Наружный отит вызванный синегнойной палочкой

В процессе лечения лор-заболеваний пациентов и врачей может ждать неприятный сюрприз – диагностирование синегнойной палочки. Этот возбудитель становится источником синегнойной инфекции, которая может поразить ухо, вызывая гнойный отит. Лечение в таком случае достаточно тяжёлое и длительное.

Синегнойная палочка: в чём опасность

Pseudomonas aeruginosa представляет собой грамотрицательную палочку, относящуюся к категории аэробных. Такой подвижный микроб распространён во многих видах обычной среды. Он наделен специальной защитной капсулой, предотвращающей от воздействия со стороны лейкоцитов, но для роста нуждается в постоянном поступлении кислорода. Наряду с отсутствием образующихся спор, синегнойная палочка характеризуется устойчивостью к большей части известных препаратов с антимикробным видом действия.

Синегнойная палочка – это бактерия, патогенность которой определяется такими параметрами:

наличием жгутиков, позволяющих микробу свободно передвигаться;
продуцированием токсинов, губительных для эритроцитов и лейкоцитов с активизацией процессов интоксикации;
стойкостью к воздействию антибактериальных веществ.

Инфекция может поразить многие органы и системы человека. При этом конкретная точка её локализации определяется каналом проникновения. Её распространённость связанна с:

Условно-патогенным характером – треть населения планеты, не страдающая инфекцией, является носителем палочки в нормальном и не опасном объёме.
Изменчивостью и способностью адаптироваться к средствам дезинфекции.
Стойкостью к дефициту питательных элементов, температурным скачкам, лучам УФ-типа.
Возможностью прочно крепиться к предметам небиологического происхождения, в частности к медицинским приспособлениям.
Продуцированием плёнки биополимерного типа для защиты от внешних факторов.

Причины и источники синегнойной инфекции

Гнойная палочка часто становится обычным обитателем верхних участков респираторной системы, составляя часть их микрофлоры. Микроб обитает в почве, воде, растительной среде, человеческом и животном организмах. Наличие его в составе микрофлоры наружного слухового прохода здорового человека необязательно является основанием для развития инфекции. Риски будут возрастать в том случае, если имеют места два события:

Проникновение из внешней среды в организм чрезмерно крупной партии возбудителей.
Существенное падение реактивной способности организма местного и общего характера.

Проникновение инфекции в организм

В большинстве случаев наиболее распространённым путём заражения является бытовой. Здесь инфекция может передаваться через стандартные предметы быта – ручки двери, умывальники и смесители, полотенца. В некоторых случаях синегнойная бактерия проникает в организм человека через медицинские инструменты и приспособления, которые были недостаточно эффективно продезинфицированы, или же через руки врачей и медсестёр.

Не стоит исключать и пищевые пути передачи вследствие употребления мяса или молока, других пищевых продуктов. Палочка может содержаться и в воде. В этом случае риск локализации в большей степени лежит на органах ЖКТ.

Подвержены поражению синегнойной палочкой лор-органы при вдыхании человеком воздуха, богатого на содержание соответствующего возбудителя. Это часто имеет место при недостаточном соблюдении норм гигиены или же вследствие использования неэффективного раствора для дезинфекций.

Ослабление иммунитета как фактор развития инфекции

В обычных условиях иммунная система здорового человека достаточно эффективно противодействует развитию этой псевдомонадной инфекции. Проблемы могут иметь лица пожилого возраста, дети первых месяцев жизни, а также недоношенные детки. Ослабленный иммунитет возможен при приёме антибиотиков, в процессе борьбы с такими недугами:

инфекционными, например ВИЧ или туберкулёз;
проблемами, диагностированными в области состава крови, – лейкоз или лимфома;
энодокринопатическими проявлениями – диабет или гипотиреоз;
новообразованиями злокачественного типа;
патологиями дыхательной системы и органов слуха.

Недостаток питания и недостаточно активный образ жизни могут стать факторами, активизирующими инфекцию. Истощение организма вследствие дефицита белков и ряда иных нутриентов в еде становится необходимой почвой для роста Pseudomonas aeruginosa.

Внутрибольничный фактор активизации инфекции

Госпитальные инфекции не являются таким уж редким явлением. Из всех регистрируемых случаев заражения данного типа около половины приходится на синегнойную инфекцию. Возбудитель легко сохраняется на контактных предметах, руках медперсонала, инструментах. Однако это не исключает и фактора самоактивизации микроорганизма на базе существующих очагов внутри организма пациента вследствие падения его защитных свойств.

С наибольшей частотой случаи заражения регистрируются в стационарах, отделениях интенсивной терапии, реанимации, хирургии. Не являются исключением и лор-отделения. Это могут быть одинокие проявления или целые вспышки инфекции. Основными факторами риска такого явления выступают:

продолжительное лечение с нахождением в стационаре;
частое использование технологии проникновения при лечении или наблюдении;
долгое по времени использование антибиотиков с широким спектром действия;
продолжительная гормональная терапия;
падение уровня насыщенности нейтрофильными лейкоцитами при наличии иммунных сбоев;
хирургическое вмешательство, в том числе при лечении органов слуха.

Особенности инфицирования

При лечении синегнойной инфекции уха возникают сложности, связанные с многообразием самого микроорганизма и его устойчивостью к антибиотикам. Время на заражение может быть разным – от нескольких часов до 5 дней. При этом поражение может касаться отдельных органов, но часты случаи поражения систем в сочетании.

Процесс инфицирования условно делится на три базовых этапа:

Формирование первичного очага, когда палочка крепится на повреждённую ткань и начинает там размножаться.
Локальное распространение, которое может ограничиваться действием иммунной системы. При этом происходит перемещение инфекции в глубокие ткани в месте поражения.
Поступление бактерии в кровоток и развитие бактериемии. Происходит распространение инфекции на иные органы человека.

Синегнойная палочка обнаруживается и в горле, ушах, носу. Сам факт попадания её в организм человека не так страшен. Опасность усиливается, когда проникновение происходит в большом количестве на фоне ослабленного иммунитета. В таком случае активизируются синтетические процессы в Pseudomonas aeruginosa. Они сопровождаются выработкой экзотоксинов и ферментов в очень большом количестве, что способствует развитию инфекционного поражения. В результате создаётся основа для дальнейшего угнетения иммунитета и ограничения развития прочих агентов патогенного типа. Ситуация усложнена многообразием вырабатываемых экзотоксинов:

тип А ограничивает процессы синтеза белка на клеточном уровне и стимулирует гибель живых клеток;
цитоксин способствует угнетению иммунных клеток, обеспечивающих защиту антибактериального вида;
гемолизины провоцируют некрозные явления в тканях;
нейраминидаза наращивает степень действия иных токсичных компонентов;
протеаза ведёт к процессам расщепления в соединительных тканях;
щелочная протеаза стимулирует повышение проникающей способности в сосудах, продуцирующей кровоизлияния в органы.

Симптоматика

При инфицировании органов слуха синегнойная палочка в ухе приводит к отиту наружного и среднего уха. Такой характер недуга в большей степени присущ территориям, с тропическим климатом. Заболевание сопровождается острыми болями в ухе, а также специфическими выделениями из ушного канала. Эти выделения имеют гнойную и серозно-кровянистую природу. Если запустить заболевание, то возможно активное развитие мастоидита.

Отит гнойного типа с хронической формой проявления является в большинстве случаев результатом остропротекающего недуга, поразившего орган слуха. Спецификой протекания синегнойной инфекции является одновременное наличие в микрофлоре уха и других микробов. Здесь могут присутствовать стафилококк, протей. В ряде случаев встречаются клебсиелла и бактероиды. Их роль в воспалительном процессе существенна. Результатом и становятся данные проявления:

распирающие боли, сопровождающиеся гноетечением;
слышимость шумов и понижение слуховой активности;
нарушение целостности барабанной перегородки – перфорация.

При воспалительных процессах, имеющих продолжительное течение, развивается гнойно-деструктивный тип воспаления. В этот момент начинается разрушение стенок в среднем ухе, что приводит к переходу инфекции на улитку, сосцевидный отросток.

Высока вероятность осложнений внутричерепного действия в виде менингита или абсцесса.

Как правило, симптомы синегнойной инфекции в ухе сопровождаются ухудшением самочувствия человека. Наблюдается рост температуры тела до 38–40 градусов, ухудшается аппетит, возникают проблемы со сном, появляется общая слабость. Возможны головные боли, тошнота, сопровождающаяся рвотой.

Диагностика

Наличие клинических симптомов при заболевании уха не является свидетельством поражения органов слуха инфекцией. Они становятся лишь поводом для проведения более глубоких лабораторных исследований. Синегнойная палочка бывает обнаружена в моче, но для получения полной картины требуется более глубокое исследование. В составе комплексной диагностической процедуры выделяются:

Бактериологическое обследование в виде посева, гистологии, ПЦР. Изучается гной и кровянистые примеси, выделяемые из уха с целью выявления возбудителя. При этом требуется повторное обследование после проведённого терапевтического воздействия.
Иммунограммное исследование с целью выявления степени действенности иммунитета на клеточном и гуморальном уровне.
Антибиотикограмма позволяет конкретизировать степень чувствительности бактерий к существующим средствам антибактериального воздействия.
Серологическая оценка для выявления концентрации антител и антигенов.

Общий анализ крови является инструментом, позволяющим лор-специалисту сформировать общую клиническую картину протекания заболевания. Врач также должен произвести тщательную отоскопию, во время которой внимательно осматриваются наружный слуховой проход, барабанная перепонка и полость.

В результате формирования диагностической карты принимается решение о диагнозе, уточняется характер локализации, описывается клиническая форма, идентифицируется спектр возможных осложнений.

Чем лечить синегнойную палочку

Терапевтическое воздействие на этот микроорганизм чрезвычайно затруднено. Это объясняется его высокой устойчивостью к внешним факторам и антибактериальному действию медицинских препаратов. Пациентам, относящимся к группе риска, которым назначено хирургическое вмешательство, назначается вакцина от синегнойной палочки. Она призвана обеспечить формирование более активного иммунитета, противодействующего развитию инфекции, повышения активности специфического типа и уменьшения опасности бактериемии и сепсиса.

Противомикробное воздействие

Терапия недугов органа слуха, вызванных действием синегнойного возбудителя, происходит при помощи препаратов, способных эффективно влиять на бактерию. В план лечения включают такие компоненты:

антибиотики, например цефалоспорины 3–4 поколения или карбапенемы;
гамма-глобулиновое воздействие антисинегнойного действия;
плазма донорского происхождения с антитоксическим эффектом.

Во многих случаях для повышения эффективности терапии назначаются антибиотики двух классов. Если риск для жизни человека высок, но результаты посева не поступили, то возможно применение типичного антибиотика, имеющего действие на бактерию. К этой категории средств относят:

пенициллины – Пиперациллин, Амдиноциллин, а также Азлоциллин и Карбенициллин;
цефалоспорины – Цефтазидим или Цефзулодин.

Дозировка препаратов определяется конкретной ситуацией и состоянием больного. Как правило, специалисты склонны к назначению препаратов в дозах, формирующих повышенную концентрацию в крови, чтобы оперативно подавить действие инфекции. На начальном этапе терапии применяется внутривенный метод введения.

Продолжительность лечения зависит от степени санации существующих очагов, факта окончания выделения бактерий, динамики терапии.

Средства для комплексной терапии

Диагностированная синегнойная палочка в ухе предполагает также лечение средствами, оказывающими воздействие на проявление инфекции и произошедшие изменения патологического типа:

Реосорбилакт или Гемодез, а также другие препараты дезинтоксикационного действия;
средства с противовоспалительным эффектом – Парацетамол или Ибупрофен;
антигистаминные компоненты в составе Тавегила или Супрастина.

Если у пациента не выявлено ограничений на применение, то назначают лекарства с иммунотропным эффектом, например Анаферон или Деринат. Полезно употребление биостимуляторов и витаминов, а в питании надо сделать акцент на баланс белковой, жировой и углеводной пищи.

Применение синегнойного бактериофага позволяет ввести в организм вирус, который действует избирательно. Он поражает только клетки бактерии и активизирует их растворение. Для лечения гнойных отитов такой препарат вводится 1–3 раза в сутки с дозировкой до 10 мл. Допустимо также введение в ушной проход смоченной в препарате турунды из марли на 1 ч.

В процессе терапии синегнойной палочки, проявившейся в ухе, применяется комбинированный приём антисептика с местным антибиотиком. Обработка барабанной полости промыванием производится Хлоргексидином, Фурацилином или Мирамистином.

Хирургическое вмешательство

Лечение отита среднего уха в хронической форме производится при помощи санации хирургическим методом. Это связано с существованием полости антрума, которую лечить без операции очень сложно. В этом месте гной может сохраняться в течение всей жизни, вследствие чего пациент рискует проникновением его в мозг или улитку. Вылечить при помощи антибиотиков не удаётся.

В таком случае используется как радикальная операция, так и более щадящая тимпанопластика. Хирургическое вмешательство опасно процессом разрушения среднего уха, что сопровождается потерей слуха. Применяемая в настоящее время технология антродренажа отличается эффективностью и большей безопасностью для органов слуха. Данный подход позволяет устранить гнойное воспаление в хронической форме, не вызывая разрушительных процессов в ухе. В дальнейшем проводится восстановление перепонки и слуха.

Синегнойная инфекция является серьёзной проблемой. Её лечение чрезвычайно усложнено из-за устойчивости микроорганизма. Лечение органов слуха производится при помощи антибиотиков в сочетании с препаратами комплексной терапии. Определённую эффективность имеет вакцинация, в частности применение аутовакцины. Но этот вариант доступен далеко не во всех случаях. В то же время самолечение и игнорирование симптомов недопустимо.

Источник

К.А. НИКИТИН, д.м.н., доцент, И.Г. АРУСТАМЯН, Е.В. БОЛОЗНЕВА, кафедра оториноларингологии (зав.- проф. С.А. Карпищенко) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

По статистическим данным, за последние 25 лет заболеваемость населения острым наружным и средним отитами не имеет тенденции к уменьшению. Это достаточно распространенные заболевания, встречающиеся во всех возрастных группах и составляющие более четверти общей отиатрической патологии (1, 3, 6, 8, 9). По некоторым данным, частота наружных отитов составляет от 12,9 до 21% среди детей с заболеваниями уха (1, 3, 10). В последние годы отмечается значительный рост пациентов с наружным отитом, обусловленный широким использованием наушников, популярностью различных водных процедур (посещение бассейна, аквапарка) и профессиональными вредностями (1, 4, 6, 8). Острый средний отит считается одним из наиболее часто встречающихся заболеванием в детском возрасте (1, 10). Следует отметить, что осложнения острого отита (формирование стойких перфораций, спаек в барабанной полости, поражение слухового нерва) являются основной причиной тугоухости (5).

Микробный пейзаж при остром наружном и остром среднем отитах существенно отличаются. Как известно, роль синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa) в генезе острых наружных отитов весьма велика и составляет до 60% (13). Микробиологические исследования экссудата из барабанной полости показывают, что наиболее часто острый средний отит вызывается Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis (9).

Синегнойная палочка – это грамотрицательная подвижная бактерия, которая не образует спор и имеет один жгутик для передвижения. Ее название связано продуцированием специального пигмента, который окрашивает питательную среду в сине-зеленый цвет. Она обитает в водной среде и почве и отличается выраженной природной устойчивостью к большинству антибиотиков.

Для человека синегнойная палочка считается условно патогенной, но вероятность инвазии значительно повышается при обширном обсеменении и при снижении иммунитета у больных с тяжелыми общими сопутствующими заболеваниями, например, сахарным диабетом.

Выделяют ограниченную и диффузную формы наружного отита. Основной причиной заболевания являются микротравмы кожи при неосторожных манипуляциях в наружном слуховом проходе острыми предметами с последующим инфицированием гноеродными бактериями. К общим предрасполагающими факторами относятся нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), неполноценное питание, авитаминозы, общий фурункулез, к местным – узость наружного слухового прохода (1, 12). Заболеваемость выше в летний период.

Жалобы больных связаны с ощущением боли и жара в ушах, появлением гнойных выделений и чувством заложенности в ушах. Температура тела редко повышается выше субфебрильных цифр. При отоскопии кожа наружного слухового прохода гиперемирована, инфильтрирована. В ряде случаев при сильной инфильтрации целостность барабанной перепонки не может быть определена, поэтому при наружном отите оптимален выбор неототоксических средств для местного лечения. В суженном просвете наружного слухового прохода – гнойное отделяемое и слущенный эпидермис. Обозримая барабанная перепонка может быть слегка гиперемирована, но слуховая функция обычно нарушена незначительно. Помимо клинической картины большое значение имеет бактериологическое исследование, особенно в случаях затянувшегося течения заболевания.

Для лечения наружного отита применяется как общее, так и местное лечение. Общее лечение связано с назначением антибиотиков, аналгетиков, противовоспалительных препаратов, витаминов. Наиболее часто используются антибиотики пенициллинового ряда. При лечении наружного отита, вызванного синегнойной палочкой, наиболее эффективными в настоящее время считаются фторхинолоны. При этом следует отметить, что препараты второго поколения фторхинолонов активны в отношении большинства грамотрицательных бактерий: синегнойной, гемофильной и кишечной палочек, менингококков. Противомикробное действие фторхинолонов связано с подавлением бактериальной ДНК-гиразы и нарушением синтеза ДНК, при этом прекращается рост и деление бактерий, что вызывает выраженные морфологические изменения и быструю гибель бактериальной клетки. Высокая бактерицидная активность фторхинолонов позволила разработать для многих из них лекарственные формы для местного лечения в виде ушных капель: Ципромед, Комбинил-дуо, Данцил.

За последние 20 лет проведено много исследований в отношении местного использования офлоксацина у детей при остром наружном и среднем отитах, при шунтировании барабанной полости (13, 14, 15, 16).

В настоящее время ушные капли Данцил (офлоксацин 0,3%) разрешены к использованию у детей с 1 года.

Глазные капли с фторхинолонами давно и с успехом используются для местного лечения у детей с 1 года. Теперь и в арсенале врачей-оториноларингологов появился препарат Данцил для лечения воспалительных заболеваний уха у детей с 1 года. Это принципиально важно, с учетом того, что препаратов, разрешенных к использованию у детей очень мало, а препаратов, разрешенных и безопасных к использованию при перфорации, и того меньше. Перечень основных ушных капель, используемых в нашей стране, приведен в таблице 1.

Сравнительный анализ эффективности системной антибактериальной терапии с местным лечением другими антибактериальными препаратами (комбинация неомицина и полимиксина) доказал безусловные преимущества местного использования офлоксацина (14, 16). В исследованиях A. Generoso (2003) были проанализированы все опубликованные материалы, в которых описан опыт применения ушных капель офлоксацин с 1966 по 2000 гг. Проанализировано 11 клинических исследований, в которых участвовало 1484 пациента. Вероятность полного выздоровления больных при применении офлоксацина оказалась выше. Разрешение оталгии, отореи, эрадикация бактериального агента (синегнойная палочка и золотистый стафилококк) происходили в достаточно короткие сроки. Применение офлоксацина оказалось предпочтительнее при лечении ушных заболеваний, так как его эффективность сопоставима с другими препаратами, а побочных эффектов наблюдалось гораздо меньше.

При проведении многоцентрового, рандомизированного, слепого исследования по сравнению эффективности и безопасности использования ушных капель офлоксацин один раз в день и неомицин-полимиксин-гидрокортизон четыре раза в день у детей с наружным отитом (R. Schwarz, 2006) в 34 центрах у 278 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет была доказана безусловная эффективность использования офлоксацина. Первой группе детей закапывали в ухо по 5 капель офлоксацина однократно, другим по 3 капли неомицина-полимиксина-гидрокортизона четыре раза в день в течение 7–10 дней. Контрольные осмотры проводились в первый день, на 7-й день лечения и на 10-й. При оценке результатов было установлено, что однократное закапывание ушных капель офлоксацин также эффективно, как четырехкратное применение ушных капель неомицин-полимиксин-гидрокортизон. Болевые ощущения уменьшались в обеих группах одинаково. Аналогичные результаты были получены Jones R., 2011 при сравнительном анализе эффективности офлоксацина и кортиспорина (неомицин-полимиксин-гидрокортизон).

При сравнительном анализе ушных капель офлоксацин с другими ушными каплями, применявшимися для профилактики ранней послеоперационной отореи при установке тимпаностомической трубки (18) также доказана целесообразность его использования. Исследование проводилось в трех группах пациентов с установленными тимпаностомическими трубками (всего 277 человек): в первой контрольной группе пациенты не получали никаких ушных капель, второй группе пациентов был назначен офлоксацин – ушные капли, третьей группе – неомицин-полимиксин Б. При наличии отореи ушные капли закапывали в течение 10 дней, при отсутствии последней ушные капли применяли в течение 3 дней. Эффективность лечения оценивалась на 10–14 дни лечения. В первую группу вошло 87 человек, во вторую и третью 99 и 91 соответственно. Оторея присутствовала у 42 человек в первой группе, у 61 – во второй, у 52 – в третьей. Выделения из уха в большей степени беспокоили пациентов контрольной группы. В первой группе к 14 дню выздоровление достигнуто у 69 % больных, во второй у 76%, в третьей у 74%. Стоит отметить, что применение капель офлоксацин было менее болезненно, чем применение неомицина-полимиксина Б.

При обострении хронического отита наиболее часто высеваются гемофильная палочка, пневмококк, золотистый стафилококк, синегнойная палочка и анаэробы. В этих случаях применение офлоксацина имеет преимущества, объясняемые антимикробным спектром его действия, что позволяет достигать хороших результатов (2, 4). Таким образом, офлоксацин превосходит по антибактериальному действию препараты других групп.

Как известно, ушные капли на основе фторхинолонов применяются в России более 10 лет. Ушные капли Ципромед были первым препаратом из этой группы. Ципромед обладает широким спектром действия по отношению к основным возбудителям наружных и средних отитов. Препарат создан на специальной безводной основе – пропиленгликоле. Назначается по 5 капель 3 раза в день до 10 дней.

Комбинил-Дуо – первая и единственная комбинация фторхинолона- ципрофлоксацина и дексаметазона в нашей стране для местного лечения воспалительных заболеваний уха, не ототоксичен. Назначается по 4 капли 2 раза в день в течение 7 дней.

Данцил – ушные капли на основе офлоксацина. Препарат создан на водной основе с хорошим проникновением в полость среднего уха, комфортен в применении, не вызывает жжения. Спектр действия офлоксацина оптимален в отношении возбудителей острого среднего отита. Назначается при остром наружном отите по 10 капель 2 раза в день в течение 10 дней.

Данные препараты могут использоваться в виде ушных капель или вводиться в наружный слуховой проход с помощью ушных турунд. Имеются противопоказания для применения фторхинолонов местного лечения: беременность, кормление грудью, детский возраст (за исключением препаратов Данцил и Ципромед, которые могут назначаться с 1 года и с 15 лет соответственно).

При неблагоприятном течении наружного отита у больных с сахарным диабетом возможно развитие грануляционного наружного отита. Грануляционный наружный отит как отдельную нозологическую форму впервые описали в 1959 г. Meltler и Kelemen. В нашей стране данное заболевание впервые описал А.К. Чаргеишвили в 1960 г.. Грануляционный наружный отит характеризуется длительным вялотекущим течением и плохим прогнозом. В научной литературе данное заболевание описывается также как некротический наружный отит, злокачественный наружный отит. Основным этиологическим фактором считается синегнойная палочка нередко в комбинации с эпидермальным стафилококком или патогенной грибковой флорой. Как правило, этому заболеванию подвержены пациенты, страдающие сахарным диабетом и пациенты с иммунодефицитными состояниями различного генеза. Инициирующими факторами в развитии некротического отита нередко является травма при манипуляциях в наружном слуховом проходе, воздействие хлорированной воды при посещении бассейна.

Вначале клиника грануляционного отита ничем не отличается от диффузного наружного отита. В последующем на фоне явного отсутствия эффекта от проводимого лечения появляются кровянисто-слизистые выделения из наружного слухового прохода, а при отоскопии обнаруживаются грануляции, которые преимущественно расположены на задней стенке слухового прохода. Гистологическое исследование грануляционной ткани не дает каких либо существенных результатов. При этом рецидивный рост грануляционной ткани в течение продолжительного времени и отсутствие эффекта от лечения являются весомыми аргументами при постановке диагноза. На начальной стадии заболевания среднее ухо, как правило, не затронуто воспалительным процессом. В последующем развивается стойкое воспаление барабанной перепонки и начинаются воспалительные изменения в среднем ухе, характер которых определяется некротическими процессами, которые достаточно быстро могут приводить к развитию хронического гнойного отита, особенно при локализации грануляции в области заднее-верхней стенки наружного слухового прохода. Патологические изменения, развившиеся в наружном слуховом проходе, запускают механизмы костной деструкции, которая может распространяться на костные структуры основания черепа. При неблагоприятном варианте течения заболевания в последующем развиваются поражения черепно-мозговых нервов, септические и внутричерепные осложнения.

Лечение некротического наружного отита включает в себя коррекцию иммунитета, местное лечение, долгосрочную системную антибактериальную терапию, а в отдельных случаях и хирургическое лечение.

Эффективность консервативного лечения зависит от целого ряда факторов. Одним из важнейших моментов следует считать своевременную коррекцию нарушений углеводного обмена при сопутствующем сахарном диабете. Выбор антибактериальной терапии осуществляется после бактериологического исследования. Как правило, при высеве синегнойной палочки наиболее часто назначаются антибиотики из группы фторхинолонов.

Местное лечение, как правило, связано с назначением ушных капель на основе фторхинолонов. При сахарном диабете местное использование глюкокортикоидов негативно может влиять на течение воспалительного процесса, поэтому определенное преимущество имеют ушные капли, в которых имеется только одно действующее вещество (Ципромед, Данцил). Физиотерапия при грануляционном наружном отите использоваться не должна, так как ее влияние на рост грануляционной ткани может иметь негативный характер. Отношение к хирургическому лечению при грануляционном наружном отите в настоящее время достаточно осторожное. При формировании абсцесса или образовании костных секвестров хирургическое вмешательство, как правило, необходимо, однако расширение вмешательства может оказаться контрпродуктивным из-за перехода патологического процесса на здоровую костную ткань.

Лечение острого среднего отита имеет особенности в зависимости от стадии заболевания. Применяется как общее, так и местное лечение. Общее лечение связано с назначением антибиотиков преимущественно из группы пенициллинов, учитывая ведущую роль пневмококковой инфекции. В наружный слуховой проход на доперфоративной стадии рекомендуется закапывание ушных капель, которые обладают противовоспалительным, местноанестезирующим и антисептическим действием. Однако использовать многие из них нельзя на перфоративной стадии по разным причинам: содержание этилового спирта, ототоксичность у антибиотиков аминогликозидового ряда (фрамицетин, неомицин, гентамицин). К универсальным препаратам для лечения острых отитов, которые можно использовать как на доперфоративной, так и на перфоративной стадиях следует отнести препараты Ципромед и Данцил. Широкий антимикробный спектр, отсутствие ототоксичности позволяет использовать ушные капли на основе фторхинолонов при лечении обострений хронического отита, в послеоперационном периоде при операциях на среднем ухе, при шунтировании барабанной полости. В настоящее время препарат Данцил может назначаться детям с 1 года. При хроническом отите дозировка составляет 10 капель 2 раза в день в течение 14 дней, при шунтировании барабанной полости у взрослых и детей старше 12 лет – по 5 капель 2 раза в день в течение 10 дней. У детей от 1 года до 12 лет по 5 капель 3 раза в день в течение 10 дней.

Таким образом, использование ушных капель при лечении острых и хронических воспалительных заболеваний уха является устоявшимся стандартом. Ушные капли на основе фторхинолонов позволяют значительно повысить эффективность местного лечения при заболеваниях наружного и среднего уха.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.   Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А. Нейрооториноларингология. – СПб: Гиппократ. – 2002. – 727с.
2.   Белякова Л.В. Лечение острых отогенных невритов лицевого нерва // Вестн. оториноларингологии. – 1978. – № 6. – C. 11-I5.
3.   М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. – СПб: Спецлит, 2003. – 360с.
4.   В.Р., Корюкин В.Е., Гайворонский А.В., Гайворонский И.В. Отогенный неврит лицевого нерва. – СПб: Контур-М, 1994. – 156с.
5.   Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л. Нейросенсорная тугоухость. – Киев: Здоровье, 1989. – 111 с.
6.   Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. Неотложный состояния в оториноларингологии.- СПб, Диалог, 2009.-175с.
7.   Матвеев А.Д. Об отогенных парезах лицевого нерва // Вестн. оториноларингологии. – 1957.- № 3. – С. 44-50.
8.   Никитин К.А. К вопросу о гигиене наружного слухового прохода//Медицинский совет в поликлинике№3, 2013.-С. 33-39.
9.   Плужников М.С., Дискаленко В.В., Лавренова Г.В. Заболевания наружного уха.-СПб: Санкт-Петербугское медицинское издательство, 2000.-88с.
10.   Плужников М.С., Дискаленко В.В., Лавренова Г.В., Глухова Е.Ю. Справочник по оториноларингологии для врача общей практики. – СПб.: Диалог, 2002. – 448с.
11.   Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.: Медицина. -1997. – 608с.
12.   Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. – М.: Медицина, 1989. – 303 с.
13.   Bluestone CD, Klein JO. Consultation with the specialist: Chronic suppurative otitis media // Pediatr Rev. 1999 Aug;20(8):277-279.
14.   Generoso Abes Noel Espallardo Michael Tong K. Nalliah Subramaniam Bambang Hermani Una Lasiminigrum Ratna Anggraeni// A Systematic Review of the Effectiveness of Of loxaxin Otic Solution for the Treatment of Suppurative Otitis Media ORL 2003;65:S/106-116
15.   Schwarz R.Oncle-daile ofloxacin otic solution versus neomycin sulfate / polymyxin B
sulfate/ hydrocortisone otic suspension four times a day// CURRENT MEDICAL
RESEARCH AND OPINION VOL. 22, NO. ©, 2006, 1755-1736

16.   Goldblatt EL, Dohar J, Nozza RJ, Nielsen RW, Goldberg T, Sidman JD, Seidlin M Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin/clavulanate in purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998 Nov 15;46(1-2): P. 91-101.
17.   . Jones RN, Milazzo J, Seidlin M.Ofloxacin otic solution for treatment of otitis externa in children and adults// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Nov;123(11):1193-2000
18.   Poetker DM, Lindstrom DR, Patel NJ, Conley SF, Flanary VA, Link TR, Kerschner JE Ofloxacin otic drops vs neomycin-polymyxin B otic drops as prophylaxis against early postoperative tympanostomy tube otorrhea.//Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Dec;132(12):1294-8.
19.   Elies W.,Local chemoteraphy of selected bacterial infections of the ear. J.Antimicrob Chemoter 1990; 26:303-305