Нарушения дыхания при пневмонии эмфиземе
III. Патогенез изменений дыхания при эмфиземе легких.
Основная суть патологии при эмфиземе состоит в гибели эластических волокон, истончаются и гибнут межальвеолярные перегородки вместе с их густой капиллярной сетью. Альвеолярные пузырьки становятся крупными, видимыми невооруженным глазом.
Существует так называемая первичная эмфизема, особая форма, которая развивается вне связи с обструктивным бронхитом. В настоящее время основное значение придают генетическому дефекту —дефицит .1 антитрипсина —сывороточного фактора, подавляющего активность трипсина, химотрипсина, а также лейкоцитарных и бактериальных протеолитических ферментов. При дефиците этого фактора протеазы, выделяемые макрофагами (альвеолярными), лейкоцитами, микроорганизмами начинают разрушать не только бактериальные клетки, но и строму легкого (вплоть до образования эмфиземы). Появление в этих условиях аутоантигенов и соответствующих к ним антител способствует дальнейшему повреждению легочной ткани.
Основное проявление первичной эмфиземы —одышка, возникающая в молодом возрасте без существенного кашля. Больные во время выдоха, инстинктивно стремясь повысить давление в воздухоносных путях, прикрывают на выдохе рот с раздуванием щек, что несколько уменьшает «экспираторный коллапс»мелких бронхов. Это создает своеобразие одышки, которая напоминает пыхтение. Таких больных называют «розовые пыхтельщики». Гипоксемия у них долго не развивается, в отличие от больных бронхитической (вторичной) эмфиземой, которую называют кашляющим или синюшным типом эмфиземы.
Основной фактор, вызывающий гипоксемию у больных первичной эмфиземой —нарушение диффузионной способности легких. Дыхательная гипоксемия при вторичной эмфиземе легких развивается вследствие неравномерной вентиляции, ускорения и увеличения кровотока через оставшиеся капилляры, т.е. нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.
Вследствие гибели микрососудов как при первичной, так и при вторичной эмфиземе давление в системе легочной артерии увеличивается и развивается так называемый синдром «легочного сердца».
IV. Патогенез изменений дыхания при пневмониях.
У больных возникает поверхностное и частое дыхание —тахипноэ. Оно возникает так как:
1) усиливается тоническая импульсация по блуждающим нервам вследствие раздражения Y —рецепторов, т.е. юкстакапиллярных рецепторов (рефлекс Брейера),
2) значительная часть легких воспалительным экссудатом выключается из дыхания, что особенно характерно для крупозной пневмонии. Оставшиеся функционирующие альвеолы сильнее растягиваются, что быстрее включает рефлекс Геринга —Брейера,
3) при пневмониях возникает так называемый альвеолярный шунт (часть крови протекает по капиллярам невентилируемых альвеол). Это возникает в результате:
а)»опеченения»легочной ткани ( характерно для обширных паренхиматозных пневмоний),
б) бронхиальной обструкции (типично для бронхопневмоний),
в) затопления альвеол воспалительным экссудатом (типично для вирусных, а также бактериальных пневмоний). Альвеолярный шунт частично или полностью нарушает вентиляцию альвеол, в то время как их перфузия сохраняется или даже увеличивается. Нарушается вентиляционно —перфузионное отношение, а это вызывает, прежде всего, гипоксемию, которая возбуждает дыхательный центр.
4) возбуждаются ирритантные рецепторы, особенно при бронхопневмониях и крупозной пневмонии.
5) возбуждение дыхательного центра может быть и горячей кровью, т.к. у больного возникает лихорадка.
6) снижается антиателектатическая функция сурфактанта, что приводит к нарушению газообменной функции легких с последующим изменением газового состава крови.
Длительное форсированное (вплоть до гипервентиляции) дыхание может привести к истощению дыхательного центра -> периодич. дыхание -> остановка дыхания. Могут наступить истощение и дистрофические изменения и в дыхательной мускулатуре. Перевод тяжелых больных, особенно детей, с обширным воспалением легких на аппаратное дыхание значительно снижает летальность, т.к. отключена дыхательная мускулатура, что сохраняет энергию, уменьшает нагрузку на дыхательный центр.
Источник
Определение понятия эмфизема лёгких
Эмфизема лёгких (от греческого emphisao – «раздуваю») — это болезнь, при которой происходят необратимые изменения в перегородках между альвеолами и расширяются конечные отделы разветвления бронхов. В лёгочной ткани образуются пустоты – специфические пространства, которые заполнены воздухом. Сами лёгкие раздуваются и увеличиваются в объёме. Альвеолы — это лёгочные пузырьки, которые оплетены сетью капиллярных сосудов. Через их тонкую стенку всасывается важнейший элемент, который необходим для жизни человека — кислород. В лёгких их содержится около 700 миллионов. Бронхи — это элемент лёгочной системы, через который проходит воздушный поток. Главный бронх даёт начало двум более мелким, те, в свою очередь, образуют уже четыре, но меньших по диаметру. Это деление постепенно прекращается, оканчиваясь бронхиолами, альвеолярными ходами и альвеолами. Данный конечный участок носит название — ацинус или структурная единица лёгких. Именно в ней и происходят деструктивные изменения, которые превращают орган в бесполезный вздутый «мешок», не выполняющий своих функций.
Без должного лечения эмфизема приводит к инвалидизации человека.
Стоит отметить, что повышенная воздушность лёгких в ряде случаев является физиологическим состоянием, например, при интенсивной физической нагрузке или длительном холодовом воздействии.
Почему возникает эмфизема лёгких?
Риски формирования эмфиземы у людей различны, например, более подвержены:
- люди с такой пагубной привычкой, как курение. Опасность развития данной патологии увеличивается в целых пятнадцать раз;
- мужской пол более подвержен формированию эмфиземы. Соотношение составляет 1:3;
- высокие риски развития заболевания у жителей севера Европы, ввиду врождённого недостатка специфического сывороточного белка.
Провоцирующие факторы
В качестве провоцирующих факторов и основных причин для развития болезни могут служить:
- инфекционные заболевания дыхательных путей. Образовавшаяся при гнойных бронхитах или пневмонии (воспалении лёгких) мокрота, препятствует выходу части воздуха наружу. Стенки альвеол, таким образом, значительно перерастягиваются. Кроме того, клетки нашей иммунной системы, которые борются с инфекцией (лимфоциты, макрофаги), способны к выработке ферментов, частично разрушающих не только микробные, но и альвеолярные структуры;
- недостаточность альфа-1-антитрипсина. В норме он нужен для обезвреживания ферментов, разрушающих стенки альвеол. Является врождённой патологией;
- аномалии развития лёгочных структур;
- профессионально обусловленные вредности. Длительная работа музыкантом-духовиком, стеклодувом приводит к ослаблению гладкой мускулатуры бронхов, нарушению кровоснабжения. При выдохе не весь объём воздуха изгоняется их альвеол, они деформируются, расширяются, образуются полости;
- хронические обструктивные болезни лёгких — хронический бронхит, бронхиальная астма со временем приводят к эмфиземе лёгких;
- загрязнённый воздух. Самыми опасными признаны вдыхание кадмия, окиси серы и азота. Выделяются они транспортом и тепловыми станциями;
- возрастные изменения. Перенесённые заболевания лёгких в течение всей жизни, ухудшение кровообращения, повышенная чувствительность к токсическим веществам являются благоприятной средой для развития эмфиземы;
- попадание инородного тела (семечки, пуговицы и др.) в просвет бронхов может способствовать развитию острой формы эмфиземы лёгких.
Изменения в тканях лёгких
Под действием этих факторов лёгочная ткань претерпевает следующие изменения:
- размер альвеол и бронхиол увеличивается в два и более раза;
- происходит растяжение гладкой мускулатуры бронхов, истончение стенок сосудов, их запустевание и нарушение питания в структурной единице лёгких — ацинусе;
- разрушаются стенки альвеол с образованием полостей;
- нарушается газообмен, и в этом случае организм оказывается в состоянии гипоксии (кислородного голодания);
- активируется дыхательная мускулатура с целью компенсации состояния;
- со временем из-за нагрузки на правые отделы сердца, из которых выходят сосуды, кровоснабжающие лёгкие, развивается другая серьёзная патология — хроническое лёгочное сердце.
Разновидности эмфиземы
По течению различают:
- острую. Возникает при приступе бронхиальной астмы, попадании инородного тела. Характеризуется обратимостью состояния при экстренном оказании помощи;
- хроническую. Отмечается постепенное развитие, на начальных стадиях возможно излечение.
По распространённости бывает:
- очаговая. Развивается на месте послеоперационных рубцов, туберкулёзных и поствоспалительных очагов. Длительное время человек может даже не подозревать о наличии у него такой формы заболевания;
- диффузная. Поражается значительно большая часть лёгких, при запущенных случаях вариант лечения только один — пересадка органа.
По происхождению:
- первичная форма. Является самостоятельной патологией, чаще связана с врождёнными особенностями. Может диагностироваться сразу после рождения и на любом году жизни. Болезнь стремительно прогрессирует и слабо поддаётся терапии;
- вторичная. К ней приводят постепенно обструктивные заболевания лёгочной системы. Воздухоносные полости могут захватывать целую долю лёгких.
По анатомическим особенностям:
- пузырчатая (буллёзная). Вместо поражённых альвеол формируются пузыри, достигающие больших размеров, склонные к нагноению, сдавливанию соседних структур и иногда разрывам;
- везикулярная (гипертрофическая, панацинарная). Проявляется при тяжёлом течении, затрагивающем целую долю, между повреждёнными ацинусами нет здоровой ткани. Проявляется выраженной дыхательной недостаточностью;
- парасептальная (перилобулярная, периацинарная, дистальная). Поражаются отделы рядом с плеврой (серозная оболочка, окутывающая лёгкие с одной стороны, а внутренние органы с другой), возникает при туберкулёзе;
- центрилобулярная. Поражается центральная часть структурной единицы лёгких — ацинуса. В этой области образуется воспалительный очаг с периодическим выделением слизи. Между повреждёнными участками сохраняется жизнеспособная лёгочная ткань;
- околорубцовая. Возникает на месте поствоспалительных изменений. Например, на месте образования фиброзной ткани после воспаления лёгких;
- подкожная (интерстициальная). При разрыве альвеол пузырьки воздуха по тканевым щелям могут добираться до кожи головы и шеи и оставаться под ней.
Как заподозрить начало эмфиземы?
При развитии нижеперечисленных симптомов срочно обратитесь к специалистам.
Если у вас:
- обострения основных заболеваний (хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма и др.) заметно участились;
- они протекают длительнее и намного тяжелее;
- лечение данных заболеваний, которое вам помогало, больше не оказывает положительного эффекта;
- усилилась выраженность одышки;
- заметно снизилась трудоспособность и способность к физической активности.
7 типичных признаков человека с эмфиземой лёгких
При длительно протекающем заболевании человека с эмфиземой легко распознать с первого взгляда:
- шея становится короткой;
- грудная клетка похожа на «бочонок»;
- надключичные ямки выпячены;
- при попытке вдохнуть межрёберные промежутки становятся втянутыми из-за активной работы вспомогательной дыхательной мускулатуры, в частности, межрёберных мышц;
- живот обвисает, вследствие опускания диафрагмы — дыхательной мышцы;
- синюшный кожный покров;
- конечные фаланги пальцев похожи на «барабанные палочки», а ногти — на «часовые стёкла».
Кроме этого симптомами эмфиземы лёгких является:
- одышка, возникающая на выдохе. Долгое время может оставаться незамеченной, но она прогрессирует и становится более выраженной к 60 — 65 годам. В отличие от одышки при сердечной недостаточности, она не усиливается в положении лёжа;
- набухание шейных вен из-за увеличения внутригрудного давления. Особенно различимо оно при кашле, который также сопровождает данный патологический процесс;
- выраженная работа вспомогательных мышц, помогающих больным дышать — межрёберных, лестничных, грудных и мышц брюшного пресса;
- похудение, вследствие выраженной работы респираторных мышц.
При присоединении хронического лёгочного сердца возникают отёки различных локализаций (стоп, голеней, бёдер, мошонки, живота, лица), увеличение печени, усиление одышки, выраженный цианоз (синюшность) кожного покрова.
Диагностика эмфиземы лёгких
При возникновении симптомов, похожих на проявление эмфиземы лёгких, следует обратиться к врачу терапевту, пульмонологу.
Перкуссия
Специалист при перкуссии (простукивании) может определить:
- «коробочный» звук над эмфизематозными участками лёгочной ткани;
- ограничение подвижности и опущение нижнего края лёгких.
Аускультация
При аускультации (выслушивании при помощи фонендоскопа):
- усиление выдоха;
- ослабление дыхания;
- сухие или влажные хрипы при возникшем бронхите;
- приглушение тонов сердца из-за гипервоздушности лёгочной ткани, которая поглощает звук;
- учащение частоты сердечных сокращений (тахикардия). В условиях кислородного голодания сердце пытается исправить ситуацию;
- увеличение частоты дыхательных движений, говорящей о дыхательной недостаточности.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Из лабораторных анализов и инструментальных методов исследования возможно применение:
- обзорной рентгенографии органов грудной клетки. Является очень важным методом для диагностики эмфиземы. Будут отмечаться участки повышенной прозрачности, увеличение в объёме лёгких, низкое расположение диафрагмы, опущение нижних краёв лёгких;
- компьютерной томографии. Недостатком является большая лучевая нагрузка. Но позволяет послойно осмотреть лёгочную ткань и выявить завоздушенные участки, даже незначительных размеров, буллы, их объём и расположение, участки слившихся альвеол, изменения корней лёгких;
- магнитно-резонансной томографии. Позволяет определить участки сдавления легочной ткани, нарушение кровообращения, даже в мелких сосудах, наличие плевральной жидкости;
- спирографии. Выполняется при помощи спирографа, который учитывает количество выдыхаемого и вдыхаемого воздуха. При эмфиземе определяется увеличение остаточного объёма, общей ёмкости лёгких, снижение жизненной ёмкости и лёгочной вентиляции. Показатели снижены на 25 — 30%;
- пикфлоуметрии. Определяется с помощью прибора, позволяющего определить максимальную скорость выдоха. Она будет снижена на 20%;
- общего анализа крови. Отмечается повышение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (соотношение плазмы крови к эритроцитам), снижение скорости оседания эритроцитов ниже 2 мм/ч;
При определении газового состава крови отмечается снижение кислорода в артериальной крови ниже 60 мм ртутного столба, повышенный уровень углекислого газа выше 50 мм.
Лечение эмфиземы. Когда нужно оперироваться?
Специфического лечения не существует. Попытки лечения человеческим альфа-1-антитрипсином широкого применения не нашли. Важное значение играет отказ от курения. Из лекарственных средств применяют препараты ацетилцистеина (АЦЦ, Асист, Асиброкс). Они способны противодействовать свободным радикалам, образующимся при эмфиземе. В последнее время предпочтение отдают теофиллинам длительного действия. Данные препараты действуют одновременно на улучшение кровообращения в лёгких и на коррекцию вентиляционных нарушений. У курящих людей чувствительность к препарату снижена, а у людей старшей возрастной группы, наоборот, повышена. Кроме того, у них возможны нарушения ритма работы сердца при применении этого лекарственного средства. Также для расширения бронхов используются такие препараты, как:
- Сальметерол;
- Формотерол;
- Фенотерол;
- Ипратропиум бромид.
Чаще используется их комбинация. Показанием для назначения глюкокортикоидов (Преднизолона) является быстрое прогрессирование заболевания, неэффективность других групп препаратов. Данный препарат отрицательно влияет на мускулатуру (миопатическое действие). Более 25% людей не отвечает на гормональную терапию. При развитии остеопороза (разрушения костной структуры), являющегося проявлением эмфиземы лёгких, рекомендуют витаминные препараты, в особенности D3. Также показаны физические методы:
- массаж грудной клетки;
- дыхательная гимнастика;
- кинезитерапия — лечение движением.
Оперативное лечение проводят при:
- множественных буллах;
- тяжёлой форме болезни;
- при развитии осложнений;
Эмфизема лёгких. Прогноз для жизни
При врождённых формах заболевания прогноз, к сожалению, неблагоприятный. Болезнь быстро прогрессирует и плохо реагирует на лечение. В остальных случаях: при лёгкой степени эмфиземы рубеж в 5 лет проживают более 80% пациентов, при умеренной — около 70%, а при тяжёлой менее 50%. Самое частое и грозное осложнение, ведущее к летальным исходам — пневмоторакс (проникновение воздуха в плевральную полость). Возникает особенно часто при буллёзной и субплевральной форме болезни. Кроме этого эмфизема может осложняться воспалением лёгких при активации бактериальной флоры, правожелудочковой сердечной недостаточностью.
Заключение
Диагноз «эмфизема лёгких» не является приговором. При своевременной диагностике и адекватном лечении значительно увеличивается длительность и эффективность жизни. Благоприятный исход зависит от:
- отказа от курения;
- профилактики инфекций;
- полноценного питания;
- хорошего ответа на лечение.
В настоящее время и прохожу обучение в интернатуре по направлению «Общая врачебная практика» и продолжаю работать в ГУТКЦАПП поликлиники № 3 г. Тирасполь.
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
Загрузка…
Источник
Одним из чрезвычайно важных функциональных нарушений при всех видах пневмоний у детей является эмфизема легочной ткани. В патогенезе эмфиземы основное значение имеет снижение эластичности легочной ткани. Для раннего детского возраста характерны интерстициальная и буллезная эмфиземы, т. е. слияние расширенных альвеол в одну воздушную полость. В утолщенных межальвеолярных перегородках капилляры запустевают, в результате чего диффузия кислорода в кровь затрудняется, повышается содержание остаточного воздуха и снижается жизненная емкость легких.
Таким образом, наличие эмфиземы способствует развитию гипоксемий. Возникновение эмфиземы является результатом чрезмерного раздражения рецепторов легких, а ее степень зависит как от развития эластической ткани, так и от зрелости регуляторных механизмов дыхания. Этим объясняется быстрота развития эмфиземы в раннем детском возрасте.
По мнению М. А. Скворцова, такая эмфизема близка к эмфиземе, возникающей при экспериментальном анафилактическом шоке. Эмфизема легких у детей носит обычно характер сопутствующего симптома при целом ряде заболеваний как органов дыхания, так и других систем с выраженным токсическим характером. При острой пневмонии, коклюше, вирусном гриппе и кори, осложненных пневмонией, эмфизема носит отчасти викарный характер и развивается по соседству с пораженным участком или даже в другом легком. Раннее развитие эмфиземы типично не только для тяжелых пневмоний детей первых месяцев жизни, но и для токсических диспепсий раннего детского возраста и токсической дизентерии у более старших детей.
Все это указывает на сложный механизм развития эмфиземы легких у детей, и, очевидно, викарная эмфизема составляет лишь незначительную часть по сравнению с эмфиземами другого происхождения; вместе с тем эмфизема как отдельная нозологическая форма, занимающая в клинике взрослых определенное место, у детей не встречается.
Следует отличать, во-первых, эмфизему при острых воспалительных процессах в легких, во-вторых, эмфизему, развивающуюся в легких, пораженных хроническим воспалительным процессом, и, в-третьих, эмфизему легких при заболеваниях других органов и систем.
