Какое дыхание при пневмонии при аускультации

Крупозная пневмония – острое инфекционное заболевание, при котором поражается одна или несколько долей лёгкого, в альвеолах появляется фибринозный выпот, а на плевре – фибринозные наложения. Крупозным воспалением лёгких болеют преимущественно взрослые люди. Заболевание характеризуется выраженной клинической картиной и симптомами интоксикации. Пациентов с крупозной пневмонией госпитализируют в клинику терапии.

Для обследования пациентов в Юсуповской больнице врачи применяют современную аппаратуру ведущих европейских, американских и японских фирм. Пульмонологи используют европейские протоколы лечения, индивидуально подходят к выбору метода терапии каждого пациента. Лекарственные препараты вводят через пищеварительный тракт, внутримышечно, внутривенно и ингаляционным путём. Благодаря комплексному лечению сокращаются сроки пребывания пациентов в стационаре.

Причины и стадии крупозной пневмонии

Возбудителем крупозного воспаления лёгких являются пневмококки I-IV типов. Иногда крупозная пневмония вызывается диплобациллой Фридлендера. В большинстве острое воспаление лёгких начинается среди полного здоровья и при отсутствии контактов с больными пневмонией. Это позволяет считать, что развитие крупозной пневмонии происходит под воздействием микроорганизмов, находящихся в верхних дыхательных путях. Важным фактором, провоцирующим развитие пневмонии, является снижение иммунитета.

Различают 4 стадии развития крупозной пневмонии. Стадия прилива характеризуется выраженной гиперемией легочной ткани, застойными явлениями в капиллярах. Её продолжительность от 12 часов до 3 суток. В стадии красного опеченения форменные элементы крови выходят через стенки капилляров и мелких вен в связи с нарушением их тонуса и проницаемости, в альвеолах появляется выпот. Экссудат богат фибрином, который сворачивается и препятствует поступлению воздуха в альвеолы. Лёгкие становятся плотными, похожими на печень. Продолжительность второй стадии от 1 до 3 суток.

В стадии серого опеченения выход эритроцитов через сосудистую стенку прекращается. В выпоте, помимо фибрина, содержится альвеолярный эпителий и лейкоциты. Из-за обильного содержания лейкоцитов поражённое лёгкое имеет характерный серо-зеленоватый оттенок. Продолжительность данной стадии варьируется от 2 до 6 суток. В стадии разрешения происходит растворение и разжижение фибрина под воздействием протеолитических ферментов. Эта стадия наиболее длительная.

Если лечение назначено своевременно и оно эффективно, патологический процесс может терять свою характерную цикличность и обрываться на ранних этапах развития. При нарушении рассасывания экссудата развиваются осложнения крупозной пневмонии. Может произойти разрастание соединительной ткани в очаге поражения – карнификация и цирроз лёгкого. Иногда происходит гнойное расплавление, и пневмония осложняется абсцессом или гангреной легкого.

При крупозной пневмонии имеются явления сухого плеврита с фибринозными наслоениями и развитием спаек. В случае лимфогенной генерализации микроорганизмами возникают гнойные медиастинит и перикардит. При гематогенном пути распространения бактерий появляются метастатические гнойники в головном мозге, развивается гнойный менингит, перитонит, острый язвенный или полипозно-язвенный эндокардит, гнойный артрит.

Симптомы крупозного воспаления лёгких

Крупозная пневмония имеет острое начало. У пациентов среди полного здоровья повышается температура тела до 39оС, появляется озноб, боль в грудной клетке. В начальной стадии заболевания кашель сухой, затем он становится продуктивным, с выделением «ржавой» мокроты. Отмечается выраженная одышка, грудная клетка на стороне поражения отстаёт при дыхании.

В начальной фазе воспаления при перкуссии определяется притупленно-тимпанический звук над очагом поражения. Во время аускультации выслушивается жёсткое дыхание с удлиненным выдохом, необильная крепитация, на ограниченном участке – влажные и сухие хрипы. В фазе уплотнения при крупозном воспалении лёгких появляются следующие симптомы:

резкое усиление голосового дрожания, бронхофония во время пальпации грудной клетки;
при перкуссии – тупой звук;
везикулярное дыхание не прослушивается, крепитация исчезает, нередко слышен шум трения плевры.

В фазе разрешения голосовое дрожание постепенно нормализуется, бронхофония исчезает, появляется обильная, звучная, на большом протяжении крепитация. Выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание постепенно сменяется жёстким, а затем везикулярным.

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяется частый пульс. В случае тяжёлого течения крупозной пневмонии он слабого наполнения, аритмичен, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие.

Диагностика крупозной пневмонии

Пульмонологи Юсуповской больницы составляют индивидуальный план обследования пациента с крупозной пневмонией, который включает:

забор анализа крови, мочи, мокроты;
биохимическое исследование крови (общий белок, электрофорез белков сыворотки крови, билирубин, фибриноген);
бактериологический посев мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам;
Электрокардиографию.

Ведущим методом диагностики крупозной пневмонии является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенографию лёгких выполняют в двух проекциях. Стадия прилива характеризуется усилением и обогащением легочного рисунка вследствие гиперемии. Прозрачность обычная или слегка понижена. Корень лёгкого на стороне поражения несколько расширен, его тень однородная. При локализации процесса в нижней доле фиксируется снижение экскурсий соответствующего купола диафрагмы.

В стадии опеченения рентгенологи определяют интенсивное снижение прозрачности легочной ткани, соответствующее пораженному участку. Размеры поражённого участка лёгких обычные или несколько увеличены. Отмечается некоторое повышение интенсивности тени к периферии. В медиальных отделах затемнения видны «полоски просветления». Корень лёгкого на стороне поражения расширен, его тень однородная. Прилежащая плевра уплотнена.

Для стадии разрешения характерно уменьшение интенсивности тени пораженного участка. Тень фрагментирована, она уменьшается в размерах, корень лёгкого расширен.

Пациентам с крупозным воспалением лёгких проводят исследование функции внешнего дыхания, по показаниям делают плевральную пункцию. Мультиспиральную компьютерную томографию выполняют в следующих ситуациях:

при наличии очевидных клинических признаков пневмонии и отсутствии изменений на рентгенограмме;
если при обследовании пациента с предполагаемым крупозным воспалением лёгких выявлены нетипичные изменения (обтурационный ателектаз, абсцесс или инфаркт лёгкого);
рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в одной и той же доле (сегменте);
затяжное воспаление лёгких пневмония, при котором инфильтративных изменения в легочной ткани не разрешаются в течение 4 недель.

Врачи Юсуповской больницы при отсутствии продуктивного кашля выполняют фиброоптическую бронхоскопию, транстрахеальную аспирацию, трансторакальную биопсию. Если у пациента имеет место плевральный выпот и есть условия для безопасного проведения плевральной пункции, проводят исследование плевральной жидкости.

Лечение крупозной пневмонии

Пациентов с крупозным воспалением лёгких госпитализируют в клинику терапии. В палатах имеется центральная система вентиляции. Каждая палата оснащена кондиционером, позволяющим обеспечить комфортный температурный режим. При тяжёлом течении пневмонии пациенты проходят лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, которое оснащено современными кардиомониторами, позволяющими непрерывно следить за работой органов дыхательной и сердечно-сосудистой системы, определять содержание кислорода в крови. При необходимости пациентам проводят искусственную вентиляцию лёгких при помощи стационарных и переносных аппаратов ИВЛ.

При крупозной пневмонии одновременно назначают 2 антибиотика (бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин клавуланат, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон). Один антибиотик вводят внутривенно, второй – внутримышечно. Врачи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение крупозных пневмоний, включающее:

иммунозаместительную терапию (внутривенное введение свежезамороженной или нативной плазмы, иммуноглобулина).
коррекцию микроциркуляторных нарушений (гепарин, реополиглюкин);
коррекцию диспротеинемии (альбумин, ретаболил);
дезинтоксикационную терапию (солевые растворы, 5% раствор глюкозы);
кислородотерапию (кислород подают через маску или катетеры);
кортикостероидную терапию (преднизолон другие глюкокортикоиды).

При выраженной интоксикации пациентам с крупозной пневмонией врачи Юсуповской больницы проводят плазмаферез. Антиоксидантная терапия заключается в приёме внутрь аскорбиновой кислоты и рутина. Бронхолитическим эффектом обладает эуфиллин, атровент, беродуал. Улучшают дренажную функцию бронхов отхаркивающие препараты (лазолван, ацетилцистеин). Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через небулайзер.

Физиотерапевтические методы лечения крупозной пневмонии

Для лечения пациентов с крупозным воспалением лёгких пульмонологи Юсуповской больницы широко используют физиотерапевтические процедуры. Ультразвуковая аэрозольная ингаляция применяется для введения в дыхательные пути антибиотиков муколитиков, гепарина. Дециметровое волновое лечение использоваться почти сразу же после того, как прошла лихорадка.

Импульсивная УВЧ-терапия проводится пациентам со сниженным иммунитетом. Антибактериальные препараты вводят в дыхательную систему с помощью магнитофореза. Улучшает дренажную функцию бронхов массаж, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

При подозрении на крупозную пневмонию звоните по телефону Юсуповской больницы, где пациентов госпитализируют круглосуточно 7 дней в неделю. Врачи, не дожидаясь результатов бактериального исследования мокроты, начинают антибактериальную терапию. Пульмонологи применяют индивидуальные схемы лечения воспаления лёгких эффективными, безопасными лекарственными препаратами.

Источник

Аускультация легких

Метод аускультации представляет собой метод выявления звуков, возникающих в органах при естественных условиях. Он используется для обнаружения звуков в бронхо-легочной системе, сердце, желудочно-кишечном тракте и при некоторых повреждениях костей. При изучении состояния системы внешнего дыхания метод аускультации применяется для диагностики поражения легочной ткани и бронхов, плевры и переломов ребер.

Выслушивание можно производить ухом, приложенным к исследуемому участку тела (непосредственная аускультация), и с помощью стетоскопа, фонендоскопа (посредственная аускультация). В последнее время в основном применяется второй метод. Звуки, выявляемые при аускультации, разделяются на основные и дополнительные.

К числу основных относятся постоянно регистрирующиеся дыхательные шумы (везикулярное и бронхиальное дыхание), а к дополнительным — хрипы (сухие, влажные), шум трения плевры, которые появляются только при паталогических процессах.

При проведении аускультации необходимого строго придерживаться правила последовательности оценки выявляемых звуков: вначале следует оценить характер основных звуков, а затем — дополнительных.

Дыхательные шумы отличаются друг от друга по особенностям качественной характеристики, интенсивности звуков раздельно по фазам дыхания: вдох, выдох. Везикулярное дыхание представляет собой мягкий дующий шум с частотой колебаний около 100 в минуту, напоминающий букву «Ф», хорошо слышный при вдохе и в начальной трети выдоха. Возникновение его обусловлено колебательными движениями стенок альвеол в момент вдоха и турбулентными движениями воздуха, поступающего в альвеолы.

Характер и интенсивность везикулярного дыхания неодинаковы на различных участках грудной клетки. Так, звук громче слева, чем справа; спереди, чем сзади; сила звука убывает в последовательности: подключичное, подлопаточное пространство, нижнебоковые поверхности, верхушки, нижние отделы легких; выдох под правой ключицей длиннее, чем под левой.

Особенности дыхания на различных участках определяются толщиной мышц и клетчатки, массой легочной ткани, шириной просвета бронха (правого, левого). В паталогических условиях наблюдаются изменения характера везикулярного дыхания и везикулярного дыхания с удлиненным выдохом. Во всех этих случаях наблюдается мягкий звук типа буквы «Ф», но при жестком дыхании он становится шероховатым и выслушивается на выдохе более длительно, чем в норме.

Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым звуком на вдохе, а дыхание с удлиненным выдохом — регистрацией звука на выдохе более половины этой фазы.

Разновидности везикулярного дыхания наблюдаются при изменениях состояния бронхиального дерева, например нарушения тонуса бронхиальной мускулатуры; при наличии на слизистой бронхов секрета или экссудата различной консистенции. Интенсивность везикулярного дыхания и его вариантов может быть неодинаковой. Ее изменения определяются легочным и внелегочным факторами. Интенсивность дыхания уменьшается при ожирении, отеке клетчатки, скоплении жидкости или газа в плевральной полости, нарушении проходимости легочной ткани. В противоположность этому усиление дыхания регистрируется при истощении больного, при увеличении вентиляции легкого и у детей. Бронхиальное дыхание представляет собой звук с частотой колебаний 500–1000 в минуту, напоминающий букву «Х» и лучше слышимый на выдохе, чем на вдохе. Возникновение его связано с повышенной проводимостью ларинготрахеального дыхания через уплотненную легочную ткань.

Бронхиальное дыхание может быть выявлено только при наличии достаточно большого очага безвоздушного уплотнения легкого, расположенного близко к поверхности легкого, при хорошей проходимости крупных бронхов и их близости к участку уплотнения. Эти же факторы определяют и интенсивность бронхиального дыхания.

В патологии встречаются две разновидности бронхиального дыхания:

• амфорическое;

• металлическое.

Амфорическое дыхание — это более или менее четкое бронхиальное дыхание, имеющее свистящий, дующий характер. Оно возникает в момент поступления воздуха в большую полость с плотными гладкими стенками, частично заполненную жидкостью.

Металлическое дыхание характеризуется звенящим оттенком и возникает при условии резонирования звука в полости, имеющей плотные фибриозные стенки.

Необходимым условием определения дополнительных шумов является точная ориентация в отношении основных шумов, так как при появлении каждого из них следует установить, в какой фазе дыхания (вдох, выдох) они появляются. Сухие хрипы возникают при движении воздуха по бронхам, на слизистой которых имеется то или иное количество вязкого, густого секрета, а вследствие этого может возникать некоторое сужение просвета бронха или могут образовываться перемычки, перепонки. При движении воздуха по крупным и средним бронхам возникают низкочастотные гудящие звуки, а в мелких бронхах появляются высокочастотные свистящие, жужжащие звуки.

Сухие хрипы по механизму возникновения представляются как стенотические звуки, или звуки, возникающие при колебании периодически появляющихся перемычек или мембран. Изменения этих факторов при покашливании являются причиной изменчивости характера и силы сухих хрипов после кашля.

Влажные хрипы возникают в бронхах при наличии в них жидкого секрета. Прохождение струи воздуха через мелкие бронхи с жидким содержимым приводит к возникновению мелкопузырчатых хрипов — нежных звуков, напоминающих лопанье мелких пузырьков в воде.

Характер звуков изменяется в зависимости от калибра бронхов, содержащих жидкость (средне- и крупнопузырчатые хрипы). Общим признаком всех влажных хрипов является их появление в фазе вдоха, в фазе выдоха и изменчивость после покашливания, так как они возникают при движении воздуха независимо от его направления. Важно обращать внимание на звучность хрипов. Она определяется степенью уплотнения стенок бронха и окружающей его ткани, улучшающих проводимость звуков. Этим объясняется появление консонирующих (звучных) хрипов при инфильтративных процессах и неконсонирующих хрипов у больных с явлениями застоя крови в легких и пропотевания жидкости в бронхи на этой почве.

Особая звучность хрипов обнаруживается у больных, просвет расширенных и деформированных бронхов у которых заполнен большим количеством жидкого секрета. Эта акустическая характеристика хрипов являлась основанием, чтобы назвать эти хрипы «пулеметной дробью».

Важное диагностическое значение имеет выявление разновидности влажных хрипов, именуемой крепитацией. Появление ее связано с расправлением альвеол в момент их заполнения воздухом при вдохе. Если стенки альвеол сухи, поступающий воздух раздувает альвеолы без побочных звуков. Если же стенки альвеол смочены жидкостью, то их расправление происходит позже, чем в норме (так как действует сила поверхностного натяжения), и сопровождается легким потрескиванием в среднюю и конечную часть вдоха. Типичным является одномоментность появления, взрывной характер звуков, именуемых крепитацией. Выявление крепитации может служить, таким образом, методом, позволяющим предполагать наличие малых количеств жидкости в полости альвеол.

Шум трения плевры — звук, возникающий при трении листков плевры, на поверхности которых имеется небольшое количество вязкого экссудата. По своему характеру он напоминает хруст снега под ногами, не изменяется после покашливания, усиливается при надавливании стетоскопом, фонендоскопом, слышен при дыхании с закрытым ртом и носом («ложный вдох»).

Метод аускультации может быть использован и при регистрации звуков, возникающих при произношении речи, отдельных слов. Это исследование получило название бронхофонии, или выслушивания шепотной речи. Звуки, возникающие при произношении шепотом слов «тридцать три», «чашка чая», выслушиваются обычным образом. Интенсивность шепотной речи неодинакова на различных участках легкого и определяется степенью воздушности ткани и внелегочными факторами.

Учитывая это, желательно исследовать бронхофонию на симметричных участках грудной клетки. Ослабление ее свидетельствует о препятствии в проведении звука, а усиление — о появлении уплотнения легочной ткани. Результаты бронхофонии соответствуют данным исследовния голосового дрожания, но позволяют выявить более мелкие очаги поражения легкого.