Формулировка диагноза ожоговой травмы
Правильное написание диагноза ожога подразумевает следующую последовательность (Цит. по Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000).
• На первое место ставят слово «ожог».
• На второе место ставят этиологический фактор — пламя, горячая жидкость, горячий пар, кислота и т.д.
• На третьем месте помещается дробь: в числителе отражают площадь в процентах общего и глубокого поражения, при этом площадь глубокого ожога пишут в скобках; в знаменателе указывают глубину поражения римскими цифрами.
• На четвертом месте перечисляют пораженные участки тела.
• Далее отмечают сопутствующие ожогам кожи поражения, связанные с действием термического агента (ожоги верхних дыхательных путей, отравление оксидом углерода и продуктами горения, общее перегревание).
• При обширных поражениях отражают наличие ожогового шока с указанием степени его тяжести.
• Далее перечисляются сопутствующие травмы и заболевания.
В случае, когда у пострадавшего помимо ожогов кожи имеется поражение дыхательных путей, общее перегревание и другие поражения, на первое место в диагнозе ставят определение «Многофакторное поражение. »
Принципы оказания неотложной помощи при ожогах
На месте получения травмы:
• прекращение действия термического агента;
• охлаждение обожженных поверхностей;
• купирование болевого синдрома;
• обработка раневой поверхности;
• обильное питье (теплый чай, щелочная вода и др.) при отсутствии тошноты и рвоты.
• купирование болевого синдрома;
• обработка раневой поверхности, если она не была произведена до приезда бригады СП.
В процессе транспортировки (более 1 ч):
• анестезия наркотическими аналгетиками;
• прием щелочно-солевых растворов при отсутствии тошноты и рвоты;
• в/в введение коллоидов и/или кристаллоидов;
Квалифицированная врачебная помощь в условиях стационара (главная первоначальная цель — купировать ожоговый шок). Специализированная медицинская помощь.
Неотложная помощь на месте получения травмы (догоспитальный этап медицинской помощи)
Основные цели неотложной помощи: спасение жизни пострадавшего, предупреждение тяжелых осложнений, снижение выраженности основных проявлений ожоговой травмы (боли, обезвоживания). Неотложная помощь (вообще, а не только при ожогах) включает три группы мероприятий:
• немедленное прекращение воздействия внешних повреждающих факторов и удаление пострадавшего из неблагоприятных условий, в которые он попал;
• оказание неотложной помощи пострадавшему в зависимости от характера и вида травмы;
• организация скорейшей доставки (транспортировки) пострадавшего в лечебное (желательно специализированное) учреждение.
Удаление пострадавшего из опасной зоны и прекращение действия термического агента. Эти мероприятия осуществляется всеми возможными способами. Необходимо прекратить действие поражающих факторов (горячей воды, дыма, химических веществ) на организм. Вынести пострадавшего (при пожаре) из помещения на воздух. При необходимости восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей. Для прекращение действия термического агента можно использовать воду, снег, песок и другие подручные средства. Использовать подручные тканевые изделия следует в последнюю очередь, так как они создают условия для более длительного воздействия высоких температур на пострадавшего. После ликвидации воздействия термического агента следует произвести быстрое охлаждение обожженных участков. При поражении кистей рук необходимо снять кольца, браслеты и пр. для предотвращения отека и ишемии пальцев.
Охлаждение обожженных поверхностей часто является практически единственным действенным методом местного воздействия при оказании первой помощи. Даже спустя 30 мин и более имеет смысл охлаждать ткани, так как это снижает выраженность отека и ранних воспалительных явлений. Оно может быть осуществлено с помощью длительного промывания холодной водой (если это ожоги I-II степени), прикладыванием криопакетов, полиэтиленовых пакетов или резиновых пузырей со льдом, снегом, холодной водой и др. Охлаждение должно проводиться не менее 10-15 мин, не задерживая транспортировки пострадавшего. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей (тем самым способствуя ограничению глубины термического повреждения), уменьшает боль и степень развития отека. При отсутствии возможности применения охлаждающих агентов обожженные поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом.
Купирование болевого синдрома. Болевой синдром в первые часы после ожога является результатом температурного воздействия на ткани и расположенные в них нервные рецепторы. Хотя выраженность болевого синдрома трудно оценить объективно, известно, что при поверхностных ожогах его интенсивность существенно выше, чем при глубоких поражениях, при которых погибают не только нервные рецепторы, но и поверхностные нервы. Поэтому патогенетически оправдано, кроме охлаждения, применение аналгетиков. Препараты НЛА на этом этапе из-за кратковременности эффекта, как правило, не применяются. Также не применяются морфиноподобные аналгетики из-за их побочных эффектов. Допустимо применение препаратов ряда нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — аналгина, баралгина, диклофенака, кеторола в общепринятых дозах.
Обработка раневой поверхности на месте происшествия. Категорически запрещается убирать с пораженной поверхности части обгоревшей одежды, вскрывать ожоговые пузыри. Части обгоревшей одежды следует оставлять в ране, отрезав их ножницами от целой ткани. Пораженную поверхность следует закрыть стерильной повязкой, обильно смоченной раствором любого антисептика (например, фурацилина). Допустимо закрывать рану сухой стерильной повязкой, но это не оптимальный вариант, так как происходит ее быстрое прилипание (присыхание) к ожоговой поверхности, в результате чего возможно травмирование раны при последующем снятии повязки. Не рекомендуется на этапе оказания первой помощи использовать препараты на жировой основе (мази, жиры), так как они создают условия, препятствующие образованию сухого струпа, обладают «термостатическими» свойствами, способствуя тем самым быстрому размножению микроорганизмов. В крайнем случае обожженный участок можно на несколько часов (этап транспортировки) оставить без повязки.
Обильное питье. До приезда бригады скорой помощи (СП) пострадавшему, при обширных ожогах и отсутствии тошноты и рвоты, следует дать теплый чай, щелочную воду и др. Если больной даже не испытывает жажды (это бывает редко), следует проявить настойчивость и убедить его принять хотя бы 0,5-1 л жидкости, особенно, если период последующей транспортировки займет несколько часов. Это необходимо для коррекции развивающейся гиповолемии.
источник
Правила написания диагноза при ожогах
2. Этиологический фактор (пламенем, паром, кислотой…).
3. Глубина поражения (римскими цифрами).
4. Площадь общего и глубокого (в скобках) поражения.
5. Перечисление пораженныхучастков.
6. Сопутствующие ожогам кожи поражения, связанные с действием термического агента (ожоги ВДП, отравление продуктами горения, общее перегревание).
7. Наличие ожогового шока (степень и тяжесть) или другого периода ожоговой болезни.
8. Индекс тяжести поражения.
10. Перечисление сопутствующих травм и заболеваний.
Пример:Клинический диагноз: Ожог пламенем 1, 2, 3А-Б ст. 25% (15%) поверхности тела правой верхней конечности, туловища, правого бедра. ОДП легкой степени. ОШ легкой степени. ИТП – 49 ед.
Сопутствующий диагноз: перелом правой ключицы…
Ожоговый шок
Врачи реаниматологи принимают непосредственное участие в лечении первой стадии ожоговой болезни — ожогового шока.
Ожоговый шок – остро возникающее патологическое состояние, обусловленное обширным термическим поражением кожи и подлежащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гомеостаза с преимущественным нарушением микроциркуляции, сосудистой проницаемости и обменных процессов.
Ожоговый шок рассматривается как разновидность травматического, но в нем имеются и существенные отличия от типичного травматического шока. Ожоговый шок проявляется расстройствами гемодинамики, микроциркуляции, водно-электролитного равновесия, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психо-эмоциональной сферы. Продолжительность ожогового шока зависит от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения и может длиться до 72 и более часов. Синдром капиллярной утечки развивается медленно в течение 12-18 и более часов, поэтому падение артериального давления при ожоговом шоке наступает не сразу после получения травмы, как при типичном травматическом шоке. В связи с этим величина артериального давления, которая является первым показателем для оценки тяжести шока, при ожоговом шоке не имеет такого же значения. Отличается ожоговый шок от травматического и своей продолжительностью. Ожоговый шок является гиповолемическим. Гиповолемия усугубляет тяжесть и удлиняет продолжительность нарушения кровообращения и, особенно, микроциркуляции как на периферии, так и во всех внутренних органах. Первоначально тяжесть состояния больного связана с болевым синдромом и психоэмоциональным стрессом, которые служат пусковым механизмом к нейроэндокринному ответу (рис 2). Рис. 2. Схема патогенеза ожогового шока (Лавров В.А., Виноградов В.Л. 1989 г.) На термическую травму организм отвечает тремя реакциями: нервно-рефлекторной, нейроэндокринной и воспалительной. При нервно-рефлекторной реакции происходит включение симпатико-адреналовой системы. Первичное раздражение поступает в центр симпатической нервной системы — чревный нерв как непосредственно из зоны поражения, так и из центральной нервной системы. В ответ на него выделяется ацетилхолин, под действием которого в мозговом веществе вырабатываются адреналин, норадреналин и дофамин. Эти медиаторы вызывают спазм периферических сосудов, расширение сосудов мышц и жизненно-важных органов, повышение артериального давления, стимуляцию гликолиза. Одновременно с этим на фоне нарастающей гиповолемии развивается синдром капиллярной утечки, что способствует нарушениям метаболизма. Ацетилхолин действует в то же время на гипоталамус и гипофиз, в результате чего в ядрах гипоталамуса выделяются кортикотропные релизинг-факторы, под действием которых в портальной кровеносной системе передней доли гипофиза образуется адренокортикотропный гормон (АКТГ), являющийся гормоном стрессовых ситуаций. АКТГ оказывает мощное воздействие на кору надпочечников, которая продуцирует дезоксикортикостерон с последующим образованием из него альдостерона, кортизола и кортикостерона. В момент термического воздействия на кожу происходит разрушение и повреждение огромного количества клеток с высвобождением и ферментативным образованием массы различных биологически активных веществ, которые в настоящее время получили название «медиаторы воспаления». К ним относятся кинины, серотонин, гистамин, острофазные белки, комплементарные факторы, цитокины, эйкозаноиды. Все они обладают вазоактивным действием и увеличивают проницаемость сосудистой стенки путём повреждения целостности эндотелия. По тяжести течения ожоговый шок принято подразделять на легкий, тяжелый и крайне тяжелый (табл. 6). Первая степень ожогового шока (легкий шок) наблюдается при поверхностных ожогах не более 20% поверхности тела и глубоких -не более 10 %. Если поражение преимущественно поверхностное, то больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Частота пульса — до 100 ударов в минуту. Артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если инфузионная терапия не производится, или начало ее запаздывает на 6-8 часов, может наблюдаться олигурия, и развиться умеренно выраженная гемоконцентрация. Вторая степень ожогового шока (тяжелый шок) развивается при ожогах 21-40% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Выражена тахикардия (до 110 ударов в 1 мин.). Артериальное давление остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Больные испытывают жажду. У них отмечаются диспептические явления. Часто наблюдаются парез кишечника и острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация — гематокрит достигает 65%. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Пострадавшие мерзнут, температура тела ниже нормы. Продолжительность шока -36 — 48 часов. Третья степень шока (крайне тяжелый ожоговый шок) развивается при термическом поражении свыше 60% поверхности тела. Состояние больных крайне тяжелое. Через 1-3 часа после травмы сознание становится спутанным. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. и ниже. Дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота. Развивается парез желудочно-кишечного тракта. Моча с признаками микро- и макрогематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 часа, и гематокрит может быть свыше 70%. Нарастают гиперкалиемия и некомпенсируемый смешанный ацидоз. Температура тела может быть ниже 36 0 С. Продолжительность шока до -72 и более часов. Таблица 6 Клинические признаки ожогового шока | Признак | Легкий ожоговый шок | Тяжелый ожоговый шок | Крайне тяжелый ожоговый шок | | Площадь поражения в % | 20 (10) | 2—40 (до 30) | >40 (более 30) | | И П (ед) | 30-60 | 61-90 | > 90 | | АД (мм рт.ст.) | Норм.-90 | 90-70 | 140 | | ЦВД (мм вод.ст) | Норм. | 40-0 | отрицательное | | ЧД (в мин.) | Норм.-ДН1 | ДН2 | ДН3 | | Диурез (мл/час) | От 30 до нормы после начала ИТ | 200 | | Ht % | 40-55 | 55-60 | > 60 | | Лейкоцитоз (тыс.ед.) | 10-20 | 21-25 | > 25 |
Крайне неблагоприятными клиническими признаками тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока являются парез желудочно-кишечного тракта и острое расширение желудка. Они проявляются тошнотой, мучительной икотой, повторной рвотой нередко цвета «кофейной гущи». Из лабораторных показателей, которые можно отнести к неблагоприятным в прогностическом отношении, в первую очередь необходимо назвать смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований, равным -7,5 мэкв/л и более. Другими лабораторными показателями, которыми широко пользуются для оценки тяжести шока и эффективности лечения, служат гемоглобин и гематокрит крови. Гемоконцентрация при обширных ожогах выявляется уже через 4-6 часов после травмы и сохраняется, несмотря на адекватную терапию 24-48 часов. Нормализация показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о выходе больного из состояния шока. Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделениях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Противошоковые мероприятия следует начинать как можно раньше — первоначально на догоспитальном этапе, затем в ИТАР. Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни. источник Диагностика ожоговой болезниДля того чтобы определить, имеет ли место ожоговая болезнь, в первую очередь необходимо знать возраст, площадь и глубину ожогового поражения, а для этого существует ряд методов. Диагностика глубины поражения осуществляется клиническими методами, по данным анамнеза, с использованием диагностических проб и инструментальных методов. Определение глубины поражения кожных покрововАнамнез ожоговой травмы:Местный осмотр ожоговых ран:Гиперемия и отек кожи: может происходить гибель эпидермиса и верхнего слоя дермы, который отслаивается в виде тонкостенных пузырей, содержащих прозрачный желтоватый экссудат. При неосложнённом течении раны самостоятельное заживление (до 1012 дней) — поверхностные неглубокие ожоги по международной классификации болезней (МКБ) — 1 степень степень). Частично глубокие ожоги по МКБ — степень (IIIA степень) -погибают все слои эпидермиса и дерма, самостоятельная эпителизация возможна при неосложненном течении раневого процесса в течение 3-4 недель за счет оставшихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (волосяные фолликулы, сальные, потовые железы). В случае нарушения микроциркуляции в ране наступает гибель оставшихся эпителиальных элементов и эпителизация не происходит. Формируется грануляционная ткань, требующая выполнения аутопластики. На месте самостоятельно заживших ожогов часто формируются грубые рубцы. Глубокие ожоги по МКБ 3 степени (ШБ — IV) степень) характеризуются гибелью кожи, жировой клетчатки и анатомических образований, расположенных глубже собственной фасции: мышц, сухожилий, костей. Омертвевшие ткани могут формировать плотный сухой струп (каогуляционный некроз) или влажный рыхлый (каликвационный некроз). Самостоятельно не заживают. Ожоги 1 и 2 степени относятся к поверхностным и обычно заживают самостоятельно при консервативном неосложнённом лечении. Ожоги 3 степени являются глубокими и требуют оперативного лечения. Применение диагностических проб:Б. 2 степень — часто имеется гипостезия и при поверхностных уколах не возникает чувство боли.
B. 3 степень — глубокие уколы на всю толщину кожи безболезненны. 2. Проба «волоска» (эпиляционный тест): эпиляция волоска при поверхностных ожогах болезненна и волос крепко держится в тканях, а при глубоких — выдёргивается безболезненно и легко (в результате деструкции дермы). 3. Аппликация к раневой поверхности марлевого шарика, смоченного раздражающими жидкостями (используют этиловый спирт, бензин, редко растворы поваренной соли и другие). 4. Определение капиллярного пульса. Инструментальные методы исследования:Использование красителей:
А. На ожоговую поверхность наносят красители с низкой острой токсичностью: дисульфанового синего, синего Эванса, димифена голубого, конго красного, голубого бромфенола, и др. При окраске тканей 0,2% кислым фуксином в полунасыщенном 1% растворе пикриновой кислоты поверхностные ожоги приобретают ярко-розовую окраску, а глубокие — ярко-желтую Б. Внутривенное введение флюоресцентных красителей: окситетрациклин, флюоресцеин, и др., при этом ожоговые поверхности облучали ультрафиолетовой лампой. Пример: После приема окситетрациклина через 1 ч при облучении ожогов кварцевой лампой в темном помещении видно желтое свечение поверхностных ожогов и отсутствие свечения в области глубоких ожогов. Этот способ определения глубины не нашёл широкого применения и представляет собой исторический интерес. Использование радиоактивных изотопов (в/венное введение изотопов Р32 и Хе133).
Импедансометрия. Метод основан на измерении полного сопротивления переменного тока на разных частотах и последующем определении коэффициента поляризации. При деструктивных процессах в тканях коэффициент поляризации склонен к снижению.
Термография. Проводится с помощью тепловизора или контактным методом. При наличии влажного струпа термографическая картина искажена. Гистологические и гистохимические методы диагностики (большая подготовка проб для анализа). Хотелось бы отметить, что в нынешнее время многие методы диагностики в детской практике не применяются в силу своих сложных манипуляций, аллергических реакций, возникающих осложнений. На глубину поражения также влияют:
• состояние кожного покрова до ожога,
• цвет кожи,
• возраст пострадавшего,
• локализация ожога (на участках тела с тонкой кожей чаще возникают глубокие ожоги). источник ➤ Adblock
detector |
|
