Клинические синдромы при пневмонии у
1. Клинические проявления Клиника пневмонии складывается из приведенных ниже синдромов:
1) синдрома острой фазы воспаления (озноб, высокая температура, румянец, выявление возбудителя в мокроте, увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево);
2) интоксикационного синдрома (общая слабость, головные боли, снижение аппетита);
3) синдрома очагового уплотнения легочной ткани:
– одышка, за счет отека стромы легкого;
– колющая боль в грудной клетке на глубине вдоха в результате разрушения плевры;
– кашель – вначале сухой, рефлекторный, затем за счет частичного разжижения экссудата с мокротой, которая при пневмококковой долевой пневмонии приобретает “ржавый” характер за счет примеси эритроцитов;
– отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;
– усиление голосового дрожания;
– притупление перкуторного звука;
– бронхиальное дыхание над зоной поражения;
– усиление бронхофонии;
– рентгенологически гомогенное или негомогенное затемнение всей доли, сегмента или нескольких сегментов.
2. Клинико-лабораторные и инструментальные критерии течения пневмоний, связанных с разными этиологическими факторами Пневмококковая пневмония протекает в двух морфологических формах: долевой (крупозной) и очаговой.
Для крупозной характерны внезапное начало, сильный озноб с повышением температуры тела до 39-40 °С, кашель с выраженной одышкой, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, сердцебиение, головная боль. Боль при развитии пневмонии в нижних долях легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры иррадиирует в брюшную полость, симулируя картину острого живота. У многих больных развивается возбуждение, но возможны заторможенность и бред.
Клиника очаговой пневмонии характеризуется постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Реже встречаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.
При осмотре состояние больных средней тяжести или тяжелое. Положение активное, вынужденное. Больные обычно лежат на стороне поражения. При пальпации в зоне поражения – болезненность, голосовое дрожание несколько ослаблено. При перкуссии над очагом воспаления – притупление перкуторного тона. Аускультативно – сначала ослабленное везикулярное дыхание, на 2-3-й день появляется крепитация, которую сменяет бронхиальное дыхание.
Стафилококковая пневмония возникает при бронхогенном характере инфицирования обычно после перенесенной вирусной инфекции. Клинически проявляется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа “малинового желе”, резкой общей слабостью, нередко спутанным сознанием). Физикальная картина характеризуется несоответствием объема поражения и тяжести состояния больного.
Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиелой и возникает у очень ослабленных больных. Заболевание развивается постепенно с длительным продромальным периодом, характеризующимся лихорадкой, глухим кашлем и общим недомоганием. Спустя 3-4 дня в зоне инфильтрации появляются множественные полости распада с жидким содержимым.
Микоплазменная пневмония клинически характеризуется фебрильной температурой; мучительным сухим кашлем, переходящим во влажный, с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание и локальные сухие или влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании – перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. В анализах крови выявляется значительное увеличение скорости оседания эритроцитов при нормальном содержании лейкоцитов. Улучшение самочувствия отмечается при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда.
3. Диагностика Диагностика пневмоний включает в себя комплекс обязательных и дополнительных исследований.
Обязательные исследования:
– сбор общеклинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных);
– общий анализ крови;
– биохимический анализ крови с определением общего белка, белковых фракций и показателей острой фазы воспаления (С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена);
– общий анализ мокроты;
– микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму;
– бактериологическое исследование (посев мокроты);
– анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
– анализ кала на яйца гельминтов;
– ЭКГ;
– рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.
Дополнительные исследования:
– микроскопия мазков мокроты (определение палочек Коха);
– цитологическое исследование мокроты (атипические клетки);
– определение состояния иммунитета по анализам крови (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, иммуноглобулины);
– обнаружение специфических антител и антигенов в сыворотке крови для уточнения этиологии пневмонии;
– компьютерная томография.
4. Осложнения Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются:
– плеврит (серозно-фибринозный или гнойный);
– нагноительные процессы в легочной ткани;
– острая дыхательная недостаточность;
– септические осложнения (инфекционно-токсический шок, перикардит, миокардит, эндокардит, токсические поражения печени, почек, мочевыводящих путей, суставов, слюнных желез).
5. Формулировка клинического диагноза При постановке диагноза пневмонии необходимо учитывать этиологию, по возможности механизмы развития (внебольничная, внутрибольничная); локализацию и распространенность (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение); течение и степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); фазу (разгар, разрешение, реконвалесценция); осложнения.
Источник
Бронхолегочный
(кашель (сухой или продуктивный), боли
в грудной клетке колющего характера,
связанные с дыханием и кашлем, одышка).
Внелегочный
(слабость, потливость, миалгии, лихорадка,
ознобы, тошнота, анорексия, боли в животе,
интеллектуально-мнестические
расстройства).
Дополнительные
методы исследования в диагностике
пневмоний:
Методы
лучевой диагностики:
Обзорная
рентгенография органов грудной клетки
в передней прямой и боковой проекциях.
Компьютерная
томография (КТ) легких (при неинформативности
рентгенографического обследования,
при необходимости дифференциальной
диагностики, в случаях пневмоний с
замедленным разрешением).
Ультразвуковое
исследование (УЗИ) для оценки состояния
плевры и плевральных полостей при
развитии парапневмонических экссудативных
плевритов.
Методы
лабораторной диагностики:
Клинический
анализ крови (не специфические
воспалительные признаки лейкоцитоз,
изменения в лейкоцтарной формуле,
ускоренная СОЭ).
Биохимические
анализы крови (исследование С-реактивного
белка, функциональные тесты печени,
почек, уровень гликемии и др.).
Исследование
мокроты: бактериоскопия мазка, окрашенного
по Грамму; культуральное исследование,
определение чувствительности к
антибактериальным препаратам.
Микробиологическое
исследование образцов крови со средами
для культивирования аэробов и анаэробов
(у больных, требующих госпитализации в
ОАРИТ).
Серологические
методы диагностики внутриклеточных
возбудителей (микоплазма, хламидия,
легионелла).
Определение
газов артериальной крови (у больных с
признаками дыхательной недостаточности).
Бронхоскопические
методы исследования с использованием
бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и
«защищенной» браш-биопсии (в случаях
неэффективности терапии у пациентов с
тяжелой внебольничной пневмонией,
иммунодефицитными состояниями или
подозрением на наличие необычного
возбудителя).
Критерии
диагноза:
Диагноз
пневмонии являемся
определенным
при наличии у больного рентгенологически
подтвержденной очаговой
инфильтрации легочной ткани
и по крайней мере
двух клинических признаков
из числа следующих:
остраялихорадка в начале заболевания (t >38°С)
кашельс мокротой
физическиепризнаки очагового легочного процесса(фокус крепитации и/или мелкопузырчатыххрипов, жесткое/бронхиальное дыхание,укорочение перкуторного звука)
лейкоцитоз(> 10х109/л)и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Отсутствие
или недоступность рентгенологического
подтверждения очаговой инфильтрации
в легких делает диагноз внебольничной
пневмонии, основывающийся на учете
данных эпидемиологического анамнеза,
жалоб и соответствующих локальных
симптомов,
неточным/неопределенным.
Примеры диагностических заключений:
1.
Внебольничная пневмония, вызванная
Streptococcus pneumoniae, в S5 правого легкого,
нетяжелое течение.
2.
Внебольничная пневмония, вызванная
Haemophilus influenzae, субтотальная (в средней и
нижней долях правого легкого), тяжелое
течение. Осложнения: Правосторонний
экссудативный плеврит. Острая дыхательная
недостаточность 2 ст.
3.
Острое нарушение мозгового кровообращения
в бассейне правой средне-мозговой
артерии. Нозокомиальная пневмония,
вызванная Pseudomonas spp., в нижней доле левого
легкого. Осложнения: Острая дыхательная
недостаточность 2 ст.
4.
Хроническая гранулематозная болезнь.
Пневмония, вызванная Aspergillus spp.,
двусторонняя, с полостями распада в
нижней доле справа и верхней доле слева.
Осложнения: Легочное кровотечение.
Спонтанный пневмоторакс.
5.
Закрытая черепно-мозговая травма.
Аспирационная пневмония, вызванная
Bacteroides ovatus с формированием одиночного
абсцесса в верхней доле правого легкого.
Осложнения: Эмпиема плевры с
бронхоплевральным сообщением.
Принципы
лечения:
Антибактериальная
терапия.
Внебольничные
пневмонии.
Пациенты
до 60 лет без сопутствующей патологии.
Течение – нетяжелое. Лечение – амбулаторное.
Рекомендуемые
препараты:
В-лактамы:
амоксициллин: 0,5 г внутрь каждые 8 часов
амоксициллин-клавуланат;
0,625 внутрь каждые 8 часов или
Макролиды:
азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа
в течение 3-х дней
клартромицин:
0,5 г внутрь каждые 12 часов или
Фторхинолоны:
левофлоксацин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа
моксифлоксацин:
0,4 г внутрь каждые 24 часа.
Пациенты
старше 60 лет и/или с сопутствующей
патологией. Течение – не тяжелое. Лечение
– амбулаторное.
Рекомендуемые
препараты:
В-лактамы:
амокссициллин: 0,5 г внутрь каждые 8 часов
амоксициллин-клавуланат:
0,625 внутрь каждые 8 часов или
Макролиды:
азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа
в течение 3-х дней
кларитромицин:
0,5 г внутрь каждые 12 часов или
Фторхинолоны:
левофлоксацин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа
Моксифлоксацин:
0,4 г внутрь каждые 24 часа или
Цефалоспорины
2 поколения: цефуроксил аксетил: 0,5 г
внутрь каждые 12 часов в сочетании с
макролидами.
Пациенты,
с тяжелым течением пневмонии, требующим
госпитализации в стационар или в ИТАР.
Рекомендуемые
препараты:
В-лактамы:
ампициллин: 1-2 г в/в, в/м каждые 6 часов
амоксициллин-клавуланат:
1,2 г в/в каждые 6-8 часов
Цефалоспорины:цефотаксим: 2 г в/в, в/м каждые 8 часов
цефтриаксон:
2 г в/в, в/м каждые 24 часа или
Макролиды:
азитромицин: 0,5 г в/в каждые 24 часа
кларитромицин:
0,5 г в/в каждые 12 часов или
Фторхинолоны:
левофлоксацин: 0,5 г-0,75г в/в каждые 24 часа
моксифлоксацин:
0,4 г в/в каждые 24 часа.
Нозокомиальные
пневмонии.
При
высоком риске грамотрицательных
возбудителей.
Рекомендуемые
препараты:
Цефалоспорины:цефтазидим: 2 г в/в, в/м каждые 8-12 часов
цефепим:
2-3 г в/в каждые 12 часов
Карбапенемы:имипенем: 0,5 г каждые 6 часов или 1 г
каждые 8 часов
меропинем:
1 г в/в каждые 8 часов или
Фторхинолоны:
ципрофлоксацин: 0,4 г в/в каждые 8-12 часов
или
Аминогликозиды:
амикацин: 15-20 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые
24 часа
гентамицин:
5 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа
тобрамицин:
5 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа.
Возможны
сочетания данных препаратов.
Аспирационные
пневмонии.
Ассоциации
анаэробно-аэробных микроорганизмов.
Рекомендуемые
препараты:
Цефалоспорины:цефтазидим: 2 г в/в, в/м каждые 8-12 часов
цефепим:
2-3 г в/в каждые 12 часов
Карбопенемы:имипенем: 0,5 г каждые 6 часов или 1 г
каждые 8 часов
меропинем:
3 г в/в каждые 8 часов
Фторхинолоны:
левофлоксацин: 0,5 г – 0,75 г в/в каждые 24
часа
моксифлоксацин:
0,4 г в/в каждые 24 часа
ципрофлоксацин:
0,4 г в/в каждые 8-12 часов
Линкозамины:
клиндамицин: 0,6-0,8 г в/м, в/в каждые 6-8
часов
Возможно
сочетание данных препаратов с
метронидазолом.
Пневмонии
на фоне иммунодефицитных состояний.
При
пневмоцистных пневмониях: ко-тримоксазол
15-20 мг/кг/сутки(сульфаниламид)
пентамидин
4 мг/кг/ сутки(противопротозойное)
дапсон
100 мг/сутки.
При
аспергиллезе: амфотерицин В в/в 0,5-1
мг/кг/сутки.
Симптоматическая
терапия:
1.
Противокашлевые не наркотические
– при непродуктивном, изнуряющем кашле:
глауцин,таблетки 0,05-1 таблетка 2 -3 раза в сутки;
либексинтаблетки 0,1-1 таблетка 3-4 раза в сутки;
тусупрекстаблетки 10/20 мг – 1 таблетка 3-4 раза всутки.
Источник
Пневмонии – группа различных по
этиологии, патогенезу, морфологической
характеристике острых инфекционных
(преимущественно бактериальных)
заболеваний, характеризующихся очаговым
поражением респираторных отделов легких
с обязательным наличием внутриальвеолярной
экссудации.
Основные синдромы:
легочно-плевральный (синдром уплотнениялегочной ткани, экссудативный плеврити др.);
бронхитический;
острой дыхательной недостаточностии др.
У больных пневмонией легочно-плевральный
синдром обязательно включает признаки
уплотнения легочной ткани.
Синдром уплотнения легочной ткани.
Синдром
очагового уплотнения легочной ткани
обусловлен заполнением альвеол
воспалительной жидкостью и фибрином
(при пневмонии), кровью (при инфаркте
легкого), прорастанием доли легкого
соединительной тканью (пневмосклероз,
карнификация) вследствие длительного
течения воспаления легкого или опухолевой
тканью.
Частой жалобой таких больных является
одышка.
При осмотре грудной клетки таких больных
выраженно отставание “больной”
половины грудной клетки в дыхании.
Голосовое дрожание над очагом уплотнения
усилено.
Перкуторно над зоной уплотнения
отмечаются притупление перкуторного
звука или тупость – в зависимости от
степени заполнения альвеол – до бедренной
(печеночной) тупости. Смещаются границы
легких в зависимости от локализации
очага уплотнения (ложное смещение).
При аускультации – патологическое
бронхиальное дыхание над очагом
уплотнения, усиление бронхофонии, а при
наличии жидкого секрета в бронхах –
звучные (консонирующие) хрипы той же
локализации.
Рентгенологическое исследование
выявляет очаг затемнения (т.е. уплотнения)
в легочной ткани.
Симптомы и синдромы плевритов. Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидротораска).
Синдром
скопления жидкости в плевральной полости
(гидроторакс) наблюдается при транссудате
(скоплении невоспалительной жидкости,
например, при сердечной недостаточности),
при экссудативном плеврите (воспаление
плевры), гнойном плеврите (эмпиеме
плевры), который характеризуется наличием
в плевральной полости гнойного экссудата
(пиоторакс). При развитии плеврита могут
быть боли в грудной клетке на стороне
поражения, повышение общей температуры
тела до 40о
С, слабость, одышка различной степени
выраженности. Описанные симптомы чаще
появляются в тех случаях, когда
экссудативному плевриту предшествовал
фибринозный. Если этого не было, то у
больного постепенно появляется чувство
тяжести, переполнения “больной”
половины грудной клетки. Большинство
больных принимают вынужденное положение
(преимущественно на “больном”
боку), ограничивающее смещение средостения.
При
осмотре отмечается асимметрия грудной
клетки за счет увеличения “больной”
половины, ограничение дыхательных
экскурссий (отставание “больной”
половины в акте дыхания), возможны
сглаженность и выбухание межреберных
промежутков на стороне поражения. Кожа
в нижних отделах грудной клетки бывает
отечной и ее складка на стороне поражения
оказывается более толстой, чем на
«здоровой» (симптом Витриха). Перкуторные
границы сердца и средостения смещаются
в сторону, противоположную “больной”
стороне. Пальпаторно, на стороне
поражения, над нижними отделами,
определяется ослабление или отсутствие
(в зависимости от количества жидкости
в полости плевры) голосового дрожания.
При перкуссии – притупление перкуторного
звука, или тупость. Верхняя граница
притупления перкуторного звука имеет
дугообразную верхнюю границу, максимально
возвышающуюся по задней подмышечной
линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо).
Это объясняется тем, что перкуторная
граница идет по уровню, на котором слой
жидкости имеет толщину, достаточную
для того, чтобы уловить притупление
перкуторного звука. Поскольку в
плевральной полости давление отрицательное,
то жидкость стремиться к максимальному
распространению вдоль плевральных
листков и движется вверх против
гидростатических сил. Поэтому толщина
слоя плевральной жидкости оказывается
наибольшей в заднелатеральном отделе
плевральной полости, где определяется
высшая точка притупления. Спереди и
сзади от нее слой жидкости постепенно
истончается, в результате чего точки,
на уровне которых удается уловить
укорочение перкуторного звука,
располагаются все ниже. Нижние границы
легких смещены кверху (“истинное”
смещение).
Описанные
ранее тонкие перкуторные феномены
(треугольник Гарланда – притупление с
тимпаническим оттенком на стороне
поражения выше и медиальнее тупости,
обусловленной скопившейся жидкостью;
Кораньи-Раухфуса-Грокко – притупление
на стороне, противоположной поражению,
ограниченное продолжением линии
Соколова, Эллиса-Дамуазо и диафрагмой,
определяемой как продолжение нижнего
края легкого) в настоящее время потеряли
практическое значение (рис. 1).
Рис.
1. Перкуторные границы зон тупости при
гидротораксе. 1. Зона экссудата. 2. Линия
Соколова-Эллиса-Дамуазо. 3. Треугольник
Гарленда. 4. Треугольник Раухфусса-Грокко.
Считают,
что свободный плевральный экссудат
может быть определен перкуторно, если
его объем превышает 300 – 500 мл, а повышение
уровня на одно ребро примерно соответствует
увеличению количества жидкости на 500
мл. При осумкованных плевритах границы
выпота могут быть атипичными.
Дыхательные
шумы над зоной притупления обычно
ослаблены, в случаях большого выпота
дыхание над ним не определяется вовсе.
Рентгенологическое
исследование, как правило, делает диагноз
вполне достоверным, хотя выпот менее
300 – 400 мл может не выявляться и этим
методом.
Важнейшим
диагностическим методом является
плевральная пункция, которая должна
осуществляться у всех больных с
подозрением на выпот. Она позволяет
окончательно подтвердить наличие
экссудата и получить материал для
исследования, имеющего большое
диагностическое значение. Пункцию
осуществляют в VII – VIII межреберье по
задней подмышечной линии.
После
извлечения пунктата оценивают его общее
количество, цвет, консистенцию и т.д., а
затем подвергают тщательному лабораторному
исследованию.
Для
воспалительного экссудата считаются
характерными относительная плотность
выше 1018, и содержание белка более 3%,
тогда как относительная плотность менее
1015 и содержание белка менее 2% свидетельствует
о транссудации. К сожалению, в значительной
части случаев эти показатели попадают
в неопределенный интервал (относительная
плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%).
Определенное значение в заключении о
характере плевральной жидкости имеет
проба Ривальта (капля пунктата, опущенная
в слабый раствор уксусной кислоты, при
воспалительном характере выпота дает
“облачко” помутнения вследствие
выпадения в осадок серомуцина.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник