Настоящие и потенциальные проблемы пациента при пневмонии

15.02.2021
0
Главная › Пневмония › Настоящие и потенциальные проблемы пациента при пневмонии
Настоящие и потенциальные проблемы пациента при пневмонии thumbnail

Пневмония – воспаление легочной ткани. Большинство ее видов поддаются терапии только в больничных условиях. План лечения пациента разрабатывается врачом, а сестринский уход при пневмонии помогает его реализовать.

Сестринский уход при пневмонии

Виды пневмонии, требующие сестринского ухода

Сестринский процесс при пневмонии необходим в случае ее возникновения в детском и пожилом возрасте, при появлении осложнений, тяжелой форме ее протекания, наличии сопутствующих болезней. Необходимость ухода медицинской сестры, в зависимости от формы пневмонии:

  • очаговая – воспаление участка площадью не более 1 см у ребенка младше 5 лет;
  • очагово-сливная – присутствие нескольких очагов поражения;
  • долевая – распространение воспаления на весь орган;
  • острая – необходимо срочное помещение в реанимацию.

Виды пневмонии

Основные этапы ухода за больными

Поэтапный уход обеспечивает контроль здоровья пациента. Каждый этап сестринского процесса при пневмонии состоит из определенных мер диагностики, способов лечения, и других манипуляций.

Обследование пациента

На данном этапе пациенту оказывается первая сестринская поддержка, происходит знакомство. Больной осведомляется о местоположении туалета, столовой, комнат врачей, и о возможности экстренного вызова специалиста. При размещении в палате пациент должен подписать лист с согласием на медицинское обследование и лечение, в котором прописаны все обязательства обеих сторон.

Обследование начинается со сбора анамнеза и жалоб. Сестра должна выяснить следующую информацию у пациента:Обследование начинается со сбора анамнеза

  • наличие хронических заболеваний – особое влияние на течение пневмонии оказывают туберкулез, гепатиты, сифилис, ВИЧ-инфекция;
  • медикаментозное лечение в настоящее время;
  • необходимость регулярного приема лекарств – для поддержания самочувствия при сахарном диабете, нарушении давления и т. д.;
  • наличие аллергии;
  • злоупотребление вредными привычками;
  • нарушение сна или стула;
  • боязнь крови;
  • повышенная светочувствительность.

По окончании беседы сестрой устанавливается диагноз, включающий в себя сопутствующие болезни и симптомы пневмонии. Указываются и индивидуальные особенности пациента, которые могут повлиять на дальнейшее лечение – частые мигрени, присутствие аллергии, повышенная нервная возбудимость.

Симптомы пневмонии, определяемые во время обследования медицинской сестрой:

  • лихорадочное состояние;
  • высокая температура тела;
  • кашель, отхождение темной мокроты;
  • учащение пульса;
  • неравномерное дыхание;
  • общая слабость и недомогание;
  • болезненные ощущения в грудной клетке.

По результатам обследования сестрой, предыдущим анализам и прочим жалобам пациента врачом устанавливается тяжесть заболевания и особенности его протекания.

Оценка выявленных проблем

Кислородный ингалятор для облегчения дыхания при пневмонии

Кислородный ингалятор для облегчения дыхания при пневмонии

Следующий этап основывается на информации, полученной сестрой при диагностике пациента. Для улучшения его состояния при пневмонии назначается симптоматическое лечение. Оно включает в себя применение обезболивающих, жаропонижающих, мочегонных препаратов. При сильной одышке путем сестринского вмешательства устанавливается специальный кислородный ингалятор, облегчающий дыхание.

Примерный терапевтический курс определяется по установленному первичному диагнозу. Более точный вид болезни выявляется при проведении диагностических исследований. На данном этапе сестра определяет сопутствующие заболевания или симптомы, требующие дополнительной терапии. Пневмония может сопровождаться следующими осложнениями:

  • интоксикация – проявляется головокружением, нарушением пищеварения, тошнотой, рвотой;
  • дыхательная недостаточность – тахикардия, сильная боль в грудной клетке, одышка;
  • расстройства неврологического характера – повышенная тревожность, нарушение сна, страх перед болезнью.

Пневмония может сопровождаться тахикардией

Пневмония может сопровождаться тахикардией

При отсутствии терапии данных болезней и симптомов могут возникнуть осложнения, приводящие к хронической форме заболевания. В некоторых случаях при отсутствии врачебного и сестринского вмешательства возможно появление сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, панических атак, нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

Составление и реализация плана терапии

Медикаментозное лечение пневмонии

Медикаментозное лечение пневмонии

После проведения первых двух этапов сестринского вмешательства при пневмонии окончательно определяется курс лечения. Больному рекомендуется соблюдать постельный режим, находиться в состоянии покоя, принимать назначенные препараты. Терапия направлена на снижение температуры, устранение кашля, снятие болевых ощущений. Если кашель сухой, то назначаются средства для улучшения отхождения мокроты.

Читайте также:  Медицинская карта стационарного больного заполненная пневмония

Сестринское ассистирование может помочь при затруднении самостоятельного отхаркивания. Для этого используются специальные шпатели или баллончики. Сестра обязана оказать помощь и при других проблемах – при нарушении стула она устанавливает клизму, а при воспалении кожных покровов осуществляет втирания. При необходимости вводятся дополнительные препараты для улучшения самочувствия.

Питание при пневмонии корректируется медицинским персоналом и сестрой – пациенту предлагают блюда с большим количеством молочных продуктов, овощей и фруктов. Такая диета укрепляет иммунитет и способствует выздоровлению. При интоксикации она строго ограничена и представляет собой прием жидких супов и безмолочных каш, морсов и травяных отваров. В тяжелом случае назначается голодание – сестра поддерживает организм за счет внутривенного вливания питательных растворов.

Сестринская помощь пациенту на данном этапе:

Контроль положения пациента при пневмонии

Контроль положения пациента при пневмонии

  • поддержание климата и чистоты в палате;
  • сообщение о начале медицинских процедур;
  • контроль положения пациента – его нужно периодически переворачивать;
  • своевременная чистка медицинских приборов личного пользования;
  • стимулирование активности пациента соответственно возрасту и степени тяжести болезни;
  • обучение больного правильному дыханию;
  • проведение гигиенических процедур или напоминание об их необходимости.

Анализ эффективности терапии

Скорость выздоровления определяется активностью медицинской сестры и правильностью подобранного лечения. При соблюдении всех условий пневмония отступает через 2 недели после начала терапии в больничных условиях. При отсутствии улучшений лечебный курс корректируется врачом – изменяется дозировка препаратов, питание, частота и вид физиотерапии. Сестринская помощь заключается только в уходе за пациентом и контроле за прохождением процедур.

Лечение пневмонии не редко зависит от сестринской поддержки

Лечение пневмонии не редко зависит от сестринской поддержки

Нередко эффективность лечения пневмонии зависит от сестринской поддержки. При установлении доверия пациенты могут жаловаться на ухудшение самочувствия именно ей, врачам об этом часто ничего не говорят. Чаще всего сестре поступают жалобы на отсутствие эффекта от терапии, появление запоров, одышки, непрекращающуюся боль в груди.

При полном выздоровлении пациент выписывается. Для предотвращения возникновения рецидива пневмонии рекомендуется проходить регулярные обследования в течение года. Дополнительно для поддержания восстановительного процесса врач может назначить курс иммуностимулирующих препаратов и витаминных комплексов, рекомендовать изменение образа жизни – следует отказаться от вредных привычек, регулярно выполнять гимнастику. Хороший эффект окажет периодическое санаторно-курортное лечение.

Обязанности медсестры

Медицинская сестра ежедневно должна выполнять следующие обязанности:

Медсестра собирает биоматериала для диагностики пневмонии

Медсестра собирает биоматериал для диагностики пневмонии

  • проверка состояния пациента, знакомство с больничным распорядком при его поступлении;
  • осуществлять контроль санитарного состояния больничных палат, регулярной уборки и проветривания;
  • сбор биоматериала для диагностики (кал, моча, кровь);
  • смена постельного белья по мере необходимости;
  • измерение температуры тела, пульса, дыхания, количества мокроты пациента, занесение данных в больничный лист;
  • информирование врача о состоянии больных;
  • транспортировка пациентов до процедурных или диагностических кабинетов;
  • раздача медикаментов;
  • проведение некоторых медицинских процедур – постановка уколов, горчичников, банок, клизм;
  • ведение учета выдачи лекарственных препаратов и дежурств;
  • оказание экстренной доврачебной помощи.

У детей пневмония протекает более тяжело, поэтому маленьким пациентам необходим особый уход. Наибольшее внимание медицинской сестре следует оказывать младенцам и детям младше трех лет. Такая сестринская помощь заключается в следующих рекомендациях для родителей:

Следить за личной гигиеной ребенка

Следить за личной гигиеной ребенка

  • чаще брать ребенка на руки;
  • кормить большим количеством фруктов;
  • не кормить младенца насильно;
  • не пеленать туго;
  • следить за гигиеной ребенка.

Медицинская сестра предупреждает взрослых о возможных побочных эффектах терапии, проводит профилактику вздутия живота. Многие молодые родители негативно относятся к большому количеству лекарств в младенческом возрасте – в этом случае сестринская помощь заключается в убеждении в правильности и необходимости приема медикаментов для лечения пневмонии.

Читайте также:  Можно ли принимать ванну после пневмонии

Лечебная дыхательная гимнастика

С ее помощью улучшаются газообменные процессы в легких, местное кровообращение, восстанавливаются функции капилляров. Это снимает одышку при пневмонии, улучшает работу органов дыхания, укрепляет местную мускулатуру и расслабляет мышцы туловища. Проведение такой гимнастики под контролем сестринской поддержки ускоряет процесс выздоровления. Упражнения имеют некоторые противопоказания:

  • высокая температура;
  • лихорадка;
  • интоксикация;
  • сердечная недостаточность;
  • сильная слабость;
  • присутствие ВИЧ-инфекции;
  • онкологические болезни.

Как правило, медицинская сестра рекомендует ее выполнение пациентам при начале выздоровления. Она осуществляет контроль за частотой и правильностью ее проведения. Упражнения следует делать сидя или лежа на кровати, не торопясь. Сестринское вмешательство в это время заключается в контроле пульса – он не должен повышаться.

Дыхательную гимнастику при пневмонии нужно выполнять трижды в день по 10–15 минут. В процессе выздоровления сестра может добавить ходьбу во время дыхания – тогда продолжительность упражнений возрастает до 20–30 минут.

Основные упражнения:

  • очищающее дыхание – глубокий вдох задерживается на несколько секунд, затем воздух через рот выталкивается короткими толчками;
  • с плотно сжатыми губами – глубокий вдох носом, выдох ртом через несколько секунд, губы при этом не разжимать;
  • произношение звуков – выполняется так же, как очищающее дыхание, но при выдохе необходимо произносить короткие звуки.

Лечебная дыхательная гимнастика

Каждое упражнение нужно повторять по 8–10 раз.

Видео по теме: Пневмония

Источник

Сегментарная пневмония

Очаговая.

Острая пневмония – острый воспалительный процесс в паренхиме легких, характеризуется признаками интоксикации, дыхательной недостаточностью, локальными физикальными изменениями.

Независимые сестринские вмешательства

Лечение

I этап – проведение мероприятий, направленных на купирование приступа.

II этап – противорецидивное лечение. Назначают препараты, стимулирующие тучные клетки – интал, тайлед, кетотифен, задитен (курсы лечения 3 – 6 мес.)

III этап – специфическая иммунотерапия.

В межприступный период проводится специфическая гипосенсибилизация аллергенами пыльцы, домашней пыли, микробными аллергенами.

В тяжелых случаях аэрозольная терапия проводится при помощи спейсеров и небулайзеров.

• Спейсер – приспособление с лицевой маской для объемного распыления аэрозоля перед вдохом.

• небулайзер – электрический прибор с распыляющим устройством, где аэрозольное лекарство смешивается с кислородом.

Контроль астмы – пикфлоуметрия- это метод измерения пиковой (максимальной) скорости выдоха, портативный способ мониторинга в течение суток.

• Дыхательная гимнастика.

• Увлажнение воздуха в квартире.

• Аэрация помещения – частые проветривания.

• Проведение постурального дренажа и вибрационного массажа.

Профилактика

1. Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном:

• при бытовых аллергенах – освобождение квартиры от ковров, мягкой мебели, штор, книг в не застекленных шкафах, плюшевых игрушек, животных, аквариумов с рыбками;

• обеспечение пациента гипоаллергенным бельем, матрацем, подушкой;

• обеспечение достаточной аэрации, частая влажная уборка помещения, использование в уборке «моющих» пылесосов.

2. Своевременное выявление и санация очагов хронической инфекции.

3. Вакцинация по индивидуальной схеме.

4. Проведение дыхательной гимнастики.

ВИДЫ ПНЕВМОНИЙ:

• Очаговая.

• Сегментарная.

• Крупозная.

• Интерстициальная.

• Встречается наиболее часто, обычно на 5-7 день ОРИ. Воспаление развивается вблизи бронхиол.

• Стойкая лихорадка. Интоксикация.

• Признаки дыхательной недостаточности.

• При аускультации – мелкопузырчатые, влажные локальные хрипы в легких.

• Рентгенологические изменения в легких – инфильтративные тени.

• Воспалительные изменения в периферической крови.

• Поражается один или несколько сегментов с закупоркой сегментарного бронха.

• Чаще имеют вялотекущее, затяжное течение с развитием пневмосклероза и абсцедирования.

• Иногда возможно бессимптомное течение.

• Протекает тяжело. Поражается вся доля лёгкого.

Читайте также:  Симптомы пневмонии у маленького ребенка

• Начинается остро с повышения T до 40 град., озноба, бреда, головной боли.

• При дыхании – боли в грудной клетке.

• Кашель вначале сухой, болезненный, затем малопродуктивный с «ржавой» мокротой.

• Возможно развитие абдоминального синдрома.

Интерстициальная.

• Воспалительный процесс развивается в соединительной и межальвеолярной ткани с микроателектазами.

• У детей раннего возраста протекает с быстрым развитием дыхательной, сердечнососудистой недостаточности и поражения ЖКТ и ЦНС.

• Частый, мучительный, приступообразный кашель с пенистой кровянистой мокротой.

• Грудная клетка вздута.

Потенциальные проблемы пневмонии

• ОДН.

• Бронхообструктивный синдром.

• Ателектазы.

• Абсцедирование.

• Пневмосклероз.

• Переход в хроническую форму.

Лабораторно-инструментальная диагностика

• Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам.

• Общий анализ крови.

• Рентгенография органов грудной клетки.

Лечение:

Госпитализация – дети до 1 года и с тяжелыми формами.

  1. Антибактериальная терапия, в/м, в/в.
  2. Дезинтоксикационная терапия.
  3. Кислород.
  4. Витамины.
  5. Антигистаминные средства.
  6. Отхаркивающие препараты.
  7. Дыхательная гимнастика, массаж, физиолечение.

Уход

• Изоляция в боксированные палаты.

• Постельный режим на время лихорадки.

• Запрещается тугое пеленание грудных детей.

• Частое поворачивание ребенка для профилактики застойных явлений.

• Проветривание палат 5-6 раз в день по 30 мин.

• Питание полноценное, жидкое, исключить твердые и сухие продукты.

• Частое витаминизированное питье.

• Мониторинг. Помощь при лихорадке.

• Подготовка ребёнка к обследованию и манипуляциям с помощью терапевтической игры.

Сестринский процесс при остром бронхите и острой пневмонии:

I. Сбор информации:анамнез, мед. документы, осмотр, лабораторные и аппаратные исследования.

II. Выявление нарушенных потребностей и формулирование проблем:

– нарушение общего состояния: синдром общей интоксикации:

¨ лихорадка;

¨ слабость, утомляемость;

¨ нарушение поведения: капризный, плаксивый, раздражительный, не интересуется окружающим (игрушками, общением со сверстниками);

¨ нарушение сна;

¨ нарушение аппетита;

– кашель (сухой, влажный);

– акроцианоз или цианоз кожи, слизистых;

– одышка: инспираторная, экспираторная

– Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры. Какой?

– учащение сердцебиений;

– угроза судорог из-за:

Ø высокой температуры;

Ø гипоксии;

Ø интоксикации.

– угроза развития сосудистой недостаточности:

Ø обморок;

Ø коллапс.

III. Планирование сестринских вмешательств:

– обеспечить инфекционную безопасность;

– обеспечить санитарно-гигиенический режим в помещении;

– соблюдать личную гигиену пациента;

– оказать помощь и научить пациента поведению при сухом и влажном кашле;

– обеспечить помощь при гипоксии;

– выполнять назначения врача по:

¨ борьбе с инфекцией – антибиотики;

¨ ликвидации воспалительного процесса;

¨ симптомов интоксикации;

¨ неотложной помощи при дыхательной недостаточности или остановке дыхания;

¨ применению вспомогательных методов лечения: ингаляции, горчичники, банки.

Источник

¾hŒ$2ÀÝϛo./•fÕ ‹å.³Ü ³±NŸÀñmêl,|
LzdIC0èKšxenÇÙ.`¡~0wôQ¢ãGˆ–Ù¿C‹«6″ÏhŠQɏËNœîþ>1pkͨg§ºk!E)E¾èÐØ;Ôç¬ ^¼quIMàm,çÐ=‚RLÅñBf¤²/}«2®MÀÒ¸OS΂Ši”‘‚T«(÷ ä*dGÐ; ™z¦hᢠ“/àÆ6QTâkÈyŒkÙS݋VÞiµTéÝ¡È؂¹ä‡,¿ûÁ_*Iÿ,òU|ÇQÀâ=„C€‘£aïn(ØµF¤ªþCÿ5ŸÞ’£]u–ÅMÝKÈs{æd˿ʳ-ähÊhðoHø¹j ñquÝ![fm ïáÏ¡L:˜ey²FŒ(LAÀ¦t«‹hÐ@¡
s3bÐÑñ¤}zžlBü¾„ù4’t‘5–êǐx«¤pWPò$ cÇw|öîdäPš—¾˜õý’æqå™ÁðªUx#NdМ5(P}‘…yè¿Iűüvƒ²›ô¾(Ž/»Ä•YJÌõ¶¸pG®.¾Ò’˜ÏOA-t¼~ôN(rSÄ >)á&þŽÜüð3‘kwñ$:´csÄw) ,Ú¼«õ3ä|üÖEµ_¤¬zõñ¾cϘ´ßßÁ’Êš—2
géˆ* èËn´(¢›!¢GUF+Àï“v”q謑¿Ķ³åž^À&-eùŽÓ†wÐn@Û± sÏ]9ÌúÐV¢¥VèI‹K#’5Ù96ƒ™ñ¸EÞ[‹bcìÍ=h…}‰ú +ڌ$ÞmàP 5ƒ‚‘uÀJœòá.,…J§®q÷qF ž¹x”Pˆ€­& +Î`Ìù¬·Á4Qè‘: qbGâ%Lû•ÉÖ›?”pg
ö-lˆøãAà —hõ
LÛRò¬:i-ƒÄ>#jX—f_ÏÞ^Þ-K½ÏzØQ:Ó
endstream
endobj

3 0 obj
811
endobj

5 0 obj
>
stream
¨Å¾Yzor58kš9°÷ì.öÅçJT”G¦q¿LP÷¦Ì˜-!Sßo†XüÀ;˜FÇV’ž:ê/D%7
±Ï¡K®jé s°–o–|2Œ+Åó™ÂÍÀ²yч]ójš‡kb™ cP…ã¡Íhìò„Óÿ˜’ûà[9ÂÝs²cÏÌR±uúc`¦†¿f„´Øl_øÅý!ªPˆªg
/åðùîÐí#bž“1¥çÛ, HéÈNڊMDÛÕNÄ;¤Š†‹– Ø–FóXzž`¶D Œ„ô2Å]us%Löì?è×ÊÝ óú*]k;ܗ¢Îi9þCEL3‹%¶d×üô{(ëIX¢šLKú1—[ðd6EHæþü}¤‚¿’Árìқf:b|¯ÊbáÆЮßlÞã@³3fV™›WáK¢˜OՁ0ÔX_’ó
©¥`÷“ü“-Qž}¯·¢D¥:Iø.èeWV妓Y{&«Ø|+ä,¯Õê㎢ƠæÇoͼ ð+>Ë9{ÅÒU9I.fÊ]®­Ê^ÌÜm Õ7~¿Nè×7À/èŠ2 hTžbeß)ó¯“Út
lö(ÓWÌaõ{W?›ÀÊ”‹V5Œý0O¨3c8›b“—߇†›Åêœì£ð–×”3M„üûÉT

WB»˜¹
‚£†ú œ‡â(–ðAʲuYó Ÿî;RCóNDÎF¯Òýë
O…3»ÊšŸ«™¯uc[d›{³sᛙ(i¾&epʇºwjîàña/&ãóÕD>bh¼Ï[s¿Ü²Úô6¯äóG‚£}ë*ïÁœÓ÷ÂÙãÚ¤’5‡æ¦LOs9ìú^µó›õgVÜ~fW‚$FýÎå&’éf.ø‰’ž3 =9Ùʟ­ªvó~¥õÜ÷ݗv¾¼µ¹›°.¾þi»OuF¯ûxvn¾I`ŠN„¾úœî›.Ÿ£%€¸!ª×Ž¨Xñ9ÙÄ2_ÃRÁŽ—A;ïñÄU2
Ý·å_™çC^ÌTƒ;½Ÿ¥Bä.±ŽÐ/ó¤•(Ux9áƒ&!)ãñÓê;ÚÓæˆàb¬ÄÝ®àüm´”eâl„{óøùkÑ@eÉjX«úÞoo ¿ÁÅZïaÏZxsdňʹg…üVÿ2lÐëúGÞ$›V•înªY0¿Ej‘ûy!$awß
1øÜ·¤Ñ%V#ÐMŸ4ª¶ÿV.§õu%óof]î鍟yÀ ÇJ#¡Ê¼â‰xó,å=ñ{dMè;“·}õÌÒÙ.â0}A]ß×xý¢î+rsîÛMÓVvü¯gÕÎïÊì›,_c0bŠ‚ŽO ?ý P›Ó™æqoþÑ=®Æê{!¼^@ ދúº™‘‡$úýUü¦„Ýñ¾º%ŒÈΧd™Òoœ·}?…ôOÑWúÇ
ߊjDx“wυU®åžsµŸq»mԓÁè]„N¦À³!©)}ì*È8l ¡³J›[¨þ5(‹Q÷šr®óSËDŸKÇpt|Ó0JªöÃÒ?Å-y%%º¤ >&`c;Ló„Å×»çN#O·$âôBºRtÀˆ´=T·ñ¨$Ÿ¦µÃB8¶Cۜcæq$i®]ŠHÃp”ô]ñ…ˆ‚ QУo•iÝ´b,G¬ë57,´{ù‡AŸ{ûÊ
)ƒa¡GM²}KRT]Ð$wП½–:uºŽ¦Þºsôˆõüoâpǘ½Æ9^JÁÀ㷅x!þIdVw2â30C•’NZ1‚¤ßªøûlhÀ§ö¡!éÅ$ñÍuRüRRKü¸é£Š9}fL4A0Çøø}sñæHáÜð3”§‡I>ÔQÀ]ã…òX†Ôšdý(֘€¶/ÇÝàS™0>¦ y€n|
/ÛcG÷œ^L‚9çP
Ihz]3N…큵1š øoì•yqùE5…€ômbKčS
Dë´l7ÅO/ҟ9ì®:Ƶ1:ؐÆ3¿zǁuìÒø¸1kmbH;­xê~
t©pL¢øþ4Êð¸ùĝ £Ê­41kÚýONö v«°)ø@i¾
ê±ï ÿ²ä•1*ª}ۅ×üˆÏèª#³¶ÝW’ëœöÁdüK3Qðœ”ª€ªÍ)mÑFÂÕ½¨^3™| Un²hË­à?9+Üä€xÈÿŸ2aíì9‹òö瀚ܬͥ·áŸ¿BU—BmØpHûNÅ ¾kôű(ÇRƒh“;LæRR3-åBïOßÎq÷Mè…/‘2é¾{×yUGâ!Îf(9øê9°Çœ}W…!8ûéyc&ÙµhŠ¢,5˜°»Ùä
VÁ)‰»zszÄ
ÑLZôÔAÏåíaûc;JfæxÄvd­ÕÇÛóç $Þ²p:C·4ü¥Œó[K¥iª­pɞW¥^̲©Æ-jXÔø.ãƒVÐéÂÊodÔA=i %¥XaXŒKb:À¾KIkøo—Š—ëððØI÷aØIk{™ºšôŸ§?°yxˆ*²²×Œ‚:¸ rOÙ_Ó­Ñû·ßï
•ŠÀMÑ®µÜþ¥M¾Rò˜’Ó¤z®Š^m: É.?ôŽ™}
%’»ž®‹’}JÛü 7Ÿqƒ @£ÝÈò¯šˆvDÀÍ@²Å^Èõ¨=NëŒÎÌõSÏ°˜ÑŠ;p ôS÷4¢H`Ý8¥Ë”ŒÎ%—¢/^!`x4lð-ÉUãÚ(ó¥˜Ã.ùœyõ€·Æ±wÁ–ÓÂqSÍ¥, eí8C¤J½‰oȸa“‘w¾æ8._¬ ¤]«@ÐwŒ½W&ÌOoþÍiY$ÉZ0d5q¡¸³Ëž4ÈÿŸï‚”{_ϪvÒ *#ðX–!¯k€ ïRþ™aðvû`[°ÂZŸÿ 3=»›É¶ÀNݟÖ,:û½§:)ôÌ
endstream
endobj

9 0 obj
2493
endobj

11 0 obj
>
stream
™ÊÚýê×Àâ*,YëKÎì;à•xøƒða©!÷§|ÒzžÇò‰ÊâȆc†À_ÛÊ&MŽœsϓz¸i;z2—4üîÁW”¨(/©xöpìԜL’s $X—·¯Ú÷EYöÃ6›VމðaΠ¼cn—7_žÒt|ø›„ûk)¡•õtÑ.|R­ï=pn{„~WsgÓ1j²ùËv›:„ÛqoëÞ(ü¨

ís”ì½h·Š:»p+tBÆ٘Z£4Þ#[emhJòšÉ…vyïˤ”P‰îèƒÞ¯ið1ǘ-aU•%Äúíq­ˆÈ;µÎ.‹¸ tÁš4MÓsõ­Sp©i6Ç+LÚRÄGyL©s¾­#Ž¡¨z­û/¸ ~ÅM
—*c­ß“úNÔbu {ø4Pš°›r?ù
æ¿”¾‚”¼±P•Ñøw‹LÿIƒ8Œ®:
LÓlVŒDÊ/!t5M-WÓ7€ jXjœ&pd»E7=(¤‘‰µ£Š€Vo­îÕäñºU¦ 4Ñï…
RºKéõh«ÂՉ£êÒ˱²ÜHöêµß8-ƒþA—jë²Îuä”ÃA&Ôà8¼™x¢-‘åþÚl× …ó©¾½ÐÊàdF»(SK§_ç0šWˆ˜SõxïqÃR‘í?{ŠŠÌi8×ù›Ê(e@
L‚©ÿ-Gf¡Ÿ¢‹f·X‚g—à¼$Ï5A€š%‹JMö}5Å4g]­$¨Uw†°úϪžóGgÛ²÷ÝÞ#ÜYÆÜÇ°¿”ÈÚՕ[ãc^
σ®úH6 ð€6™ž&ùQP™’G/„2ÂЩ’L´@B3P´ pͳõbÅ~`;’w_>‰®P
LJfìI¤ ­‹WêþӚê鞻ò}I>6ÍÙ¤4¸YÄ&Þòs”úEî*9K;s„ ’é*B)Pá]CŒ)´Í¤«C±™È`Ì붚úŠÊ¹å¨Ã獱ܐhu@•›rŒº~õ*%âöÎo#EȘt«ŠE.{¥Úümd)s¼jö˜©†ÂgþC
äÏ5ú¡`/–Ã)¼¤’òlú‰D§f.Úv.û¤[È6ù¦ÌÔøpÿöuJIfÞq%F¿eN‰·
kêm¥Úå
õÝBX˜‘~–hûHtN¿Ë»¥!Ñnœ*¯n9ä-¼ qH-AÝ£‘ÿ$ ՀNsÐF¦ïŠá ~Ö°óêüœó
ð)¢£OLŇ·ª_Ø’yïTˆ§àO†§ãу& ÖTdM+´JÝ$Ä€Êéð¢|³ú&q¸„’ŠXë”Ð?2 ïs
µÙš‚¿lÿ[”ÆMfZ¬>­íBéWÙ¥€ç4¾&1h… |ZZj¤Ðü‰h ¢h†®°ÛÛâë{1 D€´),H·ßÒ9V…¢6ð*¾÷OðbI¢%¤Ô¤_¾”¼×ä®ûœõÅ´
½êæÏNtOm?
™KKb-„Ë¢=ÍsGZS·¤-¼Tâ$}©F…/®,õñI&ƒ§fvDâJ³ä ’¯üô®Î¦Âdhä`|µËëÛ¯³hÈmÔWeD‡pE¼l–‚:¬˜[Î2÷£mJr†Ÿ†0`ˆù >§Î‡>‰¼c8úè9Sëî>o¿Ÿ
[šÝ õÀ½D 0ñ귓˜–ê$Âij`šm™–¦^~wFYE¿{kMÝÅ÷Û+W™µì¯‡Ö£Q9|`iµç¢G}ò˜hŠÙþÚBäí®!ì”u׳J™Š)Ô”÷£@`Q¦_iKœRˆ xÝ¥É
“¶%9£™v@ŠÏ҂£tÑBÞ£šò¢«ƒ‹¼Nü¬pÄ+0KMÈgüW@ N+Ufþ,6Uñ#8M;í©­vMÊÝ7‚†ÞU½)îùu§®+ðq°¬Áԙ¾@4DgärQ /Nµáÿ-ÛÛí­LËÿ#͎çÒ$AnÕ ”P/¯ª¯ë]Ð~;15ÉAyf„ñóÄÚ£…
!ܔ̟ôݟÄnÑàö’1´¹½Ì}&H¼Îsh`>±a½À¸²ÔWrG³q*yÈÁ.áXwðáL’y´
±6¨*Ž:Á:MDyhs QI·ª¦(0YFâú~âkVìæ0呇£oЊF§úŒë&’]ᔢYÌW§šRGP ñ”ðŒ%Îm´ñmƒz¡÷”GE]^’ô™=Uòß«qèNs¤`yKÁ떴Æþ—Ýløz 0F!½OAx¨^|¡†îаBÄÕIX¦ç±L8u5zjƒÏô0ŒŸãIUlãApù—Ñ5QƒãyWGËíQOz½¯Œ–Mìàê®g!³áÈSº¯¤’âÎbI*_|cN&añBNŸI¥($8 Žhü‹o)™0F)ªWY_l.¨èê0Û­Qà®D•J«àITö1´î‡þ/yýºÖ•AD‘[þŒÌ—ÎÕ*½
5ñíwîGéæƃèM§¼„,ˆá‰ôËÔL:•Ê¦‘ûq¾4KêÕIgE¥ÝŽðÿ­Œ–{[⽁ö”tÖ„ŽUÇl}ÃVIrˆÎõmËï(Ðò² ð¿![æ€/*ÓjEo«ðB×ÒÌ%‚ˆé’¿
ò26
Ë(Û¢Ú(µ,¢üÒvBª¯ ¹
îæ›,Fœ²¥ÙË4l”dˆÛ³ü¿4C“‹Ë۞ÀHš/ |‚SÝ”±«¨›.MR´=Š¦“¸Ä§ó֎Y¤¼ó*öòà,)W†å1JKÍ_ñ“’”^ÈyyÜü`U~ÝAìSk¦!ŸÚ^0„œç™´ØÃUx¬^ˆÀp_¤§áË£¦çB®U±¹SôcĐL­É)tl¼€Ñý¶Ô ŸÇ¤tôG¾*?ëT
‡zïRóbµëI#Ÿ³¨¨Úîo
Ú;p1…ä¢Y)‡–ŒW4”Cgí
zÿ#†ñBz]öµËl¶„NáuôÒpÞ¥4`9È-t;4‰Ä‘øm’ýˆ£ ñ¶’ýÒ^H6.«ž×Nï‹2/vÔYl×õNäŸM[^”€7چ¶cç‹~,Ci¯º—Mg)ÀC–ùÛ%A/c¦Xà?ïRp§:¯R²¨ìX¸²½)6ÓMеŒk¼!ç–RS´€À‘ê?¿bÃ.a½*:!l™¨ œ^;yîݪ§> jBQ†ºvÅÖícIéý’!Yc´‘mãh³vÂJŸŠ¤o8ûcCÌY=jô”Ë!Í¾ƒÓQÛ|ùRÆ32/zƒnbC€ÚƒßIÎÈ´±±_Ê
endstream
endobj

