Не лечили пневмонию у ребенка

В прошлой статье «Температура, кашель… ребенок» я начал рассказывать о моих бывших пациентах, которые переехали в Голландию. У девятимесячного малыша развилась пневмония, которую голландские коллеги сначала вообще отказывались лечить, а потом лечить вроде бы начали, но весьма странными методами. Антибиотики при пневмонии не желали назначать категорически. Сейчас я расскажу вам, чем закончилась эта поразительная (для меня) история.

На тот момент я пребывал уже практически в состоянии прострации. Все то, что я знал, чему учил студентов — будущих докторов, то, как я лечил своих пациентов, подвергалось жесточайшему внутреннему аудиту. Сон совершенно нарушился, ночами я лежал в постели и смотрел в потолок, раз за разом прокручивая в голове возможные варианты.

Да, я знал, что бывают вирусные пневмонии, при которых теоретически не нужны антибиотики, хотя в России и не принято ставить такие диагнозы. В конце концов, я тоже не сторонник назначать антибиотики без показаний. Но в данной ситуации… У ребенка вторую неделю температура 39, кашляет ужасно, ничего не ест, почти не пьет! Я не мог найти ни одного довода, чтобы не назначить антибактериальные препараты.

Комментарий педиатра: Действительно, вирусы могут вызывать до 40 % случаев пневмоний у детей. Поскольку на вирус антибиотики не действуют, их назначение в данном случае необязательно. Но важным условием постановки диагноза «вирусная пневмония» является отсутствие выраженных инфильтративных изменений (поражение сегмента, доли легкого) на рентгенограмме. Температура при вирусной пневмонии не должна держаться больше 3–5 дней, в крови при этом отмечается нормальное или сниженное содержание лейкоцитов.

Светин малыш 4-й день лежал в больнице. Шел 11-й день болезни. Высокая температура и кашель сохранялись. Одышка, правда, на фоне постоянной кислородотерапии уменьшилась, ребенок несколько порозовел, хотя все равно практически ничего не ел.

— Ну как у вас дела? — я ежеутренне требовал от Светланы подробного отчета.

— Нас планируют выписывать! — огорошила меня мама очередной невероятной новостью. — Говорят, они не знают, что с ребенком, пусть дальше семейный врач долечивает.

Я онемел от удивления. Попытался представить, чтобы было бы, если педиатр нашей больницы выписал домой лихорадящего грудного ребенка, нелеченного и недообследованного. Наверное, уже утром в больницу приехали бы Роспотребнадзор, прокуратура, десяток корреспондентов федеральных газет и телеканалов, всё начальство уволили бы, а лечащего врача с позором лишили бы диплома.

С другой стороны, и правда, что еще было делать в этой странной голландской больнице, где лечат наблюдением и кислородной маской. Вечером в воскресенье Света с сыном были уже дома. На прощание доктор оставил им телефон отделения, и сказал, что «если все-таки ребенок совсем перестанет дышать, звоните, реанимируем». Я не верил своим ушам!

Круг замкнулся: семейный врач не смог помочь, они уехали в больницу с температурой и кашлем, с этими же проблемами и вернулись домой, под наблюдение того же доктора.

«Нужны антибиотики!» — твердил я Свете как мантру. В Европе они, правда, без рецепта не продаются. Может, купить билет на самолет до России, и здесь мы сразу же ребенка вылечим? Но это дорого; также могут возникнут проблемы у родителей с работой: ведь из больницы их отпустили, а значит, ребенок, согласно голландской логике, может идти в садик, температура этому не помеха…

Вдруг Светлана вспомнила, что брала с собой из России какие-то лекарства «на всякий случай»:

— Все купила согласно списку лекарств на юг с твоего сайта!

На горизонте моего воспаленного всем этим абсурдом мозга забрезжила слабая надежда. Светлана перебирала лекарства и зачитывала мне названия. Я напряженно слушал.

— Парацетамол, оксиметазолин, амброксол, азитромицин, йод…

— Что? Есть азитромицин? — это звучало как спасение.

Комментарий педиатра: В обычной ситуации я категорически не рекомендую заниматься самолечением и при первых симптомах простуды глотать антибиотики, которые зачастую продаются в России без рецепта. Но в экстремальных ситуациях, например в походе или заграничной поездке, неплохо иметь с собой в запасе антибиотик, особенно при наличии телефонной связи с доктором. Можно устроить своего рода сеанс телемедицины.

Упаковка антибиотика азитромицина у Светы была всего одна, объемом всего 20 мл, этого должно было хватить где-то на 4 дня. Но, к счастью, через 5 дней в гости к внуку собиралась его обеспокоенная бабушка из России, она могла привезти еще.

А до тех пор, обращаясь с флакончиком лекарства, стоящим в России пару сотен рублей, как с бесценным сокровищем, мама развела его по инструкции. Стараясь не пролить ни одной капли, родители влили в сыночка 5 мл. И ребенок, несмотря на то что антибиотики невкусные и горькие, послушно открывал ротик и глотал раствор, как будто понимал, что в этих 5 мл невкусной жидкости кроется залог его излечения.

На следующий день температура нормализовалась. Еще через 3 дня кашель резко уменьшился. Примерно через 10 дней ребенок полностью поправился.

— Я вот что думаю, — говорила мне впоследствии Светлана. — Ведь не может быть, что голландские врачи такие отморозки. Может, напротив, они правы, а мы просто паникеры? И ребенок все равно начал бы поправляться на следующий день и без антибиотика? Вдруг это совпало, что ему стало легче после азитромицина?

Что здесь было говорить. В медицине теоретически бывает всё. Но я был абсолютно спокоен. Моя картина мира полностью восстановилась. Для себя я понял одно. Может, в Европе и продвинутые садики, куда можно ходить без справки, и спокойные врачи, которые зря не назначат антибиотики, но нужно думать и самому. Если ребенок явно и тяжело болеет, хотя вам упорно говорят, что все в порядке, можно на всякий случай обратиться за советом еще к какому-нибудь специалисту, хотя бы и по телефону.

***

После того как я рассказал эту совершенного реальную историю своим знакомым, естественным вопросом было: отчего же детская смертность в Европе ниже, чем в России, если они так лечат, вернее… не лечат? Во-первых, я не знаю, лечат они так только наших соотечественников или своих тоже. Во-вторых, при их позитивном отношении к инвалидам, возможно, их не страшит вероятность довести пациента до тяжелого осложнения и сделать человека инвалидом. А в плане смертности — скорее всего и правда, европейские коллеги могут очень эффективно и быстро оказать реанимационную помощь и не допустить летального исхода.

Михаил Никольский

Фото depositphotos.com

Товары по теме: [product strict=” азитромицин”](азитромицин)

Пневмония – острое инфекционное заболевание, при котором в легочной ткани возникает воспалительный процесс. Для лечения воспаления лёгких в Юсуповской больнице созданы все условия. Пациентов с лёгкой или средней степени тяжести госпитализируют в клинику терапии. При тяжёлом течении воспаления лёгких пациентов лечат в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Врачи применяют современные методы диагностики, используют новейшую аппаратуру ведущих американских, японских и европейских производителей. Использование инновационных методик лабораторной диагностики позволяет установить тяжесть течения пневмонии, изменения в других органах и системах, вызванные патологическим процессом. Пульмонологи назначают эффективные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.

Врачи индивидуально относятся к лечению каждого пациента. Тяжёлые случаи пневмонии обсуждают на заседании экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. При наличии показаний пациентам выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью стационарных или переносных аппаратов экспертного класса.

Причины пневмонии у детей

Подавляющее большинство внебольничных пневмоний у детей является результатом активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки. Практически здоровые дети часто являются носителями пневмококков, гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, различных стафилококков. При охлаждении или острой респираторной вирусной эти микроорганизмы активизируются и приводят к развитию воспаления лёгких. Иногда микроорганизмы попадают в дыхательные пути извне.

У детей до года возбудителями пневмоний, протекающих без высокой температуры, но с упорным кашлем, является хламидия трахоматис. Аспирационные пневмонии могут развиться у детей раннего возраста. Они в большинстве случаев обусловлены рвотой и срыгиванием. В желудочном содержимом выявляют грамотрицательную флору, которая, попадая в лёгкие, вызывает воспалительный процесс. Тяжелые пневмонии у детей вызывают ассоциации различных микроорганизмов.

Вирусная пневмония возникает при гриппе и бронхиолите. Диагноз вирусной пневмонии врачи Юсуповской больницы ставят при выявлении на рентгенограмме неоднородной пневмонической тени без чётких контуров, сегментарных неплотных теней, которые быстро исчезают без лечения, отсутствии типичных для бактериальной пневмонии изменений в периферической крови и неэффективности лечения антибиотиками.

Виды воспаления лёгких у детей

Различают следующие виды пневмонии у детей:

• очаговую – на рентгенограмме определяются очаги чаще размером 1 см и более;
• очагово-сливную – имеют место инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле лёгкого, на фоне которых видны более плотные участки инфильтрации или деструкции;
• сегментарную – в патологический процесс вовлекается весь сегмент, который находится в состоянии ателектаза (спадения)или пониженной вентиляции.

Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 1,5 до 6 месяцев от начала заболевания. Если у ребёнка воспаление лёгких многократно повторяется, врачи проводят обследование на наличие иммунодефицитного состояния, муковисцидоза, хронической аспирации пищи.

Симптомы пневмонии у детей

Пневмония проявляется общей реакцией организма на инфекцию. У детей возникают признаки интоксикации – общая слабость, заторможенность, ухудшение аппетита, повышение температуры тела. Кашель сначала сухой, затем становится влажным, с выделением мокроты. В лёгких при физикальном исследовании педиатры выявляют следующие изменения:

• отставание грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;
• укорочение перкуторного звука;
• ослабленное дыхание, хрипы, крепитации.

Дыхание при воспалении лёгких у ребёнка учащается. Объективные признаки воспаления лёгких у детей 1 года не позволяют установить диагноз без рентгенографии грудной клетки. Пульмонологи видят на рентгенограммах инфильтративные затемнения в лёгких, обусловленные заполнением альвеол экссудатом. У детей, страдающих воспалением лёгких, часто развивается дыхательная недостаточность.

Основой клинической диагностики воспаления лёгких у детей является общая симптоматика. Детей, страдающих острыми респираторно-вирусными заболеваниями, независимо от уровня температуры и при отсутствии обструкции направляют в стационар в случае наличия следующих симптомов:

• учащение дыхания (60 раз в минуту у детей первых месяцев жизни, 50дыханий в минуту у детей 2 от 2 месяцев до года, 40 – детей от 1года до 4 лет);
• стонущее (кряхтящее) дыхание;
• втяжение межреберных промежутков;
• цианоз (синюшность) носогубного треугольника;

Заподозрить пневмонию можно в том случае, когда у ребёнка температура 38° C держится дольше 3 дней, определяются локальные физикальные признаки воспаления лёгких, асимметрия хрипов. Этим детям делают анализ крови, направляют на рентгенографию. Исключают пневмонию у детей с острой вирусной инфекцией и признаками бронхиальной обструкции, если у них определяют асимметрию хрипов и воспалительные изменения в общем анализе крови.

Лечение пневмонии у детей

При подозрении на пневмонию детей до 6 месяцев обязательно госпитализируют в стационар. Если симптомы воспаления лёгких выявляют у детей 1 года, их при наличии условий лечат амбулаторно. Врачи Юсуповской больницы придерживаются следующих принципов при назначении антибактериальной терапии пневмонии:

• антибиотики при тяжёлом состоянии пациента или назначают незамедлительно, при сомнении в наличии воспаления лёгких решение принимают после рентгенографии;
• при подозрении на бактериальную природу пневмонии назначают «защищённые» бета-лактамы (амоксиклав, аугментин) или цефалоспорины II поколения;
• лечение атипичных пневмоний начинают современными макролидами (макропеном, сумамедом, кларитромицином);
• макролидные антибиотики не назначают в качестве препаратов первого ряда при обычных пневмониях.

