Клинический диагноз и его обоснование пневмония
Определение
Существует множество вариантов определения пневмонии как нозологической формы. Независимо от стиля авторов в большинстве случаев определение содержит ключевые слова: воспаление, инфекционное, альвеолы, клетки воспаления и экссудат. Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем виде: пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы воспалительными клетками и экссудацией в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта. К пневмониям не относят поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.). Это другие нозологические формы.
Классификация
Традиционно классификации (Н.В. Молчанов, 1964; Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина,1968, В.П. Сильвестров,1982) подразделяли пневмонии по этиологии (на первом месте) в силу значимости микробного фактора в генезе заболевания, морфологии и течению. В различных вариантах классификаций подробно описывались локализация и осложнения. Сосредоточив внимание врача на этих аспектах, авторы не учитывали ход его клинического мышления: врач видел перед собой ребенка, пожилого или молодого человека, страдающего сопутствующими заболеваниями или исходно здорового, оставалось без внимания и место, где развилась пневмония – дома или в стационаре. Поэтому еще до принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию (рис.1). Собственно, это прообраз классификации, в которой в первую очередь выделяются больничные и внебольничные пневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом, а вот отдельное рассмотрение атипичных пневмоний нецелесообразно, так как по своей сути это внебольничные пневмонии. Выделение аспирационных пневмоний в самостоятельную рубрику также вызывает сомнения, так как аспирация присутствует в генезе как больничных, так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне смешение критериев, приводимых в одной классификации: с одной стороны – анамнестических (внебольничные и госпитальные), с другой – патогенетических (аспирационные и у людей с иммунодефицитом), можно представить классификацию в следующем виде:
• внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные);
• внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии;
• аспирационные пневмонии;
• пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).
По-прежнему указываются в диагнозе локализация и распространенность процесса, наличие осложнений.
Пример формулировки диагноза:
Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность II степени.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
• Streptococcus pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Hemophilus influenzae;
• Influenza virus (вирус гриппа);
• Chlamidia pneumoniae;
• Legionella spp.;
• Staphylococcus aureus (редко);
• грамотрицательная флора (редко);
• в 20–30% случаев этиология пневмоний не устанавливается.
Рассматривая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя обойти данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность (табл. 1). О значимости пневмококка свидетельствует его распространенность при пневмониях (табл. 2).
Диагноз при пневмониях
Диагноз устанавливается на основании клинических и объективных критериев.
Клинические критерии
Жалобы:
• Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке.
• Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.
Физикальные данные: крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.
Объективные критерии
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).
Микробиологическое исследование мокроты:
• окраска мазка мокроты по Граму;
• посев мокроты с определением количества колониеобразующих единиц в 1 мл и чувствительности к антибиотикам.
Клинический анализ крови.
Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.
Дополнительные объективные критерии
В ряде случаев для дифференциальной диагностики и при подозрении на осложнения показаны дополнительные исследования.
• Рентгенотомографи ,компьютерна томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
• Микробиологическ еисследовани мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
• Серологическ еисследовани (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидиям и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии у больных групп риска – алкоголиков, наркоманов, стариков, при иммунодефиците (включая СПИД).
• Биохимическ еисследовани крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, сахарный диабет в стадии декомпенсации.
• Цит – игистологическо исследование в группе риска по раку легкого (у курильщиков старше 40 лет, у больных с хроническим бронхитом и отягощенным онкологическим семейным анамнезом).
• Бронхологическ еисследование диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания; проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
• Ультразвуков еисследовани сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
• Изотопн есканировани легких и ангиопульмонография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
Дополнительные исследования в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) ввиду тяжести состояния и/или нетипичного течения заболевания, требующего проведения диагностического поиска.
Критерии для госпитализации
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно. Госпитализировать больных необходимо по показаниям:
• Возраст старше 70 лет.
• Сопутствующие хронические заболевания:
хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты,
хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты.
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней.
• Спутанность или снижение сознания.
• Возможная аспирация.
• Число дыханий более 30 в 1 минуту.
• Нестабильная гемодинамика.
• Септический шок.
• Инфекционные метастазы.
• Многодолевое поражение.
• Экссудативный плеврит.
• Абсцедирование.
• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20 000.
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л.
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л.
• Социальные показания.
Критерии для проведения интенсивной терапии
Дыхательная недостаточность:
• отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Pa02/Fi02) менее 250 (менее 200 при хронических обструктивных болезнях легких);
• признаки утомления диафрагмы;
• необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Недостаточность кровообращения:
• шок – систолическое АД ниже 90 мм рт.ст., диастолическое – ниже 60 мм рт.ст.;
• необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 ч;
• диурез менее 20 мл/ч;
Другие:
• Острая почечная недостаточность и необходимость диализа.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
• Менингит.
• Кома.
Организация лечения на дому (алгоритм)
1-й визит врача к пациенту:
• постановка диагноза на основании клинических критериев;
• определение степени тяжести заболевания и показаний к госпитализации;
• если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография грудной клетки, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови).
2-й визит:
• оценка рентгенографических данных и анализа крови;
• клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и отделения мокроты);
• лечен еэффективн – продолжение приема антибиотика;
• лечен енеэффективн и состояние ухудшилось – госпитализация;
• лечен енеэффективн при удовлетворительном состоянии – замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.
3-й визит:
• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• неэффективность лечения – госпитализация;
• нормализация состояния пациента – продолжение антибиотикотерапии в течение 3–5 дней с момента нормализации температуры;
• оценка микробиологических данных;
• назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии.
4-й визит:
• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• заключительная оценка результатов анализов крови, мокроты и рентгенограмм;
• выписка.
Выбор антибактериального препарата
При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются макролиды, пенициллины (в том числе с клавулановой кислотой) и цефалоспорины II–III генерации. Способ введения антибиотика, комбинированное применение антибиотиков определяются тяжестью течения заболевания.
Например, при внебольничной пневмонии у пациента моложе 65 лет с легким течением достаточно назначения макролидного антибиотика (кларитромицина, азитромицина, рокситромицина).
Пациенту старше 65 лет и/или с пневмонией тяжелого течения рационально назначить пенициллин с ингибитором b-лактамазы или цефалоспорин II генерации в сочетании с макролидным антибиотиком (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин).
Подробно алгоритм назначения антибиотиков в зависимости от эпидемиологии, анамнеза, клинической картины, микробиологических исследований будет рассмотрен в следующей публикации.
Комплексное лечение тяжелых пневмоний
Иммунозаместительная терапия:
• нативная и/или свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 сут;
• внутривенно иммуноглобулин 6–10 г/сут однократно.
Коррекция микроциркуляторных нарушений:
• гепарин 20 000 ЕД/сут;
• декстраны 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии:
• альбумин 100–200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);
• нандролон 50 мг N 3.
Дезинтоксикационная терапия:
• солевые растворы (физиологический и т.д.) 1000–3000 мл;
• 5% раствор глюкозы 400–800 мл/сут;
• поливинилпирролидон 400 мл/сут.Растворы вводят под контролем центрального венозного давления и диуреза.
Лечение дыхательной недостаточности:
• кислород через маску или носовой катетер, ИВЛ или вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
Кортикостероиды:
• внутривенно преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов по ситуации. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.).
Антиоксидантная терапия:
• аскорбиновая кислота 2 г/сут per os;
• рутин 2 г/сут per os;
• ацетилцистеин 600 мг/сут и более.
Антиферментные препараты:
• апротинин и другие по 100 000 ЕД/сут на 1–3 сут при угрозе абсцедирования.
Бронхолитики и противовоспалительные средства:
• 2,4% эуфиллин 5–10 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно;
• ипратропиум 2–4 вдоха 4 раза в сут;
• сальбутамол или фенотерол + ипратропиум 2 вдоха 4 раза в сут;
• кортикостероиды – см. “Кортикостероидная терапия”;
• отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут);
• фенспирид 160 мг/сут.
Отхаркивающие и бронхолитические средства при интенсивной терапии вводят через смеситель дыхательного контура.
Длительность лечения
Она определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии представлены в табл. 3.
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты. Ориентируясь на эти критерии, можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.
Литература
1. D. Lew. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach; 282.
1. D. Lew. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach; 282.
2. L.A. Mandel. Community – acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Chest 1995; 357.
3. A. Fein et al. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. 1999.
4. R.A.L. Brevis. Lecture notes on respiratory diseases. 1985.
5. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Stuly on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M. Woodhead.
6. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead.1997.
Фенспирид:
Эреспал
(Laboratoires SERVIER)
Кларитромицин:
Клацид
(Sanofi)
Азитромицин:
Сумамед
(Pliva)
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, диагноз “пневмония” в первые 3 дня болезни ставится лишь 35% пациентов
Рис.1. Возможные возбудители пневмонии в зависимости от клинической ситуации
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно, госпитализировать – по показаниям
Источник
Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн. человек, причем правильный диагноз ставится только у трети больных, примерно у 1 млн. человек заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится (А.Г. Чучалин, 2001). Если объективные причины ошибок в распознавании пневмонии достигают 73,5%, то субъективные ошибки составляют 26,5–56,3%.
Наиболее часто приходится дифференцировать пневмонию с изменениями в легких, связанными с нарушениями гемодинамики в малом кругу (застойное легкое, альвеолярный отек легкого). Особенно это касается больных с застойной сердечной недостаточностью, которая сама по себе не исключает, а скорее, предрасполагает к развитию пневмонии. Трудности трактовки клинико–рентгенологической картины в подобных ситуациях отражает бытующий термин «застойная пневмония».
Рис.1. Диагностический поиск при пневмонии
Не меньшие сложности, особенно в дебюте заболевания, возникают при дифференциальной диагностике пневмонии с различными легочными воспалениями неинфекционной природы (пневмониты), гранулематозными и другими неинфекционными поражениями легких. Нередко на фоне респираторных вирусных инфекций при рентгенологическом исследовании легких выявляется усиление легочного рисунка, что при соответствующей клинической симптоматике трактуется рентгенологом, как «интерстициальная пневмония», и влечет за собой назначение антибиотиков. При всей сложности и неоднозначности трактовки данной ситуации в большинстве случаев речь идет об интерстициальной реакции легочной ткани в ответ на вирусную инфекцию.
С учетом ориентировочного этиологического варианта пневмонии эмпирически назначается антибактериальный препарат. Оценка эффективности первоначального антибиотика проводится через 48–72 часа и может расцениваться, как один из этапов диагностического поиска. Наличие клинического эффекта косвенно подтверждает предполагаемый этиологический вариант и позволяет продолжать лечение данным антибактериальным препаратом, в то время как отсутствие эффекта обычно является основанием для смены антибиотика.
Формулировка диагноза пневмонии должна максимально отражать особенности данной клинической ситуации, позволяющие выбрать адекватную тактику ведения пациента (место лечения, первоначальный антибактериальный препарат, объем симптоматической терапии и т.д.)
Внебольничный или внутрибольничный характер пневмонии позволяет ориентировочно предположить наиболее вероятный круг возбудителей. Объем поражения по данным рентгенологического исследования является одним из критериев тяжести пневмонии, а иногда позволяет говорить о возможном этиологическом варианте (пневмококковая пневмония). Указание фазы заболевания имеет важное значение при решении вопроса о назначении антибиотиков, которые не рекомендованы в фазе разрешения легочного воспаления.
Рис. 2. Оценка тяжести и прогноза внебольничной пневмонии (классы риска)
Рис. 3. Диагностические методы исследования пациента с внебольничной пневмонией
Класс риска определяется в баллах на основании суммирования различных показателей, включающих возраст больного, наличие сопутствующей патологии, данных объективного и лабораторного исследования. Учет тяжести и прогноза заболевания необходим для решения вопроса о месте лечения пациента (амбулаторного или стационарного).
Выбор места лечения больного пневмонией имеет очень большое значение. С этой целью используется так называемая прогностическая шкала PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), которая в свое время была разработана для оценки диагноза. Шкала PORT учитывает факторы риска неблагоприятного исхода с суммарной бальной оценкой различных факторов (возраст, сопутствующая патология, данные объективного и лабораторного исследования). Однако эта шкала имеет некоторые ограничения при выборе места лечения больных внебольничной пневмонией, так как не учитывает возможность ухода в домашних условиях, обострение и декомпенсацию сопутствующих заболеваний, отсутствие данных лабораторных исследований в амбулаторных условиях (А.И. Синопальников, 2001).
Среди диагностических методов микробиологические исследования не являются обязательными для больных, лечение которых проводится в амбулаторных условиях. У стационарных больных, т.е. при пневмониях тяжелого течения, рекомендуется бактериоскопия и посев мокроты (при наличии в ней более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток), гемокультура (верификация бактериемии), определение антигена Legionella в моче, а также серологические исследования (при подозрении на атипичные пневмонии).
Рентгенография грудной клетки показана как амбулаторным, так и стационарным больным с учетом ограниченных возможностей физикального исследования, выявления невоспалительных легочных поражений (сердечная недостаточность, опухоли), дополнительной помощи в расшифровке этиологического варианта, оценки распространенности легочного воспаления.
Выбор первоначального антибиотика при пневмонии
Выбор антибиотика определяется такими критериями как:
– клиническая ситуация,
– антимикробный спектр действия выбранного препарата,
– результаты окраски мокроты по Граму,
– фармакокинетика антимикробного препарата,
– тенденция и вероятность антибиотикорезистентности,
– тяжесть пневмонии,
– безопасность препарата,
– возможность ступенчатой терапии,
– стоимостные показатели.
«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения внебольничной пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико–эпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение антибактериальной терапии осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.
Пневмонии на фоне ХОБЛ
Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.
Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III, респираторные фторхинолоны.
Пневмонии у больных с высоким риском аспирации
Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора.
Антибиотики: клиндамицин, метронидазол, респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин), карбапенемы.
Риск аспирации возникает у больных в состоянии алкогольного опьянения, в послеоперационном периоде, при судорожных припадках, стволовых расстройствах с нарушениями глотания (инсульты). Роль анаэробного компонента в этиологии пневмоний часто недооценивается, так как даже у молодых лиц без тяжелой сопутствующей патологии в 30% случаев имеет место микроаспирация.
Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella.
Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины III, макролиды, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин и др.).
Пневмонии у проживающих в домах престарелых
Основные возбудители: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.
Антибиотики: оксациллин, защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.). Коррекции дозы спарфлоксацина у пожилых больных не требуется.
Атипичные пневмонии
Основные возбудители – Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.
- Внутриклеточная локализация возбудителей
- Частая внелегочная симптоматика
- Особые эпидемиологические ситуации
- Симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma)
- Невозможность выявления возбудителей в мокроте
- Специфические серологические данные
- Неэффективность b-лактамных антибиотиков
- Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов (спарфлоксацин).
- Необходимость возможно более раннего назначения антибиотиков:
быстрая декомпенсация сопутствующей патологии
прогрессирование воспаления
ухудшение прогноза
- Трудности получения мокроты для исследования в некоторых ситуациях:
снижение кашлевого рефлекса
трудности адекватного сбора мокроты
- Частые негативные результаты исследования мокроты
- Трудности интерпретации полученных данных:
колонизация респираторных слизистых
контаминация мокроты
Антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы антибиотика более чем на 8 часов с момента госпитализации отмечается достоверное увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста.
Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам–принадлежности» микроорганизмов. Особое значение имеют проведение бактериоскопии и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте – это может быть обусловлено недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.
Фармакокинетика антибиотика
- Концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах
- Биодоступность препарата при приеме внутрь
- Длительность периода полувыведения – режим дозирования
- Наличие постантибиотического эффекта
- Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами
- Пути элиминации из организма
Хорошим проникновением в ткани обладают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен оказывать повреждения, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами не оправдана.
Спектр активности антибактериальных препаратов
Антибиотикорезистентность
- Учет факторов риска пенициллинорезистентности пневмококка
- Наличие перекрестной резистентности к макролидам
- Наличие штаммов H. influenzae, продуцирующих b-лактамазы
- Неэффективность или недостаточная эффективность пенициллинов и макролидов
- Преимущество респираторных фторхинолонов (спарфлоксацин и др.)
Факторы риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae:
– возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет
– наличие тяжелых соматических заболеваний
– частое и длительное лечение антибиотиками
– проживание в домах престарелых.
Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у пневмококка и гемофильной палочки различны (изменения мембраны и выработка b-лактамаз соответственно), то защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) активны против H. Influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. Кроме того, часто отмечается перекрестная резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, в то время как резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает целесообразным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов, например, спарфлоксацина, к которому чувствительны микроорганизмы, резистентные к другим препаратам группы фторхинолонов.
Сегодня вопрос о клиническом значении резистентных возбудителей в определении исхода пневмонии и необходимости учета возможной резистентности возбудителей при выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии остается до конца не изученным. В то же время представляется, что более важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинрезистентный стафлококк).
Рис. 4. Эффективность антибиотиков при резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии
Рис. 5. “Ступенчатая” терапия пневмонии
Рис. 6. Алгоритм лечения больного внутрибольничной пневмонией с учетом тяжести заболевания
Рис. 7. Алгоритм ведения больного внебольничной пневмонии с учетом ответа на антибактериальную терапию
Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика
Показания к переходу на оральный путь введения антибиотика:
- Наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме
- Эффект от парентерально вводимого антибиотика
- Стабильное состояние больного
- Возможность приема препаратов внутрь
- Отсутствие патологии со стороны кишечника
- Высокая биодоступность орального антибиотика
Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации.
Рис. 8. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии
Рис. 9. Факторы, влияющие на рентгенологическое разрешение пневмонии
Летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами или монотерапии респираторными фторхинолонами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения.
Длительность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. influenzae длительность антибактериальной терапии, как правило, не должна превышать 7–10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также в случаях осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации.
Особого внимания требует рассмотрение ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии.
Факторы риска затяжного рентгенологического разрешения пневмонии:
– возраст старше 50 лет
– наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.)
– тяжесть пневмонии
Источник