Лечение пневмонии с позиции доказательной медицины

Настоящее издание представляет собой
обзор новых данных и рекомендаций по
диагностике и лечению пневмонии. В нем
использованы новые клинико-эпидемиологические
подходы к классификации пневмоний,
появившиеся в течение последнего
десятилетия. Выбор материала подчинен
принципам доказательной медицины, поэтому
предпочтение отдано результатам крупных
клинических исследований, рекомендациям
международных консенсусов специалистов и
руководств по клинической практике.
Рекомендации по диагностике и терапии
пневмоний снабжены уровнем
доказательности. Представлены различные
алгоритмы выбора препарата для
эмпирической терапии пневмонии,
появившиеся в последние годы. Учитывая
стремление читателя быстро получить ответы
на поставленные вопросы, авторы оформили
часть материала в виде таблиц и схем, что
позволяет использовать издание в качестве
справочника. Книга восполняет определенный
пробел, касающийся лечения осложнений
пневмонии и неотложных состояний,
связанных с этим заболеванием, и содержит
подробные данные по клинической
фармакологии основных антибактериальных
лекарственных средств.
Издание адресовано студентам старших
курсов и преподавателям медицинских вузов,
а также широкому кругу практических врачей.
Рецензент: академик РАМН, проф. Л.М.Сидорова

Данные анамнеза и исследований	Предполагаемый возбудитель
Фокальная инфильтрация	Бактерии Aspergillus Legionella Nocardia Mycobacterium tuberculosis
Узел или полость в легком	Бактерии Nocardia Cryptococcus Mycobacterium tuberculosis
Диффузное поражение легких	Цитомегаловирус Пневмоцистная инфекция
Нейтропения	Бактерии Aspergillus
Наличие злокачественных опухолей	Бактерии
Трансплантации органов	Цитомегаловирус Г–флора Пневмоцистная инфекция, если не проводилась соответствую- щая профилактика
Системные заболевания соединительной ткани	Пневмоцистная инфекция
Дефицит IgG	S. pneumonia, S. pyogenus, H. influenzae, P. aeruginosa
Апластическая анемия	S. pneumonia, H. influenzae, E. coli, S. aureus

Сопутствующие заболевания и состояния	Типичные возбудители пневмонии
Алкоголизм	S. pneumoniae , анаэробы, Г–бациллы, K. pneumoniae
ХОЗЛ/курение	S. pneumoniae , H. influenzae,M. catarrhalis, Legionella spp.
Пребывание в интернатах, домах престарелых	S. pneumoniae , Г–бациллы, H. influenzae, S. aureus, анаэробы, C. pneumoniae
Больные, не соблюдающие правила гигиены полости рта	Анаэробы
Эпидемии легионеллеза	Legionella spp.
Контакт с летучими мышами или почвой, загрязненной птичьим пометом	Histoplasma capsulatum
Контакт с птицами	Chlamydia psittaci
Контакт с кроликами	Francisella tularenses
Контакт с сельскохозяйственными животными и кошками	Coxiella burnetii (возбудитель лихорадки-Ку)
Эпидемии гриппа	Influenza A virus, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenus, H. influenzae
Аспирация большого объема	Анаэробы, пневмонит (воспаление, вызванное химическими агентами)
Бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз	P. aeruginosa , Burkholderia (Pseudomonas) cepacia или S. aureus
Инъекционное введение лекарственных средств	S. aureus , анаэробы, M. tuberculosis
Пациенты с нарушением сознания	S. aureus
Почечная недостаточность	E. coli , S. aureus, Legionella spp.
Поствирусная пневмония	S. pneumoniae , S. aureus, H. influenzae

Факторы риска	Потенциально значимый возбудитель
Возраст старше 65 лет	S. pneumoniae
Длительное нахождение в замкнутых коллективах – психиатрических стационарах, домах престарелых	S. pneumoniae , Г–кишечные бациллы, S. aureus и анаэробные бактерии
Алкоголизм	Г–кишечные бациллы и Legionella spp.
Тяжелые сопутствующие заболевания: ХОЗЛ сердечная недостаточность неврологические заболевания сахарный диабет хроническая почечная или печеночная недостаточность хронические вирусные инфекции	S. pneumoniae , S. aureus, H. influenzae, Г–кишечные бациллы
Госпитализация в течение года, предшествовавшего заболеванию пневмонией	S. pneumoniae
Госпитализация в течении 2–4 нед, предшествовавших заболеванию пневмонией	Г–кишечные бациллы
Терапия пенициллином или другими антибиотиками	S. pneumoniae
Аспирация	Г–бациллы, S. aureus и анаэробные бактерии

Форма	Клиническая характеристика и данные рентгенографии	Предполагаемый возбудитель
Нетяжелая “пневмококковая” пневмония	Обычно болеют лица до 65 лет, без хронических заболеваний. Рентгенологически – долевая/сегментарная пневмония. Типично внезапное начало заболевания с однократным ознобом и быстрым подъемом температуры. Часто – плевральная реакция. Обильное отделение гнойной или “ржавой” мокроты. В 30% случаев herpes labialis	S. pneumoniae
Нетяжелая атипичная пневмония	Чаще молодой (до 40 лет) возраст. Продрома, гриппоподобное начало. Непродуктивный кашель, общее недомогание, миалгии, ринорея. Лихорадка не выражена. Нормальное количество лейкоцитов в крови. Диффузные изменения на рентгенограмме. Нередко – эпидемические вспышки	M. pneumoniae C. psitaci C. pneumoniae Вирусы
Тяжелая пневмония, предположительно пневмококковая	Рентгенологически – мультилобулярная или долевая инфильтрация. Часто наличие тяжелой интеркуррентной патологии	S. pneumoniae
Тяжелая пневмония, неясной этиологии	Типичная или атипичная картина + критерии тяжелого течения	S. pneumoniae , Legionella pneumоphila, H.influenzae, S. aureus, орофарингеальная сапрофитная бактери альная флора, Г–бациллы
Аспирационная (анаэробная) пневмония	Алкоголизм, наркомания. Пародонтоз. Продуктивный кашель с зловонной мокротой. При рентгенографии – участки деструкции легочной ткани	Орофарингеальная сапрофитная бактериальная флора(аэробы и анаэробы), H. influenzae, S. aureus Г–бациллы

Клиническая ситуация	Объем обследования
I. Обычное (рутинное) обследование больного с подозрением на пневмонию	Рентгенография грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях. Гематологическое исследование. Биохимическое исследование (натрий, калий,глюкоза, мочевина и креатинин).Исследование ГАК или пульсоксиметрия. Бактериологическое и морфологическое исследование мокроты
II. Обследование больного с установленным диагнозом пневмонии	То же, что п. I. Два последовательных исследования культуры крови (экономически оправдано только при наличии факторов риска). Серологическое исследование на атипичные возбудители. Выявление пневмококкового антигена в сыворотке крови или в моче (при возможности). Выявление аллергена L. pneumophila в моче (при возможности)
III. Дополнительные диагностические мероприятия при тяжелом течении пневмонии и подозрении на ДВС-синдром IV. Обследование больного с пневмонией на ИВЛ	То же, что п. I. Тромбопластиновое и протромбиновое время,общее число тромбоцитов, продукты деградации фибрина Получение образцов для анализа методом эндотрахеальной аспирации и фибробронхоскопии. Использование защищенных щеток для получения образцов для микроскопии по Граму и культурального исследования. Выявление аллергена L. pneumophila и S. pneumoniae в моче (при возможности). Бронхоальвеолярный лаваж при подозрении на присутствие оппортунистической инфекции
V. Обследование больного при наличии плеврального выпота	Плевральная пункция (исследование плеврального выпота включает определение рН, биохимический анализ – белок, глюкоза, ЛДГ и микробиологическое исследование)
Примечание. ГАК – исследование газов артериальной крови и кислотно-основного состояния; ДВС-синдром – диссеминированного внутрисосудистого свертывания синдром.

Возбудитель	Характерные рентгенологические признаки
	характер инфильтрации	плеврит	деструкция ткани легкого
S. pneumoniae	Инфильтрация различного размера с неоднородной внутренней структурой, размытым наружным контуром. Пораженные доля или сегмент увеличены, корень легкого уплотнен, “дорожка” лимфангиита. Типичная картина формируется к 3-м суткам болезни	Редко	Редко
S. pyogenus	Обычно наблюдается сегментарная инфильтрация в нижних долях. Может отмечаться абсцедирование	Часто (высокий – в 40% случаев, риск развития эмпиемы)	К 5–7-му дню заболевания могут формироваться очаги распада с образо- ванием полостей (абсцес- сы или воздушные кисты)
Аденовирус	Обычно инфильтрация в нижних долях легких	Нетипично	Нетипично
Clamidia psittaci	Рентгенологическая картина вариабельна, в 30% может не отмечаться инфильтрация в легких. В остальных случая отмечается инфильтрация различной протяженности, которая может иметь очаговый (сегментарный) и даже милиарный характер. Чаще поражаются нижние доли	Нетипично	Нетипично
К. pneumoniae	То же, затемнение обычно занимает всю долю или легкое. Чаще поражаются верхние доли	Очень часто (высокий риск развития эмпиемы)	Образование крупных полостей на 2–3-и сутки заболевания
Грибковая инфекция	В основном то же, что и при пневмококковых пневмониях. При аспергилломе выявляется затемнение 2–4 см, расположенное внутри кольцевидного просветления. Локализация произвольная	Возможен (характерно медленное накопление экссудата)	Нетипично
Mycoplasma pneumoniae	Мелкоочаговая (менее 1–4 см) инфильтрация на фоне	Нет	Крайне редко
	усиления легочного рисунка. Локализация произвольная.
Вирусы, другие внутриклеточно расположенные микроорганизмы	Усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных интерстициальных уплотнений	Незначительный выпот	Нет

Результаты исследования	Комментарий
Эритроциты >100 000 в мм 3	Травма, злокачественные новообразования, ТЭЛА
Гематокрит >50% от значения в периферической крови	Гемоторакс
Лейкоциты >50 000–100 000 в мм 3
>50% нейтрофилов	Острое воспаление или инфекция
>50% лимфоцитов	Туберкулез, злокачественные новообразования
>10% эозинофилов	Возможны гемо- или пневмоторакс, доброкачественные опухоли
>5% мезотелиальных клеток	Асбестоз, нежелательные эффекты лекарственных средств, туберкулез
Глюкоза <60 мг/дл	Инфекция, злокачественные новообразования, туберкулез, плевральный выпот при ревматоидном артрите
Амилаза >200 Ед/дл	Перфорация пищевода, панкреатит, злокачественные новообразования, внематочная беременность
рН<7,2	Инфекции (включая парапневмонические выпоты и эмпиему плевры), злокачественные новообразования, плевриты при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, туберкулез, системный ацидоз
Триглицериды >110 мг/дл	Хилоторакс

Достоверный диагноз	Рентгенологические признаки абсцесса Получение культуры возбудителя при игольной биопсии легкого Гистологическое подтверждение диагноза по материалам открытой биопсии ткани легкого (в том числе и при аутопсии) в сочетании с положительными результатами микробиологического исследования ткани легкого (>104 колониеобразующих единиц в 1 г легочной ткани)
Вероятный диагноз	Определение возбудителя в мокроте, БАЛ (полученных при минимальном риске контаминации дыхательных путей МО извне, т.е., как правило, забор материала защищенными щетками). Положительные результаты при исследовании гемокультуры в двух последовательных заборах, полученных с интервалом в 48 ч и после 48 ч с момента появления респираторной симптоматики Выделение культуры возбудителя в плевральной жидкости Наличие гистологической картины пневмонии в материалах открытой биопсии легкого или материалахаутопсии при сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования ткани легкого (<104 колониеобразующих единиц в 1 г легочной ткани)
Достоверное исключение диагноза	Материалы аутопсии, проводимой позже 3 сут с момента выставленияпредположительного диагноза пневмонии, не выявляют картины воспаления в легких Выявление альтернативной этиологии в сочетании с отрицательными данными микробиологического исследования Цитологическое выявление патологического процесса в ткани легкого, отличного от пневмонии,в сочетании с отрицательными данными микробиологического исследования
Вероятное исключение диагноза	Выздоровление больного произошло в отсутствие антибиотикотерапии, при этом имеется альтернативная диагностическая концепция
Вероятное исключение диагноза	Имеется альтернативный диагноз, объясняющий персистирование лихорадки и инфильтративных изменений в легких

Страта		Характеристика	Предполагаемые возбудители
I		Пациенты, не нуждающиеся в госпитализации. Нет факторов риска специфической инфекции (см. табл. 15). Нет хронических заболеваний сердца или легких	S. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp. H. influenzae Вирусы Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Грибы
II		Пациенты, не нуждающиеся в госпитализации. Есть хронические заболевания сердца (сердечная недостаточность) или легких (ХОЗЛ) и(или) факторы риска специфической инфекции (см. табл. 15)	S. pneumoniae , включая антибиотикорезистентные штаммы M. pneumoniae Legionella spp. Смешанная инфекция (бактерия+атипичный возбудитель или вирус) H. influenzae Кишечные Г–МО Вирусы Moraxella catarrhalis Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Грибы
III	a	Пациенты, нуждающиеся в госпитализации. Есть хронические заболевания сердца (сердечная недостаточность) или легких (ХОЗЛ) и(или) факторы риска специфической инфекции (см. табл. 1 5)	S. pneumoniae , включая антибиотикорезистентные штаммы H. influenzae M. pneumoniae Legionella spp. Смешанная инфекция (бактерия+атипичный возбудитель или вирус) Кишечные Г–МО Анаэробные МО (при аспирации) Вирусы Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Грибы P. carinii
	b	Пациенты, нуждающиеся в госпитализации. Нет факторов риска специфической инфекции (см. табл. 15). Нет хронических заболеваний сердца или легких	S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae Legionella spp. Смешанная инфекция (бактерия+атипичный возбудитель или вирус) Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Грибы P. carinii
IV	a	Пациенты, нуждающиеся в лечении в условиях ОИТ, без факторов риска инфекции P. aeruginosa (см. табл. 15)	S. pneumoniae , включая антибиотикорезистентные штаммы Legionella spp. H. influenzae Кишечные Г–бациллы S. aureus M. pneumoniae Вирусы Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Грибы
	b	Пациенты, нуждающиеся в лечении в условиях ОИТ, с наличием факторов риска инфекции P. aeruginosa (см. табл. 15)	Любые патогены + P. aeruginosa

Источник

Пневмония или воспаление легких – это инфекционное заболевание легких, поражающее альвеолы (легочную ткань). Болезнь вызывается микроорганизмами: вирусами, бактериями, грибами.

Пневмония. Цифры и факты

К группе высокого риска развития пневмонии относятся пожилые люди и дети
Пневмония – основная причина смерти от инфекций у детей младше 5 лет во всем мире.
Пневмония и грипп вместе оцениваются как восьмая по значимости причина смерти в США.

Как развивается пневмония

Мы окружены микроорганизмами. Они в воздухе, на нашем теле, на продуктах питания и предметах. В обычных условиях, дыхательные пути выступают естественным фильтром, и не пропускают микробы в легкие. Если работа этого фильтра нарушается, микробы попадают в легкие и вызывают их воспаление.

пневмония

Виды пневмоний

Есть несколько классификаций пневмоний. Например:

Внебольничная пневмония – это обычная пневмония, которой человек заболевает вне стационара.

В отличии от нее внутрибольничной пневмонией заболевают пациенты, которые находятся на стационарном лечении.

По виду инфекционного агента пневмония бывает:

вирусная
бактериальная
грибковая
микоплазменная

По объему поражения легких:

долевая/сегментарная
односторонняя/двусторонняя

Отнесение пневмоний к тому или иному классу позволяет врачам выбрать оптимальную тактику лечения. Например, бактериальную пневмонию принято лечить антибиотиками, а при вирусной – необходимости в антибиотиках нет.

Факторы риска пневмонии

Наиболее подвержены риску люди:

младше 5 или старше 65 лет
курящие и/или злоупотребляющие алкоголем
больные муковисцидозом, хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОБЛ), астмой
имеющие заболевания, снижающие иммунитет (СПИД, ВИЧ, рак)
принимающие препараты от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ( ГЭРБ)
недавно перенесшие простуду или грипп
недавно госпитализированные в отделение интенсивной терапии
которые подвергались воздействию определенных химических веществ или загрязнителей.

Симптомы пневмонии

Симптомы пневмонии обычно схожи с симптомами простуды или гриппа, затем к этим симптомам присоединяются [очень] высокая температура , озноб и кашель с мокротой.

Общие симптомы пневмонии:

кашель
мокрота (может быть разного цвета и консистенции).
высокая температура, обычно 38 и выше градусов
учащенное дыхание и одышка
озноб
боль в груди, которая обычно усиливается при глубоком вдохе
учащенное сердцебиение
слабость, быстрая утомляемость
потливость
головная боль
боль в мышцах
спутанность сознания или бред, особенно у пожилых людей
тусклый или пурпурный цвет или цианоз кожных покровов

Симптомы и их выраженность могут варьироваться в зависимости от целого ряда условий. Также могут наблюдаться симптомы, характерные для поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея).

Диагностика пневмонии

Если в результате опроса и осмотра врач подозревает у пациента пневмонию, то вероятнее всего, он назначит, как минимум, два исследования:

Общий анализ крови и уровень С-реактивного белка. Это исследование позволяет косвенно отличить вирусную пневмонию от бактериальной.
Рентгенография грудной клетки. Это обследование обычно позволяет подтвердить или исключить пневмонию.

пневмония

Другие исследования, который может назначить врач, если первые два не дали достаточно информации для постановки диагноза:

Компьютерная томография
Бактериальное исследование мокроты
Исследование газов крови
Бронхоскопия

Лечение пневмонии

Перед назначением лечения от пневмонии врач должен ответить на несколько важных вопросов. А именно:

Вирусная пневмония или бактериальная? От ответа на этот вопрос зависит необходимость назначения антибиотиков. Вирусные пневмонии в назначении антибиотиков не нуждаются.
Нет ли признаков более редких видов пневмонии, например, грибковой или микоплазменной. В этом случае тактика лечения будет иной.
Где лечить пневмонию, дома или в больнице? Обычную пневмонию, вирусную или бактериальную, в отсутствии осложнений, можно и нужно лечить дома.

Госпитализация может понадобиться:

Пациентам старше 65 лет
Пациентам со сниженной функцией почек
Пациентам с систолическим артериальным давлением ниже 90 миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.) или диастолическим артериальным давлением ниже 60 мм рт. ст.
Пациентам с признаками дыхательной недостаточности (30 или более вдохов в минуту (для взрослых), участие в дыхании вспомогательных мышц)
Пациентам с низкой температурой тела
Пациентам с избыточно учащенным или наоборот редким сердцебиением

Если врач предполагает, что понадобится вспомогательное аппаратное дыхание, то пациент может быть помещен сразу в отделение интенсивной терапии

Дети могут быть госпитализированы, если:

Они младше 2 месяцев
У них наблюдается вялость или чрезмерная сонливость
У них проблемы с дыханием
У них низкий уровень кислорода в крови
Они кажутся обезвоженными

Препараты для лечения пневмонии

Антибиотики – основной класс препаратов в лечении бактериальной пневмонии. Начальная антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть сначала пневмонию предлагают лечить одним из наиболее используемых антибиотиков для лечения инфекции дыхательных путей.

Если эмпирически подобранная терапия оказалась неэффективна, может потребоваться бактериальное исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам. Если лечение проводится в домашних условиях, то предпочтение отдается таблетированным формам антибиотиков.

Если больной находится в стационаре, то внутривенным.

Нестероидные Противовоспалительные Средства (НПВС, НПВП) позволяют контролировать температуру тела и боль.

К препаратам, останавливающим кашель, нужно относиться с осторожностью. Кашель позволяет освободить легкие от мокроты. Мы рекомендуем средства от кашля только в том случае, если кашель особенно мучителен.

Эффект от лечения наступает достаточно быстро. Через 3-5 дней терапии пациент обычно чувствует себя существенно лучше. Если же облегчение не наступает, то необходимо повторное обращение к врачу.

Домашние, народные и прочие средства в лечении пневмонии

Для облегчения состояния следует:

Больше отдыхать
употреблять достаточное количество жидкости
увлажнять воздух

Остальные методы лечения не имеют доказанной эффективности и сомнительны в вопросах безопасности.

Мы уже разбирали различные домашние и народные методы лечения простуды, ознакомиться с ними можно здесь. Выводы, сделанные в этой статье, справедливы и для пневмонии.

Осложнения пневмонии

Основные осложнения пневмонии:

Бактериемия, сепсис (заражение крови). Бактерии, попадающие в кровь из легких, могут распространить инфекцию на другие органы, что может стать причиной нарушения функций одного или нескольких органов.
Дыхательная недостаточность. Если у вас тяжелая пневмония или у хронические заболевания легких, у вас могут возникнуть проблемы с усвоением необходимого количества кислорода. Вам может потребоваться госпитализация и использование дыхательного аппарата (аппарата искусственной вентиляции легких).
Плеврит – накопление жидкости вокруг легких (плевральный выпот). Пневмония может вызвать накопление жидкости в тонком пространстве между слоями ткани, которые выстилают легкие и грудную полость (плевру). Если жидкость заразится, то, возможно, потребуется слить ее через грудную трубку или удалить с помощью операции.
Абсцесс легкого. Он возникает, если в ткани легких образуется гной. Абсцесс обычно лечится антибиотиками. Иногда для удаления гноя требуется операция или установка дренажа с длинной трубкой, помещенной в область абсцесса.

Профилактика пневмонии

Чтобы помочь предотвратить пневмонию мы рекомендуем:

Сделайте прививку. Вакцины доступны для профилактики некоторых видов пневмонии и гриппа. Обсудите со своим врачом необходимость вакцинации.
Убедитесь, что ваши дети привиты.
Соблюдайте правила гигиены. Чтобы защитить себя от респираторных инфекций, которые иногда приводят к пневмонии, регулярно мойте руки или используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.
Не курите. Курение нарушает естественную защиту легких от респираторных инфекций.
Высыпайтесь, регулярно занимайтесь спортом и соблюдайте здоровую диету.