Как долго лечится пневмония у недоношенного

Лечение и реабилитация детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в неонатальном периоде

Причины возникновения

Лёгкие являются «критичным» органом, так как сразу после рождения, при отделении плода от плаценты осуществляют газообмен. Для того, чтобы предотвратить попадание микроорганизмов в бронхо-легочную систему существуют различные защитные механизмы, которые у плода и новорожденного отсутствуют или функционируют неэффективно, приводя к более частым повреждениям и последующему нарушению нормальной структуры лёгкого и его функций, так как созревание бронхо-легочной системы продолжается после рождения.

У новорожденных детей слизистая дыхательных путей обычно стерильна при рождении, в последующем происходит заселение микроорганизмами матери и окружающей среды. Инфицирование плода обычно происходит одним из трёх путей – через плаценту, с инфицированной амниотической жидкостью или с содержимым родовых путей.

Особенностью иммунной системы новорожденного является то, что действие многих компонентов иммунитета запаздывают, иммунный ответ наступает медленнее, чем в последующие возрастные периоды.

Возбудители пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. При внутриутробном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис, стрептококкам группы В, кишечная палочка, анаэробные бактерии, хламидии, микоплазма, уреаплазма, цитомегаловирус, гемофильная палочка, листерии.

Повышенный риск развития врождённой пневмонии при наличии следующих факторов:

• преждевременные роды,
• преждевременный разрыв плодных оболочек,
• лихорадка (температура тела у матери более 38oC),
• болезненность матки,
• мутные амниотические  воды с неприятным запахом,
• инфекционно-воспалительные заболевания уро-генитального тракта
• рождение детей с признаками инфекционного процесса в анамнезе,
• признаки внутриутробного страдания плода,
• тахикардия плода,
• наличие мекония в амниотической жидкости.

Клинические проявления 

У новорожденных труднее, чем у более старших детей, выявить те типичные клинические проявления, которые хорошо известны педиатрам (изменения перкуторного тона, хрипы, крепитация).

Ранние клинические симптомы, как правило, неспецифичны, и проявляются дыхательными расстройствами (одышка, апноэ, раздувание крыльев носа, втяжение грудной клетки, «хрюкающее» дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности). Отмечается слабое сосание во время кормления, цианоз, угнетение центральной нервной системы или, наоборот, возбудимость, нарушение регуляции температуры тела, признаки общего инфекционного токсикоза, такие как серый цвет кожи, желтуха, появление сыпи, кровоточивость.

Часто дети рождаются в критическом состоянии, требующем проведения реанимационных мероприятий. Кашель может отсутствовать или быть не выраженным, отмечается пенистое отделяемое изо рта. На фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные хрипы и/или крепитация. Клинический диагноз основывается на совокупности признаков, а также результатов рентгенографических, микробиологических и лабораторных исследований (гематологические изменения и наличие признаков системной воспалительной реакции).

Диагностика

Для определения возбудителя проводится микробиологическое исследование крови, отделяемого из зева, трахео-бронхиального аспирата и в настоящее время является самым информативным; идентификация грибов, вирусов, U urealyticum и других небактериальных возбудителей требует использования специальных методов –

молекулярно-биологических (полимеразная реакция в режиме реального времени и проведение сиквенирования), масспектрометрии – принципиально нового метода диагностики инфекций. При помощи этого метода можно определить не установленные виды микроорганизмов с определением резистентности к антибиотикам.

Серологические методы могут прояснить состояние врождённой пневмонии при некоторых инфекциях, например цитомегалии, герпесвирусов, токсоплазмозе, сифилисе и др. Для определения маркеров системной воспалительной реакции проводится клинический анализ крови, мочи, а также количественные измерения С-реактивного белка, прокальцитонина, цитокинов (интерлейкин-6). 

Лечение

Все новорожденные дети с наличием пневмонии должны проходить лечение  в условиях отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, если требуется проведение респираторной поддержки – в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При необходимости дыхательной поддержки по показаниям – проведение традиционной ИВЛ,  неинвазивной (бифазик, назальная СРАР).

Противомикробная терапия при  неизвестном возбудителе проводится антибиотиками, которые обеспечивают значительную противомикробную эффективность против патогенов, которые обычно вызывают серьёзную инфекцию в первые дни жизни или  при предполагаемом возбудителе у конкретного пациента. При определении возбудителя и его чувствительности проводится целенаправленная антибактериальная терапия. Иммунотерпия проводиться строго по показаниям и предпочтение отдается обогащенным иммуноглобулинам поколения.

Для успешного лечения пневмонии очень важно правильное вскармливание ребенка, обеспечивающее его потребности в калориях и пищевых ингредиентах. При тяжелом течении пневмонии требуется проведение внутривенного полного или частичного парэнтерального питания с включением аминокислот, жировых эмульсий, микроэлементов. При возможности энтерального питания, предпочтительно грудное вскармливание, или вскармливание сцеженным грудным молоком. В случае отсутствия молока назначается адаптированная молочная смесь.

После выписки из неонатологического стационара родители должных обратить внимание на следующую информацию:

• ни в коем случае нельзя курить не только в присутствии ребенка;
• необходимо проведение прививок, не только предусмотренных календарем, но и против пневмококков и против гриппа,
• для детей, родившихся с очень низкой массой тела (менее 1500 г), с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) необходимо профилактическое введение «Синагиса» для предотвращения тяжелых форм острых респираторных заболеваний, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом;

• необходимо последующее наблюдение в клинико-диагностическом центре.

Клиническая картина пневмонии у недоношенных малышей заслуживает особого внимания, так как последствия этого воспалительного процесса могут быть самыми разными – от стойкого нарушения дыхательной функции до отставания в развитии: ЗПР, умственная отсталость. В МКБ -10 пневмония у недоношенных детей числится под кодом Р23. Рассмотрим, что вызывает это заболевание, какие у него симптомы, какие существуют методы лечения.

Особенности течения пневмонии у недоношенных детей

Родители и другие взрослые люди, осуществляющие уход за младенцем, должны очень внимательно отнестись к следующим аспектам физического состояния ребенка:

1. Вялость, раздражительность, плаксивость, одышка. Ранние признаки заболевания отражаются на вегетативной нервной системе. Малыш без внешних причин начинает капризничать, плохо спит, отказывается брать грудь, тяжело дышит. Часто при длительном кормлении можно заметить посинение губ, кожных покровов. Эти тревожные звоночки должны стать первопричиной обращения к участковому педиатру, который направит младенца на комплексное обследований в специализированное учреждение (больницу, перинатальный центр).
2. Изменение веса ребенка, что вызвано отечностью, постоянный плач, выраженное посинение кожных покровов, частая отрыжка, нарушение дыхательной функции и многие другие типичные признаки воспалительного процесса. Эти проявления характеризуют второй этап развития заболевания, при котором все симптомы становятся ярко выраженными. Ребенка следует немедленно госпитализировать, так как неоказание срочной медицинской помощи в 99% приводит к гипоксии (кислородному голоданию) и комплексному отставанию в развитии, которое будет трудно или просто невозможно преодолеть в будущем. Также у ребенка отмечаются множественные сбои в работе внутренних органов, печеночная недостаточность, холестаз.
3. Увеличение температуры тела, иногда до лихорадочного состояния. Резкая потеря массы тела, развитие впалой грудной клетки, значительное увеличение объемов печени, стойкая видимая синюшность кожных покровов, постоянная сонливость и заторможенность. Такое состояние является следствием запущенной болезни. Ребенок постоянно испытывает нехватку кислорода, он бледен, совсем не ест, отказывается от воды. Почти не кричит и не плачет, так как не имеет физических сил для проявления эмоций. Процессы дефекации и опорожнения мочевого пузыря сильно растянуты во времени. Родителям такого ребенка следует принять экстренные меры, иначе младенец может погибнуть.

Что вызывает заболевание

Причинам пневмонии у новорожденных способствует появление паразитов или вирусов. Их проникновение в дыхательные пути ребенка провоцируют определенные факторы. В их числе незрелость легких, ОРВИ, аспирация в процессе родов, инфекции во время внутриутробного развития. Альвеолы в легких недоношенного малыша зачастую недостаточно расправлены, а сурфактант в основном некачественный или недостаточно зрелый. Также после преждевременного рождения у малышей в легких случается нарушение обменных процессов и проблемы с кровообращением.

У недоношенной крохи дыхательные пути плохо защищены. Если в них попадут бактерии, то начинает развиваться пневмония. Также существуют определенные причины, которые называют предрасполагающими этой болезни. Причины пневмонии у новорожденных:

1. Беременная болела инфекционными заболеваниями, из-за которых была поражена ее дыхательная или мочеполовая система.
2. Наличие патологий дыхательной системы.
3. Наличие патологий центральной нервной системы малыша.
4. Травмы при родах.
5. Наличие пороков развития у ребенка.
6. Плохой уход за малышом (долгим нахождением ребенка в одной позе, редкое проветривание комнаты, где находится младенец, перегревание или переохлаждение малыша).

Симптомы

В самом начале развития болезни определенные признаки заметно преобладают. Состояние ребенка становится хуже, возможно даже сильное изменение веса малыша вследствие возникновения отеков.

Как можно распознать пневмонию (в МКБ-10 код Р23) ? Следующие симптомы указывают на появление данной патологии:

Немаловажным фактом являются проблемы с дыханием. Оно у ребенка заметно учащается, происходит раздутие крыльев носа, малыш начинает хрипеть, происходит появление приступов апноэ, также ребенок начинает кашлять, появляется периодическое дыхание, кашель, становятся заметным западения промежутков между ребрами, происходит увеличение сердечных сокращений, может даже наблюдаться появление пенистой слизи изо рта. Данное заболевание при правильном лечение длиться около 30 дней.

Виды

Пневмония или воспаление легких развивается на фоне воздействия инфекции, низких температур, иных провоцирующих факторов. Следует учесть, что оно может возникать бессистемно, включая родовый и послеродовый момент адаптации. Наиболее подверженными к возникновению пневмонии становятся недоношенные и маловесные дети, чей антропометрический эпикриз не совпадает с реальными нормативными показателями.

Формы пневмонии у новорожденных:

1. Трансплацентарная. Отличается от других видов внутриутробным механизмом развития и передачи. Вирусы, которые находятся в организме матери, свободно проникают через плацентарный барьер, поражают плод и его незрелую легочную систему, создают неблагоприятную среду для дальнейшего развития и формирования эмбриона. Если это произошло на поздних сроках, ближе к естественным родам – женщине проводят процедуру под названием «ранее родовспоможение» — искусственно вызывают схватки, извлекают ребенка из утробы для дальнейшего лечения в палате «интенсивной терапии новорожденных». Если вирус или бактерии проникли к плоду на ранних сроках (1 триместр), встает вопрос о прерывании беременности, так как плод в 90% случаев просто нежизнеспособен.
2. Антенатальная. Заражение новорожденного происходит через околоплодные воды в момент рождения. Если у матери имеются сложные венерические заболевания, которые не были вовремя обнаружены и вылечены, новорожденный при первом вдохе поглощает микробы, оставшиеся на лице, губах и прочих кожных покровах.
3. Интранатальная. Возникает в виде осложнения при родовспомогательных мероприятиях (кесарево сечение). Инфекция заноситься в момент рассечения кожных покровов.
4. Постнатальное воспаление легких у недоношенных детей возникает через несколько недель после появления на свет. Вирус, грибок, бактерии могут попасть в дыхательные пути, на слизистые оболочки в родовом отделении, на улице, дома или в момент пребывания в общественном месте (магазине, аптеке). При таком варианте развития событий инфекция длительное время не дает о себе знать, симптомы пневмонии возникают резко. Сбить температуру бывает очень сложно, так как она очень быстро поднимается вновь. Единственное средство избавления от негативных последствий и осложнений – экстренная госпитализация в ближайшее клиническое учреждение.

Диагностика

Двустороннюю пневмонию у недоношенного ребенка диагностируют на основе проведенных обследований.

Огромной ролью обладают данные рентгенографии новорожденного. По ней замечают разные формы патологии. Рентгенография нужна и для раннего определения возможных осложнений.

Необходимо дифференцировать врожденные пневмонии у недоношенных детей и пневмопатии, природные пороки формирования легких, сердца, иные поражениями, вызывающие дыхательные расстройства.

Поставить диагноз помогают местные перемены над легкими в виде укороченного тимпанита в прикорневых районах либо укорочение перкуторного звука в нижних отделах легких, множество мелкопузыристых, крепитирующих хрипов. Тахикардия, глухие тоны сердца. Температура обычная либо снижена. Состояние детей постепенно усугубляется. Обнаруживаются качества, свойственные для той либо другой внутриутробной инфекции.

О формировании болезни подтверждают стремительное понижение гемоглобина, тромбоцитопения, палочкоядерный прогресс в крови, зачастую лейко- и нейтропения, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение содержания YgM и YgA, увеличение содержания С – реактивного белка в сыворотке крови.

Лечение

Выхаживание недоношенных детей, заболевших пневмонией, ведется только в стационаре, в отделении патологии новорожденных, где имеются палаты интенсивной терапии. Мама пребывает совместно с малышом и содействует в организации лечебно-охранительного порядка. Многих интересует, сколько лечится пневмония у недоношенных детей. Все зависит от тяжести болезни и иммунной системы малыша.

Важным считается организация рационального режима: подходящие возрасту пациента температура и влага воздуха (двадцать пять в комнате, тридцать в кувезах, для детей весом меньше полутора кило – до тридцати пяти в кувезах при влаге шестьдесят пять процентов). Необходимо остерегаться переохлаждения и перегревания, осуществлять систематическое проветривание и кварцевание комнат. Нужно «свободное» пеленание либо одеяние, не сковывающее движений детей (распашоночка и кофточка с защитными рукавами, ползунки на завязках, глубокая шапочка, шерстяные носочки), изменение положения тела детей в постели на протяжение дня.

Кормление

Количество и тип питания определяются, согласно возрасту малыша, толерантности желудочно-кишечного тракта к еде, наличия либо отсутствия кишечных и метаболических расстройств. Вскармливание необходимо обеспечить нативным материнским молоком. Ввод пищи осуществляется с помощью зонда или капельным методом. При отсутствии грудного молока требуется кормить приспособленными молочными смесями, специализированными для недоношенных деток («Алпрем», «Неонатал», «Хумана-О» и др.). При совершенствовании состояния детей переводят на самостоятельное питание понемногу, сперва из соски либо из ложки, а далее из материнской груди также понемногу.

Объем недостающего питания возмещают жидкостью, которую дают внутрь между кормлениями маленькими дозами с помощью пипетки либо через зонд.

Для профилактики аспирации придают вертикальную позицию после кормления. При регургитации следует поднять головной конец кровати, положить недоношенного на бок.

Необходимо устранение патологий проходимости дыхательных путей. С данной целью рекомендовано оттягивание слизи, использование электро- и ультразвуковых аэрозолей с применением растворов гидрокарбоната натрия. Целесообразны краткосрочные сеансы дренажного положения в комбинации с перкуссионным либо вибрационным массажем.

Терапия озоном

Одним из значимых факторов в излечении новорожденных считается правильно проведенная терапия озоном, которая входит в сестринский уход при пневмонии. Процедура назначается, в зависимости от уровня дыхательных расстройств и патологий газового гомеостаза. Она осуществляется в виде дозированного введения 35% воздуха через маску, катетер, кислородную палатку, «усики», мешок Мартина-Бойера. В серьезных случаях используется АИВЛ.

Обязательным обстоятельством считается увлажнение и нагрев до 32-34°С вдыхаемой кислородной консистенции, контроль за показателями насыщения крови кислородом либо частичным напряжением кислорода и углекислого газа в крови.

Если у малыша нет выраженной одышки, его можно разместить в кувезе при концентрации кислорода в нем приблизительно 40-45%. При улучшении здоровья концентрацию кислорода сокращают до 30-35%. При отсутствии улучшения состояния либо при нарастании одышки концентрацию кислорода можно довести до предельной, поставив в кувезе над головой колпак.

Показанием для ИВЛ считается невозможность достигнуть нормализации рО2 крови на фоне СДППД и проявленная одышка.

Иммунизация

В сестринский уход при пневмонии непременно входит проведение терапии с помощью препаратов, содействующих укреплению защитных сил организма («Иммуноглобулин», плазма). Замечена значительная результативность иммуноглобулина для парентерального введения. Кроме введения маленькому пациенту препаратов, медицинская сестра осуществляет контроль за состоянием ребенка — его температурой, дыханием, питанием, реакцией организма на проводимое лечение.

При терапии сердечно-сосудистой недостаточности используется «Дигоксин». Сердечные гликозиды уменьшают гипертензию большого круга кровообращения и совершенствуют сократительную функцию миокарда.

Внутривенное введение «Эуфиллина» понижает признаки легочной гипертензии и улучшает сократительную функцию правого желудочка.

При гнойных процессах используют «Гордокс», «Контрикал».

При наличии у недоношенных обструктивного синдрома с бронхопневмонией и бронхолегочной дисплазией, развивающихся на фоне ИВЛ, показаны аэрозоли с сульфатом орципремалина.

Большую роль играет возобновление полезной флоры кишечного тракта, так как при пневмонии часто возникает дисбактериоз. Применяются вещества:

Последствия

Недоношенные дети очень часто страдают пневмонией. Это заболевание у таких младенцев чревато осложнениями в виде различных патологий легких. Кроме того, нередко наблюдаются:

Те, кто перенес болезнь, могут столкнуться и с такими последствиями пневмонии у новорожденного, как рахит, молочница и анемия. Часто у таких деток наблюдается бронхолегочная дисплазия, приводящая к постоянным болезням легких и бронхов.

Прогноз при пневмонии у недоношенных детей зачастую благоприятный. Но это при условии соблюдения всех рекомендаций врачей.

В качестве профилактики развития пневмонии у младенца рекомендуется придерживаться следующих советов:

1. Во время беременности тщательно следить за своим здоровьем и лечить любые болезни препаратами, назначенными врачом.
2. Соблюдать санитарные требования. Особенно это важно для детских поликлиник и родильных домов. Если младенец рождается с асфиксией, необходимо срочно применять реанимационные меры.
3. После родов рекомендуется сразу же прикладывать новорожденного к материнской груди.
4. Если малыш появился раньше срока, наблюдается расстройство дыхания, роды проходили тяжело или у матери были болезни во время беременности, лучше сразу назначить новорожденному антибиотик.
5. Тщательно следить за гигиеной дома и малыша, распорядком дня новорожденного и соблюдать необходимый микроклимат в помещении, где находится младенец.