Клиника диагностика лечение профилактика пневмонии
ГБУ РО «КБ имени Н.А.Семашко».
Пульмонологическое отделение
Врач-терапевт высшей категории
Яковлева Марина Александровна
Пневмония (воспаление легких) – острое воспалительное заболевание легких преимущественно инфекционной природы, которое вызывается различными микроорганизмами. Это достаточно распространенное заболевание, диагностируемое примерно у 12–14 человек из 1000, а у людей, чей возраст перевалил за 50–55 лет, соотношение составляет 17:1000.
Несмотря на большое количество лекарственных препаратов, воспаление легких остается опасной болезнью. Оно может провоцировать тяжелые осложнения и даже стать причиной летального исхода.
Данная болезнь может быть вызвана бактериями, вирусами или грибками. Самая распространенная причина пневмоний — бактериальная инфекция (например, пневмококк – считается наиболее частым возбудителем, стафилококк, стрептококк, микоплазма, гемофильная палочка и др.). Начало воспаления также может вызвать вирусная или смешанная (бактериально-вирусная) инфекция. В числе возбудителей вирусной природы — грипп, парагрипп, герпес. В числе неинфекционных факторов развития болезни — влияние токсических веществ, аллергических компонентов, а также ионизирующего излучения. Определенную опасность представляют травмы в области грудной клетки. Чаще болеют люди, ослабленные в результате истощения, курения, алкоголизма.
Бактериальная инфекция стоит на первом месте среди факторов, провоцирующих поражение легочной ткани. Воспалительный процесс в легочной ткани начинает развиться при попадании в организм патогенного микроорганизма. Но для того, чтобы этот микроорганизм начал «работать» именно в легочной ткани, должны присутствовать определенные факторы:
- переохлаждение;
- инфекция вирусной этиологии;
- употребление алкогольных напитков;
- длительно соблюдающийся постельный режим;
- проводимые в недавнем прошлом оперативные вмешательства;
- присутствие в организме патологического очага – например, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов;
- старческий возраст;
- курение.
Факторы риска для развития пневмонии у детей несколько отличаются:
- наличие хронических очагов инфекции в ЛОР – органах (тонзилиты, синуситы);
- переохлаждение или перегревание ребёнка;
- нерациональный режим дня, малое время нахождения на свежем воздухе, недостаточный сон (менее 10 часов у детей младшего школьного возраста);
- недостаточное физическое воспитание и закаливание;
- несоблюдение эпидемиологического режима (в детских коллективах при заболевании нескольких детей инфекция рассеивается во время кашля, чихания, разговора, крика и передаётся здоровым детям, поэтому больные дети должны находиться дома во время болезни).
Клиника:
Симптомы пневмонии складывается из «легочных жалоб», симптомов интоксикации, признаков дыхательной недостаточности. Начало заболевания может быть как постепенным, так и внезапным.
Признаки интоксикации – это повышение температуры тела (обычно до 38,0 и выше), головная боль различной интенсивности, снижение аппетита, работоспособности, повышенное потоотделение, особенно в ночное время; боли в мышцах и суставах («крутит, ломает»), нарушения сна.
Затем начинаются легочные проявления заболевания:
- сильный кашель – первые несколько дней он имеет сухой характер, а затем становится влажным с выделением обильной мокроты (часто мокрота бывает ржавого цвета из-за присутствия в ней клеток крови – эритроцитов);
- одышка – в начале заболевания имеется только при физических усилиях (например, при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице), затем при тяжелом течении болезни отмечается и в покое;
- боль в области груди – симптом не обязательно проявляется при каждом случае пневмонии, он больше характерен для заболевания, когда воспаление происходит и в плевре, боль обычно усиливается при глубоком вдохе и при кашле.
К признакам дыхательной недостаточности относится такие симптомы как одышка, цианоз (посинение) кожных покровов особенно носогубного треугольника. Одышка появляется чаще при обширной пневмонии (двухсторонней), особенно затруднён вдох. Этот симптом появляется из-за выключения из функции дыхания пораженной части легкого, что приводит к недостаточному насыщению тканей кислородом. Чем больше очаг воспаления, тем сильней одышка.
Диагностика пневмонии
При подозрении на пневмонию врач, после осмотра и опроса больного, обычно назначает следующие обследования: рентгенологическое исследование грудной клетки, лабораторное исследование крови – общий и биохимический анализы; общий анализ мокроты и посев на флору (позволяет выявить конкретного возбудителя заболевания). В редких случаях дополнительно может потребоваться компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия, посев крови на стерильность.
Лечение:
Самой важной в лечении является этиотропная терапия, т.е. направленная на уничтожение возбудителя болезни. Для этого в острый период пневмонии назначаются антибиотики (назначаются только лечащим врачом!).
Чаще используются антибиотики широкого спектра действия. Выбор группы антибиотиков и пути их введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно) зависит от тяжести пневмонии. При легкой форме пневмонии, как правило, применяют антибиотики в таблетированной форме и в форме внутримышечных инъекций. Лечение пневмонии в лёгкой форме возможно в домашних условиях, но под обязательным контролем врача. Тяжёлые формы пневмоний лечится в стационаре в отделении пульмонологии. Антибиотики в стационаре вводятся либо внутримышечно либо внутривенно. Длительность применения антибиотиков должна составлять не менее 7 дней (дольше по усмотрению лечащего врача). Кратность введения и дозировки так же подбираются индивидуально. Наряду с антибиотиками используются так называемые симптоматические средства: отхаркивающие – назначаются при влажном кашле, наличии вязкой мокроты, когда ее выход из организма затруднен; жаропонижающие – назначаются только при температуре выше 38 градусов; бронхолитики для расширения бронхов, восстановления дренажа и устранения одышки; сердечно-сосудистые – необходимы при сильной одышке и выраженном кислородном голодании, дезинтоксикационные – назначаются только при тяжелом течении пневмонии в стационаре. В стационарных условиях при тяжелом течении пневмонии может понадобиться кислородотерапия – через специальную маску больному подается воздух с повышенным содержанием кислорода.
В период выздоровления больному могут быть назначены физиопроцедуры, иммуномодуляторы и поливитаминные комплексы – это позволит ускорить выздоровление, значительно повысить и укрепить иммунную систему организма.
Рекомендуется постельный режим в течение всего острого периода воспаления легких. Рациональное питание при пневмонии заключается в увеличении потребляемой жидкости до 1,5-2,0 литров в сутки, желательно тёплой (можно использовать морсы, соки, чай с лимоном), ограничении жирной пищи, кондитерских изделий, так как сладкое усиливает воспалительные и аллергические процессы. После выздоровления сразу же принимать жирную и «тяжелую» пищу не рекомендуется – вводить привычные продукты нужно постепенно и малыми порциями.
Рекомендовано регулярное проветривание и влажная уборка в комнате или палате, где находится больной (в отсутствии в комнате больного).
Пневмония не считается опасным заболеванием для жизни человека, но необходимо своевременно получить медицинскую помощь, чтобы избежать развитие возможных осложнений. Не лишним будет после лечения пройти реабилитационный курс в специализированных санаторно-курортных учреждениях – это поможет не только восстановить работу дыхательной системы, но и укрепить иммунитет.
Чаще всего отмечается полное выздоровление без каких-либо серьезных последствий или осложнений, но в некоторых случаях может произойти образование локального пневмосклероза – это разрастание соединительной ткани и уплотнение легкого. Обратить внимание на такие изменения врачи могут только при рентгенологическом обследовании легких, никакого влияния на функциональность легких пневмосклероз не оказывает.
Профилактика пневмонии
Эффективной профилактикой развития воспаления легких является вакцинация. В первую очередь рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа, так как заболевание гриппом часто осложняется пневмонией. Рекомендуется проводить иммунизацию в октябре-ноябре месяце – период, когда наиболее часто фиксируются вспышки эпидемии острых респираторно-вирусных заболеваний.
Универсальной прививки от бактериальной пневмонии не существует. Существуют некоторые вакцины, которые действуют только в отношении определенных микроорганизмов. Например, самой известной вакциной является вакцина от пневмококка. Поскольку пневмококк является одним из самых частых возбудителей пневмонии, то эта вакцина предотвращает пневмококковую пневмонию. Самыми известными являются вакцины Превенар (США), Синфлорикс (Бельгия) и Пневмо-23 (Франция). Сразу необходимо отметить, что прививка от пневмонии вовсе не означает, что ребенок или взрослый не заболеет вновь. Во-первых, можно заболеть пневмонией другого происхождения, например, стафилококковой. А во-вторых, даже от пневмококковой пневмонии иммунитет формируется не на всю жизнь. Производители вакцин предупреждают, что заболеть вновь после прививки возможно, но перенесет пациент болезнь гораздо легче. Помимо пневмококковой вакцины существует прививка от гемофильной палочки. Гемофильная палочка, или палочка инфлюэнцы, также является частым возбудителем пневмонии.
Во избежание развития пневмонии нужно своевременно лечить ОРВИ и грипп, если этого не делать, то восприимчивость организма к бактериям и вирусам, которые способны спровоцировать пневмонию, повышается.
Большое значение для профилактики имеет также ведение рационального образа жизни: правильное питание (фрукты овощи, соки), прогулки на свежем воздухе, борьба со стрессом, отказ от курения, исключение пассивного курения, умеренное употребление алкоголя, своевременное лечение хронических заболеваний, санация хронических очагов инфекции (в этой роли могут выступать кариозные зубы, хронический тонзиллит, синуситы).
Существует также несколько способов повышения защитных сил организма.
Особое значение имеет такой проверенный способ укрепления иммунитета, как закаливание организма. Оно может осуществляться разными методами, в числе которых — контрастные водные процедуры и обливание ног. Необходимо помнить, что на начальном этапе температура воды не должна быть ниже 34-36 градусов. Постепенно ее доводят до 25 градусов. В результате увеличивается сопротивляемость организма инфекциям, в том числе и тем, которые провоцируют пневмонию.
Хороший эффект дают иммуномодуляторы растительного происхождения. В их числе —эхинацея, элеутерококк, ромашка. Принимают их в форме настоев и чаев.
Очень важно избегать как переохлаждений, так и стрессов. Для легких крайне нежелательным является длительное вдыхание химических соединений, паров бензола и даже простой пыли.
Необходимо помнить о важности общих санитарно-гигиенических мероприятий. В их числе — проветривание помещений, борьба с запыленностью, рациональный режим труда, изоляция заболевших.
Профилактика застойной пневмонии
В пожилом возрасте множественная соматическая патология в виде стенокардии, атеросклероза, сахарного диабета, гипертонии и других сопутствующих патологий может привести к гиподинамии. Из-за длительного лежачего положения в малом легочном круге кровообращения возникает застой. Из-за нарушения вентиляции бронхов и дренажной функции скапливается вязкая мокрота. В данной ситуации микроорганизмы быстро развиваются и провоцируют пневмонию. Это состояние требует незамедлительного лечения. В группе риска находятся:
- люди после 60 лет;
- пациенты с травмами костей таза или нижних конечностей;
- лица, перенесшие инсульт либо черепно-мозговую травму;
- после тяжелой операции;
- в терминальной стадии онкологического процесса.
Пожилым людям необходимо уделять внимание лечебной гимнастике. Профилактика пневмонии у лежачих больных осуществляется путем выполнения дыхательных упражнений, которые способствуют улучшению дренажной функции и снижают застой крови. Если имеет место полная гиподинамия, следует пассивно менять положение пациента несколько раз за сутки. По возможности нужно придавать ему полусидячее положение.+
Предотвращает застойные явления массаж — перкуторный или баночный. Также хорошо помогают локальные прогревания. Следует помнить, что профилактика воспаления легких будет эффективной только при условии полноценного, богатого витаминами питания.
Источник
1. Клинические проявления Клиника пневмонии складывается из приведенных ниже синдромов:
1) синдрома острой фазы воспаления (озноб, высокая температура, румянец, выявление возбудителя в мокроте, увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево);
2) интоксикационного синдрома (общая слабость, головные боли, снижение аппетита);
3) синдрома очагового уплотнения легочной ткани:
– одышка, за счет отека стромы легкого;
– колющая боль в грудной клетке на глубине вдоха в результате разрушения плевры;
– кашель – вначале сухой, рефлекторный, затем за счет частичного разжижения экссудата с мокротой, которая при пневмококковой долевой пневмонии приобретает “ржавый” характер за счет примеси эритроцитов;
– отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;
– усиление голосового дрожания;
– притупление перкуторного звука;
– бронхиальное дыхание над зоной поражения;
– усиление бронхофонии;
– рентгенологически гомогенное или негомогенное затемнение всей доли, сегмента или нескольких сегментов.
2. Клинико-лабораторные и инструментальные критерии течения пневмоний, связанных с разными этиологическими факторами Пневмококковая пневмония протекает в двух морфологических формах: долевой (крупозной) и очаговой.
Для крупозной характерны внезапное начало, сильный озноб с повышением температуры тела до 39-40 °С, кашель с выраженной одышкой, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, сердцебиение, головная боль. Боль при развитии пневмонии в нижних долях легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры иррадиирует в брюшную полость, симулируя картину острого живота. У многих больных развивается возбуждение, но возможны заторможенность и бред.
Клиника очаговой пневмонии характеризуется постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Реже встречаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.
При осмотре состояние больных средней тяжести или тяжелое. Положение активное, вынужденное. Больные обычно лежат на стороне поражения. При пальпации в зоне поражения – болезненность, голосовое дрожание несколько ослаблено. При перкуссии над очагом воспаления – притупление перкуторного тона. Аускультативно – сначала ослабленное везикулярное дыхание, на 2-3-й день появляется крепитация, которую сменяет бронхиальное дыхание.
Стафилококковая пневмония возникает при бронхогенном характере инфицирования обычно после перенесенной вирусной инфекции. Клинически проявляется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа “малинового желе”, резкой общей слабостью, нередко спутанным сознанием). Физикальная картина характеризуется несоответствием объема поражения и тяжести состояния больного.
Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиелой и возникает у очень ослабленных больных. Заболевание развивается постепенно с длительным продромальным периодом, характеризующимся лихорадкой, глухим кашлем и общим недомоганием. Спустя 3-4 дня в зоне инфильтрации появляются множественные полости распада с жидким содержимым.
Микоплазменная пневмония клинически характеризуется фебрильной температурой; мучительным сухим кашлем, переходящим во влажный, с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание и локальные сухие или влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании – перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. В анализах крови выявляется значительное увеличение скорости оседания эритроцитов при нормальном содержании лейкоцитов. Улучшение самочувствия отмечается при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда.
3. Диагностика Диагностика пневмоний включает в себя комплекс обязательных и дополнительных исследований.
Обязательные исследования:
– сбор общеклинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных);
– общий анализ крови;
– биохимический анализ крови с определением общего белка, белковых фракций и показателей острой фазы воспаления (С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена);
– общий анализ мокроты;
– микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму;
– бактериологическое исследование (посев мокроты);
– анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
– анализ кала на яйца гельминтов;
– ЭКГ;
– рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.
Дополнительные исследования:
– микроскопия мазков мокроты (определение палочек Коха);
– цитологическое исследование мокроты (атипические клетки);
– определение состояния иммунитета по анализам крови (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, иммуноглобулины);
– обнаружение специфических антител и антигенов в сыворотке крови для уточнения этиологии пневмонии;
– компьютерная томография.
4. Осложнения Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются:
– плеврит (серозно-фибринозный или гнойный);
– нагноительные процессы в легочной ткани;
– острая дыхательная недостаточность;
– септические осложнения (инфекционно-токсический шок, перикардит, миокардит, эндокардит, токсические поражения печени, почек, мочевыводящих путей, суставов, слюнных желез).
5. Формулировка клинического диагноза При постановке диагноза пневмонии необходимо учитывать этиологию, по возможности механизмы развития (внебольничная, внутрибольничная); локализацию и распространенность (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение); течение и степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); фазу (разгар, разрешение, реконвалесценция); осложнения.
Источник
Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.
Общие сведения
Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).
Внутрибольничная пневмония
Причины
Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.
Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.
Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.
Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.
Классификация
По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.
Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.
С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:
- вентилятор-ассоциированную пневмонию
- послеоперационную, или застойную пневмонию
- аспирационную пневмонию
При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.
Симптомы внутрибольничной пневмонии
Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.
Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД
Диагностика
Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).
Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х109/л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02
С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.
Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.
В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.
Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.
Прогноз и профилактика
Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.
Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.
Источник