12 0 obj
4372
endobj

14 0 obj
>
stream
ÛÏækÓCaÏäؚ팚äã?¢Äl­£ ð§ôL*àìÏ}:E¶C ²z‹JÌ:£X¤5ãd¸Å]ǎ™ctðú¤°4lñq
óßòwCËmÔÑc´v©á@ìöæÏ}cS:åõŽ7″$È_RŒ?æV“ÒQ–”»[ K…|/`Ì+¢uÑ
&RÒ³£†¼&lÅôG:9©ûâ*¢ÐÝóc8&¨µûúº¬”–s‰Š? D·´üxRŠ‹[­Äâuß­«÷_ØÌçBª„³°}
Õ_Уû$¥[äCWT!‘I3b¢S!,&1Ûë—ÿ†û[tj0@˜¬Þ”-©‰‰¾ê†—Ž,w°b$. ÓøöBãøÐ¥øíÁJà›ÞÆn^˜üö*†ÃÐpFdCï³K&7–‘]›ˆþ”Ê:ˆñ® ¼0›…·ŒpÎEOÔÒVž1X¹¾[âæǜ³ €AË­ºä5Úðn¹¤RÓ`N0n§Œüe3»áYÜpýLª’Èþ#›ãL> §JWˆŒš¸

Источник

Предыдущая статья
Палочка клебсиелла пневмония в моче
Следующая статья
Симптомы отита у детей чем капать
© Блог Лилии Тойлендорф