Обоснование диагноза при внебольничной пневмонии
Термин «пневмония» объединяет множество разновидностей воспаления легких, которые отличаются друг от друга этиологией развития, симптомами и другими особенностями. Одна из наиболее распространенных форм заболевания – внебольничная пневмония, которая встречает у людей любого возраста, и может вызвать серьезные осложнения. Подробно рассмотрим что это такое внегоспитальная пневмония, что это значит, симптомы, острая двусторонняя, правосторонняя, левосторонняя нижнедолевая, патогенез заболевания, заразна ли, как передается и как ее вылечить у взрослых и детей?
Что это такое
Внебольничная пневмония – заболевание дыхательной системы, не связанное с пребыванием больного в медицинском учреждении. О данной форме воспаления легких принято говорить в следующих случаях:
- когда признаки проявились у человека, который не находился на стационарном лечении;
- если болезнь развилась не менее, чем через 2 недели после выписки из стационара, или не позже, чем в первые двое суток после госпитализации.
Данные признаки отличают ее от госпитальной (внутрибольничной) пневмонии, развивающейся непосредственно в стенах больниц. В зависимости от возбудителя заболевания у взрослых и детей, по международной классификации кодов МКБ-10 выделяют 8 видов внегоспитальной формы воспаления легких, которые обозначаются кодами от J12 до J18. Клиническая картина большинства видов по коду мкб-10, как правило, острая, но в некоторых случаях может протекать с незначительно выраженными симптомами.
ВАЖНО! Внебольничная пневмония считается менее тяжелой формой болезни, чем госпитальная, но в тяжелых случаях также может вызвать серьезные осложнения и привести к летальному исходу.
Почему развивается болезнь
Ключевая причина внебольничной пневмонии – попадание патогенных микроорганизмов в дыхательные пути, сопровождающееся следующими факторами:
- снижение иммунитета;
- сильное переохлаждение;
- патологии сердечно-сосудистой, респираторной или эндокринной системы;
- длительный постельный режим при лечении другого заболевания;
- серьезные хирургические операции в анамнезе;
- вредные привычки, нездоровый образ жизни;
- возраст более 60 лет.
Чаще всего возбудителями данной формы заболевания выступают пневмококки, стрептококки и гемофильная палочка, реже – стафилококки, хламидии, микоплазмы, клебсиелла, легионеллы, аденовирусы. Они могут проникнуть в организм человека где угодно – в бытовых условиях, при контакте с внешним миром, нахождении в месте большого скопления людей и т.д.
Основной путь попадания патогенных микроорганизмов в дыхательные пути – воздушно-капельный, то есть бактерии и вирусы выделяются в воздух при кашле или чихании носителя болезни, после чего попадают в организм здоровых людей. В норме респираторный тракт человека стерилен, а все чужеродные агенты уничтожаются дренажной системой легких.
При наличии факторов, которые были перечислены выше (переохлаждение, снижение иммунитета и т.д.) работа дренажной системы нарушается, а бактерии и вирусы остаются в легких, поражают ткани органа и вызывают воспалительный процесс. Инкубационный период не больничной пневмонии зависит от типа возбудителя, возраста и состояния здоровья больного, и в среднем составляет от 3-х часов до 3-х суток.
У 35-90% больных внебольничную пневмонию вызывают пневмококки, у 5-18% – гемофильная палочка, а на хламидии, легионеллы, микоплазмы и другие микроорганизмы приходится около 8-30% случаев заболевания.
СПРАВКА! Молодые люди чаще всего страдают от атипичных форм патологии (возбудители – хламидии, микоплазмы, легионеллы и т.д.), а в пожилом возрасте организм чаще всего поражают энтеробактерии и гемофильная палочка. Пневмококковая пневмония встречается у большинства больных вне зависимости от возраста.
