Локальный статус при внебольничной пневмонии

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные жалобы:

– повышение температуры тела, озноб;

– появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

– одышка;

– боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

В анамнезе должно быть отражено:

– с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

– с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

– как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);

– когда появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;

– была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

– принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП (если не получал указать);

– обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

– наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический анамнез:

– выезд пациента за пределы города, когда, куда;

– контакт с инфекционными больными;

Аллергологический анамнез.

У женщин – гинекологический анамнез.

В объективных данных:

– оценить тяжесть состояния;

– указать положение пациента и состояние кожных покровов;

– измерение температуры тела;

– указать цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

– отразить тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;

– отразить перкуторный звук над очагом поражения легких;

– указать цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД, данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Внебольничная пневмония»:

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку,  слабость.

Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился  приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе: наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек;   tо 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает.     SpО2 – 94%.

Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 – 97%.

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

Пневмония – протокол оказания помощи на этапе СМП

J12.9      Вирусная пневмония неуточнённая

J15.9      Бактериальная пневмония неуточнённая

J18.9      Пневмония неуточнённая

J18.2      Гипостатическая пневмония неуточнённая

Основные клинические симптомы

1. Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
2. Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
3. Возможны симптомы ОДН (см.

   протокол «Острая респираторная недостаточность»);

4. Возможны боли в грудной клетке;
5. В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление ого дрожания;

При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой

• ЧДД > 30 в минуту;
• SpО2
• АД
• ЧСС > 125 в 1 мин;
• t° тела 40°С;
• качественное или, и количественное нарушение сознания;
• двух или многодолевое поражение;
• наличие внелегочного очага инфекции;
• значительный плевральный выпот;
• возможная аспирация;
• наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
• возраст пациента >65 лет.

Гипостатическая пневмония

• Симптомы основного заболевания;
• Симптомы пневмонии.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Термометрия общая;
4. Пульсоксиметрия.
5. При симптомах бронхиальной обструкции:

• Пикфлуометрия (при наличии оборудования);

1. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

• Мониторирование электрокардиографических данных;
• Контроль диуреза;

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;

1. При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2

• Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;

1. При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:

• Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

1. При наличии артериальной гипотензии:

• Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;

1. При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:

• Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
• Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
• Папаверин 2% – 2 мл в/м;

При выраженных плевральных болях:

• НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

1. При симптомах бронхиальной обструкции:

• Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;

При отсутствии небулайзера:

• Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;

1. При артериальной гипотензии (САД

• Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
• Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник: https://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-organov-dyxaniya-j00-j99/pnevmoniya-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

Пневмония – Портал о скорой помощи и медицине

Определение. Острое инфекционно-воспалительное за­болевание легких с вовлечением всех структурных эле­ментов легочной ткани, с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Классификация (5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995)

1. Этиологические группы пневмоний.
2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидеми­ологических условий возникновения:

• а)   внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения;
• б)   госпитальная (внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлением спустя 48—72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар;
• в)   аспирационная пневмония;
• г)   пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

3.  Локализация и протяженность пневмонии:

• а)   односторонняя (тотальная, долевая, сегментарная, субдольковая);
• б)   двусторонняя.
• 4.  Степень тяжести пневмонии:
• а)  тяжелая;
• б)  средней тяжести;
• в)  легкая.

5.  Осложнения пневмонии:

• а)  легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность, синдром бронхиальной обструкции);
• б)  внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, анемия, острый гломерулонефрит, токсический гепатит, менингит, ДВС-синдром и др.).

6.  Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, 4-недельное и более затяжное течение).

Симптомы крупозной пневмонии: ■ внезапное начало с озноба и повышения температуры тела до 40 С (постоянного типа лихорадка);

• боль в грудной клетке при дыхании (с иррадиацией в живот при нижне до левой локализации);
• сухой кашель, чувство разбитости;
• при осмотре — одышка, цианоз лица, участие крыль­ев носа в дыхании, отставание дыхательной подвиж­ности грудной клетки на стороне поражения;
• при пальпации — усиление ого дрожания на стороне поражения;
• при перкуссии — притупление или тупость в области доли;
• при аускультации — ослабленное дыхание и крепита­ция в первые дни, затем — бронхиальное дыхание, в период разрешения — сухие и влажные хрипы, крепитация, возможен шум трения плевры;
• изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, аритмия), пищеваритель­ной системы (анорексия, запор, увеличение печени), мочевыделительной системы (олигурия), нервной си­стемы (бред, менингиальные симптомы, помрачение сознания).

Симптомы очаговой пневмонии (субдольковой):

• постепенное начало (или острое) с повышения темпе­ратуры тела до 38-39 °С, иногда — озноба;
• сухой или влажный кашель;
• боль в грудной клетке, общая слабость, головная боль;
• перкуторно — участок притупления;
• аускультативно — на фоне ослабленного жесткого ды­хания — звучные влажные, а также рассеянные су­хие хрипы.

При стафилококковой этиологиии — повторные по­трясающие ознобы, дыхательная недостаточность (ослож­нение — абсцедирование), гектическая лихорадка.

При вирусной этиологии — симптомы интоксикации, бред, насморк, кровохарканье, отсутствие или скудность физикальных данных.

При микоплазменной этиологии — высокая инток­сикация, лихорадка постоянного или интермиттирующего характера, конъюнктивит, лимфаденит, менингит, кож­ные сыпи, хрипов в легких мало.

При легионеллезной этиологии — интоксикация, ин-фекционно-токсический шок, отек легких, часто — эпи­демические вспышки в организованных коллективах.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: характерным являются наличие нейтрофильно-го лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов; встре­чаются лейкоциты с токсической зернистостью.

В ряде случаев, часто прогностически неблагоприятных, число лейкоцитов остается нормальным или даже выявляется лейкопения.

С09 обычно увеличена, нередко достигает 50-70 мм/час, при разрешении процесса СОЭ постепенно нормализуется.

БАК: повышается содержание фибриногена (до 6,0-8,0 г/л и выше), сиаловых кислот, мукопротеинов, сы­вороточных глобулинов и снижение альбуминов. Реак­ция на С-реактивный белок положительная.

О AM: во время лихорадочного периода отмечается уме­ренная протенурия, цилиндрурия, определяются единич­ные эритроциты.

Рентгенологически характерным для крупозной пнев­монии является гомогенное затемнение той или иной доли или ее сегментов. При очаговой пневмонии у большин­ства больных выявляются очаговые тенисредней или ма­лой интенсивности, часто с неровными контурами.

ЭКГ: имеет место снижение вольтажа, появление от­рицательного зубца Т во II и III стандартных отведениях. Возможны нарушения ритма (экстрасистолия, мерцатель­ная аритмия).

Имеет значение микробиологическое исследование мок-оты: окраска мазка мокроты по Грамму, посев мокроты определением количества колониеобразующих единиц 1 мл и чувствительности к антибиотикам.

Лечение пневмонии

Пациентов с нетяжелыми формами вне боль­ничных пневмоний следует лечить амбулаторно.

Режим и диета. Постельный режим в течение лихо­радочного периода. В острый период употреблять 2,5-3 л жидкости. В первые дни разнообразная легкоусвояемая диета, затем — основная.

Антибактериальная терапия. При нетяжелых пнев­мониях в возрасте до 60 лет назначают аминопеницилли-ны (ампициллин, амоксициллин) внутрь и макролиды (эритромицин, рулид, сумамед) внутрь, а также докси-циллин, ровамицин внутрь.

Пациентам старше 60 лет — аминопенициллины (амок­сициллин клавуланат) или цефалоспорины II поколения (зиннат) внутрь, но обычно эти пациенты лечатся стаци­онарно парэнтеральным введением антибиотиков.

Пациенты с тяжелой формой пневмонии лечатся ста­ционарно: цефалоспорины  поколения (клафоран) в ком­бинации с парэнтеральными макролидами.

Дозы антибактериальных препаратов см. в приложении.

Иммунозаместительная терапия (свежезамороженная плазма), коррекция микроциркуляторных нарушений (ге­парин, реополиглюкин), диспротеинемии (альбумин).

Лечение дыхательной недостаточности (кислород).

Улучшение бронхиального дренажа — отхаркивающие и муколитические пепараты (амброксол, ацетилцистеин). При бронхоспазме — бронхолитики (эуфиллин, сальбу-тамол, беродуал).

Антиоксидантная терапия (аскорбиновая кислота, рутин, витамин Е).

Физиотерапия — после лихорадочного периода.

Критерии выздоровления: нормализация общего со­стояния и температуры тела, ликвидация клинических, ла­бораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

Источник: https://www.03-ektb.ru/79-book/spravochnik-feldshera-/2485-pnevmoniia