Микробиология внебольничной пневмонии научные статьи
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Сабанова С.В. 1Широбокова К.А. 1
1 ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Заболеваемость ВП в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, в России — 3,9 случая на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет. Этот показатель значительно выше у пожилых больных — 25–44 случая на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68–114 случаев на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода. Согласно расчетным данным ежегодно в РФ возникает не менее 1,5 млн случаев ВП. Смертность у больных с нетяжелой ВП обычно не превышает 5%, однако при тяжелом течении заболевания она может достигать 25–50%. Несмотря на успехи химиотерапии, смертность при ВП растет. За последние 30 лет она увеличилась с 1% до 9%.
внебольничная пневмония
возбудители
смертность
резистентность
антибактериальная терапия
1. Авдеев С. Н. Аспирационная пневмония // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. Том10. №3. С. 226 – 228
2. Авдеев С.Н. Лечение внебольничной пневмонии // РМЖ. 2004. №2. С. 70 – 76
3. Артюхов И.П., Демко И.В., Корчагин Е.Е., Гордеева Н.В., Николаева Н.М., Грицан А.И., Крапошина А.Ю., Соловьева И.А., Зеленый С.В., Сорсунов С.В. Основные принципы организации оказания медицинской помощи при тяжелой пневмонии: алгоритмы диагностики / Под редакцией А.Г. Чучалина (Пособие для врачей) – М: Российское респираторное общество, 2016; 40 с.
4. Белевский А.С., Бродская О.Н. Цефтаролина фосамил – новый антибиотик для лечения внебольничной пневмонии // Практическая пульмонология. 2013. №3. С. 45 – 50
5. Визель А. А., Лысенко Г. В. Пневмония: к вопросу диагностики и лечения в современных условиях. // Практическая медицина. 2012. №56. С. 22 – 25
6. Годовалов А.П., Быкова Л.П. Особенности Сandida sp. из микробных ассоциаций при воспалительных заболеваниях дыхательных путей // Успехи медицинской микологии. – 2013. – Т. 11. – С. 84-87.
7. Годовалов А.П., Быкова Л.П., Ожгибесов Г.П. Характеристика Сandida spp. в грибково-бактериальных ассоциаций при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей // Проблемы медицинской микологии. – 2009. – Т. 11, № 2. – С. 65.
8. Годовалов А.П., Быкова Л.П., Ожгибесов Г.П. Значение грибов рода Сandida при воспалительных заболеваниях дыхательных путей // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2008. – Т. 82, № 7. – С. 10-12.
9. Годовалов А.П., Ожгибесов Г.П., Быкова Л.П., Никулина Е.А. Участие Сandida spp. в формировании воспалительных заболеваний различной локализации // Проблемы медицинской микологии. – 2008. – Т. 10, № 2. – С. 36a.
10. Зубков М.Н. Внебольничные пневмонии: этиологическая диагностика и антимикробная терапия // РМЖ. 2004. №5. С. 290 – 297
11. Круглякова Л.В., Нарышкина С.В. Современные подходы к лечению внебольничных пневмоний (обзор литературы) // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2014. № 52. С. 110 – 120
12. Куценко М. А. Внебольничная пневмония: основные вопросы тактики, диагностики и лечения. Consilium Medicum. 2015; 11: 13-19
13. Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев А.Л. Пневмонии: эпидемиология, классификация, клинико – диагностические аспекты// РМЖ. 1997. №17. С. 2 – 4
14. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний // РМЖ. 2002. №5. С. 251 – 255
15. Синопальников А.И. Атипичная пневмония // РМЖ. 2002. №23. С. 1080 – 1086
16. Синопальников А.И., Зайцев А.А. «Трудная» пневмония (Пособие для врачей) – Москва 2010; 56 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С, Страчунский Л.С., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006. Том8. №1. С. 54 – 86
18. Яковлев С.В. Амоксициллин/сульбактам – новые возможности преодоления антибиотикорезистентности // РМЖ. 2005. №21. С. 1418 – 1424
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным заболеваниям, возникает в любом возрасте, имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды. Она представляет собой комплекс патологических процессов, развивающихся в дистальных отделах легочной ткани. Основным проявлением этих процессов является инфекционное, экссудативное, реже межуточное воспаление, вызванное микроорганизмами различной природы, и доминирующее во всей картине заболевания. С клинических позиций понятие “пневмония” следует определить, как инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически [13]. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥ 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6‰; в старших возрастных группах – 25-44‰. В течение года общее число взрослых больных (≥ 18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек [17]. В США ежегодно диагностируется более 5 млн. случаев ВП, из которых более 1,2 млн. нуждаются в госпитализации. Из числа последних непосредственно от ВП умирают более 60 тысяч человек. Согласно официальным данным, в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте ≥18 лет от пневмонии умерло 38970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения [17]. Ведущим патогенетическим механизмом, обусловливающим развитие пневмонии, является микроаспирация бактерий, составляющих нормальную микрофлору верхних дыхательных путей (ВДП). При этом имеет значение массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность на фоне снижения противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей (НДП). Менее часто наблюдающийся путь возникновения пневмонии – вдыхание аэрозоля, содержащего возбудитель, что обычно отмечается при инфицировании облигатными патогенами. Еще меньшее значение по частоте встречаемости имеет гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трехстворчатого клапана, септический тромбофлебит вен таза) и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени, проникающие ранения грудной полости и др.) [10], [7], [8]. Описано более ста микроорганизмов, которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. К числу наиболее актуальных «типичных» бактериальных возбудителей Тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии – Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenza (H.influenza) [3], [6]. Среди «атипичных» возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (C.pneumoniae) [3]. Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях – до 50% всех причин. Вирусные инфекции являются причиной 5–15% всех внебольничных пневмоний [2]. Тяжелую внебольничную пневмонию могут вызывать респираторные вирусы наиболее часто вирусы гриппа, коронаровирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмоврус человека, бокавирус человека [3], [9]. Всем больным с пневмонией, госпитализированным в стационар, рекомендовано проведение микробиологического исследования крови (забор крови проводится из двух мест до начала антимикробной терапии). В общей сложности положительную культуру крови обнаруживают в 11% случаев, причем основным патогеном является S. pneumoniae [15]. Бактериологическое исследование мокроты предусмотрено стандартами для больных с отсутствием эффекта от стартовой терапии в амбулаторных условиях, либо при пневмонии, требующей госпитализации. При исследовании мокроты редко высевают несколько патогенов, важно, чтобы было установлено клинически значимое количество колониеобразующих единиц (106 и более) [5]. Современные стандарты предусматривают бактериоскопию мокроты с окраской по Цилю – Нильсону на кислотоупорные микроорганизмы. Если мокрота скудная, то целесообразно ее индуцировать с помощью небулизации 3 – 5% – ного гипертонического раствора NaCl. [8] Отрицательные результаты при использовании данных методов получают в 30–65% всех случаев, определенные проблемы связаны с тем, что у 10–30% больных пневмонией отсутствует мокрота и до 15–30% больных уже получали антибиотики до получения мокроты для анализа [15], [8]. Серологические методы не помогают в начальной оценке этиологического фактора пневмоний и обычно не рекомендуются для рутинного использования, но могут иметь большое значение для ретроспективного анализа. Серологические тесты обычно проводятся с целью выявления атипичных бактерий и включают оценку уровня антител класса G в парных сыворотках (с интервалом в несколько недель). Повышение титра холодовых гемагглютининов более 1: 64 наблюдается у 30–60% больных с инфекцией M.pneumoniae, однако данный тест становится положительным только через неделю после начала заболевания. Для достижения диагностического титра IgM к M.pneumoniae также требуется около недели, а для достижения диагностического титра IgM к С.pneumoniae – около 3 нед. Обнаружение единичного титра IgG к Legionella spp. более 1: 256 считается достаточным для выявления острой легионеллезной инфекции, однако чувствительность метода небольшая – лишь 15% [15], [9]. В качестве экспресс-методов используются методы выявления антигенов микроорганизмов в моче, в настоящее время доступны тесты для обнаружения антигенов S. pneumoniae и Legionella pneumophila серогруппы 1 (ответственна за 70% всех случаев легионеллезной инфекции), чувствительность методов составляет 50–84%, а специфичность – более 90% [15], [6]. Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40–60% случаев всех пневмоний [2]. Учитывая сложность выявления возбудителя ВП рекомендуется ориентироваться на эпидемиологические факторы риска развития пневмонии. Так, согласно рекомендациям, больных ВП условно делят на 4 группы [11]. Первую группу составляют амбулаторные пациенты моложе 60 лет с нетяжелым течением заболевания. Вероятными возбудителями ВП являются S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae. Во вторую группу включают лиц старше 60 лет с нетяжелым (амбулаторным) течением ВП и/или с сопутствующей патологией. Предполагается наличие S. pneumoniae, H. influenza, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae в качестве этиологического фактора пневмонии. Третья группа представлена госпитализируемыми в отделения общего профиля пациенты с тяжелым течением ВП. Вероятнее всего в качестве этиологического фактора могут быть S. pneumoniae, H. influenza, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Пациенты четвертой группы нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии, у которых заболевание вызвано вероятнее всего S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae [11]. После установления клинико-рентгенологического диагноза внебольничной пневмонии (ВП) и начала антибактериальной пневмонии могут возникнуть следующие клинические ситуации:
- Этиологию заболевания удается определить и вследствие целенаправленной терапии наступает клиническое и рентгенологическое выздоровление больного.
- Этиологию заболевания определить не удается (более чем в 50% случаев), однако на фоне эмпирической антибактериальной терапии больной выздоравливает.
- В ходе дополнительного обследования устанавливается альтернативный диагноз: тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) и инфаркт легкого, легочная эозинофилия, рак легкого и др.
- Несмотря на проводимое лечение, клинические и рентгенологические признаки пневмонии сохраняются, либо прогрессируют.
В силу целого ряда объективных причин до настоящего времени антибактериальная терапия у подавляющего большинства пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) носит эмпирический характер. В этой связи важное практическое значение приобретает тактика ведения больных, «не отвечающих» на проводимое лечение [16]. Выбор АБТ является ключевым фактором успешного исхода и должен строиться на основании глубокого анализа возможного этиологического фактора [12]. Первоначальная АБТ назначается эмпирически, что заставляет особенно тщательно подходить к выбору АБП. Однако такой подход не означает отказ от попытки идентификации возбудителя (особенно в случаях тяжелого течения пневмонии), так как определение этиологического фактора может оказать влияние на исход заболевания. Также к преимуществам направленного этиотропного лечения можно отнести уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, количества побочных эффектов терапии и потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов [12]. Стандартной рекомендацией по назначению эмпирической терапии при ВП у госпитализированных пациентов является сочетание β – лактамных антибиотиков парентерально с макролидами внутрь, альтернативный вариант – респираторные фторхинолоны парентерально. При тяжелой пневмонии у госпитализированных пациентов все лекарства назначаются парентерально. При успешном ответе на терапию и улучшении состояния пациента для продолжения лечения возможен переход на формы для приема внутрь [4]. Несмотря на наличие в арсенале врачей большого количества высокоэффективных антибактериальных препаратов, борьба с инфекциями в настоящее время представляет большие трудности. Это прежде всего связано с широким распространением резистентных форм микроорганизмов, снижающих эффективность антибактериальных препаратов [18]. Развитие приобретенной резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам может осуществляться различными механизмами:
– изменением проницаемости клеточной стенки бактерий для препаратов;
– изменением места действия лекарственных средств в микробной клетке;
– активным выведением антибиотика из микробной клетки;
– продукцией ферментов, таких как b–лактамазы, которые гидролизуют антибиотик и тем самым инактивируют его.
Последний механизм резистентности является самым частым для b–лактамных антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов) [18]. Ингибиторозащищенные бета – лактамы (фиксированная комбинация бета – лактам + ингибитор β – лактамаз) традиционно считаются препаратами первой линии для терапии анаэробных пневмоний [1]. Кроме амоксициллина/клавуланата и ампициллина/сульбактама, высокой анаэробной активностью обладают также и другие «защищенные» бета – лактамы: амоксициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам и цефоперазон/сульбактам [1]. Сроки замены антибиотика при его неэффективности укладываются в 3 дня, и основными критериями в этом случае чаще всего являются клинические симптомы продолжающегося воспаления (лихорадка, интоксикационный синдром и ухудшающиеся параметры внешнего дыхания, газов крови, сердечно–сосудистые растройства и почечно–печеночная недостаточность, изменения в сфере сознания). Основным критерием для завершения антибактериальный терапии служит нормальная температура тела, сохраняющаяся в течение 3–х дней. Слишком ранняя отмена препарата, основанная только на одном клиническом критерии, может быть опасна в плане рецидива, развития осложнений, затяжного течения, хронизации процесса и выздоровления с большими дефектами (пневмоцирроз, спайки, шварты, карнификация легкого, формирование бронхоэктазов), поэтому более объективными критериями для отмены антибактериальной терапии являются нормализация показателей крови, мокроты и рентгенологической картины [14]. В дополнение к антибактериальным препаратам у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы. Противовирусные препараты могут назначаться эмпирическим пациентам с внебольничной пневмонией, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе (при отрицательном результате исследования респираторных образцов на грипп методом ПЦР, терапию отменяют) [3]. Наиболее эффективными средствами профилактики пневмонии в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций и пневмококковой внебольничной пневмонии у взрослых в РФ используется 2 типа вакцин- полисахаридные (Пневмо 23 (Санофи Пастер), Пневмовакс 23 (MSD) и конъюгированная (Превенар 13 (Pfizer)) [3]. Профилактика пневмококковой инфекции направлена на уменьшение заболеваемости, предупреждение возникновение возникновения генерализованных форм, снижение показателей инвалидности и смертности среди детей и взрослых, в т.ч. работающих на вредных для дыхательной системы производствах. Большую часть пневмококковых заболеваний можно предупредить с помощью вакцинопрофилактики [4].
Библиографическая ссылка
Сабанова С.В., Широбокова К.А. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ // Международный студенческий научный вестник. – 2017. – № 1.;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=16800 (дата обращения: 03.04.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Статьи
Опубликовано в журнале:
Медицина для всех
№ 2 (17), 2000 – »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
А.И. СИНОПАЛЬНИКОВ, доктор медицинских наук, профессор, кафедра терапии. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательных путей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение.
Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Классификация
В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительна классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированность в большинстве случаев заболевания.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
- внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);
- нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (Госпитальная пневмония – симптомокомплекс, характеризующийся появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
- аспирационная пневмония;
- пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенные в стационаре). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
Основные возбудители внебольничной пневмонии
Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой “нестерильных” отделов верхних дыхательных путей (Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Другие патогенетические механизмы развития пневмонии – вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей – менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.
Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии
| Возбудитель | Частота обнаружения |
| Streptococcus pneumoniae | 30,5% (7-76%) |
| Mycoplasma pneumoniae | 12,5% (0-24%) |
| Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae | 12,5% (0-24%) |
| Legionella pneumophila | 4,8% (0-14%) |
| Haemophilus influenzae | 4,5% (1-16%) |
| Возбудители семейства Enterobacteriaceae | 3,0% (0-28%) |
| Staphylococcus aureus | 0,5% (0-4%) |
| Другие возбудители | 2,0% (0-6%) |
| Возбудитель не обнаружен | 39,5% (3-75%) |
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемых возбудителя – М.pneumoniae и C.pneumoniae – наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%); их этиологический “вклад” в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila – нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) – неактуальные возбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). S. aureus – наиболее вероятно связать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп, и др.
Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмонии по степени тяжести – на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелого течения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела > 39°С); острая дыхательная недостаточность (одышка – число дыханий > 30/мин, при спонтанном дыхании – рO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз > 20*109/л или лейкопения < 4*109/л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины > 10,7 ммоль/л)). Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогда как актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококком являются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания
В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.
При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничная пневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.
S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции до конца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамам не является существенной проблемой для России.
Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторных отделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения, а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозных инфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.
Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов S.pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин). Распространенность резистентных к эритромицину пневмококков в нашей стране невелика (< 5%).
Доступные в России фторхинолоны (В настоящее время фторхинолоны с антипневмококковой активностью – так называемые респираторные фторхинолоны – (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.) в России не зарегиcтрированы) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков.
Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя.
H.intiuenzae. Высокоактивны против гемофильной палочки аминопенициллины. Однако в настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, частично цефаклор. В этой связи средствами выбора в лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы, являются “защищенные” аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины 2-го поколения.
Высокоактивны в отношении гемофильной палочки фторхинолоны, устойчивость к ним встречается редко.
Макролиды обладают незначительной, но клинически значимой активностью.
S.aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных S.aureus (с учетом продукции бета-лактамаз большинством штаммов), являются оксациллин, “защищенные” аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-го поколения.
M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Достоверных сведений о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Определенной активностью против этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Legionella spp. (прежде всего L.pneumophila). Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. Вероятно, равными ему по эффективности могут быть и другие макролиды (данные ограничены). Имеются сведения, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивны и клинически эффективны распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Enferobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей семейства Enterobacteriaceae (чаще всего E.соli и Kiebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна (см. выше). Механизмы развития устойчивости (бета-лактамазы) распространенных во внебольничных условиях микроорганизмов не оказывают влияния на цефалоспорины 3-го поколения, что делает их средствами выбора.
2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Среди пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно выделить группы со сходной этиологией заболевания и, соответственно, нуждающихся в сходной антибактериальной терапии. В тех случаях, когда это возможно, выделяются антибиотики первого выбора и альтернативные (см. табл. 2).
Таблица 2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии |
| Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний | S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae | Оральные аминопенициллины или макролиды | Доксициклин | Микробиологическая диагностика (?)1 |
| Пациенты в возрасте >60 лет с сопутствующими заболеваниями | S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., С.pneumoniae | “Защищенные” оральные аминопенициллины +/- оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2-го поколения +/- оральные макролиды | – | Микробиологическая диагностика (?)1 |
| Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста | S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, С.pneumoniae | Парентеральные цефалоспорины 3-го поколения2 + парентеральные макролиды | Парентеральныe фторхинолоны3 | Целесообразны микробиологическое исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика |
Примечания. 1Рутинная микробиологическая диагностика недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального перпатата.
2При тяжелом течении пневмонии использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона.
3Офлоксацин или ципрофлоксацин.
3. Дозы и кратность введения антибиотиков
Дозы основных антибактериальных препаратов и кратность их введения взрослым больным внебольничной пневмонией представлены в табл. 3.
Таблица 3. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при внебольничной пневмонии
| Антибиотики | Доза (для взрослых) |
| Бензилпенициллин | 1-3 млн ЕД в/в с интервалом 4 ч |
| Оксациллин | 2,0 г внутривенно с интервалом 4-6 ч |
| Ампициллин | 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6-8 ч |
| Амоксициллин | 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | 500 мг внутрь с интервалом 6-8 ч |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 6-8 ч |
| Ампициллин/сульбактам (сультамициллин) | 750,0 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Ампициллин/сульбактам (сультамициллин) | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 8-12 ч |
| Цефазолин | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 12 ч |
| Цефуроксим натрий | 0,75-1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч |
| Цефуроксим-аксетил | 500 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Цефаклор | 500 мг внутрь и интервалом 8 ч |
| Цефотаксим | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 4-8 ч |
| Цефтриаксон | 1,0-2,0 г внутривенно однократно в сутки |
| Эритромицин | 1,0 г внутривенно с интервалом 6 ч |
| Эритромицин | 500 мг внутрь с интервалом 6 ч |
| Кларитромицин | 500 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Кларитромицин | 500 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Спирамицин | 1,5-3,0 млн ME (0,75-1,5 г) внутривенно с интервалом 12 ч |
| Спирамицин | 3 млн ME (1,0 г) внутрь с интервалом 12 ч |
| Азитромицин | 3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч; 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г с интервалом 24 ч |
| Мидекамицин | 400 мг внутрь с интервалом 8 ч |
| Ципрофлоксацин | 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Офлоксацин | 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Рифампицин | 500 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Доксициклин | 200 мг внутрь с интервалом 24 ч |
4. Пути введения антибиотиков
В лечении нетяжелой внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжелом течение заболевания антибиотики вводят внутривенно. Впрочем, в последнем случае высокоэффективным может оказаться и ступенчатая антибактериальная терапия, которая предполагает переход с парентерального на непарентеральный (обычно перорольный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибактериального препарата, что минимизирует стоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой терапевтической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использованием двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания:
- уменьшение интенсивности кашля;
- уменьшение объема экспекторируемой мокроты;
- уменьшение одышки;
- нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
5. Длительность антибактериальной терапии
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной/хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей (риск рецидива инфекции) – 2-3 недели и 3 недели, соответственно.
Длительность введения антибактериальных препаратов при осложненных внебольничных пневмониях определяют индивидуально.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике необходимо провести ряд дополнительных исследований (повторные бактериологические исследования мокроты/бронхиального секрета, фибробронхоскопия, КТ органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких/окклюзионная ультразвуковая флебография и др.) , в том числе и для исключения ряда серьезных синдромосходных заболеваний/ патологических состояний: локальная бронхиальная обструкция (карцинома), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность и др.
6. Основные ошибки антибактериальной терапии
Широкое использование в Российской Федерации аминогликозидов /гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии.
Антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.
Широкое использование ко-тримоксазола в терапии внебольничной пневмонии.
Распространенность в России штаммов S.pneumoniae, резистентных к препарату; частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов.
Частая смена антибиотиков в процессе лечения, “объясняемая” опасностью развития резистентности.
Показаниями для замены антибиотиков являются: а) клиническа