Если в течение 36-48 часов при нетяжёлой и 72 часов при тяжёлой пневмонии не удаётся достичь выраженного клинического эффекта от антибиотиков первого ряда или развиваются нежелательные побочные реакции, назначают альтернативные препараты. При неосложнённых нетяжёлых воспалениях лёгких детям дают антибиотики внутрь в виде таблеток или суспензий. Если во время стартовой терапии антибиотики вводились внутримышечно или внутривенно, после улучшении состояния пациента и снижения температуры переходят на пероральный приём этих же препаратов. После курса антибактериальной терапии детям для восстановления микрофлоры кишечника обязательно назначают биопрепараты.

При лечении воспаления лёгких у детей важно соблюдать водный режим. Ребёнку с пневмонией дают пить жидкость из расчёта 140-150 мл/кг массы. Детям полезны глюкозо-солевые растворы (регидрон, оралит), овощные и фруктовые отвары. В помещении, где находится ребёнок, должен быть прохладный, увлажнённый воздух. Детям преимущественно не назначают жаропонижающие средства, поскольку они могут затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети с сопутствующими заболеваниями.

Медикаментозную терапию лихорадки проводят при наличии следующих показаний:

• гипертермия до 38°С у детей младше 3 месяцев, у которых ранее имели место судороги при высокой температуре;
• температура тела выше 39°С;
• мышечная ломота или сильная головная боль.

Если у ребёнка «красный» тип лихорадки (горячие конечности, чувство жара, покраснение лица), снижение температуры тела начинают с методов физического охлаждения. Тело малыша обтирают водой 30-32°С в течение 5 минут. После обтирания его не следует укутывать. Процедуру повторяют 3-4 раза каждые 30 минут. При отсутствии эффекта от физических методов детям для медикаментозного снижения температуры назначают парацетамол.

При наличии у ребёнка лихорадки «бледного» типа, проявляющейся ознобом, бледностью и мраморностью кожных покровов, холодными конечностями, физические методы охлаждения не применяют. Детям вводят сосудорасширяющие препараты: никотиновую кислоту, дибазол, папаверин. При появлении чувства жара, потеплении конечностей назначают возрастную дозу парацетамола.

При наличии у ребёнка мучительного или упорного кашля педиатры широко используют мукорегуляторные средства: отхаркивающие (облегчающие эвакуацию мокроты) и муколитические (разжижающие мокроту) препараты. К отхаркивающим средствам относятся микстуры на основе настоя корня алтея с добавлением калия иодида и натрия бензоата, нашатырно-анисовых капель. Муколитическое действие оказывают производные алкалоида вазицина (мукосолван, бромгексин, бизолвон).

Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) обладают одновременно муколитическим и мукорегулирующим эффектом. Под их действием происходит регенерация слизистой оболочки бронхов, восстанавливается её структура. Детям для улучшения отхождения мокроты дают пить настои трав (подорожника, крапивы, мать-и-мачехи, корня солодки, корня ипекакуаны, плода аниса). Назначают фитотерапевтические препараты: эвкабал, мукалтин. Хорошим муколитическим эффектом обладают ингаляции тёплой водой или 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната. Их детям делают с помощью небулайзера.

При наличии признаков пневмонии детям назначают физиотерапевтические процедуры: СВЧ, индуктотермию, электрофорез с 3%-ным раствором калия йодида. Сразу же после нормализации температуры делают массаж и проводят лечебную физкультуру.

В стационаре детей с воспалением лёгких помещают в отдельный бокс. Во избежание перекрестной инфекции детей выписывают сразу же по достижении клинического эффекта проводимой терапии. Сохранение хрипов в лёгких, увеличенной скорости оседания эритроцитов или остаточных рентгенологических изменений не является противопоказанием к выписке ребёнка.

Профилактика пневмонии у детей заключается в организации сбалансированного питания, улучшении экологии помещений, закаливании. Для профилактики воспаления лёгких применяют конъюгированную вакцину против гемофильной палочки, пневмококка. Вакцинопрофилактика гриппа позволяет предотвратить вирусную пневмонию.

Получить консультацию пульмонолога можно, записавшись на приём по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно 7 дней в неделю. Клиника принимает пациентов возраста 18+.