Неотложная помощь при химических ожогах пищевода у детей

Основной причиной развития рубцового сужения пищевода у детей являются химические ожоги концентрированными растворами кислот и щелочей.

До последнего времени наиболее часто ожоги вызывались концентрированными растворами каустической соды. Значительное сокращение использования в быту каустической соды способствовало и уменьшению процента ожогов пищевода. В настоящее время в большинстве случаев ожоги вызываются уксусной эссенцией.

По данным Э. А. Степанова (1968), Г. А. Гаджимирзаева (1973), А. П. Биезинь, Я. К. Гауена и Э. А. Саугабле (1973), а также других исследователей, в 73,3—88,7% случаев ожоги возникают у детей до 5-летпего возраста, что связывается с их природной любознательностью, стремлением познакомиться с любым неизвестным для них предметом. Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоанатомических изменений зависят от количества и характера химического вещества.

При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно отнимают от них воду. В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом, а отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их.

С. Д. Терновский и соавт. (1963) различают три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эофалита с гиперемией, отеком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7—10 дней; образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа, это сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3—6 нед по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода. При тяжелой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.

В развитии воспалительного процесса соответственно характеру патологоанатомических изменений в стенке пищевода выделяют четыре периода (Б. К. Волков, П. М. Рассудов, 1945; А. П. Биезинь, 1966, и др.). Первый период (острая, или начальная, стадия) характеризуется грануляциями, которые очень неясны и легко кровоточат. Затем (во втором и третьем периоде) грануляционная ткань постепенно замещается соединительной. В четвертом периоде (стадия рубцевания) соединительная ткань замещается фиброзной, наступает рубцевание.

Клиника

Проявления ожога пищевода зависят от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое из-за развивающегося шока, отека гортани и легких, а также нарастающих явлений токсикоза и эксикоза. В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторная, болезненная рвота. С момента попадания едкого вещества в полость рта появляется жгучая боль во рту, глотке, за грудиной и в эпигастральной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных движениях, поэтому дети упорно отказываются от пищи и питья. Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры до высоких цифр. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так и набуханием слизистой пищевода.

В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой рта, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и >боли нарастают, ребенок отказывается от еды, наблюдается высокая температура. Такая картина нередко продолжается до 10 дней, а затем состояние улучшается, исчезают боли, уменьшается отек, нормализуется температура, восстанавливается проходимость пищевода и дети начинают есть любую пищу.

Острая стадия постепенно переходит во второй бессимптомный пеpиод. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 нед. Этот период некоторые авторы называют периодом «внешнего благополучия» (А. С. Терновский, 1957), «свободным промежутком» (И. В. Данилов, 1962), периодом «мнимого благополучия» (А. И. Фельдман, 1949).

Через 3—6 нед после ожога наступает третий период — рубцевания. Он характеризуется постепенным нарастанием явлений непроходимости; у детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

Лечение

По характеру и тяжести заболевания химические ожоги пищевода требуют экстренной госпитализации. В острой стадии необходимо проведение мероприятий по выведению ребенка из шокового состояния и энергичная дезинтоксикациониая терапия, направленная на предупреждение или уменьшение местного и общего действия яда. С этой целью пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, промывают желудок.

В зависимости от характера едкого вещества промывания делают либо 0,1% раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2—3% раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2—3 л. По данным С. Д. Терновского, И. М. Рассудова, осложнений после введения желудочного зонда не отмечалось. Очевидно, боязнь перфорации пищевода при этой манипуляции следует считать сильно преувеличенной.

В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств, входят внутривенные вливания плазмы, глюкозы, физиологического раствора, ваго-симпатическая шейная новокаиновая блокада. Для предупреждения легочных осложнений целесообразны настойчивая и длительная дегидратационная терапия, постоянное введение кислорода, придание возвышенного положения. Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной терапии, причем антибиотики следует назначать широкого спектра действия в дозировке, соответствующей возрасту.

Промывать желудок целесообразно не только при оказании неотложной помощи, но и через 12—24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.

Важным лечебным фактором при ожогах пищевода считают применение гормонов, витаминотерапию и налаживание рационального питания. В тяжелых случаях, когда дети отказываются от питья и еды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—4 дней белковые препараты и жидкость вводят внутривенно. После улучшения общего состояния больного назначают кормление через рот высококалорийной, охлажденной пищей: сначала жидкой (бульон, яйцо, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши). С первых дней после травмы дети должны получать через рот растительное и вазелиновое масло (С. О. Дулицкий) — оно действует смягчающе и улучшает прохождение пищевого комка по пищеводу.

В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твердой пищи является своеобразным естественным бужированием пораженного пищевода.

До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считается метод раннего бужирования (С. Д. Тернойский и др., 1957; Bremond, 1933; Davis, 1956). Различают раннее, или профилактическое, бужирование и позднее, лечебное, при рубцовых стенозах пищевода.

Правильность тактики в лечении определяется степенью поражения полости рта, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера поражения и его распространенности целесообразно применение ранней диагностической эзофагоскопии (И. X. Тагиров, 1966). Она наиболее эффективна на 4—8-е сутки после ожога. Ранняя эзофагоскопия позволяет в ряде случаев отказаться от бужирования, в других — дает точные указания о сроках лечения, благодаря чему удается предупредить избыточное бужирование в стационаре и амбулатории.

Раннее бужирование позволяет предупредить рубцевание пищевода. К нему приступают с 3—8-го дня после ожога. К этому времени стихают острые воспалительные изменения в стенке пищевода, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется температура. По мнению А. П. Биезинь, раннее бужирование целесообразно применять к концу 1-й — началу 2-й недели, ибо слишком раннее и энергичное бужнрование дает противоположный эффект.

Для бужирования применяют только мягкие бужи. Бужирование производят без обезболивания на протяжении 1 1/2—2 мес 3 раза в неделю. В этот период ребенок находится в стационаре. Затем его выписывают для амбулаторного лечения с бужироваиием 1 раз в неделю в течение 2—3 мес, а затем еще в течение 6 мес 2 раза и 1 раз в месяц.

Если в раннем периоде бужирование не проводилось, его следует начинать после 7 нед с момента ожога, так как на 2—6-й неделе увеличивается опасность перфорации пищевода (П. М. Рассудов, С. Д. Терновский, 1957).

К наложению гастростомы при химических ожогах пищевода прибегают с целью создания полного покоя органу, что благоприятно отражается на процессе стихания воспаления и регенерации, а также способствует возобновлению питания, в результате чего не подрываются реактивные силы детского организма. Однако гастростомия должна применяться но определенным показаниям. К ним относится прежде всего общее тяжелое состояние больного и невозможность питания через рот, необходимость ретроградного бужирования, исключение пищевода при его перфорации, декомпенсация желудка в послеоперационном периоде при выполнении пластики пищевода.

Необходимым условием при наложении гастростомы является техническая простота ее выполнения, обеспеченность длительной герметизации свища с широким просветом без его рубцевания (Г. А. Гаджимирзаев, 1973). Метод Витцеля—Юдина отвечает этим требованиям: гастростомическая трубка образуется на передней стенке желудка, внутреннее ее отверстие располагается выше наружного, что предотвращает вытекание желудочного содержимого. Питание через гастростому начинается на 2-е сутки после ее наложения маленькими порциями через 2—3 ч.

В течение первых 2—3 сут послеоперационного периода в гастростому вводят 50—70 г питательной смеси (200 мл 5% раствора глюкозы, 30 мл 96° спирта, 300 мл физиологического раствора) на каждое кормление. В последующие сутки (4—6-й день) вводят кисель, молоко, кефир, бульон, 5% манную кашу, яичный желток, соки, сливки, протертые фрукты, овощи и т. д. К концу 1-й недели назначают пищеводный стол с витаминами.

Кроме прямого бужирования с помощью эзофагоскопа или вслепую, для предупреждения или ликвидации рубцового сужения пищевода применяются другие методы. Так, ряд авторов используют бужирование «по нитке» (С. Д. Терновский, О. В. Благовещенская, А. П. Биезинь и Э. Я. Сунгайле и др.) и ретроградное бужирование (Ф. Н. Доронин, Н. В. Захаров и Г. М. Славкина) (рис. 164). При своевременном и правильном бужировании хорошие отдаленные результаты получены почти в 90% случаев (С. Д. Терновский).

