Национальные рекомендации по нозокомиальной пневмонии
В обновленном клиническом руководстве по лечению пневмонии подчеркивается рациональное применение антибиотикотерапии наряду с рекомендациями по расширению микроскопических исследований образцов из дыхательных путей у некоторых пациентов и измененными рекомендациями по стратегиям эмпирического лечения.
Специальный комитет Американского общества специалистов в области торакальной медицины (American Thoracic Society, ATS) / Американского общества специалистов по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America, IDSA) по внебольничной пневмонии (ВБП) у взрослых 1 октября опубликовал руководство на сайте American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Рекомендации представляют собой обновление руководства 2007 года и в основном посвящены взрослым пациентам, не страдающим иммунодефицитом.
«ВБП остается одной из основных причин смертности в мире», – заявил в пресс-релизе Грант Уотерер (Grant Waterer), MBBS, PhD, сопредседатель комитета по разработке руководства и профессор медицины в Университете Западной Австралии в Перте. «В последнее десятилетие не только появились новые данные, но сейчас национальном и международном уровне уделяется большое внимание рациональному применению антибиотикотерапии. Пришло время обновить руководство, чтобы врачи могли быть уверены в научной обоснованности своей практики».
«Профили резистентности привели к изменению некоторые из наших рекомендаций, но агенты первого ряда довольно похожи, как и в прошлый раз», – сообщил председатель комитета Джошуа П. Метлей (Joshua P. Metlay), MD, PhD, из Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардского медицинского университета в Бостоне, в интервью Medscape Medical News.
«Мы предлагаем врачам и медицинским центрам продолжали проводить диагностические исследования, чтобы мы могли больше узнать об эпидемиологии текущей ситуации в надежде на то, что у нас будет более целенаправленная терапия», – сказал Метлей.
Авторы создали список из 16 основных клинических вопросов, которые были определены комитетом как приоритетные, и дали рекомендации в ответ на эти вопросы.
Отсутствие различий между внутри- и внебольничной пневмонией
В обновленном руководстве авторы рекомендуют выполнять посев мокроты и крови у тяжело больных пациентов и у всех пациентов в стационаре, получавших эмпирическое лечение против метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa. (Руководство 2007 года рекомендовало выполнять посев мокроты и крови у тяжело больных пациентов.)
Монотерапия макролидами в настоящее время условно рекомендуется для амбулаторных пациентов на основании показателей резистентности; в руководстве 2007 года монотерапия макролидами настоятельно рекомендовалась для амбулаторных пациентов.
Авторы не рекомендуют использовать уровень прокальцитонина в сыворотке крови для дифференциального диагноза бактериальной и вирусной инфекции и определения, нуждается ли пациент в антибактериальной терапии. «Несмотря на то, что низкие уровни таких биомаркеров, как прокальцитонин, снижают вероятность бактериальных инфекций у пациентов, эти биомаркеры не позволяют полностью исключить бактериальную пневмонию у отдельного пациента с достаточной точностью, чтобы оправдать первоначальный отказ от антибиотикотерапии, особенно у пациентов с тяжелой ВБП», пишут авторы.
Комитет также не рекомендует использовать кортикостероиды у пациентов с внебольничной пневмонией, но говорят, что клиницисты могут рассмотреть возможность их применения у пациентов с рефрактерным септическим шоком. В предыдущих рекомендациях вопрос применения кортикостероидов не рассматривался, но было опубликовано много информации о применении кортикостероидов у пациентов с пневмонией, сказал Метлей. «В конечном итоге, это, вероятно, не является предпочтительной терапией для большинства пациентов с пневмонией в качестве дополнительного лечения», – добавил он.
В частности, обновленное руководство рекомендует отказаться от использования категории внутрибольничной пневмонии. Вместо этого основное внимание уделяется использованию местных эпидемиологических данных и валидированных факторов риска, чтобы определить, нуждается ли пациент в антибиотиках, действующих MRSA или P aeruginosa, и уделяется повышенное внимание замене терапии на более узкую по спектру действия, если результаты посева окажутся отрицательными.
«Эта категория сама по себе плохо предсказывает ситуации, когда возбудители у пациентов обладают лекарственной устойчивостью, и ее также слишком часто используют как категорию, в рамках которой пациентам с пневмонией очень часто назначается эмпирическая терапия антибиотиками очень широкого спектра действия, которые, вероятно, приносят больше вреда, чем пользы», объяснил Метлей.
«Мы получаем все больше данных, что внедрение этой категории привело к чрезмерному злоупотреблению антибиотиками широкого спектра действия, а не к улучшению результатов лечения – а на самом деле, возможно, даже к их ухудшению. Поэтому пришло время придумать лучшую стратегию с небольшим, но реальным риском того, что у некоторых пациентов будут возбудители, на которые не действуют обычно назначаемые антибиотики», добавил он.
В обновленном клиническом руководстве для лечения рекомендуются комбинации как β-лактама/ макролида, так и β-лактама/ фторхинолона, но говорится, что данные в пользу комбинации β-лактама/ макролида более убедительны.
Кроме того, не рекомендуется рутинное назначение контрольной визуализации грудной клетки, но комитет отмечает, что пациентам, которым показан скрининг рака легких, следует выполнять визуализацию грудной клетки в соответствии с клиническими показаниями.
Метлей сказал, что с учетом распространенности и летальности пневмонии, к сожалению, нет более качественных исследований по диагностике и лечению пневмонии. «Распространенность проблемы немного не соответствует объему проводящихся исследований», – пояснил он.
Метлей и Уотерер указали на отсутствие значимых финансовых отношений. Несколько соавторов сообщают о различных финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Sunovion, Forest, Cerexa, Contrafect, Theravance, Cempra, Paratek, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Wiley Publishing, Aurora Cannabis, Aurora Cannabis Рост, Cronos Group, Filead, Insmed, Multiclonal Therapeutics, Pharmaxis, Aradigm, Arsanis, International Biophysics, Savara, Shionogi, EBSCO и Grifols. Полный список приводится на сайте журнала.
Источник
Пневмония – это воспаление, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани. Воспалительный процесс может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. По статистике ежегодно пневмонией заболевают около 7% взрослого населения планеты. При запоздалом или неправильном лечении может привести к смертельному исходу.
Какие в современной медицине существуют стандарты лечения этого заболевания у взрослых – тема этой статьи.
Клиническая классификация
Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:
- Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
- Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
- Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
- Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).
Подробнее о разновидностях пневмоний >,>,
По степени тяжести заболевание классифицируют на:
- Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0109/л, сопутствующие патологии отсутствуют.
- Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
- Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0109/л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.
Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.
Внимание! Существуют общие проявления пневмонии вне зависимости от степени тяжести: кашель, боль в груди, одышка, усиленная потливость, слабость, повышенная температура.
Рекомендации для госпитализации
Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:
- нижнее артериальное давление (диастолическое) – 60 м менее мм. рт. ст., верхнее артериальное давление (систолическое) – менее 90 мм. рт. ст.,
- частота сердечных сокращений – более 125 ударов в минуту,
- частота дыхания – 30 и более дыхательных движений в минуту,
- лица старше 60 лет,
- беременные,
- лейкоциты в крови больше 20,0х109/л или меньше 4,0х109/л,
- гипоксемия (РаО2 <, 60 мм рт. ст.),
- гемоглобин меньше 90 г/л или гематокрит меньше 30%,
- азот мочевины более 7,0 ммоль/л или креатинин сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л,
- нет эффекта при стартовом лечении антибактериальными препаратами,
- невозможность принимать препараты внутрь или выполнять другие врачебные назначения,
- полиорганная недостаточность или сепсис,
- наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии:
- почечная и сердечно-сосудистая,
- недостаточность,
- сахарный диабет,
- нарушение иммунитета,
- онкологические болезни,
- хронические обструктивные,
- болезни легких,
- истощение,
- бронхоэктазы,
- другие.
- присоединение осложнений:
- наличие выпота в плевральной полости,
- эмпиема плевры,
- менингит,
- другие.
В соответствии со стандартами оказания помощи при пневмонии показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются:
- поверхностное учащенное дыхание с частотой более 30 дыхательных движений в минуту,
- септический шок,
- резкое нарушение функции почек и выраженное расстройство водно-солевого баланса,
- показатель верхнего АД ниже 90 мм. рт. ст.,
- необходимость длительного введения вазопрессоров (более 4 часов),
- многодолевая пневмоническая инфильтрация (скопление жидкости в легких),
- прогрессирующие очаговое уплотнение легочной ткани.
Справка! Вазопрессоры – это препараты, вызывающие сужение диаметра кровеносных сосудов и повышение артериального давления.
Диагностика
Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:
- общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов),
- биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий),
- электрокардиограмма,
- исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам),
- рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.
Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.
В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:
- исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови),
- анализ крови на свертываемость,
- исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови,
- анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы),
- анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких),
- измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха),
- компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза,
- пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.
Справка! Интерстициальные болезни легких – это хронические заболевания, при которых структура тканей альвеолярных стенок и капилляров разрушается, что приводит к легочной недостаточности.
Иногда необходима консультация следующих врачей:
- онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований,
- фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких,
- кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
Подробнее о дифференциальной диагностике пневмонии >,>,
Стандарты лечения по протоколу ВОЗ
Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.
Цели
Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:
- уничтожение инфекции-возбудителя заболевания,
- снятие симптомов,
- устранение инфильтративных изменений в тканях легких,
- приведение в норму лабораторных показателей,
- устранение и дальнейшая профилактика осложнений.
Важно! Пневмонию рекомендовано лечить в стационаре под пристальным наблюдением медперсонала. Однако при легкой форме заболевания допустимо домашнее лечение.
Тактика
Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.
Немедикаментозная терапия:
- дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки,
- применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия, электрические токи.
Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.
Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:
- Амоксициллина,
- Азитромицина,
- Рокситромицина,
- Спирамицина,.
- других.
Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:
- Левофлоксацин,
- Цефтриаксон,
- Цефуроксим,
- Амикацин.
Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.
Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:
- Бромгексина,
- Амброксола,
- Ацетилцистеина,
- Карбоцистеина.
Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.
Справка! При высоком риске заражения пневмококковой инфекцией проводится вакцинация – это профилактическая мера против пневмонии.
Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:
- тяжелая форма заболевания,
- возраст более 55 лет,
- алкогольная, наркотическая или табачная зависимость,
- индекс массы тела меньше 19,
- сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности,
- неэффективность лечения,
- вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.
При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.
Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:
- сбалансированное питание,
- соблюдение режима дня,
- выполнение специальных физических упражнений,
- отказ от курения,
- физиотерапию,
- рекреационную терапию (грязи, минеральные воды),
- устранение психических расстройств.
В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.
Заключение
При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.
Загрузка…
Источник
Об утверждении Методических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)
В целях улучшения организации оказания медицинской помощи больным с пневмонией приказываю:
1. Утвердить прилагаемые Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (далее – Методические рекомендации).
2. Главным врачам медицинских организаций Пермского края независимо от форм собственности организовать оказание медицинской помощи больным пневмонией в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.
3. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Пермского края К.Б.Шипигузова
Министр
Д.А.МАТВЕЕВ
Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)
УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18.01.2018 N СЭД-34-01-06-25
Пневмония
Возрастная категория: взрослое население.
Условия оказания медицинской помощи: поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар (терапевтический, пульмонологический, инфекционный профиль).
Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Внебольничная пневмония – острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях (вне стационара или после 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов после поступления в стационар, или развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >= 14 суток) и сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка; кашель; выделение мокроты, возможно гнойной; боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – пневмония, развивающаяся у пациентов не ранее 48 часов с момента госпитализации при условии исключения инфекций, которые в момент поступления в стационар находились в инкубационном периоде. С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей госпитальную пневмонию разделяют на раннюю и позднюю. Ранняя госпитальная пневмония возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционным антибиотикам, имеет более благоприятный прогноз. Поздняя развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.
По течению: острое – длительностью до 4 недель, затяжное – длительностью более 4 недель.
Диагноз пневмонии является установленным при наличии у больного:
1. Рентгенологически подтвержденной “свежей” очаговой инфильтрации легочной ткани.
2. Не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных:
– острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;
– кашель с выделением мокроты;
– физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации);
– в общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 x 109/л при норме 4-9 x 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% при норме 1-6%).
При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких диагноз пневмонии является неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания устанавливают с учетом данных эпидемиологического анамнеза (острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C), жалоб больного (кашель с выделением мокроты) и выявленных у пациента соответствующих физикальных признаков (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации). Предположение о наличии пневмонии маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентген-исследования органов грудной клетки.
Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений:
1. Нетяжелые пневмонии.
2. Тяжелые пневмонии – при наличии хотя бы одного критерия – клинические: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин., SaO2 < 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л).
Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):
Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (J14)
Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (J15.0)
Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) (J15.1)
Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)
Пневмония, вызванная стрептококком группы В (J15.3)
Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4)
Пневмония, вызванная Escherichia coli (J15.5)
Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями (J15.6)
Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae (J15.7)
Другие бактериальные пневмонии (J15.8)
Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)
Пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)
Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями (J16.8)
Бронхопневмония неуточненная (J18.0)
Долевая пневмония неуточненная (J18.1)
Гипостатическая пневмония неуточненная (J18.2)
Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)
Пневмония неуточненная (J18.9)
Показания для госпитализации:
Внебольничная пневмония:
– Возраст старше 60 лет.
– Тяжесть состояния: любой из четырех признаков:
– нарушения сознания;
– одышка;
– САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 60 мм рт. ст.;
– Sp02 < 92%.
– Многодолевое поражение легких.
– Тяжелые сопутствующие заболевания.
– Иммунокомпрометирующие состояния.
– Легочно-плевральные осложнения.
– Выраженная дегидратация.
– Отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч.
– Плохие социальные условия.
– Беременность.
Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации): наличие у больных не менее трех “малых” или одного “большого” критерия
“Малые” критерии | “Большие” критерии |
– частота дыхания 30 в 1 мин. и больше; – нарушение сознания; – Sa02 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (далее – Ра02) ниже 60 мм рт. ст.; – САД ниже 90 мм рт. ст.; – двустороннее или многодолевое поражение легких, полости распада, плевральный выпот | – потребность в проведении ИВЛ – быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации больше чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток; – септический шок или необходимость введения вазопрессоров на протяжении 4 ч. и более; – острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 ч., или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л, или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л) / 2,14) при отсутствии хронической почечной недостаточности) |
Диагностика и лечение пневмонии
шифр по МКБ-10 | Объемы оказания медицинской помощи | Исход заболевания | |||||
Диагностика | Лечение | ||||||
Обязательная | Кратность | Дополнительная (требует обоснования) | Необходимое | Средняя длительность | |||
Амбулаторно-поликлинические условия и условия дневного стационара | |||||||
J13, J14, J15.0, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, Л8.1, J18.2, J18.8, J18.9 | Анамнез и физикальное исследование | 1 раз при постановке диагноза. Контроль состояния на следующий день и через 2-3 дня от начала терапии. Кратность дальнейшего наблюдения – по состоянию (обязательно через 7-10 дней от начала терапии) | ЭКГ в стандартных отведениях – по показаниям. Биохимический анализ крови (АЛаТ, АСаТ, креатинин, глюкоза, СРП) – по показаниям. Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза. При наличии признаков обтурации бронха на рентгенограмме, пневмонии затяжного течения: бронхоскопия. При наличии клиники и отсутствии рентгенологических изменений, при наличии признаков нетипичного течения заболевания, рецидивирующей пневмонии, пневмонии затяжного течения: компьютерная томография грудной клетки | 1. Антибиотикотерапия (прием первой дозы желателен при оказании неотложной помощи). 2. Муколитики при наличии мокроты: – амброксол – 3 раза в сут. или раствор для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут.; – ацетилцистеин – внутрь в 1-2 приема или в растворе для ингаляций через небулайзер 2 раза в сут. <*> 3. При наличии обструктивного синдрома: – ипратропия бромид/фенотерол в ДАИ или в растворе для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут. <*> 4. Жаропонижающие препараты по показаниям: ибупрофен или парацетамол | Длительность антибактериальной терапии – до 7-10 дней (не менее 5 дней); симптоматическая терапия может быть продолжена 7-21 день | Выздоровление. Улучшение | |
Общий анализ крови, мочи | 1 раз при постановке диагноза. Контроль по показаниям | ||||||
Бактериоскопия мокроты при наличии продуктивного кашля | 1 раз при постановке диагноза | ||||||
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях | 1 раз при постановке диагноза. Контроль через 7-14 дней, при наличии клинических показаний – в более ранние сроки | ||||||
Пульсоксиметрия | При каждом осмотре | ||||||
Условия круглосуточного стационара | |||||||
J13 J14 J15.0 J15.1 J15.2 Jl 5.3 J15.4 J15.5 J15.6 J15.7 J15.8 J15.9 J16.0 J16.8 J18.0 J18.1 J18.2 J18.8 J18.9 | Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: ЭКГ в стандартных отведениях, биохимический анализ крови (АЛаТ, АСаТ, креатинин, глюкоза, мочевина, СРП) | 1 раз при постановке диагноза | Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: для определения типа возбудителя: посев мокроты. При SpO2 < 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). При наличии плеврального выпота: по показаниям трансторакальное УЗИ плевры, плевральная пункция; исследование плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое, микробиологическое). При тяжелых пневмониях: исследование уровня прокальцитонина. По показаниям: показатели коагуляции, группа крови и резус-фактор. Во время эпидемии гриппа или при наличии данных, свидетельствующих о возможном инфицировании, – обследование на грипп методом ПЦР. При наличии клиники тромбоэмболии легочной артерии: компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием | Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: 4. При наличии выраженной дыхательной недостаточности (Sp02 < 88%) – малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 > 50 мм рт. ст. или pH < 7,3) – неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении – перевод на ИВЛ. 5. Инфузионная терапия по выраженности интоксикационного синдрома от 0,5 до 2,0 л/сут. 6. Восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизация гемодинамики, коррекция волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии. 7. Для профилактики системных тромбоэмболий – низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин. 8. При длительности септического шока более 1 сут., необходимости использования вазопрессоров – гидрокортизон 200-300 мг/сут. в/в кап. 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг от 2 до 7 дней. 9. Для профилактики стрессовых язв – антисекреторные препараты | Ступенчатая антибактериальная терапия. Длительность антибактериальной терапии при нетяжелом течении после нормализации температуры – до 7 дней; при тяжелой пневмонии – от 10 до 21 дня; симптоматическая терапия может быть продолжена до 7-25 дней | Выздоровление. Улучшение | |
________________
Примечание.
* Или другие лекарственные препараты из этой группы, входящие в перечень ЖНВЛС.
Антибактериальная терапия:
Критерии эффективности лечения:
– Полный эффект: падение температуры < 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.
– Частичный эффект: сохранение температуры > 38,0 °C после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика при нетяжелом течении не требует, необходимо присоединить второй антибиотик.
– Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры > 38,0 °C при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. Требует смены антибиотика.
Длительность введения и дозировка рассчитывается индивидуально в соответствии с инструкцией по применению препарата.
Критерии перехода с парентерального на пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия):
– снижение температуры тела до субфебрильных цифр (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;
– уменьшение выраженности одышки;
– отсутствие нарушения сознания;
– положительная динамика со стороны других симптомов и признаков заболевания;
– отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ;
– согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.
Внебольничная пневмония
Нетяжелые пневмонии
Нетяжелые пневмонии:
– без наличия факторов риска:
– Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь
или макролиды**** (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь
________________
**** Монотерапия макролидами допустима только в регионах с низким уровнем резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae) по данным мониторинга резистентности на сайте www.map.antibiotic.ru.
– при наличии факторов риска (для пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим антибиотики за последние 3 месяца):
– Амоксициллин/Клавуланат (875 + 125) мг каждые 12 часов в комбинации с макролидом (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь
или монотерапия: респираторный фторхинолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки) внутрь;
– у госпитализированных пациентов возможно, кроме вышеперечисленного, назначение:
– Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г каждые 8 часов в/в в комбинации с макролидом (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь;
– Цефотаксим 1-2 г каждые 8 часов в/в или в/м или Цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки в/в или в/м в комбинации с макролидом (Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов или Азитромицин 500 мг каждые 24 ч.) внутрь; или респираторный фторхинолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки) внутрь или в/в.
Тяжелые пневмонии
Тяжелые пневмонии:
– Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г каждые 6-8 часов в/в или Ампициллин/сульбактам 1,5 г каждые 6-8 часов в/в в комбинации с макролидом (Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч. в/в или Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. в/в***);
________________
*** Введение препарата до 5 дней в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату.
– или Цефотаксим 1-2 г каждые 6-8 часов в/в или Цефтриаксон 1-2 г 2 раза в сутки в/в (макс. суточная доза – 4 г) или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в в комбинации с ма