Лучевая диагностика пневмоний у детей
Пневмонии
Пневмония – инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением легочной паренхимы и накоплением экссудата в просвете альвеол. В пораженном участке легкого развивается уплотнение (инфильтрат), в случае благоприятного исхода восстанавливается нормальная структура легочной ткани. Основными возбудителями острых пневмоний являются прежде всего пневмококк, а также грамположительные кокки (золотистый стафилококк, В-гемолитический стрептококк), смешанная аэробная флора, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, палочка Пфейффера, протей) и др. Острые пневмонии могут быть вызваны вирусами (в частности, гриппа, респираторным синцитиальным вирусом), микоплазмами, грибами, риккетсиями, хламидиями. Возможно сочетание нескольких возбудителей, например вирусов и бактерий. Пути проникновения возбудителей в легкие различны: вдыхание из окружающего воздуха и аспирация носоглоточного содержимого, гематогенное распространение, травма грудной клетки или другое экзогенное повреждение легочной ткани (например, при бронхоскопии). После попадания в легкие на микроорганизмы действует комплекс защитных реакций, обеспечивающий их удаление. Пневмония развивается при наличии нарушений в системе легочной защиты или у ослабленных пациентов: стариков, алкоголиков, больных с сопутствующими болезнями сердца, легких, почек, иммунодефицитами, после переохлаждения и т. д.
Крупозная (долевая) пневмония характеризуется поражением доли или нескольких долей легкого и вовлечением в процесс плевры.
Этиология и патогенез
Наиболее часто (до 90 % случаев) крупозную пневмонию вызывают пневмококки всех типов; значительно реже – клебсиелла, стафилококк, стрептококк. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В основе заболевания лежит гиперергическая реакция на пневмококки, которые присутствуют в носоглотке у 10-60 % здоровых людей. Для развития крупозной пневмонии необходимы предрасполагающие факторы, например, изменения в системе легочной защиты, а также переохлаждение, хронические заболевания легких, сердца, опухоли, грипп и т.д.
Заболевание проходит ряд стадий. В стадию прилива (1-3-й день болезни) экссудат, содержащий пневмококки и большое количество фибрина, заполняет альвеолы, распространяясь по всей доле вплоть до листков висцеральной плевры, которые и служат анатомическим барьером, для его дальнейшего продвижения. Отечная жидкость может попадать в бронхи, захватывая соседние доли легкого. Вовлечение в процесс плевры приводит к развитию плеврита. Стадия уплотнения разделяется на две фазы: 1) красного опеченения (4-5-й дни болезни) – альвеолы заполняются фибринозным выпотом, содержащим большое количество эритроцитов и нейтрофилов, последние фагоцитируют пневмококки или другие бактерии, предотвращая дальнейшее распространение инфекции; 2) серого опеченения (6-7-й дни болезни) – в уплотненном легком содержатся в основном лейкоциты. Процесс фагоцитоза завершается. Во время стядии разрешения мигрирующие в альвеолы макрофаги удаляют остатки бактерий, фибрина, нейтрофилов и т.д., что в сочетании с отделением альвеолярного содержимого при кашле приводит к исчезновению экссудата и восстановлению нормальной анатомической структуры легкого.
Клиника
Обычно заболевание начинается внезапно с сильного озноба, лихорадки, кашля, болей в грудной клетке, нередко после простудного заболевания. Озноб, длящийся несколько часов и сменяющийся жаром, больные переносят крайне тяжело, повторные ознобы свидетельствуют о развитии осложнений. Лихорадка высокая – от 39,5° до 40С постоянного характера, сопровождается миалгиями, недомоганием, слабостью. Нередко наблюдаются головная боль, беспокойство бессонница, бред. Мокрота вначале скудная, пенистая, беловатая, затем становится ржавой в результате примеси крови, поздней мутнеет от обилия лейкоцитов и фибрина. Ко времени разрешения пневмонии мокрота делается более жидкой и обильной, содержит мало лейкоцитов и эритроцитов. Боль в грудной клетке может быть очень интенсивной, колюще-режущего характера, локализуется над пораженной долей легкого и резко усиливается при глубоком дыхании, кашле, надавливании на грудную клетку. Пациент нередко лежит на больном боку, чтобы уменьшить экскурсию ребер над областью плеврита. Боль уменьшается также при сдавлении грудной клетки рукой или компрессом, разъединении листков плевры выпотом. Боль может иррадиировать в плечо или верхнюю область живота, в зависимости от локализации пораженного участка.
При осмотре нередко обнаруживают герпетические высыпания на губах “теплый” цианоз, увеличение частоты дыхания до 25 40 и даже 50 в минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Грудная клетка на пораженной стороне отстает при дыхании, голосовое дрожание усилено, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука, во время стадии прилива – притупление с тимпаническим оттенком. В стадию прилива над пораженной стороной на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация (crepitatio indux). В стадию уплотнения дыхание над пораженным легким становится бронхиальным, могут выслушиваться сухие хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом. С пораженной стороны усилена бронхофония. В стадию разрешения вновь появляется крепитация (crepitatio redux), дыхание становится жестким, а затем и везикулярным. В этот период могут выслушиваться влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Вовлечение в процесс плевры сопровождается шумом трения плевры, при наличии выпота наблюдается ослабление или исчезновение дыхания. Пульс частый, в тяжелых случаях может развиться недостаточность кровообращения (острое легочное сердце). На аорте может выслушиваться систолический шум, обусловленный высоким ударным объемом сердца. В первые дни заболевания могут наблюдаться тошнота и рвота. Лихорадка сохраняется около недели и критически снижается на 5-9-й день. В это время больные жалуются на резкую слабость, изнуряющий пот, сердцебиение. После снижения температуры тела одышка, частота сердечных сокращений уменьшаются, улучшается сон. Применение антибиотиков резко изменило течение крупозной пневмонии. Описанная выше классическая ее форма с 7-10-дневной лихорадкой в настоящее время уступила место абортивным формам с более легким и быстрым течением, характерным для очаговой пневмонии.
Диагноз
Рентгенологически при крупозной пневмонии выявляют интенсивное гомогенное затемнение, занимающее долю или целое легкое. В результате лечения эти изменения исчезают, в некоторых случаях рентгенологическая динамика отстает от клинической на несколько недель. Лейкоцитоз крови может достигать 15-30109/л, в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы, в том числе незрелые формы, в которых обнаруживают токсическую зернистость. В тяжелых случаях возможна лейкопения, свидетельствующая о более серьезном прогнозе. СОЭ увеличена. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию с гиперкапнией и респираторный алкалоз. В мокроте много белка, фибрина, эритроцитов, лейкоцитов, при окраске мазков мокроты по Граму можно обнаружить пневмококки.
При очаговой пневмонии (бронхопневмония) инфекционный воспалительный процесс локализуется в бронхах и окружающей паренхиме, захватывая от одного до нескольких сегментов легких. Бронхопневмония чаще возникает у больных, страдающих бронхоэктазами или хроническим бронхитом, а также пациентов с заболеваниями сердца, сахарным диабетом, опухолями. Наиболее частыми причинами бронхопневмонии являются золотистый стафилококк, палочка Пфейффера, пневмококк.
Клиника
Болезнь обычно начинается постепенно, нередко на фоне гриппа или простуды, – повышается температура тела до 38-38,5°С, появляются одышка, слабость, кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Лихорадка обычно кратковременная, имеет неправильный характер. Крайне редко больных беспокоят боли в грудной клетке, возникающие, как правило, при поверхностном расположении очага пневмонии и развитии плеврита. При физическом исследовании грудной клетки обнаруживают признаки легочного уплотнения (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание) и звонкие мелкопузырчатые Влажные хрипы, однако они могут отсутствовать при малых размерах или центральном расположении очага поражения. Наличие сухих хрипов – признак сопутствующего бронхита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем обычно не выражены. При правильном подборе антибактериальных препаратов температура тела нормализуется на 3-5-е сутки лечения, вслед за этим исчезают и рентгенологические изменения. Возможно и затяжное течение пневмонии, особенно при неадекватном лечении (неправильно подобранном антибактериальном препарате или малых его дозах). Нередко затяжное течение бронхопневмонии объясняется наличием других хронических заболеваний, изменением свойств возбудителя и реактивности организма.
Диагноз
Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение, соответствующее по размеру одному или нескольким сегментам легких, изредка обнаруживает несколько очагов воспаления. Воспалительный процесс чаще локализуется в нижних отделах легких. В крови отмечают умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, при вирусных инфекциях иногда лейкопению. Мокрота слизистая или слизисто-гнойная; для определения природы возбудителя мазки мокроты окрашивают по Граму.
Источник
1. Рентгенодиагностика острой пневмонии у детей СПб МАПО доц. Н.С.Бельчикова
2. ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ –
заболевание, объединяющее группу
воспалительных процессов в легких,
различных по этиологии, патогенезу,
морфологии и рентгенологической
картине, но с обязательным и
преимущественным поражением
респираторных отделов легкого.
3. Статистика
• Ежегодно болеет пневмонией 1% детей
• Умирает 1% из заболевших
• 67% – в периоде новорожденности,
33% – старще
4. ЧАСТОТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК
1. По данным ВОЗ- 3-5%
2. По Санкт-Петербургу-30-40%
3. По данным НИИ Педиатрии АМН
( Москва)- 60%
– гипердиагностика 70-90 %
– гиподиагностика 7-8 %
5.
Классификация острой пневмонии у детей (1989г.)
№ Форма (тип)
Тяжесть течения (определяется
Течение
выраженностью клинических проявлений
и/или осложнениями)
1 Очаговая
бронхопневмония
Неосложненная
Осложненная: с токсическими, кардиореспираторными, циркуляторными,
гнройными (легочными и внелегочными)
проявлениями.
Острое
Затяжное
2 Сегментарная
пневмония
(включая
долевую)
–
«
–
Острое
Затяжное
3 Крупозная
пневмония
–
«
–
Острое
Затяжное
4 Интерстициал.
пневмония
–
«
–
Острое
Затяжное
6. Очаговая бронхопневмония
7. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ОЧАГОВОЙ БРОНХОПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
1. Возникновению пневмонии
предшествует бронхит
2. Процесс распространенный,
двусторонний
3. Клинически преобладают явления
дыхательной недостаточности
8. ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРОЙ ОЧАГОВОЙ БРОНХОПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
1. Выраженность вздутия легких
2. Распространенность, двусторонность
процесса
3. Поражение преимущественно задних
сегментов: 2,6,10,9
4. « Пестрота» рентгенологической картины
5. Отсутствие на рентгенограмме в первые
дни заболевания прямого признака
пневмонии – очага инфильтрации
9. КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ОЧАГОВОЙ БРОНХОПНЕВМОНИИ В ПЕРВЫЕ ДНИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Выраженное вздутие
Усиление легочного рисунка
Нечеткость контура средостения
Нечеткость контура диафрагмы
Симптом видимого бронха
Симптом недифференцированности
сосудистого рисунка
7. На рентгенограмме в боковой проекции понижение прозрачности легкого на фоне
межпозвонковых дисков
1.
2.
3.
4.
5.
6.
10. Р-признаки вздутия легких
• Повышение прозрачности легких
• Обеднение легочного рисунка
• Низкое стояние диафрагмы и ее уплощение (с-м
«палатки»)
• Увеличение межреберных промежутков
• Горизонтальный ход ребер
• Крабообразная деформация ребер
• Подчеркнутость контура средостения
• Подчеркнутость контуров диафрагмы
• Пролабирование легкого в средостение,
межреберные промежутки, выше 1 ребра
11. Р-симптомы вздутия
12. КОСВЕННЫЕ СИМПТОМЫ ПНЕВМОНИИ
-ВЫРАЖЕННОЕ ВЗДУТИЕ
-УСИЛЕНИЕ СОСУДИСТОГО
РИСУНКА
-НЕЧЕТКОСТЬ КОНТУРА
ДИАФРАГМЫ
-НЕЧЕТКОСТЬ КОНТУРА
СРЕДОСТЕНИЯ
-СИМПТОМ ВИДИМОГО
БРОНХА
13. 1.НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОСТЬ ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА, 2.НЕЧЕТКОСТЬ КОНТУРА СРЕДОСТЕНИЯ, 3.ПОРАЖЕНИЕ ЗАДНИХ СЕГМЕНТОВ
14. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОЧАГА ИНФИЛЬТРАЦИИ
Неправильная форма
Неоднородная структура
Нечеткие контуры
Количество и размеры очагов
увеличиваются по направлению к
периферии сегмента
5. Выявляется на 2-3 день заболевания
6. Диаметр видимых очагов не менее 5 мм
1.
2.
3.
4.
15.
Выраженное вздутие +
косвенные и прямые
признаки
бронхопневмонии
16. Прямой признак – фокус инфильтрации
Косвенные признаки: недифференцированность легочного
рисунка, симптом видимого бронха, нечеткость контуров
средостения и диафрагмы
17. Острая очаговая пневмония 1 день заболевания: «пестрота» рентгенологической картины
18. Признаки ортоградной проекции сосуда
• Правильная округлая или
овальная форма
• Четкие контуры
• Диаметр 1-3 мм, соответствует
поперечнику линейной тени сосуда,
расположенного рядом
• Количество и размеры нарастают к
корню
• От округлой тени может отходить
«хвостик» сосуда в виде линейной
тени
• Никогда не сливаются в
конгломераты
• Через 2-3 дня количество и
размеры сосудов уменьшаются,
контуры становятся более четкими
19. Через 2 дня. Острая очаговая бронхопневмония динамика
20. Дополнительные методики исследования для дифференциальной диагностики
1. Рентгенография в боковой
проекции
2. Повторная рентгенография на
2-3 сутки от начала заболевания
21. Пневмония – важность снимка в боковой проекции
22. ОРВИ
• Вздутие легких
• Усиление легочного рисунка:
– сосудистый рисунок
– отек межуточной ткани по ходу
бронхов и сосудов
– отек междольковой, межальвеолярной
межуточной ткани
• Легочный рисунок дифференцированный
• В динамике – нормализация легочного рисунка
23. ОРВИ – важность снимка в боковой проекции
24. Пневмония – 1 сутки заболевания
2 сутки заболевания –
нарастание изменений
25. ОРВИ
– исчезновение изменений на 3 сутки заболевания
26. Пневмония 1 сутки – выраженный отек межуточной ткани
27. Осложнения очаговой бронхопневмонии у детей младшего возраста
28. Осложнения очаговой пневмонии
• Ателектаз легкого, доли, сегмента,
субсегмента
• Слияние очагов и распространение
инфильтрации (вторично
сегментарная пневмония)
• Дисковидный коллапс
29. Осложнение ателектаз левого легкого
При поступлении
После санации бронхов
30. Осложнение
ателектаз верхней доли правого и язычковых
сегментов левого легкого
31. Осложнение
дисковидный ателектаз верхней доли
32. Осложнение нарастание инфильтрации
33. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ОЧАГОВОЙ БРОНХОПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
1. Возникновению пневмонии
предшествует бронхит
2. Процесс ограничен одним
сегментом – долей
34. ОСОБЕННОСТИ Р-ПРОЯВЛЕНИЙ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
1. Очаг инфильтрации выявляется в 1-ый день
заболевания
2. Процесс ограничен одним сегментом – долей
3. Наиболее часто поражается нижняя доля (9,10,6
сегменты)
4. Вздутие легких отсутствует
5. Неравномерность пневматизации легкого
6. Выраженность изменений легочного рисунка
зависит от степени нарушения микроциркуляции в легких
7. Реакция обоих корней
35. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОЧАГА ИНФИЛЬТРАЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
Диаметр не менее 10-15 мм
Неправильная форма
Неоднородная структура
Нечеткие контуры
Рассасывается на 8 –10 день
заболевания
36. Фокус инфильтрации – прямой признак очаговой пневмонии
37. КТ признаки очаговой бронхопневмонии
• Локальный характер изменений (1-2 сегмента)
• Перибронхиальные, центрилобулярные очаги
или небольшие инфильтраты
• Субплевральное расположение очагов
• Контуры очагов достаточно четкие
• Денситометрическая плотность – +20…+40 HU
• Просвет бронхов свободен, стенки утолщены, в
процесс вовлечены бронхи 5-7 порядка
38. КТ- очаговая бронхопневмония
• Центрилобулярные
очаги в верхней
доле правого
легкого
• Четкость контуров
очагов
• Отек интерстиция
39. Через 10 дней полное рассасывание инфильтрации
40. КТ, экспираторная проба
Признаки нарушения бронхиальной проходимости –
неравномерная пневматизация
41. Осложнение очаговой пневмонии у ребенка 13 лет
дисковидный коллапс
42. КТ- очаговая бронхопневмония дисковидный коллапс
43. Через 12 дней
полное исчезновение изменений
44. 14 лет. Очаговая сливная пневмония нижней доли. КТ
45. 14 лет. Очаговая сливная пневмония. Уменьшение объема нижней доли
46. 14 лет. Очаговая сливная пневмония. Уменьшение объема нижней доли
47. 14 лет. Очаговая сливная пневмония
48. S 6. Мелкие ацинозные очаги. 14 лет
49. Пневмония S 6. 14 лет.
50. Пневмония S 6. 14 лет.
51. Очаговая пневмония с выраженным интерстициальным компонентом S 6, 10 левого легкого
52. Очаговая пневмония с выраженным интерстициальным компонентом
53. Очаговая пневмония с выраженным интерстициальным компонентом
54. Очаговая пневмония с выраженным интерстициальным компонентом
• S 6, 10
55. Причины ошибок диагностики острой очаговой пневмонии у детей
Гипердиагностика
1. Понижение пневматизации легкого, вызванное
интерстициальным отеком
2. Неравномерность пневматизации, связанная с
нарушением бронхиальной проходимости
3. «Фрагментированный» легочный рисунок при
ОРВИ, бронхите
4. Трактовка очаговоподобных теней сосудов в
ортоградной проекции как очаги инфильтрации
56. Причины ошибок диагностики острой очаговой пневмонии у детей
Пропуск пневмонии
1. Выраженное вздутие легких (эффект
субстракции)
2. «Пестрота» рентгенологической картины,
на фоне которой могут быть пропущены
очаги инфильтрации
3. НАРУШЕНИЕ МЕТОДИКИ
ИССЛЕДОВАНИЯ
57. Пневмония сегментарного характера
58. Клинические признаки сегментарной пневмонии у детей
• Чаще болеют дети старшего возраста и
подростки
• Острое начало
• Выражена интоксикация
• Кашель в первые дни отсутствует
59. Рентгенологические признаки сегментарной пневмонии
• Контуры в пределах доли – нечеткие, на
границе доли – четкие
• Инфильтрация на рентгенограмме
появляется в первый день заболевания
• Форма треугольная, острием направленная
к корню
• Структура однородная, плотность высокая
• Симптом «воздушной бронхографии»
• Реакция плевры (утолщение, закругление
углов синусов)
60. Осложнения острой сегментарной пневмонии у детей
• Плеврит
• Абсцедирование
• Затяжное течение
61. Сегментарная пневмония S2
62. КТ признаки сегментарной пневмонии
• Инфильтрация альвеолярного характера
(безвоздушность пораженного участка)
• Денситометрия- +20 – +45 HU
• Симптом «воздушной бронхографии»
• Сосуды и междольковая межуточная
ткань на фоне инфильтрата не видны
• Вблизи инфильтрата – интерстициальные
изменения
• Реакция плевры
63. КТ – сегментарная пневмония – просветы бронхов в зоне инфильтрациии
64. Сегментарная пневмония S3
65. Сегментарная пневмония S 3. КТ (топограмма)
66. КТ. Сегментарная пневмония S 3.
67. Сегментарная пневмония S 3. КТ. Объемная цветная реконструкция
68. Сегментарная пневмония S6
69. КТ- сегментарная пневмония S6
-Однородность инфильтрата
-Симптом видимого бронха
70. КТ – сегментарная пневмония S 6
71. Аксиальные срезы
Объемная реконструкция
72. 2-мерная реконструкция
73.
74. КТ. Пневмония S 6. Уменьшение объема .
75. КТ. Пневмония S 6 с уменьшением объема доли
76. КТ с контрастированием. Пневмония S 6
77. Долевая пневмония –
Это пневмония сегментарного
характера, занимающая всю
долю, большую часть доли или
несколько сегментов
78. Рентгенологические и КТ-признаки
Рентгенологические и КТпризнаки
• Все признаки сегментарной
пневмонии
• В первые дни заболевания не бывает
уменьшения объема доли
• Реакция плевры (утолщение
междолевой плевры, небольшое
количество жидкости в углах синусов)
79. Долевая пневмония. Объем доли обычный
80. КТ- долевая пневмония
81. Долевая пневмония с уменьшением объема доли
82. Долевая пневмония с увеличением объема доли
83. КТ- пневмония верхней доли правого легкого (признаки рассасывания)
Частичное восстановление воздушности.
Симптом видимого бронха
84. КТ – долевая пневмония – окончание стадии рассасывания
• Симптом
«матового стекла»
• Восстановление
воздушности
долек
• Очаги
инфильтрации
исчезли
• Интерстициальны
е изменения
сохраняются
85. УЗИ – воспалительная нфильтрация без деструктивных изменений
• Фрагмент безвоздушной легочной паренхимы с
неровными контурами
• Эхогенность несколько выше эхогенности печени
• Воздушная бронхография (признак тенденции к
восстановлению воздушности легочной ткани)
• Сосудистый рисунок в безвоздушном фрагменте
хорошо прослеживается
Источник