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев

Опубликовал Константин Моканов

Ребенка, получившего химический ожог пищевода, необходимо экстренно госпитализировать. В острой стадии заболевания проводят мероприятия по выведению из шокового состояния и энергичную детоксикационную терапию, направленную на предупреждение или уменьшение местного и общего действия яда. Для этого пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, через зонд промывают желудок. В зависимости от характера едкого вещества промывания де­лают либо 0,1% раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2—3% раствором питьевой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2—3 л. По данным С. Д. Терновского, осложнений от введения желудочного зонда не возникает. Боязнь перфорации пищевода при этой манипуляции следует считать необоснованной.

В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств и пантопона, включают внутривенные вливания плазмы, раствора глюкозы, вагосимпатическую шейную новокаиновую блокаду. Для предупреждения легочных осложнений целесообразны постоянная ингаляция увлажненным кислородом и возвышенное положение. Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия).

Желудок промывают не только при оказании неотложной помощи, но также и через 12—24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.

Важным лечебным фактором считают применение гормонов, витаминотерапии и назначение рационального питания. В тяжелых случаях, когда дети отказываются от пищи и воды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—4 дней вводят внутривенно белковые препараты и жидкость. По улучшении общего состояния больному назначают кормление через рот высокоэнергетичной охлажденной пищей, сначала жидкой (бульон, яйцо, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши). С первых дней после травмы дети должны получать через рот по 1 десертной ложке растительного или вазелинового масла, оно действует смягчающе и улучшает прохождение пищевого комка по пищеводу.

При ожогах I степени к концу первой недели детей можно выписать домой, а при ожогах II-III степени для профилактики стеноза пищевода необходимо раннее бужирование, которое начинают с 6-8 дня (через 1-2 дня после диагностической эзофагоскопии) и проводят через рот. Необходимым условием хорошей эффективности бужирования является применение бужа, соответствующего возрастным размерам просвета пищевода.

Бужирование повторяют через 1-2 дня. Через 2 недели от начала бужирования (через 3 недели после ожога) проводят повторную эзофагоскопию. Если эпителизация полная (ожог II степени) ребенка выписывают домой.

При ожогах III степени бужирование продолжают не менее 6-8 недель по 3 раза в неделю. Затем проводят контрольную эзофагоскопию и рентгеноскопию. При отсутствии признаков сужения и гранулирующих раневых поверхностей ребенка выписывают и продолжают амбулаторное бужирование – первые 3-4 месяца еженедельно, затем 3-4 месяца – один раз в две недели, затем 6 месяцев ежемесячно.

В редких случаях, при тяжелыхи распространенных ожогах, сопровождающихся медиастинитом, ребенок не может принимать пищу. Дляпредупреждения истощения прибегают к созданию гастростомы, которая необходима также для полного покоя органа. Это благоприятно отражается на течении воспалительного процесса и способствует регенерации. Только после того, как ребенок будет выведен из тяжелого состояния, решают вопрос о методе дальнейшего лечения. Обычно с 5—7-й недели начинают попытки прямого бужирования с помощью эзофагоскопа. На­личие гастростомы позволяет применять «бужирование по нитке».

Показания к оперативному лечению при ожогах и стенозах пищевода

1. Полная рубцовая непроходимость пищевода не подающаяся бужированию.

2. Ограничения возможности проведения бужа выше N 24-26 (по шкале Шарьера) и частые рецидивы сужения на протяжении 2-3 лет.

3. Развитие вторичного укорочения пищевода и тяжелого рефлюкс-эзофагита, приводящего к рецидиву РСП.

4. Развитие выраженного супрастенотического расширения над сужением с проявлениями тяжелого хронического эзофагита на фоне стойкой атонии и истончения стенок

5. Свищи пищевода, при которых бужирование противопоказано.

6. Рак пищевода, развившийся на фоне РС.

9. Вопросы для самоподготовки:

1.Показания к консервативному лечению

2. Медикаментозная терапия

3.Показания к оперативному лечению

4. Методы оперативных вмешательств

5.Осложнения химических ожогов пищевода, исходы

6.Диспансеризация и реабилитация больных.

10. Тестовые задания по теме

1. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА КИСЛОТАМИ ЖЕЛУДОК СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ

1) крепко заваренным чаем

2) слабым раствором перманганата калия

3) 0,1% раствором соляной кислоты

4) 4% раствором соды

5) 5% раствором глюкозы

2. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА ЩЕЛОЧАМИ ЖЕЛУДОК СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ

1) крепко заваренным чаем

2) слабым раствором перманганата калия

3) 4% раствором соды

4) 0,1% раствором соляной кислоты

5) 5% раствором глюкозы

3. ПРИ ПОЗДНЕМ ОБРАЩЕНИИ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА НАИБОЛЕЕ ОПАСНЫМ ПЕРИОДОМ ДЛЯ БУЖИРОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

1) 1 месяц

2) 6 месяцев

3) 7-8 недель

4) через год

5) 2-6 недель

4. ПРИОБРЕТЕННЫЙ СТЕНОЗ ПИЩЕВОДА ДИАГНОСТИРУЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ

1) рентгенографии грудной клетки и придаточных полостей носа

2) бронхоскопии, бронхографии

3) ЭКГ

4) фиброэзофагоскопии

5) риноскопии

5. У РЕБЕНКА С ХИМИЧЕСКИМ ОЖОГОМ ПИЩЕВОДА ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ВИДНЫ ГРАНУЛЯЦИИ, НАЛОЖЕНИЯ ФИБРИНА. НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ

1) гастростомию

2) бужирование

3) физиолечение

4) продолжить консервативное лечение

5) наблюдение в стационаре

6. ПЕРВУЮ ЭЗОФАГОСКОПИЮ ПРИ СВЕЖИХ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА ПРОВОДЯТ

1) на 5-6 день

2) через 2 недели

3) через 3 недели

4) через месяц

5) через 1 год

7. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ В ВОЗРАСТЕ

1) 1-3 лет

2) 4-6 лет

3) 7-10 лет

4) 11-12 лет

5) 13-15 лет

8. СТЕПЕНЬ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩАЯСЯ ЯЗВАМИ, ГРАНУЛЯЦИЯМИ, ОТЕКОМ, СУЖЕНИЕМ ПРОСВЕТА

1) ожог I степени

2) ожог II степени

3) ожог III степени

4) ожог IV степени

5) ожог V степени

9. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА КИСЛОТАМИ ЖЕЛУДОК СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ

1) крепко заваренным чаем

2) слабым раствором перманганата калия

3) 0,1% раствором соляной кислоты

4) 4% раствором соды

5) 5% раствором глюкозы

10. ПРИОБРЕТЕННЫЙ СТЕНОЗ ПИЩЕВОДА ДИАГНОСТИРУЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ

1) рентгенографии грудной клетки и придаточных полостей носа

2) бронхоскопии, бронхографии

3) ЭКГ

4) фиброэзофагоскопии

5) риноскопии

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

01. 2

02. 3

03. 5

04. 5

05. 4

06. 1

07. 3

08. 3

09. 3

10. 3

Ситуационные задачи по теме

Задача №1

Ребенок 4 лет поступил в хирургический стационар на 6-й день после химического ожога уксусной эссенцией.

Объективно: обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, аускультативно прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧДД 25 в минуту, пульс 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

При эзофагоскопии определили гиперемию, отек, наложения фибрина.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Опишите периоды клинического течения данной патологии.

4. Противопоказания для бужирования при данной патологии?

5. Профилактика детского бытового травматизма.

Задача №2

Ребенок 5 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на затрудненное глотание при приеме густой пищи, похудание. Месяц тому назад случайно выпил уксусную эссенцию. Были сильные боли во рту. Дома дали выпить молоко, воду и через 30 минут доставили в ЦРБ, где с помощью зонда промыли желудок и отправили домой.

В первые двое суток ребенок отмечал боли при глотании, принимал осторожно жидкую пищу. Затем боли постепенно исчезли и ребенок стал принимать общую пищу. Через 3 недели заметили затрудненное глотание, обильную саливацию. Стал принимать пищу медленно, хотя аппетит сохранялся. В последующее время предпочитал жидкую пищу. Похудел. Стул 1 раз в 2-3 дня. Диурез уменьшился.

Объективно: пониженного питания, бледноватый, язык умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезнен.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Противопоказания для бужирования при данной патологии?

4. Показания к оперативному лечению?

5. Ранняя профилактика стеноза пищевода.

Задача №3

Девочка 4-х лет переведена из соматического стационара, где лечилась по поводу отравления уксусной эссенцией. Похудела. Бужирование не проводилось, принимает лишь жидкую пищу. При диагностической эзофагоскопии выявили в верхне-грудном отделе пищевода отек слизистой, язвы, грануляции, сужение просвета.

Задания:

1.Ваш диагноз?

2.Ваша диагностическая тактика?

3.Какое лечение показано данному ребенку?

4. Профилактика данного осложнения.

5. Профилактика детского бытового травматизма.

Задача №4

В хирургический стационар доставлена девочка 4-х лет со свежим химическим ожогом пищевода (со слов мамы раствор уксусной эссенции только лишь попал в рот). Ребенку было сделано промывание желудка.

Отмечается выраженный ожог входа в гортань, осиплость голоса, втяжение межреберных промежутков.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Алгоритм действий в данной ситуации.

3. Какое лечение показано в данной ситуации?

4. Ранние осложнения химического ожога пищевода.

5. Профилактика химического ожога пищевода у детей.

Задача №5

Ребёнок 3-х лет случайно выпил уксусную эссенцию 15 минут назад. Вызвана скорая помощь. Ведёт себя беспокойно Следы ожога на губах, слизистой рта. Отказывается принимать жидкость. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧД до 20 в минуту. Пульс до 110 в минуту Живот при пальпации безболезненный.

Задания:

1. Предположительный диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Степени поражения при данной патологии.

4. Ранняя профилактика стеноза в поликлинике.

5. Профилактика химического ожога пищевода у детей.

Эталоны ответов на задачи по теме:

К задаче №1:

1. Диагноз:Химический ожог пищевода 2 – 3-й степени.

2. Консервативное лечение в условиях стационара. Раннее бужирование.

3. В клиническом течении заболевания различают три периода: первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой рта, глотки и пищевода, причём в ближайшие часы отёк и боли нарастают, ребёнок отказывается от еды, наблюдается высокая температура. Такая картина нередко продолжается до 10 дней, а затем состояние улучшается,

исчезают боли, уменьшается отёк, нормализуется температура,

восстанавливается проходимость пищевода и дети начинают есть любую

пищу. Острая стадия постепенно переходит во второй, бессимптомный, период. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 недель. Этот период некоторые авторы называют периодом внешнего благополучия. Через 3-6 недель после ожога наступает третий период – рубцевание. Он характеризуется постепенным нарастанием явлений непроходимости; у детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

4. К абсолютным противопоказаниям для бужирования рубцового стеноза пищевода является:

– пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

– перфорация пищевода;

– тяжёлое септическое состояние;

– кровотечение.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

К задаче №2:

1. Диагноз: Формирующийся рубцовый стеноз пищевода (РСП) на почве ХОП.

2. Специальное обследование (рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, эзофагоскопия). Биохимические и клинические анализы крови. Консервативное лечение (в первую очередь — бужирование пищевода).

3. К абсолютным противопоказаниям для бужирования РСП следует отнести:

– пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

– перфорацию пищевода;

– тяжёлое септическое состояние;

– кровотечение.

4. Показания к оперативному лечению:

– полная облитерация просвета пищевода;

– неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру;

– рецидив стриктуры после бужирования;

– пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

– перфорация пищевода при бужировании;

– срок более двух лет с момента ожога.

5. В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

К задаче №3:

1. Диагноз: Химический ожог пищевода 3-й степени.

2. Дополнительные методы исследования (рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка), лабораторные методы исследования (развёрнутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи).

3. Консервативное лечение, включающее бужирование пищевода.

4. При лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

К задаче №4:

1. Диагноз: Химический ожог полости рта, пищевода, гортани.

2. Госпитализировать в хирургический стационар. Оказание помощи:

-сделать ларингоскопию и назотрахеальную интубацию,

– провести диагностическую эзофагоскопию.

3. Консервативное лечение, включающее бужирование пищевода.

4. При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастенит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

К задаче №5

1. Диагноз:Химический ожог пищевода.

2. Ввести в желудок зонд для удаления оставшегося яда и промывания. Промывание водой, молоком. Дача обезболивающих средств. Направление в стационар. Проведение инфузионной терапии. Ранняя эзофагоскопия (через 5-6 дней).

3. Различают три степени ожога пищевода: лёгкую, среднюю и тяжёлую.

Лёгкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эзофагита с гиперемией, отёком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 дней; образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа, это сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3-6 нед по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространённость рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.

При тяжёлой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.

4. В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Интерпретация общеклинических анализов крови, мочи, кала

3. Интерпретация биохимических анализов крови

4. Перкуссия, аускультация, пальпация грудной клетки

5. Бронхоскопия

6. Бужирование пищевода

7. Наложение гастростомы по Витцелю

Занятие № 84