Эмфизема при остром воспалительном процессе в легких почти всегда возникает у детей первых месяцев жизни. Она связана с нарушением нервной регуляции ритма дыхания, а также с морфологическими особенностями легких, благодаря которым увеличение их объема (кратковременное гиперпноэ) при скудном развитии эластической ткани в легких приводит к их вздутию. Вздутие легких – это клинический симптом, поэтому при вскрытии патологоанатом зачастую не обнаруживает эмфиземы, несмотря на прижизненную ее диагностику. Острые воспалительные процессы в детском возрасте по существу сопровождаются не настоящей эмфиземой, а вздутием легких, т. е. процессом по существу обратимым.
Эмфизема при хронических легочных процессах образуется уже на почве морфологических изменений межуточной ткани, приводящих к облитерации сосудов, нарушению питания стенок бронхов и альвеол и их атрофии. Результатом этого является разрушение альвеолярных перегородок с исчезновением эластической ткани, развитием интерстициальной эмфиземы с наличием воздуха в соединительнотканных перегородках легких, и облитерацией легочных капилляров, а также укорочение вдоха и удлинение выдоха. Создаются условия для нарушения кровообращения.
Эмфизема при тяжелых заболеваниях других органов и систем, особенно желудочно-кишечного тракта, чаще определяется на секции и не всегда диагностируется клинически. Патогенез ее не вполне выяснен: некоторые связывают такое увеличение объема легкого, с расстройством кровообращения, являющимся почвой для развития дистелектатической пневмонии.
Клиника, руководимая Г. Н. Сперанским, специально изучала эмфизему легких при кишечных токсикозах. Помимо клинических наблюдений, проводились и рентгенологические исследования, позволившие установить ряд признаков эмфиземы: низкое стояние диафрагмы с горизонтальным расположением ребер с широкими межреберными промежуткам и открытые синусы, а главное, очень светлое общее поле легкого с подчеркнутым рисунком его корня. Это явление обычно сопровождается нарушением ритма дыхания, поверхностным и учащенным дыханием, так называемый вентиляционный токсикоз, апноэ, а в особо тяжелых случаях дыханием типа куссмаулевского.
При дезинтоксикации первым выраженным симптомом является восстановление нормального дыхания.
Хотя полного параллелизма между степенью интоксикации и величиной эмфиземы отметить не удается, все же наличие эмфиземы всегда сигнализирует об интоксикации. Развитие эмфиземы нельзя объяснить сосудистым расстройством легких, так как этому противоречит рентгеновская картина – просветление легких. Большинство авторов рассматривает острое возникновение эмфиземы как анафилаксию или воздействие токсинов на вегетативную нервную систему, в частности на блуждающий нерв, тем более что нарастание эмфиземы является тяжелым прогностическим симптомом.
При клиническом исследовании эмфизема при перкуссии дает так называемый коробочный звук; наиболее отчетливо он определяется по краям легкого, и абсолютная тупость сердца, таким образом, скрывается расширенными краями легких. При аускультации в участках более обширной эмфиземы у детей школьного возраста прослушивается ослабленный вдох с удлиненным выдохом, у маленьких детей дыхательные шумы при эмфиземе значительно ослаблены. При наличии бронхита или хронической пневмонии наряду с этим слышны разнокалиберные хрипы, но в ряде случаев эмфизема не сопровождается клиническим изменением легких.
Большое значение в диагностике эмфиземы имеет применение спирометрии. К числу заболеваний, сопровождающихся стойкой эмфиземой, относятся более тяжелые случаи бронхиальной астмы, где постоянные, периодические увеличения объема легких и их вздутие во время приступа приводят к эмфизематозному изменению легочной ткани.
При всех формах пневмоний в легких наблюдаются и сосудистые расстройства разной степени – от гиперемии до выраженного венозного стаза и кровоизлияния. Эти изменения связаны как с наличием гипоксии, так и с повышением проницаемости сосудистых стенок; чем моложе ребенок, тем сильнее выражены эти сосудистые расстройства, в значительной мере затрудняющие газообмен в легких.
Читать далее – Эмфизема легких у детей
Источник