Лечение пневмонии в 19 веке
Как лечили и как лечат пневмонию сегодня?
Менее двух столетий назад воспаление легких считали очень опасным заболеванием, от которого многие пациенты, несмотря на старания медиков, погибали. Казалось бы, с открытием антибиотиков все должно было измениться к лучшему, но через некоторое время возникло новое препятствие — резистентность… Возбудители пневмонии с каждым десятилетием становятся все более устойчивыми к антибактериальным препаратам.
Первое упоминание о воспалении легких встречается в работах древнего врачевателя Цельса. В 1684г. английский врач и анатом Томас Виллис впервые дал подробное описание основных симптомов этого заболевания: острая лихорадка, кашель и затрудненное дыхание (одышка). Он же предложил рассматривать болезнь как острое заболевание органов дыхания.
В XIX веке клиницисты всего мира приступили к углубленному и научно обоснованному штурму высоты под названием «пневмония». В 1830г. известный английский врач Лаэнком описал аускультативную картину заболевания, что позволило через некоторое время выделить основные формы пневмонии: крупозную, долевую и бронхопневмонию. После открытия рентгеновских лучей стало возможным более точно диагностировать болезнь, врач без труда мог установить локализацию, характер и распространенность воспалительного процесса. Эти открытия легли в основу классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются современные врачи.
В свое время С. Боткин указывал на инфекционную природу пневмонии. Высказывалось предположение об аэрогенном пути передачи инфекции, которое подтвердилось после того, как в конце XIX века были открыты пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и другие микроорганизмы, вызывающие воспаление легких. Благодаря этим исследованиям, была разработана этиологическая классификация болезни, выделена группа атипичных пневмоний и определена новая стратегия лечения.
Согласно современным представлениям, пневмония — это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением легких с внутриальвеолярной экссудацией, сопровождающееся лихорадкой и различной степени интоксикацией.
В настоящее время клиницисты выделяют внебольничную (когда пациент заболевает вне лечебного учреждения), нозокоминальную, или госпитальную (внутригоспитальную), аспирационную пневмонию и пневмонию, диагностируемую у лиц с иммунодефицитными состояниями. Такая классификация не учитывает тяжести заболевания.В зависимости от окружения, в которомразвилась болезнь, выделяют ту илииную пневмонию. Внегоспитальную пневмонию по степени тяжести подразделяютна тяжелую (лечат в условиях стационара) и нетяжелую (лечат амбулаторно). Диагноз подтверждают приаускультативном и рентгенологическом обследовании. В случае необходимости проводят бактериологическое исследование мокроты.
Пульмонологи считают, что при ослабленном иммунитете, чаще после перенесенной вирусной инфекции, бактериальная микрофлора верхних дыхательных путей становится реактивной. Во время аспирации слизью возбудители из носоглотки попадают в легкие и вызывают воспаление. Другие пути внедрения бактерий — гематогенный, аэрозольный — менее актуальны. Из множества микроорганизмов, заселяющих верхние дыхательные пути, только некоторые обладают повышенной вирулентностью и способны вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. К таковым относятся:
- пневмококки/стрептококки (чаще всего являются возбудителями пневмонии, их обнаруживают в 30% случаев заболевания);
- микоплазмы (чаще вызывают заболевание у лиц в возрасте до 35 лет, высеваются у 20–30% лиц с пневмонией);
- хламидии (как и микоплазмы, вызывают заболевание у лиц молодого возраста, в старших возрастных группах данный возбудитель встречается лишь в 1–3% случаев);
- гемофильная палочка (чаще вызывает развитие заболевания у курильщиков и пациентов с хроническим бронхитом, выделяют у 5–18% больных с воспалением легких);
- стафилококки (чаще вызывают развитие пневмонии у лиц пожилого возраста и пациентов с хроническими заболеваниями, встречается в 5% случаев).
Перечисленные возбудители, за исключением стафилококка, как правило, приводят к развитию нетяжелой внебольничной пневмонии, тогда как легионеллы, энтеробактерии, а также стафилококк — к тяжелой форме заболевания, которое проявляется усугублением выраженности симптомов: слабости, лихорадки, кашля, одышки и боли в грудной клетке. При пневмонии, вызванной стрептококком, в разгар болезни может наблюдаться желтушность кожи и склер (гемолиз эритроцитов). Стафилококковая инфекция порой сопровождается развитием энцефалита и миокардита. Воспаление, вызванное гемофильной палочкой, может приобретать затяжное течение и часто приводит к развитию хронических процессов в легких. Однако следует помнить, что почти в 50% случаев установить этиологию заболевания не удается.
Стратегия лечения
С открытием пенициллина началась новая эра в лечении пневмонии. Благодаря антибактериальным препаратам, пневмония крайне редко трансформируется в крупозную форму, при которой воспаление не носит локальный, ограниченный характер. Реже возникают осложнения: плеврит, абсцесс, гангрена легких, а также инфекционно- токсический шок, острая дыхательная и сердечная недостаточность. Смертность вследствие пневмонии значительно снизилась. Но со временем многие антибиотики утратили былую эффективность: возбудители оказались коварнее, чем предполагали врачи, они научились мутировать и приспосабливаться к действию антибактериальных препаратов. Так началась новая страница в истории пневмонии — борьба с резистентностью…
Сегодня при лечении пневмонии к выбору антибиотика подходят дифференцированно — учитывают возраст пациента, тяжесть состояния, наличие сопутствующих заболеваний, условия, в которых проводится лечение (в домашних условиях, в стационаре, в отделении реанимации), предшествующую терапию и т.д. Для лечения внебольничной пневмонии с нетяжелым течением без сопутствующей патологии и других «модифицирующих» факторов препаратами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин) и макролиды нового поколения (азитромицин и кларитромицин). Как альтернативный препарат рекомендуют назначать тетрациклин (доксициклин). Для лечения внебольничной пневмонии с нетяжелым течением, сопутствующей патологией и/или другими «модифицирующими» факторами назначают защишенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил). В качестве альтернативы рекомендуют макролиды (азитромицин и кларитромицин) или фторхинолоны III–IV поколения. При лечении в амбулаторных условиях предпочтение отдают пероральным формам препаратов. Антибактериальную терапию назначает только врач!
На фоне противомикробной терапии показаны муколитические и отхаркивающие средства. После нормализации температуры тела можно проводить физиотерапевтические процедуры (ингаляции, прогревания), массаж и лечебную гимнастику.
Профилактика пневмонии начинается с профилактики гриппа, так как воспаление легких чаще всего является осложнением именно этого заболевания.
Прививки противогриппозной вакциной показаны лицам старше 65 лет, пациентам с сердечно-сосудистой патологией, бронхолегочными заболеваниями и сахарным диабетом, почечной недостаточностью и т.д. Прививки пневмококковой вакциной 1 раз в 5 лет рекомендованы лицам старше 65 лет, более молодым пациентам с застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, циррозом печени и больным с иммунологическими нарушениями. Вакцинация пациентов с факторами риска позволит избежать таких серьезных осложнений пневмонии, как менингит, бактериемия и септический шок.
По статистическим данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на лечение инфекций верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) дыхательных путей. Среди противомикробных препаратов одними из наиболее эффективных и перспективных являются макролиды. Правда, некоторые из них уже устарели, другие могут вызывать побочные эффекты. Как сориентироваться в этом многообразии препаратов и сделать правильный выбор?
Первые препараты этой группы — эритромицин, а чуть позже спирамицин, олеандомицин, джозамицин — появились в 50–70-е годы ХХ века. Сначала эти антибактериальные средства не пользовались успехом. В то время практически ничего не было известно о внутриклеточных возбудителях (хламидиях, микоплазме и легионелле) и спектр применения макролидов был достаточно узок. Например, эритромицин отличался нестабильностью всасывания в пищеварительном тракте, что не позволяло четко определить режим дозирования препарата. К тому же на фоне применения эритромицина часто развивались побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея. Олеандомицин, как выяснилось, не проявлял активности в отношении внутриклеточных возбудителей. Что же касается двух других представителей «ранних» макролидов, то в связи с узким позиционированием они были практически неизвестны большинству врачей.
80–90-е годы XX века ознаменовались расцветом макролидов. После того как была доказана внутриклеточная активность макролидных антибиотиков, стало возможным создание новых средств — более безопасных по сравнению с «ранними». В эти годы родилось целое созвездие новых макролидов: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, диритромицин и др.
Одним из представителей новой группы макролидных препаратов является азитромицин, получивший торговое название Сумамед («Плива», Хорватия). Хорватские ученые Габриэла Кобрехел и Слободан Докич за создание этого препарата были удостоены премии Американской химической ассоциации «Герои химии-2000» — одной из самых престижных. Благодаря ряду уникальных свойств, Сумамед в течение 15 лет применения завоевал поистине всемирное признание.
Источник
Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики
Фото: Светлана МАКОВЕЕВА
Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.
Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.
– Поскольку ковид является особенным заболеванием, и он прогрессирует не так быстро, как грипп, например, то, присоединение бактериальной инфекции, как правило, происходит при COVID-19 ближе к концу второй недели, – рассказывает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.
РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Риск присоединения бактериальной инфекции при заболевании COVID-19 увеличивается, если пациент попадает в стационар и при этом имеет хроническую патологию верхних и нижних дыхательных путей (например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких) или сердечную недостаточность.
КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ
В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.
Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19
– В последнее время анализ статистических данных показывает, что медицинское сообщество ошибочно увлекается антибиотиками при лечении новой коронавирусной инфекции, предполагая, что изменения в легких сразу связаны не только с вирусом, но еще и с бактериальным компонентом. Это не верно, – считает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.
По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.
– То есть, мы вроде бы пытаемся лечить пневмонию, которая в сознании врача прочно ассоциирована с бактериями, но на самом деле на этапе, пока присоединения вторичной пневмонии при ковиде нет, мы имеем дело только с коронавирусным поражением легких, которое рекомендовано не называть пневмонией, а называть пневмонитом (воспаление сосудистых стенок альвеол, а также ткани, отделяющей альвеолы от легких, которое сопровождается их рубцеванием, – прим. ред.), – говорит врач-пульмонолог Владимир Бекетов.
Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.
– Курильщики также в группе риска по возможности развития бактериальной пневмонии. Однако если курильщики с ХОБЛ получают грамотное ингаляционное лечение и привиты от пневмококка, то риски возникновения вторичной бактериальной пневмонии у них тоже минимизированы, – говорит Владимир Бекетов.
ВАЖНО!
Как обезопасить себя от пневмонии?
1. Вакцинироваться от пневмококка
Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.
2. Увлажнять воздух
Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет. Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
Эксперт назвал три аргумента, почему во время пандемии коронавируса нельзя делать компьютерную томографию легких без назначения врача
Стремиться сделать КТ «на всякий случай» не только бесполезно, но и опасно, предупредил главный специалист Минздрава по лучевой диагностике (подробности)
«COVID-19 может быть даже в еде»: ученый объяснил, как защититься от коронавируса во время осенней вспышки
Публикуем пять полезных советов от профессора Александра Шестопалова, которые помогут противостоять заразе (подробности)
Источник
Гиппократ высказал обстоятельные суждения о воспалительных болезнях органов дыхания, в частности об эмпиеме плевры, как исходе воспаления легких. Он воспринимал воспаление легких как динамичный процесс, заболевание целого организма. В эпоху средневековья представления Гиппократа о целостности и динамичности заболевания претерпели трансформацию. Пневмония считалась местным воспалительным процессом, и для ее лечения в то время применялись обильные кровопускания, что увеличивало смертность.
До начала XIX столетия с названием “пневмония” не связывали определенного анатомического и клинического понятия. “Лихорадочные грудные болезни” по преобладанию того или другого симптома обозначали то, как плеврит, то как плевропневмонию или перипневмонию. Итальянский врач и анатом Дж. Б. Морганьи (1682—1771) указал на связь клинических проявлений болезни с патологоанатомическими изменениями в органах, т.е. обосновал важный методологический принцип специфичности. В 1761 г. австрийский врач Й.Л. Ауэнбруггер (1722—1809) предложил метод аускультации легких, а также показал значение в диагностике воспаления легких голосового дрожания, подвижности нижних краев грудной клетки. Р. Лаэннек (1781 — 1826) отграничил воспаление легких от плеврита и указал на связь между этими явлениями и известными патологоанатомическими данными. Он разработал патологическую анатомию пневмонии и методы, с помощью которых эти патологоанатомические изменения могли быть прослежены.
Выдающийся реформатор медицины австрийский патолог К. Рокитанский (1804—1878) установил, что изменения крови являются первоначальным этапом развития пневмонии, и описал основной признак пневмонии, выявляемый микроскопически, — фибринозный экссудат в альвеолах.
Крупозная пневмония считалась простудной болезнью, хотя уже в 1875 г. известный клиницист Юргенсен утверждал, что это инфекционное заболевание. Еще до открытия пневмококка С.П. Боткин также относил крупозную пневмонию к инфекционным заболеваниям. В 1885 г. он провел клинические наблюдения за большой группой больных крупозной пневмонией и показал, что не следует искусственно снижать высокую температуру тела, назначая жаропонижающие средства или купание в холодной воде, как это практиковалось при лечении воспаления легких.
В 1886 г. Френкель, а затем Вексельбаум пришли к заключению, что главным возбудителем крупозной пневмонии следует считать сумчатый диплококк, а не бактерию, описанную Фридлендером.
В России первые работы, в которых была показана роль капсульного грамположительного диплококка в этиологии крупозной пневмонии, принадлежат профессору М.М. Афанасьеву, который в 1884 г., за 2 года до опубликования исследования Френкеля и Вексельбаума, описал истинный возбудитель крупозного воспаления легких, но не решился выступить против непререкаемого авторитета Фридлендера.
Гистологическое описание катаральной пневмонии сделали Бартельс, Циемссен, Гольберг, а Фрей и Фридлендер в эксперименте изучали пневмонию, вызываемую перерезкой блуждающих нервов и вдыханием инородных веществ. Было установлено, что катаральная пневмония находится в самой тесной связи с острым бронхитом, который постоянно ей сопутствует. Клинические наблюдения показали, что часто острый бронхит бывает первичным, а пневмония следует за ним.
Таким образом, патогенез катаральной пневмонии связывали с острым бронхитом. Промежуточным звеном в ходе развития болезни считали закрытие бронхиальных трубок слизью, но не отрицали развития воспалительного процесса путем прямого перехода с бронхиальной ткани на альвеолярную.
До 1887 г. болезни делили на “поветренные”, “органические”, “худосочные” (чахотка) и “заразные”. В группу “поветренных” заболеваний входили “катары верхних дыхательных путей”, воспаления легких и плевры. Последние две формы объединялись под названием “перипневмонии”.
Лишь в 80-х годах XIX столетия крупозное воспаление легких выделили в самостоятельную нозологическую форму. В XX в. в центре внимания оказались вопросы диагностики и лечения пневмоний.
В 1925 г. А.Н. Рубель выдвинул аллергическую теорию патогенеза острой пневмонии, разработка которой продолжается и в настоящее время. В соответствии с этой теорией пневмонический процесс проходит две фазы: рефлекторно-гиперергическую и инфекционно-аллергическую. Под влиянием переохлаждения или других факторов окружающей среды изменяется иммунобиологическое равновесие между макроорганизмом и микробами, находящимися в легких. Легочная ткань оказывается сенсибилизированной, что обусловливает развитие местной и общей аллергической реакции, лежащей в основе пневмонии.
Большой вклад в разработку проблемы пневмоний внес Н.С. Молчанов. Его классификация острой пневмонии отличалась простотой, что делало ее доступной на практике. В классификации учитываются как этиологический фактор, так и морфологические изменения и клинические формы пневмоний.
Предлагается различать внебольничные (домашние), госпитальные, или нозокомиальные, атипичные пневмонии и пневмонии у больных с иммунодефицитом. Такая классификация упрощает выбор антибактериального препарата в начале лечения.
Силиверстов В. П. // Терапевт, архив. – 2000. – № 3. – С. 32-35.
Источник