Какой перкуторный звук при пневмонии
Редактор
Дарья Тютюнник
Врач, судебно-медицинский эксперт
Диагностика пневмонии – важнейший этап, который позволяет обнаружить болезнь, определить характер ее течения, вид, стадию прогрессирования, выявить возбудителя. Все это необходимо для успешного лечения пациента.
С современным уровнем развития медицины существует целая масса методов диагностики, позволяющих обнаружить патологию в начальной стадии. Однако, существуют вечные методы, которыми врачи пользуются уже не одно столетие. Одним из таких методов является перкуссия.
Призываем вас не заниматься самолечением и обращаться к врачу своевременно! Пожалуйста, не используйте описанные схемы лечения без консультации с врачом – это опасно для здоровья!
Что такое перкуторный звук легких?
Перкуссия является физическим методом диагностики, принцип которого заключается в простукивании определенных участков тела при помощи пальцев. Пальцевые удары сопровождаются звуком, по характеру и амплитуде которого врач способен определить различные патологические процессы.
Метод простукивания применяется для установления топографии внутренних органов, оценки их физического состояния и даже определения функций (в случае необходимости). В отношении легких, перкуссия дает возможность определить развитие патологий органа и конкретно плевральной полости. Также благодаря сравнению перкуторных звуков на одном и том же участке левого и правого легкого, опытный специалист способен определить форму и размеры органа, что также важно в постановке диагноза.
Правила проведения
Проведение перкуссии требует четких и выверенных действий со стороны диагноста, для этого соблюдается ряд правил:
- В ходе исследования врач устанавливает 2 пальца на необходимый участок грудной клетки, после чего производит по ним 2 коротких удара пальцами второй руки.
- Интервал между двумя ударами должен быть минимальным, а сила удара одинаковой.
- Также важно, чтобы удары были короткие. То есть, как только в момент удара пальцы соприкасаются, их необходимо сразу же отдернуть. Такая «хлесткость» обеспечивает достижение наиболее амплитудного звука. Если в момент удара пальцы задерживаются на месте, звук получится глухим и не отразит всей картины.
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
Перкуссию может проводить только опытный специалист, который знает перкуторные звуки при показателях нормы и может отличить их от патологических. Для этого требуется не только медицинское образование, но и определенный опыт. Для обычного человека перкуссия является не более, чем обычным постукиванием пальцами.
На что обращают внимание?
В процессе диагностики пневмонии посредством перкуссии, врач обращает внимание на различные свойства звука, получаемого при простукивании грудной клетки в легочной проекции. Пальцевые удары производятся в трех областях проекции каждого легкого:
- над передним отделом;
- над боковым отделом;
- над задним отделом.
При этом врач обращает внимание на любые отклонения от нормы. У здорового человека перкуторный звук от простукивания легкого характеризуется как «коробочный». Это обусловлено содержанием в легких большого количества воздуха.
На развитие воспаления легких указывает аномально укороченная амплитуда звука, а также его притупленность. Такие звуковые признаки при простукивании легких объясняются тем, что пневмония сопровождается скоплением экссудативной жидкости в легких. Соответственно, сокращается объем вдыхаемого воздуха, нарушаются процессы газообмена, перкуторный звук притупляется.
Перкуссия позволяет установить локализацию очага воспаления или очагов, если их несколько. Для этого «простукивается» вся область грудной клетки в проекции легких. Притупленный звук на отдельных участках указывает на локализацию патологического процесса.
Эффективность исследования
Перкуссия – далеко не самый информативный метод диагностики, по сравнению с другими (например, рентгеном). Однако, он обладает рядом неоспоримых преимуществ. Во-первых, перкуссию можно проводить в любых условиях, необходимо лишь обеспечить должный уровень тишины. Во-вторых, не существует ограничений на проведение перкуссии: исследованию подвергаются люди всех возрастов и беременные женщины. Иными словами, метод полностью безопасный для здоровья и что немаловажно – абсолютно безболезненный.
Что касается недостатков, он всего один, но собирательный – посредством проведения перкуссии можно лишь сказать, болен ли человек пневмонией и обнаружить очаг воспаления в легких.
Точно ответить на вопросы о стадии или форме развития болезни нельзя, для этого требуются дополнительные диагностические мероприятия. Например, анализ крови или аускультация.
Полезное видео
Подробная информация о том, как делать перкуссию легких:
Справочные материалы (скачать)
Кликните по нужному документу для скачивания:
Заключение
Перкуссия по сей день остается одним из основных методов начального диагностирования воспаления легких. Опытный специалист, по свойствам перкуторного звука, может сказать, болен ли человек пневмонией и даже сделать предположение, касательно характера болезни и стадии ее развития. Но для полноты картины все равно необходима более детальная диагностика.
Источник
Хрипы считаются распространенными симптомами заболеваний дыхательной системы. У здорового человека при прослушивании дыхания с помощью фонендоскопа не должно возникать посторонних звуков, поэтому их появление чаще всего говорит о развитии воспалительного процесса. При пневмонии хрипы носят различный характер, что позволяет специалисту поставить предположительный диагноз до инструментальной диагностики.
Характеристика заболевания
Пневмония представляет собой воспаление тканей легких, чаще всего — бактериального происхождения. Основные возбудители – стафилококки, стрептококки, пневмококки и другие бактерии, которые способны проникать в дыхательные пути. Реже заболевание возникает как осложнение вирусных инфекций, если организм пациента ослаблен тяжелым или длительным течением болезни.
При остром течении процесса больного начинает беспокоить кашель, появляется боль в грудной клетке, начинает отходить мокрота, часто с примесями гноя, повышается температура тела. Пневмония – тяжелое заболевание, поэтому его нужно лечить как можно раньше, чтобы предупредить развитие осложнений.
Разновидность хрипов при пневмонии
При пневмонии воспалительный процесс провоцирует сужение дыхательных путей, тем самым создавая посторонние звуки при дыхании. С помощью фонендоскопа врач определяет характер шумов в легких, их локализацию и стадию развития заболевания, так как проявления сменяют друг друга на протяжении всего процесса.
Хрипы при пневмонии бывают нескольких видов:
- крепитация;
- влажные;
- сухие;
- шум трения плевры.
Иногда пневмония протекает скрыто, и выявляется только при прослушивании дыхания, когда пациент начинает жаловаться на слабость. Конечно, для постановки диагноза необходимо сделать рентгенограмму, но и обычное прослушивание помогает поставить первичный диагноз.
Крепитация
Крепитация – это название хрипов, которые возникают только в самые первые дни развития острого процесса при пневмонии, и когда пациент находится на стадии выздоровления. Они появляются, когда при воспалении легочные пузырьки – альвеолы – заполняются жидкостью. На вдохе и выдохи пузырьки слипаются и разлипаются, и именно в это время можно услышать крепитацию.
В самом разгаре заболевания крепитация не слышна, так как жидкостью заполняются не только альвеолы, но и пространство между ними. Появление крепитации – это первый признак воспаления легких, поэтому врач должен срочно отправить пациента на рентгенографию легких.
Особенности крепитации при пневмонии:
- располагается симметрично;
- слышно только на вдохе;
- после кашля усиливается;
- напоминает трение сухих волос.
В очень редких случаях крепитация прослушивается на протяжении всего течения болезни. Это говорит об осложнениях, при которых в воспалительный процесс вовлекаются другие участки легких. В этих случаях на каждом участке наблюдаются разные стадии воспаления легких.
Влажные
Влажные хрипы при пневмонии считаются самыми распространенными шумами. Возникают, когда мокрота начинает скапливаться в легких, а воздушный поток проходит через этот экссудат, образуя хрипы.
Влажные хрипы при пневмонии подразделяются на три вида. Мелкопузырчатые – образуются на самых ранних этапах развития пневмонии, и остаются до выздоровления при условии легкого течения болезни. Их звучание напоминает лопанье небольших пузырьков воды.
При запущенном процессе или тяжелом состоянии больного хрипы становятся более выраженными и появляются среднепузырчатые и крупнопузырчатые шумы, в зависимости от того, какие бронхи были затронуты – средние или крупные. Звуки становятся похожими на выдувание воздуха в воду через трубочку. В особо тяжелых случаях или у маленьких детей хрипы можно услышать без фонендоскопа на расстоянии 1–2 шагов.
Влажные шумы могут переходить в сухие хрипы и, наоборот, влажный кашель начинает появляться после сухого дыхания. Очень важно отличать влажные хрипы, вызванные пневмонией, от застоя в легких, возникающего при хронической сердечной недостаточности.
Сухие
Сухие хрипы при воспалении легких встречаются гораздо реже, чем влажные. Чаще всего они образуются на начально стадии заболевания, когда пневмония развивается, как осложнение других воспалительных процессов дыхательных путей. В этом случае хрипы появляются, когда еще не образовалась мокрота, или ее количество недостаточно для формирования влажного дыхания. Чаще всего они становятся слышны на выходе, в очень редких случаях шумы может услышать другой человек, находящийся поблизости.
Иногда сухие шумы возникают при скоплении мокроты, но только если она слишком густая и располагается на стенках дыхательных путей, не препятствуя потоку воздуха. Причиной появления сухих хрипов также может стать отек и сужение бронхиальных просветов – в этом случае звук становится тем сильнее, чем меньше бронхиальный просвет.
Свистящий звук появляется при поражении мелких бронхов и бронхиол, а звуки, напоминающие гудение или жужжание, возникают при более крупных поражениях. При аускультации легких можно различить характер и тон звуков, возникающих при воспалении легких, тем самым определить локализацию патологического процесса.
Звук трения плевры
Если при аускультации слышны шумы трения плевры, то это говорит об осложненном течении воспаления легких – плеврите. В нормальном состоянии листки плевры гладкие и смазанные плевральной жидкостью. Поэтому во время дыхания их скольжение не прослушивается.
Длительное течение пневмонии провоцирует отложение фибрина на листках, что приводит к их шероховатости и появлению хрипов во время дыхания. А также длительный и сильный воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани, образованию рубцов и спаек между листами. Шум трения плевры может появляться и при патологической сухости листков, вызванной недостаточным количеством жидкости в организме, которое возникает при тяжелых заболеваниях.
Шум трения плевры в самом начале развития очень мягкий и напоминает скольжение ткани, но в период активного развития плеврита звуки меняют характер. Их можно сравнить со скрипом снега, грубой крепитацией или выраженными мелкопузырчатыми хрипами.
Особенность:
- не меняет свой характер после кашля;
- усиливается при надавливании фонендоскопа на грудную клетку;
- слышен как на выходе, так и на вдохе;
- при пальпации грудной клетки можно почувствовать вибрацию.
Иногда образуются большие очаги рубцовой ткани, в таких случаях шум трения плевры может прослушиваться в течение нескольких лет после выздоровления.
Проведение бронхофонии
О развитии бронхофонии говорят, когда при прослушивании легких врач слышит, что произносит пациент. Чтобы правильно оценить уровень бронхофонии, больного просят шепотом говорить слова, с большим количеством шипящих звуков. В норме врач не должен слушать звуки, издаваемые пациентом, а только может прослушать неразличимые звуки, напоминающие гудение. Поэтому бронхофония говорит о некоторых патологических процессах в легких.
Что говорит усиление бронхофонии:
- Об уплотнении в легочной ткани, вызванном фиброзом, инфарктом легкого, туберкулезе с инфильтрацией.
- Об открытой воздушной полости: абсцессе, каверне, бронхоэктазии, открытом пневмотораксе.
- О компрессионном сдавливании.
Реже встречается ослабление бронхофонии, которое может возникнуть при закупорке бронха, экссудативном плеврите, закрытом пневмотораксе и скоплении жидкости или распространении соединительной ткани в плевральной полости.
Возможные осложнения болезни
Пневмония очень часто протекает с осложнениями. Иногда, в период выздоровления, у пациента может вновь повыситься температура и появиться кашель. Как правило, осложнения возникают у пациентов с ослабленной иммунной системой или при наличии хронических заболеваний. Принято разделить легочные и внелегочные осложнения, при которых слышны посторонние звуки в легких.
Самым распространенным легочным осложнением считается образование спаек в плевральной области. Они появляются в результате разрастания соединительной ткани, которое провоцирует сильный воспалительный процесс.
Осложненная пневмония может спровоцировать абсцесс – воспаление с образованием гноя. Для такого состояния характерны влажные хрипы, шум трения плевры, бронхофония и голосовое дрожание. В особо тяжелых случаях наблюдаются признаки амфорного дыхания. Влажные хрипы возникают и при других осложнения воспаления легких – гангрене и эмпиеме легких.
Так как воспалительный процесс провоцирует дыхательную недостаточность, то после выздоровления могут остаться внелегочные осложнения. Чаще всего последствия сказываются на сердечно-сосудистой системе – развивается хроническая сердечная недостаточность. Она возникает из-за застоя крови и скопления жидкости в тканях организма. Заподозрить сердечную недостаточность можно во время аускультации: в нижних отделах легких, а в некоторых случаях — и над всей их поверхностью.
Видео по теме: Шумы легких
Источник
Перкуссия – постукивание по участкам поверхности тела, выявляющее физические особенности подлежащих органов, тканей, различных образований: полостных (воздушных), жидкостных (уплотненных), сочетанных. В связи с этим грудная клетка, где расположены органы, разные по физическим свойствам, представляет важный объект для исследования. Как уже отмечалось, широкое распространение перкуссия получила после того, как знаменитый Ж. Корвизар перевел в начале XIX века на французский язык трактат венского врача Л. Ауэнбругера (1722-1809), в котором последний описал метод, аналогичный выстукиванию винных бочек, применявшийся его отцом виноделом для определения в них уровня вина. В обследовании органов дыхания перкуссия занимает особое место.
Различная плотность воздушной, маловоздушной и безвоздушной ткани соответствует разным оттенкам перкуторного звука, что отражает состояние органов дыхания, прилежащих к грудной стенке. Громкость, высота и продолжительность получаемого при перкуссии грудной клетки звука зависят в конечном итоге от плотности и упругости перкутируемого участка. Наибольшее влияние на качество звука оказывают воздух и плотные элементы (мышцы, кости, паренхима внутренних органов, кровь). Чем больше различаются по плотности и упругости среды, через которые проходят колебания, тем более разнородным будет перкуторный звук, тем больше он будет отличаться от звонкого, так называемого тимпанического звука, напоминающего звук, получаемый при ударе в барабан (tympanum – барабан), и возникающего при перкуссии содержащих воздух полых образований (выстукивание области кишок). Чем меньше содержание воздуха в перкутируемой зоне и больше плотных элементов, тем звук будет более тихий, короткий, тупой (притупление перкуторного звука, абсолютно тупой – «печеночный», «бедренный» звук).
Виды и правила перкуссии легких
Получить разные оттенки перкуторного звука можно, используя различные приемы: постукивая специальным молоточком (большая часть врачей используют в качестве такого молоточка палец) непосредственно по телу обследуемого (непосредственная перкуссия) и постукивая по телу обследуемого через дополнительный проводник (плессиметр), в качестве которого используются различные пластинки или чаще палец другой руки, плотно приложенный к поверхности тела (опосредованная перкуссия). Подавляющее большинство врачей пользуются опосредованной перкуссией «пальцем по пальцу».
При перкуссии следует помнить о том, что удар должен быть направлен строго перпендикулярно к поверхности плессиметра, быть легким, коротким (быстрым), похожим на упругий удар теннисного мяча, что достигается движением только кисти в лучезапястном суставе при неподвижном положении предплечья.
Перкуссия проводится для того, чтобы выявить изменения физических свойств (соотношение воздуха и плотных элементов) органа или его части (сравнительная перкуссия) или определить границы органа и зоны измененных физических свойств (топографическая перкуссия).
Сравнительная перкуссия
При сравнительной перкуссии грудной клетки, которая проводится по межреберьям и является громкой, в первую очередь определяется характер звука, получаемого над симметричными участками легких, естественно, исключая при таком сравнении передне-нижнюю часть левой половины грудной клетки – место проекции области сердца, лишенное воздуха. Некоторая асимметрия звуковых данных обнаруживается при перкуссии области обеих верхушек легких (над- и подключичные пространства): вследствие более развитых мышц правой половины грудной клетки и большей узости правого верхнедолевого бронха перкуторный звук над правой верхушкой обычно более притуплённый. Следует отметить, что выстукиванию верхушек легких раньше придавали особое значение в силу большой распространенности туберкулеза легких (для инфильтративной формы туберкулеза характерна именно эта локализация). Сравнительная перкуссия позволяет выявить над легкими особый перкуторный звук – ясный легочный. Это результат превращений, которым подвергается тимпанический тон (вследствие колебаний воздуха внутри эластичных альвеол) при прохождении через неоднородную интерстициальную ткань легких, грудную стенку. Но более важным является обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений этого звука: тупого (от притупления до абсолютной тупости) или тимпанического.
Притупление (укорочение) перкуторного звука тем больше, чем больше плотных элементов, чем больше утрачена воздушность (жидкость, инфильтрация, опухолевая ткань) в зоне выстукивания, которое может выявить этот участок на разной глубине с помощью разной силы удара: чем сильнее удар (громкая глубокая перкуссия), тем более глубоко расположенный участок уплотнения обнаруживается. Притупление звука свидетельствует о наличии в плевральных полостях жидкости, при большом количестве которой возникает тупой перкуторный звук (экссудат, гной, транссудат, кровь). При этом обычно должно накопиться не менее 500 мл жидкости, но с помощью негромкой (слабой) перкуссии можно обнаружить жидкость и в плевральных синусах. Особенности верхней границы зоны притупления позволяют различить характер плевральной жидкости. При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид кривой линии с вершиной по подмышечным линиям, которая характерна для неравномерного подъема уровня жидкости (линия Дамуазо – Соколова), связанного с разной податливостью подлежащей легочной ткани давлению жидкости. Для транссудата характерен уровень зоны притупления ближе к горизонтальному.
Притупление легочного перкуторного звука характерно для начальных стадий инфильтративного процесса в легких (пневмония), других уплотнений легочной ткани (выраженный ателектаз, особенно обтурационный, инфаркт легкого, опухоль легкого, утолщение плевральных листков).
При уменьшении или истончении плотных элементов легочных структур усиливается тимпанический тон перкуторного звука, который приобретает характер «коробочного» или «подушечного» при эмфиземе легких (потеря эластичности альвеол, но сохранение целостности большинства альвеолярных перегородок, что препятствует появлению истинного тимпанита); звук становится выраженным тимпаническим над полостью легкого (каверна, опорожнившийся абсцесс, большие бронхоэктазы, пневмоторакс, большие эмфизематозные буллы).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Топографическая перкуссия легких
Топографическая перкуссия легких выявляет границы того или иного органа или обнаруженного патологического образования, при этом используется проводимая по ребрам и межреберьям тихая перкуссия, и палец-плессиметр располагается параллельно перкутируемой границе (например, горизонтально при определении нижней границы легкого). Фиксация положения определяемой границы проводится по опознавательным ориентирам. Для органов грудной клетки таковыми служат ключицы, ребра, межреберья, позвонки и вертикальные линии (передняя срединная, правые и левые стернальные, парастернальные, среднеключичные, передние, средние, задние подмышечные, лопаточные, задняя срединная линия). Счет ребер ведется спереди, начиная со второго ребра (место его прикрепления к грудине находится между рукояткой грудины и ее телом), первое ребро соответствует ключице. Сзади счет ребер ведут, ориентируясь на остистые отростки позвонков (легко определить остистый отросток VII шейного позвонка: он наиболее выступает при наклоне головы вперед) и нижний угол лопатки, который соответствует VII ребру.
Нижний край легкого справа и слева расположен на одинаковом уровне (естественно, слева он определяется, начиная с передней подмышечной линии из-за наличия сердечной вырезки и области селезенки), соответственно по правой парастернальной линии – верхний край VI ребра, правой среднеключичной – шестое межреберье, обеим передним подмышечным – VII ребро, средним подмышечным линиям – VIII ребро, задним подмышечным – IX ребро, лопаточным линиям – X ребро, задней срединной – XI грудной позвонок.
Смещение нижней границы легких вниз выявляется прежде всего при эмфиземе легких, реже – в период приступа бронхиальной астмы. В первом случае такое смещение носит постоянный характер, имеет тенденцию к нарастанию из-за прогрессирования гипервоздушности легких, во втором случае оно наблюдается и без эмфиземы в результате остро наступающего расширения легких в связи с характерным для бронхиальной астмы затруднением выдоха. Наличие жидкости и газа в плевральной полости приводит к смещению нижнего края легких кверху, что наблюдается также при высоком стоянии диафрагмы (выраженное ожирение, беременность, большой асцит, метеоризм), что обычно сопровождается уменьшением объема грудной клетки и наполнения легких воздухом (снижение жизненной емкости легких), а это приводит к дыхательной недостаточности и гемодинамическим нарушениям в малом круге кровообращения.
Указанные смещения нижней границы легких обычно сопровождаются уменьшением подвижности (экскурсии) нижнего легочного края, что определяется по средней подмышечной линии: в норме по отношению к VIII ребру легочный край опускается при глубоком вдохе на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см, и, таким образом, дыхательная экскурсия нижнего легочного края по этой линии составляет 8 см. Если трудно сделать и задержать вдох, данный показатель определяют, последовательно используя несколько очередных обычных вдохов и отмечая каждый раз перкуторное положение нижнего легочного края.
Определение границы легочного края и степени его смещения при дыхании является важным приемом раннего выявления эмфиземы легких, что, безусловно, особенно ценно при динамическом наблюдении за пациентом.
Для уточнения тех или других изменений в соответствующих долях легких важно знать их топографию. Справа на переднюю поверхность проецируются верхняя и средняя доли (граница между ними начинается на уровне прикрепления IV ребра к грудине, далее она идет косо до VI ребра по среднеключичной линии, где доходит до границы нижней доли), справа сбоку – средняя и нижняя доли, слева переднюю поверхность занимает верхняя доля, слева сбоку – верхняя и нижняя (граница между ними, как и справа, начинается от VI ребра по среднеключичной линии, но затем идет косо вверх назад к лопатке), сзади с обеих сторон вверху проецируется небольшая часть верхних долей, основную поверхность обеих половин грудной клетки составляют нижние доли.
Высота стояния верхушек
Справа | Слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3,5 см выше уровня ключицы |
| Сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5,5 см
Нижние границы легких
Типографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | Пятое межреберье | – |
| Среднеключичная | VI ребро | – |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких, см
Справа | Слева | |||||
Топографическая линия | на вдохе | на выдохе | суммарно | на вдохе | на выдохе | суммарно |
Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | – | – | – |
Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | б |
Лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Источник