Классификация (мкб-10) и виды заболевания
В зависимости от типа возбудителя заболевания, локализации воспалительного процесса и особенностей клинического течения внебольничная пневмония делится на несколько видов. Согласно коду МКБ-10, классификация выглядит следующим образом:
- вирусная форма заболевания, не представленная в других категориях (J12);
- стрептококковая пневмония (J13);
- патология, вызванная гемофильной палочкой (J14);
- бактериальная форма неклассифицированная (J15);
- болезнь, вызванная другими возбудителями (J16);
- пневмония как осложнение других заболеваний (J17);
- пневмония с неуточненным возбудителем (J18).
Исходя из местонахождения патологического процесса (сторона и область поражения), степени тяжести и общей картины болезни выделяют разные формы внебольничной пневмонии (правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя, нижнедолевая), причем каждая из них имеет свои особенности клинического течения и терапии.
Правосторонняя и левосторонняя
- Правосторонняя пневмония. Анатомическое строение правого бронха отличается от строения левого – он короткий и широкий, поэтому правостороннее воспаление встречается чаще. Данная форма болезни обычно диагностируется у взрослых при поражении респираторной системы стрептококками.
- Левосторонняя пневмония. Воспалительный процесс с левой стороны более опасен, чем правосторонний – он свидетельствует о серьезном ослаблении организма. Основные симптомы – кашель и болевые ощущения в боку, а в запущенных случаях может наблюдаться дыхательная недостаточность.
По области поражения
Воспаление при внебольничной пневмонии может охватывать разные области легких – если поражение небольшое, заболевание называют очаговым. При воспалении нескольких частей легких речь идет о сегментарной патологии, а тотальная наблюдается при вовлечении в патологический процесс всего легкого. Долевая пневмония диагностируется при повреждении одной из долей органа, причем данная форма, в свою очередь, делится на верхне- и нижнедолевую, а также центральную.
- Верхнедолевая пневмония. Поражение верхней доли легкого считается тяжелой формой болезни, и проявляется выраженными симптомами, дисфункцией кровеносной и нервной системы.
- Нижнедолевая форма. Признаками заболевания выступают боли в животе, повышение температуры, озноб и кашель с обильным отхождением мокроты.
- Центральное воспаление. Патологический процесс развивается в глубине органа, поэтому проявляется он достаточно слабо.
ВАЖНО! Определить локализацию и масштаб пораженной области, основываясь исключительно на симптомах заболевания, нельзя – для этого необходимо рентгенологическое исследование и другие методы диагностики.
По степени тяжести
- Легкая форма. Воспаление легких, протекающее в легкой форме, лечится амбулаторно под контролем врача. Основные симптомы – небольшая лихорадка, умеренная одышка при физических нагрузках, нормальное давление и ясное сознание.
- Средняя тяжесть. Пневмония средней тяжести чаще всего наблюдается у людей с хроническими патологиями, и требует помещения больного в стационар. Она характеризуется повышенной потливостью, выраженной лихорадкой, нарушением ЧСС, легким помрачением сознания.
- Тяжелая пневмония. Данная форма болезни проявляется серьезным нарушением дыхательной функции, септическим шоком, помутнением сознания и другими тяжелыми симптомами, и лечится в условиях реанимационного отделения.
По клинической картине
- Острая форма. Болезнь развивается внезапно и характеризуется признаками интоксикации организма – высокой температурой, сильным кашлем с обильным отделением мокроты, ухудшением общего самочувствия.
- Хроническая пневмония. Воспалительный процесс поражает не только легочную, но и промежуточную ткань, ухудшает функцию легких и вызывает деформацию бронхов. Клиническое течение
При отсутствии лечения острая форма внебольничной пневмонии может перейти в хроническую, вследствие чего в патологический процесс будут постоянно вовлекаться новые сегменты легких.
Симптомы и признаки
Симптомы и проявления внебольничной пневмонии у взрослых и детей зависят от возбудителя болезни, ее формы и общего состояния организма человека. В число основных признаков патологии у взрослых и детей входят:
- повышение температуры до 38-40 градусов;
- сильный кашель с отделением мокроты ржавого оттенка;
- слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
- повышенная потливость, особенно в ночное время;
- болевые ощущения в области грудной клетки;
- одышка разной интенсивности (в зависимости от масштаба и области поражения).
При очаговых формах заболевания патологический процесс развивается медленно, а первые симптомы могут наблюдаться только через неделю после заражения. Если воспаление охватывает оба легких, у больного развивается сильная интоксикация и дыхательная недостаточность. Сегментарное поражение, как правило, протекает в легкой форме, без сильной лихорадки и кашля, а крупозное сопровождается выраженной симптоматикой, высокой температурой, помрачением сознания. Если воспаление затронуло нижние сегменты легких, человек ощущает боли в животе или в боку.
Разные возбудители пневмонии также могут давать разную клиническую картину. При попадании в дыхательную систему микоплазм и хламидий к общим симптомам присоединяются боли в мышцах и суставах, заложенность носа, дискомфорт в горле, но патологический процесс протекает легко. Поражение легионеллами характеризуется выраженными симптомами, а заболевание протекает в тяжелой форме, и может вызвать серьезные осложнения.
ВАЖНО! У больных зрелого возраста сильная лихорадка, как правило, отсутствует, а показатели температуры остаются в пределах 37-37,5 градусов, что затрудняет постановку диагноза.
Чем опасна
При тяжелом течении внебольничная пневмония может вызвать целый ряд серьезных осложнений, включая:
- абсцесс легкого;
- гнойный плеврит;
- отек бронхов и легких;
- сердечная недостаточность, миокардит;
- инфекционно-токсический шок;
- нарушения свертываемости крови;
- расстройства работы нервной системы.
У больных моложе 60 лет при отсутствии сопутствующих патологий и своевременной диагностике заболевание имеет благоприятный прогноз и хорошо поддается лечению.
Диагностика
Постановка диагноза при внебольничной пневмонии включает лабораторные и инструментальные методы, которые позволяют не только выявить патологический процесс, но и определить его масштаб и локализацию.
В первую очередь проводится внешний осмотр больного и выслушивание грудной клетки – при наличии воспалительного процесса в легких будут слышны характерные влажные хрипы.
Основной метод диагностики пневмонии – рентгенологическое исследование (на снимках области поражения выглядят как темные пятна разного размера и формы). Для определения возбудителя болезни и его чувствительности к терапии проводятся клинические анализы крови, мокроты.
При необходимости в качестве дополнительных методов исследования используется КТ, МРТ и бронхоскопия. Дифференциальная диагностика при внебольничной пневмонии проводится с бронхопневмонией, бронхитом, ХОБЛ, злокачественными новообразованиями дыхательных путей и другими заболеваниями после чего ставят дифференциальный диагноз.
СПРАВКА! При отсутствии выраженных симптомов диагностика пневмонии затрудняется, а в некоторых случаях ее обнаруживают случайно при проведении профилактических обследований.
Лечение
Основа лечения пневмонии – антибиотики, которые подбираются в зависимости от возбудителя заболевания (как правило, применяются пенициллины, фторхинолоны, макролиды), а если он не определен, используются препараты широкого спектра действия. Вместе с антибактериальными средствами больным назначается симптоматическая терапия – жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические лекарства, которые облегчают отхождение мокроты и общее состояние. После устранения острых симптомов и нормализации температуры тела рекомендуется пройти курс физиотерапии – элетрофорез, УВЧ, магнитотерапия, массаж и т.д.
Пациентам с любой формой внебольничной пневмонии необходим постельный режим, питание с высоким содержанием полезных веществ, обильное питье, витаминотерапия.
Профилактика
Как и любое другое заболевание, внебольничную пневмонию легче предупредить, чем лечить – для этого следует выполнять ряд простых санитарных правил и клинических рекомендаций:
- отказаться от вредных привычек (в первую очередь от курения), сбалансировано питаться, заниматься легкой физической активностью;
- избегать мест большого скопления людей в периоды эпидемий;
- своевременно лечить ОРВИ, грипп и другие респираторные заболевания;
- соблюдать личную гигиену, мыть руки после прихода с улицы, не переохлаждаться;
- раз в полгода проходить флюорографию для контроля состояния респираторной системы.
Внебольничная пневмония – серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может привести к серьезным последствиям, поэтому при первых симптомах воспалительного процесса следует как можно скорее обратиться к врачу. Своевременная диагностика, правильно подобранная терапия и соблюдение мер профилактики помогут избежать неприятных последствий и рецидивов болезни в будущем.
Оцените статью:
Загрузка…
Источник
Ïàñïîðòíûå äàííûå è æàëîáû áîëüíîãî. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåìû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÃÓèì.Ò.Ã.Øåâ÷åíêî
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà ïðè ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Ñòóäåíò: Ãðîññóë Ìàêñèìà Àëåêñååâè÷à
Êóðàòîð: Ìåëüíèê ß.À
×àñòü I. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ 1
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 04 .12.13
Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè: 14.12.13
Îòäåëåíèå: Ïóëüìîíîëîãèÿ ïàëàòà ¹ 4
Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: –
Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé:13
Âèäû òðàíñïîðòèðîâêè: íà êàòàëêå, íà êðåñëå, ìîæåò èäòè (ïîä÷åðêíóòü)
Ãðóïïà êðîâè: 0 (l) Rh +
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ (íåïåðåíîñèìîñòü): –
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: ____
2. Ïîë: ____
3. Âîçðàñò: ____
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä, ñåëî (ïîä÷åðêíóòü)
5. Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ èëè äîëæíîñòü: _______
(äëÿ ó÷àùèõñÿ – ìåñòî ó÷åáû; äëÿ äåòåé – íàçâàíèå äåòñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû; äëÿ èíâàëèäîâ – ãîä è ãðóïïà èíâàëèäíîñòè; ÈΠ– äà, íåò – ïîä÷åðêíóòü)
6. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ïåðåâåäåí èç èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿÃÓ ÐÊÁ (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)
7.Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ
8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÎÐÂÈ
9.Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ 1Äàòà óñòàíîâëåíèÿ: 4.12.13
10. Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé:
à) îñíîâíîé: âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÎÄÍ 1,ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò
â) ñîïóòñòâóþùèé: –
11. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå, ïîâòîðíî (ïîä÷åðêíóòü) âñåãî – 1 ðàç.
12. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.
Íàçâàíèå îïåðàöèè | Äàòà, ÷àñ | Ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ | Îñëîæíåíèÿ |
Îïåðàöèÿ ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè | 2010 ã. | ||
13. Äðóãèå âèäû ëå÷åíèÿ: – (óêàçàòü äëÿ áîëüíûõ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè:
1. Ñïåöèàëüíîå ëå÷åíèå; õèðóðãè÷åñêîå, ëó÷åâîå (äèñòàíöèîííàÿ ãàììà òåðàïèÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ, áûñòðûå ýëåêòðîíû, êîíòàêòíàÿ è äèñòàíöèîííàÿ ãàììà-òåðàïèÿ, êîíòàêòíàÿ ãàììà òåðàïèÿ è ãëóáîêàÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ); êîìáèíèðîâàííîå (õèðóðãè÷åñêîå è ãàììà òåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ðåíòãåíîòåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ñî÷åòàííîå ëó÷åâîå); õèìèîïðåïàðàòàìè, ãîðìîíàëüíûìè ïðåïàðàòàìè;
2. Ïàëëèìàòèâíîå.
3. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå.)
14.Îòìåòêà î âûäà÷å ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè
15. Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûïèñàí ñ âûçäîðîâëåíèåì, ñ óëó÷øåíèåì, áåç ïåðåìåí, ñ óõóäøåíèåì; ïåðåâåäåí â äðóãîå ó÷ðåæäåíèå (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)
Óìåð: óìåð â ïðèåìíîì îòäåëåíèè, óìåðëà áåðåìåííàÿ äî 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, óìåðëà ïîñëå 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, ðîæåíèöà, ðîäèëüíèöà.
16. Òðóäîñïîñîáíîñòü âîññòàíîâëåíà ïîëíîñòüþ, ñíèæåíà, âðåìåííî óòðà÷åíà, ñòîéêî óòðà÷åíà â ñâÿçè ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì, ñ äðóãèìè ïðè÷èíàìè (ïîä÷åðêíóòü).
17. Äëÿ ïîñòóïèâøèõ íà ýêñïåðòèçó – çàêëþ÷åíèå
18. Îñîáûå îòìåòêè: ðîñò 180,âåñ 80 êã
×àñòü II.Æàëîáû áîëüíîãî
Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
×àñòü III. Èñòîðèÿçàáîëåâàíèÿ (An. morbi)
äèàãíîç áîëåçíü ïíåâìîíèÿ êëèíè÷åñêèé
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîäíÿòèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39î Ñ. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.
Áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÓ ÐÊÁ 29.11.13.Òàì åìó ïîñòàâèëè ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : ÎÐÂÈ.
 òå÷åíèå 5 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèçèëàñü äî 37,8oÑ áëàãîäàðÿ äåéñòâèþ æàðîïîíèæàþùèõ âåùåñòâ, óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå. Íî òàêèå ñèìïòîìû, êàê êàøåëü ñ ìîêðîòîé, îäûøêà, áîëè â ãðóäè ñïðàâà íå èñ÷åçëè. Íà îñíîâàíèè ýòîãî áîëüíîé áûë ïåðåâåä â îòäåëåíèå ïóëüìîíîëîãèè 04.12.13 äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.
×àñòü IV. Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesisvitae)
1) Ñåìåéíûé àíàìíåç: âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå (âñåãî 5 äåòåé). Óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íå îòëè÷àåòñÿ îò íîðì äëÿ äàííîãî âîçðàñòà
2) Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
3) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: âîåííîñëóæàùèé, ñïåöíàç
4) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà
Îïåðàöèè: îïåðàöèè ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè
5) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
6) Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
7) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò
×àñòü V. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (stabus praesens objectivus)
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
1.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.
2.Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
3.Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
4.Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêîå,
Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå.
1.Êðàñêà: áëåäíî-ðîçîâàÿ
2.Ñëèçèñòûå: ãèïåðåìèðîâàíû
3.Âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî
4.Ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü
5 Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí
6. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî
7.Îòåêîâ íåò
Ïðèäàòêè êîæè.
1.Âîëîñÿíîé ïîêðîâ: îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó
2.Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Îñìîòð:
– Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé
– Ãîëîñ: òèõèé
– Ãîðòàíü: ãèïåðåìèÿ è óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü
– Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
– Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.
– Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.
– Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
– Îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè
– ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 25
– Æåñòêîå äûõàíèå
– Èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà
Ïàëüïàöèÿ:
– Áîëåçíåííîñòü íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ
– Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
– Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
– Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | 7 øåéíûé ïîçâîíîê |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
2 | Ïî ñðåäèííî – êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
7 | Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 |
Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà
Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Ãðàíèöû | Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Àáñîëþòíîé òóïîñòè |
Ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå 0.5 – 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå) |
Âåðõíÿÿ | Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå | 4 ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: – ðèòìè÷íûå
-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – 92 óä/ìèí
-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 110/70 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîëîñòü ðòà:
· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.
· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.
· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
· Îáû÷íîé ôîðìû
· Ñèììåòðè÷åí.
· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.
· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)
Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà – Ñòðàæåñêî:
· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.
· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà – Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.
Ïàëüïàöèÿ:
· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9-11 ñì.
· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 7-9 ñì.
· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 6-8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò – îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3.R ãðóäíîé êëåòêè
4.ÝÊÃ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè:
· Hb = 152 ã/ë
· Ýðèòðîöèòû = 4,8*1012/ë
· Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü = 0,95
· Ëåéêîöèòû = 12 *109/ë
· Òðîìáîöèòû = 210 * 109 /ë
· ÑÎÝ = 50 ìì/÷
Íåéòðîôèëû
· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ =3%
· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%
· Ýîçèíîôèëû=4%
· Ìîíîöèòû=5%
· Ëèìôîöèòû=30%
2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ìóòíàÿ
Ïëîòíîñòü: 1020 ãë
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
Áåëîê: 0,033
Ãëþêîçà: îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé: 3-4 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû: 5- 7 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
3.ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 92 óä/ìèí
4.R ãðóäíîé êëåòêè
 ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ – çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.
 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.
Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%
Àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ1
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ: ðàçâèëàñü âíå ñòàöèîíàðà çà 72 ÷àñà äî ãîñïèòàëèçàöèè.
Ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ:
Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëååò ñ 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ (òåìïåðàòóðà òåëà äî 39î Ñ, îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü), òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ïðè îñìîòðå – îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ×ÄÄ 25, ïðè ïàëüïàöèè – áîëåçíåííîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ, ïðè ïåðêóññèè – ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè, ïðè àóñêóëüòàöèè – æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû , óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà.
Èíñòðóìåíòàëüíî-ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ – ëåéêîöèòû = 12 *109/ë, ÑÎÝ = 50 ìì/÷, ÎÀÌ – Ëåéêîöèòû: 5 – 7 â ïîëå çðåíèÿ. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â ëåãêèõ.Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè – â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè: òåìïåðàòóðà òåëà 390 Ñ, ×ÄÄ 25 â ìèíóòó, ×ÑÑ 92 óä/ìèí, ÀÄ =110/70 ìì.ðò.ñò.,óìåðåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, îñëîæíåíèå – ïàðàïíåâìîíè÷åñêèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè, ëåéêîöèòîç è óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
Îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì: â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ íà ðåíòãåíîãðàììå – çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.
ÎÄÍ 1: óâåëè÷åíèå ×ÄÄ (25 â ìèí),èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå,òàõèêàðäèÿ (92 óä.â ìèí.)
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1.Ïðîòèâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Diclophenac 2,5 % – 3 ml 2ð/ä
– Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % – 1 ml
2.Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Cephatoxini 1,0 3ð/ä
– Tab.Claritromicini 260 3ð/ä
3.Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ:
-Tab.Bromgexini 0,8 3ð/ä
4.Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol. Acidi ascorbinici 5% – 4 ml â/â 1ð/ä
Äíåâíèê
1 äåíü
×ÑÑ- 92, ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 39 °Ñ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.
Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè
Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.
2äåíü
×ÑÑ- 92 ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 38,7°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
3äåíü
×ÑÑ- 92, ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 36,6°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé ÔÈÎ _____ ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ 04.12.13 ïî 14.12.13 ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ1
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå: íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîäíÿòèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39î Ñ. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÓ ÐÊÁ 29.11.13. Òàì åìó ïîñòàâèëè ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÎÐÂÈ.  òå÷åíèå 5 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèçèëàñü äî 37,8oÑ áëàãîäàðÿ äåéñòâèþ æàðîïîíèæàþùèõ âåùåñòâ, óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå. Íî òàêèå ñèìïòîìû, êàê êàøåëü ñ ìîêðîòîé, îäûøêà, áîëè â ãðóäè ñïðàâà íå èñ÷åçëè.
Íà îñíîâàíèè ýòîãî áîëüíîé áûë ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå ïóëüìîíîëîãèè 04.12.13 äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.
 îòäåëåíèè áûëè ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÝÊÃ, R ãðóäíîé êëåòêè .
Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
1.Ïðîòèâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Diclophenac 2,5 % – 3 ml 2ð/ä
– Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % – 1 ml
2.Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Cephatoxini 1,0 3ð/ä
– Tab.Claritromicini 260 3ð/ä
3.Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ:
-Tab.Bromgexini 0,8 3ð/ä
4.Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol. Acidi ascorbinici 5% – 4 ml â/â 1ð/ä
Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé
(íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).
Ïðîâåäåíà áåñåäà ïî ïðîãðàììå ÇÎÆ
Ðåêîìåíäàöèè:
1) Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
2) Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.
 çäîðîâûé ïåðèîä äåëàòü óïðàæíåíèÿ ïî çàêàëèâàíèþ îðãàíèçìà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник