Лабораторные и инструментальные исследования при ожогах

Диагностика при ожогах

Диагностика глубины поражения

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны, использовании некоторых диагностических проб для уточнения степени повреждения кровообращения и нарушения чувствительности.

Данные анамнеза с уточнением природы термического агента, времени и обстоятельств его воздействия помогают предположить, развивается поверхностный или глубокий ожог.

При осмотре зоны повреждения обращают внимание на наличие гиперемии, пузырей, струпа, очагов некроза. Соответственно обнаруженным изменениям предварительно можно определить глубину повреждения кожи и степень ожога.

Определение нарушения кровообращения

Метод надавливания

В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения 1. Зона гиперемии. Характерна для поверхностных ожогов. При надавливании на гиперемированную кожу последняя бледнеет.

2. Зона стаза. При надавливании окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, который отчетливо развивается к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока).

3. Зона полного отсутствия кровообращения, наблюдается при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза.

Метод тетрациклиновой флюоресценции

Через час после приема окситетрациклина участок ожога облучают в темной комнате кварцевой лампой. Поверхностные ожоги (I-IIIа степени) светятся желтым цветом, а на участках глубоких ожогов свечения нет.

Метод термометрии

Нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением температуры ее, что позволяет дифференцировать ожоги IIIа и III6 степени. Температура на участках ожога III6 степени на 1,5-2,0°С ниже.

Определение болевой чувствительности

Болевая чувствительность при ожоге IIIа степени резко снижена. При ожогах IIIб и IV степени — отсутствует. При определении чувствительности нужно учитывать состояние больного (возбуждение или заторможенность, введение наркотических препаратов и пр.).

Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96° спиртом. Еще одним способом является эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом — поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно.

Применение красителей

Для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окраску тканей по Ван-Гизону (D. Patey, R. Scarff, 1944 г.). Неповрежденная кожа и ее участки с ожогами I-II степени окрашиваются в ярко-розовый цвет. При поражении IIIа степени цвет желтоватый, при глубоких поражениях — ярко-желтый.

Определение прогноза.

Наиболее простыми ориентировочными методами определения прогноза при ожогах являются«правило сотни» и индекс Франка.

«Правило сотни»

Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела).

Если полученная сумма

<60 — прогноз благоприятный,

61-80 — прогноз относительно благоприятный,

81-100 –прогноз сомнительный,

>100 — прогноз неблагоприятный.

Индекс Франка

Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких.

Если индекс

< 30 — прогноз благоприятный,

31-60 — прогноз относительно благоприятный,

61-90 — прогноз сомнительный,

>91 — прогноз неблагоприятный. 

Определение общей площади ожога

«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела, площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища — 18% верхних конечностей по 9%, нижних по 18% (смотри приложение №1).

«Правило ладони». Площадь лалони у взрослого человека составляет 1,0-1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ для определения площади обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.

После определения площади и глубины ожога диагноз записывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) — площадь глубокого поражения, в знаменателе — степень ожога. Необходимо указать также этнологический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).

Диагностика обморожений

Диагностика в момент действия холода:

Кожа на пострадавшем участке бледная/мраморная/синюшная; на ощупь холодная.

Чувствительность обмороженного органа снижена или отсутствует.

Перед потерей чувствительности иногда, но не всегда, могут наблюдаться зуд, жжение или покалывание.

Косвенными свидетельствами того, что обморожения еще нет, может быть:

то, что чувствительность лишь слегка снижена, но прикосновения к пострадавшему участку кожи еще чувствуются

то, что кожа сохраняет розоватый оттенок

Косвенными свидетельствами того, что обморожение тяжелое может быть:

то, что пострадала значительная по площади часть тела (например, вся стопа или большая часть лица)

то, что холодовое воздействие было длительным (более получаса) и/или сильным. Важно отметить, что собственно холод ощущается пострадавшей частью тела лишь в первое время, далее в след за потерей тактильной чувствительности теряется и температурная.

то, что потеря чувствительности является глубокой, не чувствуются не только прикосновения, но и уколы, например булавкой или иголкой. Такие проверки лучше делать с помощью товарищей и с закрытыми глазами.

Диагностика после прекращения действия холода

Если обморожения не было:

Боли при согревании слабые или отсутствуют

Кожа приобретает нормальный оттенок, иногда бывает временное (менее часа) покраснение.

Чувствительность восстанавливается полностью

Если обморожение легкое:

Зуд, боли, иногда сильные

Кожа на пораженном участке приобретает выраженный красный оттенок, затем восстанавливается нормальная окраска

Чувствительность восстанавливается по всей поверхности, но зачастую в измененном состоянии; может быть, как снижена, так и повышена

Возможно появление пузырей с прозрачным содержимым и дном розового цвета

Возможен отек поврежденной части тела

Если обморожение тяжелое:

Боли варьируют от нестерпимых до полного отсутствия(последнее говорит об очень тяжелых повреждениях).

Кожа на всей пораженной поверхности или частично становится темно-синей или черной, часть кожи может иметь различные оттенки красного/багрового/фиолетового.

Чувствительность восстанавливается частично или не восстанавливается вовсе

Возможно появление пузырей багрового или синюшного цвета.

Возможно появление выраженной багровой полосы, опоясывающей весь пораженный участок или его часть

Возможен отек поврежденной части тела

По периферии от тяжелого обморожения зачастую есть зона более легкого обморожения.

Для того чтобы определить, имеет ли место ожоговая болезнь, в первую очередь необходимо знать возраст, площадь и глубину ожогового поражения, а для этого существует ряд методов.

Диагностика глубины поражения осуществляется клиническими методами, по данным анамнеза, с использованием диагностических проб и инструментальных методов.

Определение глубины поражения кожных покровов

Для определения глубины ожоговой травмы нужно учитывать:

Анамнез ожоговой травмы:

При изучении анамнеза ожоговой травмы обращают внимание на:

• температуру травмирующего агента (чем выше температура, тем глубже степень поражения кожи, повреждение тканей начинается при температуре 40°С и по мере увеличения нарастает в логарифмической прогрессии; при воздействии температуры > 45 °С всегда имеет место денатурация белков и восстановление тканей невозможно, но сам механизм смерти запускается при температуре тела 42°С («критически максимальная» температура));
• длительность экспозиции воздействия (чем дольше воздействие, тем глубже степень поражения кожи); известно, что экспозиция на коже человека воды, нагретой до 88 °С, в течение 1 с приводит к появлению глубокого ожога, лечение которого невозможно без выполнения аутодермопластической операции;
• теплопроводность травмирующего агента.

Местный осмотр ожоговых ран:

Гиперемия и отек кожи: может происходить гибель эпидермиса и верхнего слоя дермы, который отслаивается в виде тонкостенных пузырей, содержащих прозрачный желтоватый экссудат. При неосложнённом течении раны самостоятельное заживление (до 1012 дней) – поверхностные неглубокие ожоги по международной классификации болезней (МКБ) – 1 степень степень).

Частично глубокие ожоги по МКБ – степень (IIIA степень) -погибают все слои эпидермиса и дерма, самостоятельная эпителизация возможна при неосложненном течении раневого процесса в течение 3-4 недель за счет оставшихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (волосяные фолликулы, сальные, потовые железы). В случае нарушения микроциркуляции в ране наступает гибель оставшихся эпителиальных элементов и эпителизация не происходит. Формируется грануляционная ткань, требующая выполнения аутопластики. На месте самостоятельно заживших ожогов часто формируются грубые рубцы.

Глубокие ожоги по МКБ 3 степени (ШБ – IV) степень) характеризуются гибелью кожи, жировой клетчатки и анатомических образований, расположенных глубже собственной фасции: мышц, сухожилий, костей. Омертвевшие ткани могут формировать плотный сухой струп (каогуляционный некроз) или влажный рыхлый (каликвационный некроз). Самостоятельно не заживают.

Ожоги 1 и 2 степени относятся к поверхностным и обычно заживают самостоятельно при консервативном неосложнённом лечении. Ожоги 3 степени являются глубокими и требуют оперативного лечения.

Применение диагностических проб:

1. Укол иглой

A. 1 степень – гиперестезия, касание тупым концом иглы может восприниматься как болевое.

Б. 2 степень – часто имеется гипостезия и при поверхностных уколах не возникает чувство боли.

B. 3 степень – глубокие уколы на всю толщину кожи безболезненны.

2. Проба “волоска” (эпиляционный тест): эпиляция волоска при поверхностных ожогах болезненна и волос крепко держится в тканях, а при глубоких – выдёргивается безболезненно и легко (в результате деструкции дермы).

3. Аппликация к раневой поверхности марлевого шарика, смоченного раздражающими жидкостями (используют этиловый спирт, бензин, редко растворы поваренной соли и другие).

4. Определение капиллярного пульса.

Инструментальные методы исследования:

Использование красителей:

А. На ожоговую поверхность наносят красители с низкой острой токсичностью: дисульфанового синего, синего Эванса, димифена голубого, конго красного, голубого бромфенола, и др. При окраске тканей 0,2% кислым фуксином в полунасыщенном 1% растворе пикриновой кислоты поверхностные ожоги приобретают ярко-розовую окраску, а глубокие – ярко-желтую

Б. Внутривенное введение флюоресцентных красителей: окситетрациклин, флюоресцеин, и др., при этом ожоговые поверхности облучали ультрафиолетовой лампой. Пример: После приема окситетрациклина через 1 ч при облучении ожогов кварцевой лампой в темном помещении видно желтое свечение поверхностных ожогов и отсутствие свечения в области глубоких ожогов. Этот способ определения глубины не нашёл широкого применения и представляет собой исторический интерес.

Использование радиоактивных изотопов (в/венное введение изотопов Р32 и Хе133).



Импедансометрия. Метод основан на измерении полного сопротивления переменного тока на разных частотах и последующем определении коэффициента поляризации. При деструктивных процессах в тканях коэффициент поляризации склонен к снижению.



Термография. Проводится с помощью тепловизора или контактным методом. При наличии влажного струпа термографическая картина искажена.

Термометрия.

Полярография.

Ультразвуковое исследование.

Лазерная допплерография

Определение рН.

Инфракрасное зондирование.

Гистологические и гистохимические методы диагностики (большая подготовка проб для анализа).

Хотелось бы отметить, что в нынешнее время многие методы диагностики в детской практике не применяются в силу своих сложных манипуляций, аллергических реакций, возникающих осложнений.

На глубину поражения также влияют:

• состояние кожного покрова до ожога,

• цвет кожи,

• возраст пострадавшего,

• локализация ожога (на участках тела с тонкой кожей чаще возникают глубокие ожоги).

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук

Опубликовал Константин Моканов