Классификация пневмоний американской торакальной ассоциации
В прошлом существовало несколько удачных клинических классификаций пневмоний, которые предусматривали их деление в зависимости от этиологии, клинико-морфологического варианта пневмонии, локализации и протяженности поражения, тяжести клинического течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнении.
Длительное время в отечественной медицинской практике преобладало деление пневмоний преимущественно по клинико-морфологическому принципу на крупозную (долевую) и очаговую пневмонию (бронхопневмонию), существенно отличающимся по морфологическим изменениям в паренхиме легкого, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу. Однако в последние годы получены новые данные, свидетельствующие, что такое деление не отражает всего многообразия клинических вариантов пневмоний и, самое главное, малоинформативно с точки зрения выбора оптимальной этиотропной терапии.
Так, были показаны значительные особенности клинического течения и исходов заболевания, вызываемых внутриклеточными возбудителями пневмоний (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.), грамотрицательной микрофлорой, анаэробными бактериями и т.д. Описаны существенные особенности аспирационных пневмоний, а также пневмоний, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний и других сопутствующих заболеваний. Таким образом, было продемонстрировано решающее значение этиологического фактора.
По современным представлениям основой для классификации пневмоний является этиологический принцип, предусматривающий идентификацию возбудителя пневмонии В наибольшей степени такой принцип был реализован в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, 1992 г. (МКБ-Х).
Однако следует признать, что в настоящее время в реальной клинической практике не только в нашей стране, но и зарубежом этиологическая расшифровка пневмонии при первом контакте с пациентом практически невозможна. Мало того, достоверная идентификация возбудителя пневмонии в ближайшие 4-7 дней от начала заболевания, даже в условиях хорошо оснащенного специализированного стационара, не превышает обычно 60-70%, а в амбулаторных условиях – 10%. Тем не менее адекватная и по возможности индивидуально подобранная этиотропная терапия должна быть назначена больному незамедлительно, сразу после клинического или клинико-рентгенологического подтверждения диагноза пневмонии.
Поэтому в последние 10 лет всеобщее признание получила классификация пневмоний, предложенная Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом и одобренная V-м Национальным конгрессом но болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.). Согласно этой классификации, выделяют 4 основных формы пневмонии, каждая из которых отличается вполне определенным спектром наиболее вероятных возбудителей пневмонии.
- Внебольничные пневмонии (Community acquired pneumonia), развивающиеся вне стационара, в «домашних» условиях и являющиеся наиболее распространенной формой пневмонии.
- Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии, развивающиеся не ранее, чем через 48-72 ч после поступления больного в стационар. Удельный вес этих форм пневмоний составляет 10-15% от всех случаев заболевания, однако летальность достигает и некоторых случаях 30 50% и более и связи с особой вирулентностью и резистентностью к антибактериальной терапии грамотрицательной микрофлоры, являющейся основной причиной этой формы пневмонии.
- «Атипичные» пневмонии – пневмонии, вызываемые внутриклеточными («атипичными») возбудителями (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.).
- Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.
Несмотря на всю условность и внутреннюю противоречивость данной классификации, ее применение в клинической практике в настоящее время является вполне оправданным, поскольку деление пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные) в большинстве случаев дает возможность практикующему врачу более обоснованно подойти к выбору оптимального антибактериального лечения, причем сразу же после сбора анамнеза и клинического обследования пациента.
В то же время многие исследователи не без основания оспаривают правомочность выделения в отдельную группу так называемых «атипичных» пневмоний, поскольку последние, вызываемые преимущественно внутриклеточными возбудителями, могут развиться как в «домашних» (вне больницы), так и в госпитальных условиях. Поэтому в современных руководствах Американского и Британского торакальных обществ (2001) рекомендуется вообще избегать употребления термина «атипичные» пневмонии.
С другой стороны, все чаще обсуждается целесообразность выделения других разновидностей пневмонии, возникновение которых ассоциировано с той или иной клинической ситуацией: аспирацией желудочного содержимого, применением ИВЛ, операциями, травмами и т.п.
Помимо верификации этиологического фактора, большое значение в современной клинической классификации пневмоний придается диагностике степени тяжести пневмонии, локализации и протяженности поражения легких, диагностике осложнений пневмоний, что позволяет более объективно оцепить прогноз заболевания, выбрать рациональную программу комплексного лечения и выделить группу больных, нуждающихся в интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что все эти рубрики, наряду с эмпирическими или объективно подтвержденными сведениями об наиболее вероятном возбудителе заболевания, должны быть представлены в современной классификации пневмоний.
Наиболее полный диагноз пневмонии должен включать следующие рубрики:
- форму пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, пневмония на фоне иммунодефицитных состояний и др.);
- наличие дополнительных клинико-эпидемиологических условий возникновения пневмонии;
- этиология пневмонии (верифицированный или предполагаемый возбудитель инфекции);
- локализация и протяженность;
- клинико-морфологический вариант течения пневмонии;
- степень тяжести пневмонии;
- степень дыхательной недостаточности;
- наличие осложнений.
С точки зрения правильной интерпретации клинико-рентгенологических признаков важно обращать также внимание на клинико-морфологический субстрат заболевания – очаговую или крупозную пневмонию, отличающиеся по своим клиническим проявлениям и некоторым особенностям этиологии и патогенеза. При этом следует иметь в виду, что термины «долевая» и «крупозная» пневмония не являются синонимами в строгом смысле этого слова, поскольку поражение целой доли легкого (плевропневмония) в ряде случаев может явиться результатом формирования очаговой сливной бронхопневмонии с поражением нескольких сегментов. С другой стороны, известны случаи, когда крупозное воспаление легких приобретает абортивное течение и завершается соответствующим поражением лишь нескольких сегментов доли легкого.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Источник
Какие виды пневмонии бывают у взрослых и детей.
Инфекционное поражение респираторных отделов легких носит название пневмония.
Заболевание имеет различную классификацию по тяжести, течению, расположению и другим характеристикам.
Термин пневмония определяет острый фактор воспаления.
В международной классификации заболеваний, которая принята ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения), раздел «острая пневмония» отсутствует.
Классификация пневмоний МКБ постоянно подвергается изменениям, медицинская наука развивается, современные дополнения помогают корректно подбирать антибактериальную терапию для облегчения состояния больных.
Сегодня ВОЗ выделяет несколько видов пневмококковой инфекции у детей и взрослых.
Критерии основываются на этиологии возбудителя, локализации и протяженности процесса, условиях и сроках появления, клинических категориях больных.
Разновидности пневмонии по клинически-анатомическим признакам
Виды пневмонии разделяются по силе заболевания, в этом случае классификация происходит исходя из локализации.
Разновидности пневмонии
Распределение происходит по следующим особенностям:
- очаговая – занимает небольшой участок легкого;
- сегментарная – поражает сегменты легкого;
- долевая – захватывает верхнюю, нижнюю или среднюю долю легкого;
- сливная – из мелких очагов образуется крупный;
- тотальная – легкое поражается целиком.
Исходя из данных ВОЗ, при тотальной пневмонии часто остаются зоны фиброза, не всегда возможно добиться полного регресса.
Участки фиброза способствуют возникновению повторного воспаления легких.
Пневмококковая инфекция, ограниченная очагами или сегментами, имеет положительный прогноз при длительном адекватном лечении.
Международная классификация пневмонии по ВОЗ
С развитием медицинской науки классификация пневмоний несколько раз менялась.
На настоящий момент утратило свое значение разделение заболевания на атипичную и типичную форму.
Было доказано, что пневмония, которая была вызвана «атипичными» возбудителями, часто имеет признаки типичной формы. Часто бывает и по-другому.
Не делят пневмонию на острую и хроническую болезнь.
Заболевание сразу имеет острое течение, поэтому в классификации ВОЗ исключается разбивка пневмонии на подобные значения.
Сегодня принята классификация пневмоний, предложенная Американским торакальным обществом и Европейским обществом пульмонологов.
Классификация получила одобрение на национальном конгрессе в Москве (1995 год).
В международную классификацию входит:
- Внебольничные формы. Они развиваются в домашней среде, вне стационарных условий. Являются самой распространенной формой заболевания.
- Внутрибольничные пневмококковые инфекции. Другое название – госпитальные, нозокомиальные заболевания легких. Воспаление развивается через определенное количество часов после прибытия пациента в стационар или после завершения лечения во врачебном заведении. По статистике данная форма инфекций составляет около 15% от всех случаев болезни, при этом летальность при таком заболевании высокая.
- Аспирационные пневмонии. Форма фиксируется у больных с заболеваниями ЦНС, алкоголиков, лиц, страдающих рвотой.
- Воспалительные процессы в легких при иммунодефицитных состояниях. Заболевание встречается у наркоманов, больных с ВИЧ-инфекцией и получающих иммуносупрессивную терапию.
Классификация пневмонии по степени поражения и течению болезни
Пневмонию различают также по степени поражения.
Классификация пневмоний по степени тяжести
Существуют следующие подвиды пневмонии:
- одностороннее поражение — болезнь захватила одно легкое;
- двусторонняя пневмония – поражение затронуло два легких.
Еще одна классификация – по тяжести протекания.
Степень тяжести пневмонии бывает:
- легкая;
- средняя;
- тяжелая.
На легкой стадии обычно не наблюдаются патологические процессы, потребность в госпитализации на этом уровне необходима в редком случае.
На средней стадии больной нуждается в госпитализации, исходя из медицинских показаний, его направляют в терапевтическое или пульмонологическое отделение.
На тяжелой стадии больным необходимо длительное лечение, требуется интенсивная терапия в условиях стационара.
При тяжелой пневмонии прогноз неблагоприятный, выражена острая дыхательная недостаточность.
На этой стадии высок уровень смертности.
Течение заболевания может быть острым и затяжным. К затяжным пневмониям относят течение болезни, которое не проходит в четырехнедельный период, хотя осуществляется своевременная антибактериальная терапия.
Затяжные пневмонии могут протекать как вторичное заболевание. На этом фоне часто возникновение осложнений.
Классификация пневмонии по возбудителю
В эту группу входят пневмонии, вызванные различными возбудителями.
Классификация пневмоний у детей
Разновидности пневмоний следующие:
- Бактериальная форма развивается из-за поражений легких грамотрицательными и грамположительными бактериями. Внутрибольничная форма чаще всего вызывается штаммами синегнойной палочки, энтеробактерий, гемофильной палочки, золотистого стафилококка, анаэробов, а также палочки Фридлендера. Внебольничная форма инициируется гемофильной палочкой и пневмококками.
- Вирусные формы пневмонии вызываются благодаря вирусам гриппа, риновирусами, респираторно-синцитиальным вирусом. Иногда это бывают вирусы краснухи, кори, коклюша.
- Грибковые пневмонии. Возбудителями являются грибы различных категорий, к основным представителям относятся плесневые, дрожжеподобные, эндемично диморфные, пневмоцисты. Часто выявляются грибы кандида, пневмоцисты, аспергиллы.
- Воспаление, вызванное гельминтами.
- Болезнь, вызванная простейшими возбудителями.
При бактериальной-вирусной ассоциации ставят диагноз смешанная пневмония.
Классификация пневмонии российского респираторного общества
Согласно рекомендациям отечественного респираторного общества в классификации должны присутствовать следующие категории:
- Внебольничная группа воспалений. В нее входит типичная форма, она проявляется у больных с нарушением иммунитета и включает в себя бактериальные, вирусные, грибковые, микобактериальные, паразитарные течения. В эту группу относятся больные с ВИЧ и прочими патологическими состояниями, а также пациенты с абсцессом легкого.
- Нозокомиальная группа. В нее входят собственно нозокомиальные, вентиляторассоциированные формы. Это нозокомиальная пневмония у больных с нарушением иммунитета, получающих цитостатическую терапию, у реципиентов донорских органов.
- Группа болезней, связанных с оказанием медицинской помощи. В нее включаются заболевания у жителей домов престарелых. Воспаление отмечается у пациентов, получавших антибактериальную терапию в трехмесячный промежуток, больных, госпитализированных на двое и более суток в трехмесячный период до заболевания, имеющих иммунодефицитные состояния, пребывающих в учреждениях длительного ухода, осуществляющих лечение препаратом «хроническая почка» в течение 30 суток и более.
Профилактика пневмонии
Для предотвращения пневмококковой инфекции ВОЗ рекомендует вакцинацию взрослого населения.
ВОЗ утверждает, что профилактика посредством иммунизации является наиболее успешным видом медицинской помощи.
По данным ВОЗ вакцинация позволяет предотвратить около двух миллионов смертей ежегодно.
Причины развития пневмонии
Согласно ВОЗ основной причиной развития пневмонии является атака болезнетворных микроорганизмов, но механизмы защиты у здоровых людей не дают им развиваться.
ВОЗ относит к факторам риска возникновение воспалительного процесса в легких следующие обстоятельства:
- пожилой возраст. У людей старше 65 лет угнетается кашлевой рефлекс.
- грудной возраст, период новорожденности. У детей этого возраста иммунная система развита не полностью.
- состояния и заболевания, сопровождающиеся потерей сознания. К ним относятся эпилепсия, черепно-мозговые травмы, алкогольное опьянение и другое.
- болезни органов дыхания, курение;
- заболевания, снижающие нормальную деятельность иммунитета;
- неблагоприятные условия быта, плохое питание;
- длительное нахождение больных людей в положении лежа.
Некоторые классификации пневмоний сегодня уже не применяются.
Выделение «атипичной» формы неправомочно и оспаривается.
Пневмония остается опасным заболеванием, ВОЗ регулярно обновляет технические рекомендации для стран при лечении этой болезни.
По данным Всемирной организации здравоохранения с помощью квалифицированного лечения можно сохранить до миллиона жизней ежегодно.
Источник
Пневмония
первичная (внебольничная)Пневмония
вторичная:
Госпитальная
2.2. Аспирационная
Пневмония
при нарушениях иммунитетаПневмония
атипичная
Локализация:
односторонняя
двусторонняя
верхнедолевая
среднедолевая
нижнедолевая
Степень
тяжести:
легкая
средняя
тяжелая
крайне
тяжелая
Осложнения:
Легочные
осложнения:
респираторный
дистресс-синдром,абсцедирование,
плеврит,
отек
легких
Внелегочные
осложнения:
Инфекционно-токсический
шок,перикардит,
инфекционный
эндокардит,менингит
или менинго-энцефалит,нефрит,
миокардит,
гепатит.
острое
легочное сердце
Согласно
Международному консенсусу и Российскому
терапевтическому протоколу (приказ
Минздрава Российской Федерации № 300,
1998) в классификацию введены дополнительные
характеристики пневмоний:
Внебольничная
(приобретенная вне лечебного учреждения
или в первые 48 часов пребывания в
стационаре) пневмония. Синонимы:
домашняя, амбулаторная.Госпитальная
(приобретенная в лечебном учреждении
через 48 часов или более от момента
госпитализации при отсутствии какой-либо
инфекции на момент поступления больного
в стационар) пневмония. Синонимы:
нозокомиальная, внутрибольничная.Аспирационная
пневмония.Пневмония у лиц
с тяжелыми дефектами иммунитета
(врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция,
ятрогенная иммуносупрессия).
При сохраненных
разделах классификации по этиологии,
по локализации, по осложнениям
Степени тяжести пневмоний (н.С.Молчанов)
Легкие
Средней тяжести
Тяжелые
Крайне тяжелые
Критерии тяжести пневмоний:
Легкая пневмония:
Частота
дыхания менее 25 в минуту, частота пульса
менее 90 в минуту. Поражены 1-2 сегмента
или доля, интоксикация не выражена,
температура тела до 38С.
2. Средней степени:
Частота
дыхания более 25 в минуту, частота пульса
около 100 в минуту. Температура тела до
39С,
умеренно выражена интоксикация, нет
осложнений. Поражение в пределах доли.
3. Тяжелая пневмония:
Частота
дыхания более 30 в минуту, частота пульса
более 110 в минуту. Температура тела более
39С,
выраженная интоксикация с адинамией,
респираторными и гемодинамическими
нарушениями, возможны осложнения
(плеврит, миокардит и др.), но не
представляющие непосредственную угрозу
жизни больного.
4. Крайне тяжелая:
Резко
выраженная интоксикация с церебральными
и неврологическими расстройствами
(острый психоз, сопор, расстройства
ритма дыхания, менингеальные симптомы
и др.), тяжелая с рецидивирующим течением
сосудистая и сердечно-сосудистая
недостаточность, частота дыхания более
30 в минуту, частота пульса более 110 в
минуту, коллапс, отек легких, гипоксия
и другие осложнения. В легких, как
правило, обнаруживается массивная зона
инфильтрации, возможно с деструкцией.
Балльная система для оценки факторов риска при внебольничной пневмонии (Fine m.J., 1997 г.)
Характеристика | Баллы |
Демографические | |
Возраст: мужчины Возраст: женщины Пребывание в | Возраст (лет) Возраст – минус10 + 10 |
Сопутствующие | |
Опухоли Заболевания Застойная Цереброваскулярная Заболевания | +30 +20 +10 +10 +10 |
Физикальные | |
Нарушения сознания Частота дыхания Систолическое Температура 35С или40С Пульс 125/мин | + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 |
Лабораторные и | |
PHартериальной крови7,35 Мочевина крови Натрий крови 14 ммоль/л Гематокрит 30% Ра кислорода 60 мм рт. Ст. Плевральный | + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник