяжелом течении внебольничная пневмония может вызвать целый ряд серьезных осложнений, включая:

абсцесс легкого;
гнойный плеврит;
отек бронхов и легких;
сердечная недостаточность, миокардит;
инфекционно-токсический шок;
нарушения свертываемости крови;
расстройства работы нервной системы.

У больных моложе 60 лет при отсутствии сопутствующих патологий и своевременной диагностике заболевание имеет благоприятный прогноз и хорошо поддается лечению.

Диагностика

Фото5 Постановка диагноза при внебольничной пневмонии включает лабораторные и инструментальные методы, которые позволяют не только выявить патологический процесс, но и определить его масштаб и локализацию.

В первую очередь проводится внешний осмотр больного и выслушивание грудной клетки – при наличии воспалительного процесса в легких будут слышны характерные влажные хрипы.

Основной метод диагностики пневмонии – рентгенологическое исследование (на снимках области поражения выглядят как темные пятна разного размера и формы). Для определения возбудителя болезни и его чувствительности к терапии проводятся клинические анализы крови, мокроты.

При необходимости в качестве дополнительных методов исследования используется КТ, МРТ и бронхоскопия. Дифференциальная диагностика при внебольничной пневмонии проводится с бронхопневмонией, бронхитом, ХОБЛ, злокачественными новообразованиями дыхательных путей и другими заболеваниями после чего ставят дифференциальный диагноз.

СПРАВКА! При отсутствии выраженных симптомов диагностика пневмонии затрудняется, а в некоторых случаях ее обнаруживают случайно при проведении профилактических обследований.

Лечение

Основа лечения пневмонии – антибиотики, которые подбираются в зависимости от возбудителя заболевания (как правило, применяются пенициллины, фторхинолоны, макролиды), а если он не определен, используются препараты широкого спектра действия. Вместе с антибактериальными средствами больным назначается симптоматическая терапия – жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические лекарства, которые облегчают отхождение мокроты и общее состояние. После устранения острых симптомов и нормализации температуры тела рекомендуется пройти курс физиотерапии – элетрофорез, УВЧ, магнитотерапия, массаж и т.д.

Пациентам с любой формой внебольничной пневмонии необходим постельный режим, питание с высоким содержанием полезных веществ, обильное питье, витаминотерапия.

Профилактика

Как и любое другое заболевание, внебольничную пневмонию легче предупредить, чем лечить – для этого следует выполнять ряд простых санитарных правил и клинических рекомендаций:

отказаться от вредных привычек (в первую очередь от курения), сбалансировано питаться, заниматься легкой физической активностью;
избегать мест большого скопления людей в периоды эпидемий;
своевременно лечить ОРВИ, грипп и другие респираторные заболевания;
соблюдать личную гигиену, мыть руки после прихода с улицы, не переохлаждаться;
раз в полгода проходить флюорографию для контроля состояния респираторной системы.

Внебольничная пневмония – серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может привести к серьезным последствиям, поэтому при первых симптомах воспалительного процесса следует как можно скорее обратиться к врачу. Своевременная диагностика, правильно подобранная терапия и соблюдение мер профилактики помогут избежать неприятных последствий и рецидивов болезни в будущем.

Оцените статью:

Загрузка…

Источник

Ïàñïîðòíûå äàííûå è æàëîáû áîëüíîãî. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåìû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçîâ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÏÃÓèì.Ò.Ã.Øåâ÷åíêî

Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò

Êàôåäðà òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà ïðè ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

Ñòóäåíò: Ãðîññóë Ìàêñèìà Àëåêñååâè÷à

Êóðàòîð: Ìåëüíèê ß.À

×àñòü I. Ïàñïîðòíûå äàííûå

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ 1

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 04 .12.13

Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè: 14.12.13

Îòäåëåíèå: Ïóëüìîíîëîãèÿ ïàëàòà ¹ 4

Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: –

Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé:13

Âèäû òðàíñïîðòèðîâêè: íà êàòàëêå, íà êðåñëå, ìîæåò èäòè (ïîä÷åðêíóòü)

Ãðóïïà êðîâè: 0 (l) Rh +

Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ (íåïåðåíîñèìîñòü): –

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: ____

2. Ïîë: ____

3. Âîçðàñò: ____

4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä, ñåëî (ïîä÷åðêíóòü)

5. Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ èëè äîëæíîñòü: _______

(äëÿ ó÷àùèõñÿ – ìåñòî ó÷åáû; äëÿ äåòåé – íàçâàíèå äåòñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû; äëÿ èíâàëèäîâ – ãîä è ãðóïïà èíâàëèäíîñòè; ÈÎÂ – äà, íåò – ïîä÷åðêíóòü)

6. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ïåðåâåäåí èç èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿÃÓ ÐÊÁ (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)

7.Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ

8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÎÐÂÈ

9.Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ 1Äàòà óñòàíîâëåíèÿ: 4.12.13

10. Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé:

à) îñíîâíîé: âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÎÄÍ 1,ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò

â) ñîïóòñòâóþùèé: –

11. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå, ïîâòîðíî (ïîä÷åðêíóòü) âñåãî – 1 ðàç.

12. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.

Íàçâàíèå îïåðàöèè	Äàòà, ÷àñ	Ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ	Îñëîæíåíèÿ
Îïåðàöèÿ ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè	2010 ã.

13. Äðóãèå âèäû ëå÷åíèÿ: – (óêàçàòü äëÿ áîëüíûõ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè:

1. Ñïåöèàëüíîå ëå÷åíèå; õèðóðãè÷åñêîå, ëó÷åâîå (äèñòàíöèîííàÿ ãàììà òåðàïèÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ, áûñòðûå ýëåêòðîíû, êîíòàêòíàÿ è äèñòàíöèîííàÿ ãàììà-òåðàïèÿ, êîíòàêòíàÿ ãàììà òåðàïèÿ è ãëóáîêàÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ); êîìáèíèðîâàííîå (õèðóðãè÷åñêîå è ãàììà òåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ðåíòãåíîòåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ñî÷åòàííîå ëó÷åâîå); õèìèîïðåïàðàòàìè, ãîðìîíàëüíûìè ïðåïàðàòàìè;

2. Ïàëëèìàòèâíîå.

3. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå.)

14.Îòìåòêà î âûäà÷å ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè

15. Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûïèñàí ñ âûçäîðîâëåíèåì, ñ óëó÷øåíèåì, áåç ïåðåìåí, ñ óõóäøåíèåì; ïåðåâåäåí â äðóãîå ó÷ðåæäåíèå (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)

Óìåð: óìåð â ïðèåìíîì îòäåëåíèè, óìåðëà áåðåìåííàÿ äî 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, óìåðëà ïîñëå 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, ðîæåíèöà, ðîäèëüíèöà.

16. Òðóäîñïîñîáíîñòü âîññòàíîâëåíà ïîëíîñòüþ, ñíèæåíà, âðåìåííî óòðà÷åíà, ñòîéêî óòðà÷åíà â ñâÿçè ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì, ñ äðóãèìè ïðè÷èíàìè (ïîä÷åðêíóòü).

17. Äëÿ ïîñòóïèâøèõ íà ýêñïåðòèçó – çàêëþ÷åíèå

18. Îñîáûå îòìåòêè: ðîñò 180,âåñ 80 êã

×àñòü II.Æàëîáû áîëüíîãî

Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

×àñòü III. Èñòîðèÿçàáîëåâàíèÿ (An. morbi)

äèàãíîç áîëåçíü ïíåâìîíèÿ êëèíè÷åñêèé

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîäíÿòèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39î Ñ. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.

Áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÓ ÐÊÁ 29.11.13.Òàì åìó ïîñòàâèëè ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : ÎÐÂÈ.

Â òå÷åíèå 5 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèçèëàñü äî 37,8oÑ áëàãîäàðÿ äåéñòâèþ æàðîïîíèæàþùèõ âåùåñòâ, óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå. Íî òàêèå ñèìïòîìû, êàê êàøåëü ñ ìîêðîòîé, îäûøêà, áîëè â ãðóäè ñïðàâà íå èñ÷åçëè. Íà îñíîâàíèè ýòîãî áîëüíîé áûë ïåðåâåä â îòäåëåíèå ïóëüìîíîëîãèè 04.12.13 äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.

×àñòü IV. Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesisvitae)

1) Ñåìåéíûé àíàìíåç: âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå (âñåãî 5 äåòåé). Óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íå îòëè÷àåòñÿ îò íîðì äëÿ äàííîãî âîçðàñòà

2) Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

3) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: âîåííîñëóæàùèé, ñïåöíàç

4) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà

Îïåðàöèè: îïåðàöèè ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè

5) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí

6) Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.

7) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò

×àñòü V. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (stabus praesens objectivus)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

1.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.

2.Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

3.Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

4.Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêîå,

Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå.

1.Êðàñêà: áëåäíî-ðîçîâàÿ

2.Ñëèçèñòûå: ãèïåðåìèðîâàíû

3.Âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî

4.Ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü

5 Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí

6. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî

7.Îòåêîâ íåò

Ïðèäàòêè êîæè.

1.Âîëîñÿíîé ïîêðîâ: îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó

2.Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

– Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé

– Ãîëîñ: òèõèé

– Ãîðòàíü: ãèïåðåìèÿ è óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü

– Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.

– Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.

– Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

– Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

– Îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè

– ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 25

– Æåñòêîå äûõàíèå

– Èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà

Ïàëüïàöèÿ:

– Áîëåçíåííîñòü íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ

– Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

– Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

– Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà
1	Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè	3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû	3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû
2	Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè	7 øåéíûé ïîçâîíîê	7 øåéíûé ïîçâîíîê
Íèæíÿÿ ãðàíèöà
1	Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè	Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà	Íå îïðåäåëÿåòñÿ
2	Ïî ñðåäèííî – êëþ÷è÷íîé ëèíèè	6 ðåáðî	Íå îïðåäåëÿåòñÿ
3	Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	7 ðåáðî	7 ðåáðî
4	Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	8 ðåáðî	8 ðåáðî
5	Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	9 ðåáðî	9 ðåáðî
6	Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè	10 ðåáðî	10 ðåáðî
7	Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè	Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11	Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11

Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà

Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Ãðàíèöû	Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè	*Àáñîëþòíîé òóïîñòè*
Ïðàâàÿ	*4 ìåæðåáåðüå 0.5 – 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû*	4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Ëåâàÿ	*5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè*	Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå)
Âåðõíÿÿ	*Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå*	4 ìåæðåáåðüå

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû: – ðèòìè÷íûå

-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – 92 óä/ìèí

-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 110/70 ìì. ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïîëîñòü ðòà:

· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.

· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.

· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Æèâîò:

· Îáû÷íîé ôîðìû

· Ñèììåòðè÷åí.

· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.

· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ:

· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.

· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.

Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)

Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà – Ñòðàæåñêî:

· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.

· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ:

· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà – Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.

Ïàëüïàöèÿ:

· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9-11 ñì.

· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 7-9 ñì.

· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 6-8ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.

Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò – îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.

Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3.R ãðóäíîé êëåòêè

4.ÝÊÃ

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè:

· Hb = 152 ã/ë

· Ýðèòðîöèòû = 4,8*1012/ë

· Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü = 0,95

· Ëåéêîöèòû = 12 *109/ë

· Òðîìáîöèòû = 210 * 109 /ë

· ÑÎÝ = 50 ìì/÷

Íåéòðîôèëû

· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ =3%

· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%

· Ýîçèíîôèëû=4%

· Ìîíîöèòû=5%

· Ëèìôîöèòû=30%

2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü: ìóòíàÿ

Ïëîòíîñòü: 1020 ãë

Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ

Áåëîê: 0,033

Ãëþêîçà: îòðèöàòåëüíî

Ýïèòåëèé: 3-4 â ïîëå çðåíèÿ

Ëåéêîöèòû: 5- 7 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

3.ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 92 óä/ìèí

4.R ãðóäíîé êëåòêè

Â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ – çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.

Â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.

Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%

Àîðòà íå ðàñøèðåíà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ1

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ: ðàçâèëàñü âíå ñòàöèîíàðà çà 72 ÷àñà äî ãîñïèòàëèçàöèè.

Ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ:

Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëååò ñ 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ (òåìïåðàòóðà òåëà äî 39î Ñ, îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü), òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.

Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ïðè îñìîòðå – îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ×ÄÄ 25, ïðè ïàëüïàöèè – áîëåçíåííîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ, ïðè ïåðêóññèè – ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè, ïðè àóñêóëüòàöèè – æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû , óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà.

Èíñòðóìåíòàëüíî-ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ – ëåéêîöèòû = 12 *109/ë, ÑÎÝ = 50 ìì/÷, ÎÀÌ – Ëåéêîöèòû: 5 – 7 â ïîëå çðåíèÿ. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â ëåãêèõ.Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè – â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè: òåìïåðàòóðà òåëà 390 Ñ, ×ÄÄ 25 â ìèíóòó, ×ÑÑ 92 óä/ìèí, ÀÄ =110/70 ìì.ðò.ñò.,óìåðåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, îñëîæíåíèå – ïàðàïíåâìîíè÷åñêèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè, ëåéêîöèòîç è óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

Îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì: â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ íà ðåíòãåíîãðàììå – çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.

ÎÄÍ 1: óâåëè÷åíèå ×ÄÄ (25 â ìèí),èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå,òàõèêàðäèÿ (92 óä.â ìèí.)

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1.Ïðîòèâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:

– Sol.Diclophenac 2,5 % – 3 ml 2ð/ä

– Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % – 1 ml

2.Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

– Sol.Cephatoxini 1,0 3ð/ä

– Tab.Claritromicini 260 3ð/ä

3.Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ:

-Tab.Bromgexini 0,8 3ð/ä

4.Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ:

– Sol. Acidi ascorbinici 5% – 4 ml â/â 1ð/ä

Äíåâíèê

1 äåíü

×ÑÑ- 92, ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 39 °Ñ

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.

Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè

Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.

2äåíü

×ÑÑ- 92 ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 38,7°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.

Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.

3äåíü

×ÑÑ- 92, ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 36,6°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.

Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Áîëüíîé ÔÈÎ _____ ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ 04.12.13 ïî 14.12.13 ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ1

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå: íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîäíÿòèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39î Ñ. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÓ ÐÊÁ 29.11.13. Òàì åìó ïîñòàâèëè ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÎÐÂÈ. Â òå÷åíèå 5 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèçèëàñü äî 37,8oÑ áëàãîäàðÿ äåéñòâèþ æàðîïîíèæàþùèõ âåùåñòâ, óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå. Íî òàêèå ñèìïòîìû, êàê êàøåëü ñ ìîêðîòîé, îäûøêà, áîëè â ãðóäè ñïðàâà íå èñ÷åçëè.

Íà îñíîâàíèè ýòîãî áîëüíîé áûë ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå ïóëüìîíîëîãèè 04.12.13 äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.

Â îòäåëåíèè áûëè ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÝÊÃ, R ãðóäíîé êëåòêè .

Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:

1.Ïðîòèâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:

– Sol.Diclophenac 2,5 % – 3 ml 2ð/ä

– Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % – 1 ml

2.Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

– Sol.Cephatoxini 1,0 3ð/ä

– Tab.Claritromicini 260 3ð/ä

3.Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ:

-Tab.Bromgexini 0,8 3ð/ä

4.Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ:

– Sol. Acidi ascorbinici 5% – 4 ml â/â 1ð/ä

Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé

(íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).

Ïðîâåäåíà áåñåäà ïî ïðîãðàììå ÇÎÆ

Ðåêîìåíäàöèè:

1) Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà

2) Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.

Â çäîðîâûé ïåðèîä äåëàòü óïðàæíåíèÿ ïî çàêàëèâàíèþ îðãàíèçìà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник