Медицинская карта больного с пневмонией
Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные жалобы:
– повышение температуры тела, озноб;
– появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
– одышка;
– боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
В анамнезе должно быть отражено:
– с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
– с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
– как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);
– когда появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
– была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
– принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП (если не получал указать);
– обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
– наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический анамнез:
– выезд пациента за пределы города, когда, куда;
– контакт с инфекционными больными;
Аллергологический анамнез.
У женщин – гинекологический анамнез.
В объективных данных:
– оценить тяжесть состояния;
– указать положение пациента и состояние кожных покровов;
– измерение температуры тела;
– указать цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
– отразить тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;
– отразить перкуторный звук над очагом поражения легких;
– указать цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД, данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример:
«Внебольничная пневмония»:
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе: наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает. SpО2 – 94%.
Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 – 97%.
В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
| |||||||||||||||||||||||||
Источник
|
Источник
. . . .
. ,
, , , , .
https://www.allbest.ru/
1. , , : ***
2. : 54 , : .
3. : .
4. : “***”.
5. : .
6. : .
7. : . ***
8. : 2.04.12.
9. :
10. : 9.04.12
11. :
12. .
( )
: , , .
: , , , ().
: .
:
:
1. , , .
2. , -.
3. – , .
4. 38-39 0.
5. , – .
6. , , , .
:
1. , , , , , . .
2. , , , , , , , .
(anamnesis morbi)
14 . , , .
3 – , . – . .
2 39 0, , . , 200 . . .
, , , . .
. , – .
, – .
(anamnesis vitae)
, 6 – , . . . . 7 . 8 , – . “-” . , . . , . .
1984 , . , , .
2006 , , . , , 2010 . 3 , . 10 , . . , . . , , , .
, , . , , .
, . . . , .
2 , , ( 3 ). . .
.
, , .
1961 , 74 . . , . , , , , .
.
.
.
: , , , – .
.
.
2- .
2 .
.
.
.
1979 .
1. :
2. :
3. :
4. :
5. :
1. : -.
2. () .
3. .
4. .
5. (, , , , , , , , , , , , , , , ) .
6. , – .
7. : , .
8. .
9. : , .
1. -.
2. .
–
1. – .
2. : .
3. : = 23, 51.
1. .
2. .
3. .
1. , – .
2. – .
3. ” ” – .
4. , : .
1. .
2. , – .
3. , .
4. .
5. , .
, , , , , , , , , , . , , .
1. . , , .
2. , .
3. , .
4. . .
5. : .
6. . , , . – .
7. (, ) . , , .
8. .
9. .
10. .
11. .
12. .
1. .
2. .
1. .
2. .
3. : .
4. – : .
5. : 1,5 .
6. .
7. .
8. .
9. : , .
10. : 17.
11. 85 , 90 87 .
12. .
13. – , – .
1. : – , – .
2. :
– – 4
– 4 .
– 2 VII .
– 2 VII .
: – 6 , – 5 .
–
V | – | |
– | VI | – |
VII | VII | |
VIII | VIII | |
IX | IX | |
X | X | |
XI | XI | |
– :
– , : .
1. : – , . “”, , – ( 1/3 ), , , .
2. : – .
3. : – , .
1. : , .
2. . , V , – 1,5 , .
– – .
– – .
– – .
– – .
III | IV |
IV , 1,5 | IV , |
V , 1,5 – | |
– 6 .
.
– III , 1,5 .
– 14 , – 14,5 .
– 13 , – 13,5 .
1. :
2. : I , , , , II , II , II .
II , , I , , I .
3. : .
1. . : , , , – .
2. : , , , , , , , – .
3. : , , , , , , .
4. : , , , ( , -) – .
5. – , .
6. .
7. .
1. : .
2. : .
3. : 115 .
4. .
5. .
6. .
7. () .
8. .
9. .
10. : .
11. – .
12. :
:
– 2 ,
– 2 ,
.
–
1. :
– 5 .
– 4 .
.
1,5 .
.
2. – .
–
: :
– 9 ;
– 11 ;
– ;
– linea costoarticularis
sinistra.
: 7.
: 12.
.
1. .
2. : .
3. : .
1. : , . .
2. : .
3. .
Hb | 131 | 130-160 120-140 | / |
4,11 | 4,0-5,0 3,9-4,7 | 1012/ | |
0,96 | 0,85-1,05 | ||
Hb 1 | 39 % | 30-35 | |
6,5 | 4,0-9,0 | 109/ | |
5 | 1-6 0,040-0,300 | %, / | |
74 | 47-72 2,000-5,500 | %, / | |
18 | 19-37 1,200-3,000 | %, / | |
3 | 3-11 0,090-0,600 | %, / | |
50 | 2-10 2-15 | / | |
: – 50 /.
64,6 | 65-85 | / | |
30,9 | 35-50 | / | |
7,9 | 2,5-8,3 | / | |
99,9 | 61-115 | / | |
3,97 | 3,5-5,3 | / | |
140,4 | 134-150 | / | |
37,5 | 97-108 | / | |
4,0 | 5,7 | / | |
0,75 | 0,68 | /(*) | |
0,60 | 0,45 | /(*) | |
2425,3 | 278-830 | /(*) | |
– | 300,0 | 6 | / |
:
– 30,9 /, – 37,5 /, – 0,75 /(*), – 0,60 /(*), – 2425,3 /(*), – 300,0 /.
: .
: 1010
: 5
– .
– .
– .
: 2-3 ,
1-2 .
: .
:
: Hbs BS sar – .
: – – .
: 06.04.2012
, 89 /, . – , , .
06.04.2012.
. . . .
10.04.12: , – 06.04.12 . .
: .
06.04.2012.
4 – . 160 . , . 11, 5 .
8030 . , . . .
. : 24 , 13 , 26 . , . .
. 11766 , .
, , .
, , , . : .
.
: , , .
06.04.12.
, . . , . , . 3-4 . , , , . .
: .
, 4 :
1. .
2. .
3. – .
4. .
1.
:
1. , , .
2. , -.
3. – , .
4. – 38-39 0.
5. , – .
6. , , , .
7. , , , , , . .
8. , , , , , , , .
, :
1. – :
– ,
– ,
– ,
– ,
– .
2. .
3. .
, :
1. – 50 /.
2. – 30,9 /.
3. – 37,5 /.
4. – 0,75 /(*), – 0,60 /(*).
5. – 2425,3 /(*).
6. – 300,0 /.
7. : 1010. 8. .
9. ( ).
9. ( ).
10. ( ).
, :
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
8. .
2.
1) ( –):
:
1. , – .
:
1. – :
– ,
– ,
– ,
– ,
– .
:
1. ( ).
:
(, , ). , , , , ( ).
2) (, ):
:
1. .
2. – .
:
( ). ( ) .
3) (, -):
:
1. – , .
:
1. ( ).
:
– , . :
– : (), , , , .
– : , , , , .
– , .
4) (, –):
:
1. , , .
:
1. 38-390 .
:
1. .
2. – 300,0 /.
:
5) (, –):
:
1. , , , , , . .
:
1. .
2. .
:
1. .
6) (, ):
:
1. , , , , , , , .
7) (, ):
:
1. – 0,75 /(*), – 0,60 /(*).
2. – 2425,3 /(*).
8) (, ):
:
1. 3-4 ( ).
, .
3. –
, . , . .
4.
.
( ):
: , , .
: , , , ().
, .
, .
, .
.
, , . 90 . . : – , – . , , , . 30 , , , , . 40-450, (, ) – 100 .
():
– – , – III , , .
: 1,0 2 /, , 250,0 .
– – , .
: 500 2 / .
:
– – , (), .
: 2 3 /.
, – – ( ), .
: 20 20 /.
, , | |||
9.04.12 | 38,8 0 72 / 90/60 . . | : – , , , . , . . , . – , , . . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
12.04.12 | 36,6 0 70 / 90/60 . . | , . , . , 38,8 0. , . . – 4 . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
16.04.12 | 37,2 0 68 / 80/60 . . | : – . – . , . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
23.04.12 | 37,0 0 70 / 90/60 . . | , . . , . – . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
– , , .. .
, . , . .
.
:
– ,
– ,
– .
.
.
H. pilory – .
1) . .. . , 1995 . .
2) . .. , .. . , 2008 . “-“.
3) . .. , .. . , 2010 . .
4) . .., .. , 2006 .
5) , .. , , . , 1997.
Allbest.ru
. . . .
[44,0 K], 16.10.2014
. , . .
[32,6 K], 18.03.2014
, . , , , . .
[10,2 K], 24.10.2010
38,7 , , , , . , . .
[26,5 K], 22.12.2014
. . . – .
[20,1 K], 20.01.2015
. ; ” “. .
[24,6 K], 10.01.2012
, , . , . .
[369,5 K], 18.11.2010
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Источник
J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J18.9 Пневмония неуточнённая
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
Основные клинические симптомы
- Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
- Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
- Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
- Возможны боли в грудной клетке;
- В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;
При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой
- ЧДД > 30 в минуту;
- SpО2 < 92%;
- АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
- ЧСС > 125 в 1 мин;
- t° тела < 35,5°С или > 40°С;
- качественное или, и количественное нарушение сознания;
- двух или многодолевое поражение;
- наличие внелегочного очага инфекции;
- значительный плевральный выпот;
- возможная аспирация;
- наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
- возраст пациента >65 лет.
Гипостатическая пневмония
- Симптомы основного заболевания;
- Симптомы пневмонии.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Термометрия общая;
- Пульсоксиметрия.
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- При тяжелой пневмонии:
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При наличии артериальной гипотензии:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;
- При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:
- Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Папаверин 2% – 2 мл в/м;
При выраженных плевральных болях:
- НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;
При отсутствии небулайзера:
- Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник