Классификация пневмонии у детей по клиническому

Существует несколько различных классификаций пневмонии у детей. Все зависит от таких факторов, как локализация, стадия, течение и других. Важно также разделять воспаления легких по такому критерию, как возбудитель, поскольку клиническая картина, диагностика и лечение в основном зависят именно от причины болезни.

Какие воспаления легких бывают

По этиологии пневмонии классифицируют на:

• вирусные,
• бактериальные,
• грибковые,
• вызванные простейшими,
• паразитарные,
• смешанные.

Этиология приведена по «Рабочей классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (Россия).

По видам Международной классификации болезней (код по МКБ-10 J12-J18) выделяют:

• вирусные,
• бактериальные,
• вызванные:
  • Streptococcus pneumoniae,
  • Haemophilus influenzae,
• при болезнях, классифицированных в других рубриках,
• без уточнения возбудителя.

Вирусная

Очень часто дети страдают воспалением легких вирусной этиологии. Клиническое течение болезни разное, так как лечение и прогноз. В большинстве случае они имеют мягкий характер, не нарушая общее состояния ребенка.

Но так как для большинства вирусных заболеваний не существует этиологической терапии, лечение данной патологии симптоматическое. Среди возбудителей различают вирусы:

• гриппа,
• ОРВИ,
• «детские инфекции» (корь, краснуха, ветряная оспа и другие).

Бактериальная

Такие пневмонии встречаются очень часто – 77-83% пневмоний обусловлены бактериальными возбудителями. Их распространённость связана с механизмами развития. Как и любые другие инфекционные агенты, они могут самостоятельно вызывать воспаление легких.

Существует и другой вариант патогенеза пневмонии: на фоне респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей, истощенный организм ребенка не может полностью защищать себя от микроорганизмов, поэтому к существующей болезни присоединяется бактериальная микрофлора.

Клиника, диагностика, лечение и прогноз зависят от состояния иммунной защиты ребенка, причин возникновения и развития.

Существует дополнительная классификация по этим параметрам, которая имеет значение в тактике лечения маленького пациента:

• типичная,
• атипичная,
• аспирационная,
• госпитальная.

Рассмотрим эти виды подробнее.

Типичная

Самая распространенная форма патологии. Различают семь классических возбудителей бактериальной пневмонии:

• пневмококк;
• стафилококк.

  Стафилококковая пневмония отличается от прочих, прежде всего, высоким риском легочных осложнений, имеющих деструктивный характер. Именно поэтому при данном воспалении проводится интенсивная терапия антибиотиками и деинтоксикация;

• стрептококк.

  Стрептококк в носу и горле, выявленный посредством лабораторных исследований, не всегда приводит к пневмонии. Воспаление легких является ранним осложнением стрептококковой инфекции, проявляющейся, как правило, на 5-й день основного заболевания. Таким образом, стрептококк влияет на развитие гнойных воспалений в легких.

  В пораженных альвеолах нарушается газообмен, что ведет к дефициту кислорода в других органах. У ребенка заметны признаки интоксикации, вялость, кашель с одышкой, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов;

• клебсиелла,
• синегнойная палочка,
• гемофильная палочка,
• эшерихия.

У этих инфекций острое начало и похожие симптомы. Распознать микроорганизм-возбудитель смогут только специальные лабораторные исследования.

Среди прочих у детей распространена пневмония, вызванная клебсиеллой. Клебсиелла или палочка Фридлендера – это представитель условно-патогенной микрофлоры, который в норме живет в кишечнике. Он имеет несколько видов, один из которых вызывает воспаление легких.

Клебсиелла в кале у грудничка является нормальным явлением. В кале ее содержание не должно превышать 150 клеток. Норму содержания клеток покажет лабораторный анализ кала.

Клебсиелла в моче свидетельствует о наличии очага воспаления в почках, мочевом пузыре. Бактерии также могут попасть в мочу при несоблюдении гигиены и нарушении процедуры сбора. Поэтому бакпосев мочи на наличие в ней клебсиеллы необходимо сдавать согласно правилам сбора анализов.

Воспаление легких является тем осложнением, которое следует за недолеченной или поздно диагностированной клебсиеллой. Этот вид пневмонии, как правило, является внутрибольничным (в 5-10% случаев) и редко домашним (в 1-2% случаев).

По мнению педиатра Е.О. Комаровского, клебсиелла «не представляет никакой угрозы ребенку и не нужно принимать никакие антибиотики». Тем не менее, общепринятое мнение противоречит высказываниям известного доктора, и антибактериальная терапия назначается.

Атипичная

Она отличается тем, что возбудители имеют необычную форму, а само заболевание – нетипичное течение. Такая патология намного сложнее, ведь классические методы исследования не всегда распознают непривычную болезнь, что оттягивает начало терапии.

Среди подвидов различаются:

• микроплазменная,
• хламидийная атипичную,
• орнитоз,
• легионеллез и другие виды.

Микоплазма и хламидия являются наиболее распространенными возбудителями атипичной пневмонии. Микоплазменный вид пневмонии диагностируется обычно у детей и подростков и является преимущественно внебольничной. Пик случаев воспалений приходится на осень-зиму и связан с ослаблением защитных сил организма в холодное время года.

Хламидийный вид пневмонии выявляется в 5-15% случаев внебольничных пневмоний. Половина взрослых и до 7% детей являются бессимптомными носителями бактерий рода Chlamydia в носоглотке, из-за чего высока вероятность передачи микроба воздушно-капельным путем. Заражение новорожденных хламидийной пневмонией происходит от матерей, имеющих в анамнезе урогенитальный хламидиоз.

Аспирационная

Развитие данного воспаления связано с размножением в легких анаэробных бактерий (Prevotella malanogenica, Fusobacterium necroforum, B. oris, B. oralis и др.) и их ассоциаций между собой и с аэробными бактериями.

Возможны два варианта развития такой пневмонии. В первом случае в дыхательные пути ребенка попадает слизь или другие биологические жидкости, в которых находился микроб, который в дальнейшем станет причиной развития пневмонии.

Во втором – в легкие попадает желудочное содержание (например, при рвоте) и разрушает ткань органов. На этом фоне условно-патогенная микрофлора станет более агрессивной и также стимулирует развитие воспаления.

Грибковая

Тяжёлый вид пневмоний, возникающих на фоне резко сниженных защитных сил иммунной системы, а также неправильной антибиотикотерапии.

Основными агентами считаются грибки рода Candida и Aspergillus. Такие инфекции называют оппортунистическими – их возбудитель всегда присутствует в организме человека, но только при иммунных нарушениях оказывает агрессивное действие на организм.

Вызванная простейшими

Факторы развития такие же, как и при грибковых пневмониях. Представителями являются токсоплазма, пневмоциста и другие.

Паразитарная

Среди легочных гельминтов у детей встречаются:

• аскариды,
• эхинококки,
• цепни и другие.

Кроме непосредственного поражения ткани легких, может возникнут эозинофильная пневмония, связанная с паразитами. Эти клетки реагируют на данных возбудителей и чрезмерно накапливаются в легких.

Течение болезни

По характеру течения различают 3 вида пневмонии:

• острая (инкубационный период 3-10 дней, а длительность до 6 недель).
  Клинические рекомендации при острой форме включают в себя синдромы:
  • общей интоксикации (острая пневмония у детей проявится лихорадкой, отсутствием аппетита, возбужденностью (или апатией), бледностью кожи, тахикардией);
  • катаральных явлений (обычно влажный кашель);
  • поражения легких (одышка (чаще у детей младшего возраста), укороченный легочный звук, изменение дыхания, при нетипичной форме – рассеянные мелкопузырчатые хрипы, диагностируемые при перкуссии и аускультации);
  • гематологических сдвигов (лейкоцитоз или гиперцитоз (30-40•10(в 9-й степени) /л (при возбудителе Chl. trachomatis), СОЭ до 20 мм/ч и выше);
  • рентгенологических изменений (по определению Всемирной организации здравоохранения обязательным критерием диагноза является наличие инфильтративных изменений на рентгенограмме);
• затяжная (более 6 недель),
• хроническая (неразрешившаяся острая пневмония более 6-8 недель).

Существует также скрытая форма, при которой симптомы не имеют яркой выраженности. При несвоевременной диагностике скрытая пневмония имеет тяжёлые осложнения.

Характер течения болезни у детей разного возраста зависит от возбудителя, факторов, способствующих развитию патологии, и реактивности организма.

У детей после 4 лет система органов дыхание приближается к таковой у взрослых. У детей младшего возраста – анатомия иная, что грозит быстрым распространением инфекции по всей поверхности легких.

У детей до трех лет ввиду недостаточно развитого иммунитета клиническая картина выглядит намного ярче. Поэтому острые пневмонии у малышей раннего возраста выражаются яснее и протекают стремительнее. Это связано с тем, что на любое воспаление откликаются все факторы защиты.

В организме ребенка до 6 месяцев остаются материнские иммуноглобулины, поэтому не все возбудители могут привести к инфекции. Основным возбудителем у детей 6 мес-6 лет является Str. pneumoniae (пневмококк), реже — H. influenzae; у детей старшего возраста (7-18 лет) — пневмококк.

Условия инфицирования легких

По условиям возникновения пневмонии разделяются на:

• внебольничные или домашние. Это самый частый вид заболевания. Внебольничная развивается при обычных домашних условиях.
• внутрибольничные или нозокомиальные (госпитальные). Они развиваются спустя 48-72 часа пребывания в больнице (в сочетании с подтверждающими инфекционную природу данными, например, лейкоцитозом) или в течение двух суток после выписки из стационара.
  Нозокомиальная считается тяжелым видом пневмонии. Те микроорганизмы, которые способны вызвать болезнь в условиях стационара, очень стойкие к любым видам антибиотиков. Поскольку в больнице проводят влажную уборку с использованием специальных дезинфицирующих средств, «выжившие» после подобной обработки бактерии практически нечувствительны к разным видам лечения.
  Возбудителями являются:
  • Pseudomonas Aeruginosa,
  • Enterobacteriaceae,
  • Acinetobacter,
  • S. Maltophilia,
  • S. Aureus,
  • Aspergillus Fumigatus.
• вентиляционные. Механизм заболевания связан с применением ИВЛ (искусственной вентиляции легких) при критических состояниях ребенка. Они бывают ранние (до 5 суток) и поздние (больше 5 суток).
• пневмонии при иммунодефицитах. Связанны с врожденными или приобретенными иммунодефицитами любых звеньев (гуморальный либо клеточный) или же их комбинацией.
  Вызывается, как правило, пневмоцистами и кандидами. В случае гуморального иммунодефицита – пневмококками, стафилококками, энтеробактериями.

У новорожденных различают:

• врожденное (внутриутробное), которое развилось не позже, чем через 72 часа после рождения малыша;
• приобретенное (постнатальное) воспаление легких, которое подразделяется на:
  • внутрибольничное,
  • госпитальное.

Классификация по локализации

Процесс может поражать любой сегмент, долю и легкое в целом. От этого зависит тяжесть болезни и подходы к лечению. Существуют:

• односторонняя,
• двухсторонняя (может быть правосторонняя и левосторонняя).

Двусторонее воспаление легких обычно вызывается бактериями повышенной патогенности типа Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) и С. pneumoniae. Сниженный местный и общий иммунитеты являются факторами, значительно влияющими на развитие и течение заболевания.

Диагноз «двухстороняя пневмония» ставится на основе клинических проявлений (интоксикация, кашель, дыхание) и рентгенологического исследования легких. На рентгене будут заметны двухсторонние затемнения инфильтрата (сегмента, очага или тотальные).

Каждое из воспалений может иметь очаг воспаления разной локализации:

• очаговая – наиболее распространенное воспаление, которое не выходит за грани ацинуса (функциональной единицы легкого).

  Подвидом является мелкоочаговая, которая является легкой формой заболевания и встречается у детей старше 3-х, но обычно 6-ти мес. Она может иметь четко локализованный вид (поражны только легкие) или быть токсический (когда от воспаления страдают множетсвенные органы и системы). Если к основмону заболеванию присоединяется сепсис, то имеет место септическая форма болезни.

  У заболевшего ребенка ярко выражены симптомы интоксикации, субфебрильнвя температура, одышка, частый кашель, жесткое дыхание и хрипы.

• сегментарная – поражает паренхиму (система бронхиол, альвеол, интерстициев и сосудов) органа в пределах сегмента;
• полисегментарная – в воспалительный процесс вовлекается несколько сегментов одной или разных долей;
• долевая – развивается в пределах одной доли (наблюдается обычно при пневмококковой инфекции, но может иметь и другую этиологию). По локализации выделяется:
  • нижнедолевая (развивается чаще справа, поскольку анатомически правый бронх скошен),
  • верхнедолевая (справа поражается 1-3 легочных сегмента, слева– 1-5);
• интерстициальная (редко) – страдает интерстиций, возможны отдельные очаги в легких (наблюдается при пневмоцистной и цитомегаловирусной инфекции);
• прикорневая (в быту корневая) – локализуется в корне легкого (место соединения бронха, лимфатических и кровеносных сосудов, нервных окончаний с легким);
• тотальная – в процесс втягивается все легкое.

Степени тяжести

Тяжесть течения пневмонии зависит от:

• клинических проявлений,
• распространенности процесса,
• наличия и степени выраженности легочно-сердечной недостаточности,
• интоксикации,
• усугубления болезни разными видами осложнений:
  • легочными (абсцессом, гнойным плевритом, пиопневмотораксом и другими),
  • внелегочными (сепсисом, шоком).

Неосложненное воспаление паренхимы органов дыхания разрешается до 4 недель, осложненное может длится месяцами. Осложненная пневмония характеризуется токсикозом (3 степени, каждая со своими проявлениями), многочисленными симптоматическими проявлениями, нарушением работы органов и систем организма. В зависимости от вида поражения различают:

• токсическое,
• кардиореспираторное,
• циркуляторное,
• гнойное и др.

Степени тяжести данной болезни делятся на:

• легкую степень. Она характеризуется:
  • небольшой интоксикацией,
  • субфебрильной температурой тела (до 38 градусов),
  • ясным сознанием,
  • нормальными давлением и частотой дыхания (далее – ЧД).

  В анализе крови могут быть незначительно повышений уровень лейкоцитов и СОЭ.

• среднюю степень. У ребенка наблюдаются:
  • озноб,
  • температура выше 38 градусов,
  • умеренный токсикоз,
  • повышенная ЧД до 30,
  • потливость,
  • снижение давления.

  В анализе крови наблюдается повышенное количество нейтрофилов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

• тяжелую степень. Клинические проявления в данном случае следующие:
  • температура высокая,
  • выраженная интоксикация,
  • ЧД около 30, а частота сердечных сокращений – более 100,
  • давление пониженное,
  • прогрессирует легочная недостаточность,
  • присутствует помутнение сознания.

  В анализе крови наблюдается токсичная зернистость нейтрофилов.

В современной клинической практике выделяют только тяжелую и нетяжелую пневмонию, основываясь на оценке состояния пациента, лабораторной и инструментальной диагностике. Для удобства и практичности разработаны шкалы оценки тяжести болезни (например, PSI, ATS, CURB-65).

Клинико-рентгенологические формы

По характеру клинико-рентгенологической картины различают следующие формы:

• очаговая,
• очагово-сливная,
• сегментарная,
• интерстициальная.

Очаговая бывает:

• деструктивная (может приобретать сливной характер и проявляться в виде гнойного расплавления паренхимы легкого. Легочная деструкция осложняет пневмонию бактериального происхождения и характеризуется наличием полости в легком и возможностью развития сепсиса);
• мелкоочаговая;
• долевая (крупозная) имеет определённую стадийность и яркие патоморфологические изменения);
• бронхиальная (патология, при которой в процесс втягиваются терминальные бронхи).

Повторная

Часто после выздоровления дети опять заболевают пневмонией. Если это рецидив того вида пневмонии, которая была диагностирована и лечилась, то связан он с тем, что возбудители не были уничтожены полностью. Когда наступает выздоровление, антибиотикотерапия прекращается, а «затаившийся» микроб выжидает удобного случая для провоцирования следующего эпизода заболевания.

Повторной называют пневмонию, которая возникла после полной реконвалесценции (анатомического и функционального восстановления).

Причинами реинфекции являются:

• неадекватная антибиотикотерапия со стороны врача и пациента,
• сопутствующие болезни (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь),
• слабый иммунитет.

Полезное видео

Практикующий врач первой категории А.В. Масленникова о видах пневмонии:

Заключение

1. Классификация пневмоний имеет важное практической значение в медицинской практике для назначения адекватного лечения. Поскольку пневмония в детском возрасте развивается на фоне вирусных инфекций, ведущим фактором в ее профилактике является укрепление иммунитета.
2. На возможность развития и вид пневмонии оказывают влияние факторы как внешней среды (экология), так и факторы, связанные с беременностью, родами, здоровьем матери, условиями ухода за ребенком.
3. До 20% детской смертности до 5-ти лет приходится на пневмонию. Именно поэтому ранняя диагностика является залогом успешного лечения и полного выздоровления. Стационарное лечение и антибактериальная терапия в случае диагностирования воспаления легких являются обязательными, если педиатр находит угрозу здоровью и жизни малыша.

Материал подготовлен с использованием учебно-методического пособия Жерносек В.Ф., Орынбасарова К. К., Батырханов Ш. К. «Острая пневмония у детей: лечение, профилактика».