Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов
Методические рекомендации. Утверждены Главным оториноларингологом Минздрава России Ю.К. Яновым 03 июля 2003 г. Санкт-Петербург. 2003.
Составители: зам. директора Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, профессор С.В. Рязанцев.
Методические рекомендации одобрены Правлением Российского общества оториноларингологов.
Актуальность проблемы. Острый отит является одной из наиболее частых острых воспалительных инфекций у взрослых, еще чаще он встречается у детей. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита за первые 7 лет жизни.
Острый средний отит (ОСО) – остро развившееся воспаление полостей среднего уха с характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос);
Затянувшийся острый средний отит (ЗОСО) – наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3-12 месяцев после одного или двух курсов антибиотикотерапии;
Рецидивирующий острый средний отит (РОСО) – наличие трех и более эпизодов ОСО за период 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев.
Стадии клинического течения острых средних отитов: I. Острый евстахеит. II. Острое (доперфоративное) катаральное воспаление. III. Острое гнойное воспаление (появление перфорации). IV. Постперфоративная стадия. V. Репаративная стадия.
Лечение острых средних отитов.
Стадия евстахеита. Эуфорбиум композитум Назентропфен С интраназально для снижения повышенной нагрузки на среднее ухо;
Стадия острого гнойного доперфоративного воспаления:
– осмотически активные местные препараты: спиртовые растворы борной кислоты, нитрофурала (фурациллина), левомицетина;
– анальгезирующая терапия: капли Отипакс, капли Анауран. Траумель С перорально капли, таблетки, мазь Траумель С на турунде в наружный слуховой проход, втирание мази в область сосцевидного отростка. Вибуркол свечи для ректального введения пациентам с болевым синдромом на фоне стойкого субфебрилитета.
– разгрузочная терапия: сосудосуживающие препараты (деконгексанты) в виде носовых капель – эфедрина гидрохлорид, ксилометазолин тетразолин, перорально псевдоэфедрин, фенилпропаноламин в комбинации с антигистаминными препаратами. Применение местно не более 5-7 дней из-за опасности угрозы передозировки и развития синдрома «рикошета» – медикаментозного ринита. Безопасно применение спрея Эуфорбиум композитум Назентропфен С в качестве дозированного аэрозоля. Усиливают эффект препрарата Эуфорбиум композитум Назентропфен С капли Лимфомиозот (лимфодренажное средство) и Эскулюс композитум (венотонизирующий препарат);
– противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные средства – ибупрофен, диклофенак; слабые ингибиторы синтеза простагландинов – индометацин, пироксикам; блокатор Н1-рецепторов, антагонист медиаторов воспаления – фенспирид; лекарственные формы средства с выраженным противовоспалительным и анальгезирующим эффектом Траумель С для местного и общего применения.
– системная антибиотикотерапия: Амоксициллин, Флемоксин-Солютаб (растворимые таблетки амоксициллина), Ко-амоксиклав (амоксициллин+ клавулоновая кислота), цефалоспорины (Цефуроксим аксетил); не назначать тетрациклин, линкомицин, гентамицин, ко-тримоксазол, аминогликозиды (токсическое поражение нейросенсорных клеток!).
Безопасен «биологический антибиотик» Эхинацея композитум СН.
– секретолитическая терапия: синупрет, Мукоза композитум – многокомпонентное средство для восстановления слизистых оболочек. Комплексные катализаторы обменных процессов Коэнзим композитум и Убихинон композитум.
Постперфоративная стадия острого среднего отита. Отказ от анальгезирующей терапии, исключение осмотически активных препаратов на спиртосодержащей основе. Полное исключение средств, содержащих аминогликозидные антибиотики: софрадекс, гаразон, полидекс, анауран. Разрешаются неототоксичные антибиотики: рифамицин – ушные капли отофа, ципрофлоксацин – ушные капли ципромед.
Показаны биологические комплексные ампулированные препараты: Траумель С, Эхинацея композитум СН, Мукоза композитум, Коэнзим композитум, Убихинон композитум, спрей Эуфорбиум композитум Назентропфен С.
Стадия репарации: Контроль рубцевания краев перфорации: прижигание 40% раствором йода и ляписа. Лазеротерапия. Самостоятельные курсы восстановительной терапии препаратами Траумель С, Плацента композитум.
Источник
Лечением заболевания Острый средний отит занимается оториноларингологЛечением заболевания Острый средний отит занимается детский оториноларинголог class=”blockquote”>Острый средний отит — это острый инфекционный процесс, локализующийся в полости среднего уха.
Острый средний отит (ОСО) характеризуется наличием инфицированной жидкости в среднем ухе и воспалением его слизистой оболочки.
ОСО чаще всего диагностируют у маленьких детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, заболеваемость значительно снижается после 5 лет.
Более чем в половине случаев ОСО вызывает комбинированная бактериальная и вирусная инфекция. Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae
(50-60%). На долю Moraxella catarrhalis приходится 3-14% случаев. Бета-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) являются
менее частыми возбудителями ОСО. Вирусы, вызывающие ОСО: респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, коронавирусы и вирус гриппа.
Диагностика
У взрослых и детей старшего возраста ОСО сопровождается болью в ухе, снижением слуха, иногда лихорадкой. Интенсивность боли может быть различной, боль значительно уменьшается, если происходит разрыв барабанной перепонки, появляются гнойные выделения из слухового прохода.
У детей могут наблюдаться такие симптомы, как лихорадка до 40 °С, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды.
Признаки ОСО при отоскопии (осмотре уха): выпуклая барабанная перепонка, снижение ее подвижности, частичное или полное помутнение барабанной перепонки, гиперемия (покраснение), наличие жидкости или гноя за барабанной перепонкой.
Рецидивирующий ОСО
Пациенты с рецидивирующим ОСО (более 2 эпизодов в течение 6 месяцев) должны обязательно пройти дополнительное обследование: эндоскопический осмотр носоглотки и устьев слуховых труб, при подозрении на злокачественный процесс в носоглотке проводится контрастная магнитно-резонансная томография основания черепа и носоглотки.
Дифференциальный диагноз
- Экссудативный средний отит — хроническое заболевание, характеризующееся наличием жидкости (экссудата) в полости среднего уха без признаков острой инфекции. Барабанная перепонка не выбухает, нет боли, ведущие симптомы: заложенность уха и снижение слуха.
- Острый наружный отит — острое воспалительное заболевание наружного слухового прохода. Основные симптомы: боль в ухе, которая может возникать или усиливаться при прикосновении к ушной раковине, зуд, выделения из уха.
- Буллезный мирингит — острое инфекционное заболевание, при котором на барабанной перепонке развиваются пузыри (буллы). Воспалительный процесс ограничен только барабанной перепонкой. По сравнению с ОСО буллезный мирингит может протекать с более выраженным болевым синдромом.
- Опоясывающий герпес — острое вирусное заболевание, диагностируемое при выявлении классической везикулярной сыпи. Боль может предшествовать высыпаниям (от нескольких дней до недели и больше), что в ряде случаев затрудняет раннюю диагностику.
Лечение острого среднего отита
Для облегчения болевого синдрома рекомендуются системные обезболивающие средства — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).
ОСО у детей имеет вирусную причину заболевания примерно в 25% случаев, а значит не нуждается в лечении антибиотиками.
Если невозможно сразу дифференцировать вирусную или бактериальную инфекцию, у детей старше 2 лет и взрослых допускается динамическое наблюдение в течение нескольких дней.
Пероральная антибактериальная терапия является основным методом лечения гнойного ОСО.
Микробиологические исследования (мазки) показаны при тяжелом течении, рецидивирующем ОСО, обострении хронического среднего отита, у пациентов, перенесших операцию на ухе, в случаях неэффективности эмпирической антибактериальной терапии.
Препаратом выбора при ОСО является амоксициллин или амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой. При аллергии на пенициллин назначаются цефалоспорины (цефтриаксон), тетрациклины
(доксициклин) или макролиды (азитромицин, кларитромицин). При назначении макролидов следует учитывать, что к ним S. pneumoniae имеет высокую степень устойчивости.
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) должны назначаться в случаях крайней необходимости из-за возможных серьезных побочных эффектов, их следует использовать только в качестве крайней меры, когда нет других доступных вариантов терапии.
При адекватной антимикробной терапии у большинства пациентов состояние значительно улучшается в течение 48-72 часов. Если улучшения нет, необходим повторный осмотр.
При перфоративном гнойном ОСО данные об эффективности применения местных капель с антибиотиком в сравнении с системными антибиотиками отсутствуют. На основании имеющихся
исследований однозначные выводы (стоит ли использовать ушные капли в дополнение к системным антибиотикам и насколько допустимо лечение только каплями) пока
сделать сложно. При подборе ушных капель необходимо учитывать ототоксичность некоторых препаратов (например, аминогликозидов), которые нельзя применять при перфорации барабанной перепонки.
Общие рекомендации при наличии перфорации барабанной перепонки: избегать попадания воды в ухо, не плавать, не нырять, при принятии душа плотно закрывать ухо ватным тампоном, смазанным вазелином.
Как происходит лечение острого среднего отита в клинике Рассвет?
Точная диагностика позволят избежать необоснованного назначения антибиотиков и других препаратов и манипуляций. Отоскопию мы всегда проводим под микроскопом. По показаниям выполняем дополнительные
обследования — тимпанометрию (исследование состояния среднего уха и подвижности барабанной перепонки), аудиометрию (исследование слуха для исключения проблем со слуховым нервом),
эндоскопический осмотр носоглотки и устьев слуховых труб.
При назначении антибактериальной терапии, помимо выбора самого препарата, обращаем внимание на правильный подбор дозировки. Неадекватная дозировка антибиотика или длительность терапии могут вести к рецидивам заболевания или возникновению осложнений.
Мы не назначаем внутримышечные инъекции антибиотиков. Во-первых, это больно и чревато местными осложнениями (гематома, абсцесс). Во-вторых, доказано, что внутримышечное введение антибиотиков
не эффективнее пероральных форм препаратов. При тяжелом течении, осложнениях, невозможности приема суспензий или таблеток (рвота, тошнота) лучше рассмотреть внутривенный вариант
введения лекарства в первые дни лечения.
Для лечения ОСО мы не рекомендуем аппликации согревающих и охлаждающих веществ, масел и растительных экстрактов или другие средства с недоказанной эффективностью — гомеопатию, натуропатию и прочие.
Профилактика ОСО
Согласно некоторым исследованиям, отказ от грудного вскармливания ассоциирован с риском ОСО у детей. Возможно, грудное вскармливание препятствует колонизации носоглотки патогенной флорой. Дополнительную роль могут играть секреторные иммуноглобулины, присутствующие в молоке.
Рекомендуется своевременная иммунизация от пневмококка — Превенар 13 и Пневмовакс 23, ежегодно от гриппа. В развитых странах заболеваемость ОСО у детей постепенно снижается, что связано в том числе с введением рутинной вакцинации от пневмококка.
Миринготомия с установкой тимпаностомической трубки (шунтирование) — операция, во время которой в барабанную перепонку устанавливается специальная силиконовая или титановая трубка. Таким
образом достигается полноценная аэрация среднего уха в течение длительного периода времени. Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного
пациента, а также возможных рисков данной процедуры.
При гипертрофии аденоидов решается вопрос о показаниях к их удалению.
Лечением заболевания Острый средний отит занимается оториноларингологЛечением заболевания
Острый средний отит занимается детский оториноларинголог
Источник
В статье представлены результаты исследования, посвященные оценке сравнительной эффективности, переносимость и безопасности применения лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии острого среднего отита у взрослых
Неблагоприятная экологическая обстановка, проживание большей части населения стран мира в городах, жизнь, наполненная стрессами, эпидемии острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), распространенность вторичных иммунодефицитных состояний способствуют росту частоты воспалительных заболеваний ЛОР-органов и их осложнений [1–3].
Ежегодно до 10,85% жителей Земли заболевают острым средним отитом (ОСО), причем 51% из них — это дети до 5 лет. Глобальный показатель заболеваемости является самым высоким в возрастной группе от 1 года до 4 лет (60,99%) и в первый год жизни (45,28%). Далее заболеваемость снижается до 1,49% в возрастной группе 35–44, а затем снова повышается, хотя и незначительно, и после 75 лет составляет 2,3% [4–6].
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, первичная заболеваемость ОСО среди взрослых в субъектах Федерации составляет 352,5–635,2 случая на 100 000 населения в год. Средний показатель по стране равен 478,4 заболевших на 100 000 в течение года. При этом, по данным специалистов-оториноларингологов, отмечен рост заболеваемости на 0,13% [7, 8].
Ввиду высокой коморбидности острых инфекционных поражений среднего уха и верхних дыхательных путей для восстановления функции слуховой трубы в состав комплексного лечения ОСО включают разгрузочную терапию [9–12]. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов России при ОСО на доперфоративной стадии острого воспаления среднего уха рекомендует, наряду с системной противовоспалительной и антибактериальной терапией, применение топической терапии в виде ушных капель, содержащих неопиоидный анальгетик феназон и местный анестетик лидокаин [13].
Цель исследования: оценить сравнительную эффективность, переносимость и безопасность применения лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии острого среднего отита у взрослых.
Материал и методы
В исследование включили 30 пациентов (22 мужчины и 8 женщин) в возрасте от 19 до 65 лет с диагнозом ОСО на доперфоративной фазе развития острого воспаления среднего уха. Пациенты были рандомизированы на 2 группы по 15 человек в соответствии с планом рандомизации.
В 1-ю группу вошли 15 пациентов с диагнозом ОСО, которые получали стандартную терапию + препарат Лоротокс®, капли ушные для местного применения (дозировка и режим назначения соответственно инструкции к препарату). Им проводили стандартную терапию согласно клиническим рекомендациям «Острый средний отит» от 2016 г. (показания к назначению препаратов определял ЛОР-специалист). Она включала разгрузочную (интраназальную) терапию: ирригационно-элиминационную — туалет носа (промывание изотоническим раствором хлорида натрия или морской водой); сосудосуживающие средства (деконгестанты); интраназальные глюкокортикостероиды; муколитическую, секретолитическую, секретомоторную терапию; топическую антибактериальную терапию; системную терапию для купирования болевого синдрома: нестероидные противовоспалительные средства, которые входят в алгоритмы комплексного лечения острого воспаления среднего уха; рефлекторное воздействие на слизистую оболочку среднего уха: согревающий компресс, физиопроцедуры; мероприятия, направленные на восстановление функции слуховой трубы.
Во 2-ю группу вошли 15 пациентов с диагнозом ОСО, которые получали стандартную терапию + Отипакс®, капли ушные для местного применения, согласно инструкции по медицинскому применению.
Пациенты обеих групп совершали по 3 визита к оториноларингологу.
1-й визит: включение в исследование, взятие информированного согласия, анамнестические данные — наличие предшествовавших отиту ОРВИ, ЛОР-обследования; пациентам назначали лечение и выдавали анкеты;
2-й визит (5–8-е сут): оценка жалоб, клинического состояния, локального статуса, переносимости препарата, наличия побочных эффектов.
3-й визит (10–14-е сут): оценка жалоб, клинического состояния пациента, локального статуса, переносимости препарата, сбор данных анкетирования пациента.
Пациенты оценивали жалобы, выраженность симптомов заболевания в сравнении с желаемым (асимптомным) состоянием по модифицированной 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (от 0 — «очень хорошо» до 10 — «очень плохо»): слабость, недомогание; выраженность боли в ухе, снижения слуха, аутофонии, шума в ухе, головокружения; степень нарушения качества жизни.
Оценку тяжести клинического состояния пациентов с ОСО в доперфоративной стадии по системе от 0 до 3 баллов осуществлял ЛОР-специалист. Учитывались следующие клинические признаки:
степень втянутости барабанной перепонки: 0 — не втянута, 1 — незначительно, 2 — умеренно, 3 — выраженно;
степень утолщения барабанной перепонки: 0 — не утолщена, 1 — незначительно, 2 — умеренно, 3 — выраженно;
степень сглаженности опознавательных знаков барабанной перепонки: 0 — нет, 1 — незначительно, 2 — умеренно, 3 — выраженно;
степень выраженности инъекции сосудов барабанной перепонки: 0 — нет, 1 — незначительно, 2 — умеренно, 3 — выраженно;
степень выраженности гиперемии барабанной перепонки: 0 — нет, 1 — незначительно, 2 — умеренно, 3 — выраженно;
степень ограничения подвижности барабанной перепонки: 0 — нет, 1 — незначительно, 2 — умеренно, 3 — выраженно;
степень выраженности нарушения слуха при исследовании шепотной речью: 0 — 6 м, 1 — 4—5 м, 2 — 2—3 м, 3 — 1 м.
Оценивали результаты термометрии тела: 0 — нормальная температура тела, 1 — наличие субфебрильной температуры тела, 2 — повышение температуры тела до 38 °C, 3 — повышение температуры тела выше 38 °C.
Оценка симптомов общей интоксикации: 0 — отсутствие симптомов, 1 — наличие незначительных симптомов, 2 — наличие симптомов умеренной выраженности, 3 —
наличие выраженных симптомов интоксикации.
Эффективность исследуемых лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии ОСО оценивали на основании сравнения клинических показателей в 2 группах пациентов.
Все клинические данные, обусловленные дизайном исследования, врач заносил в индивидуальную карту пациента.
Оценку безопасности исследуемых лекарственных препаратов, находящихся в свободной продаже в аптечной сети, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии ОСО, проводили с учетом нежелательных явлений, возникших в ходе исследования. Баллы (дневники пациента и клиническое наблюдение) суммировали и прослеживали динамику относительно визитов пациента к врачу или сроков от начала лечения (1–10-й дни).
Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics 22 (Armonk, NY, USA). Параметры количественных данных в исследовании представлены в виде медианы (Me) и 25%, 75% квартилей [Q25; Q75].
Для оценки значимости различий медиан количественных показателей в группах использовали U-критерий Mann — Whitney. Оценку эффекта лечения при повторных измерениях проводили, суммируя баллы из дневников пациентов и протоколов клинического наблюдения. Различия субъективного и объективного статусов пациентов на фоне проводимой терапии оценивали с использованием непараметрического критерия χ(2) Friedman (за критический уровень значимости принимали 0,05). Скорость наступления эффекта терапии оценивали апостериорным множественным попарным сравнением балльных и термометрических показателей каждого из дневников между собой (post hoc анализ). Для этого использовали непараметрический Z-критерий Wilcoxon с поправкой Bonferroni. Таким образом, для групп сравнения при оценке динамики баллов по протоколам клинического наблюдения за статусом пациента и по результатам 3 визитов к врачу критический уровень поправки Bonferroni составлял 0,017. Для 10 наблюдений из дневников пациентов (20 возможных сравнений) критический уровень значимости составил 0,0025.
Результаты исследования
В соответствии с установленным исследованием протоколом все пациенты прошли лечение. При этом была достигнута удовлетворительная комплаентность. Все пациенты отметили очень хорошую переносимость применявшихся в лечении препаратов, в т. ч. феназона и лидокаина, при местном применении которых нежелательных явлений зарегистрировано не было. Группы исследования статистически значимо не различались по возрасту и полу (табл. 1). Лечение пациентов с ОСО по использованным в исследовании схемам привело к статистически значимой положительной динамике состояния в обеих группах по результатам субъективной оценки самих пациентов и объективного клинического обследования (табл. 2, 3).
Апостериорные попарные сравнения балльных показателей повторной оценки жалоб пациентов по ВАШ относительно номера визита к ЛОР-специалисту выявили отчетливую равномерную положительную его динамику со 2-го визита в обеих группах пациентов (рис. 1, 2). При групповом попарном сравнении балльных показателей жалоб пациентов по ВАШ относительно номера визита выявлены статистические значимые различия в 1-й и 2-й группах. По окончании лечения (визит 3) выраженность жалоб была меньше в 1-й (опытной) группе пациентов (U=54,5, df=2, p=0,015) (табл. 2, рис. 1).
Попарное сравнение показателей объективного клинического статуса пациентов в баллах относительно визита к врачу выявило положительную динамику их состояния с 3-го визита в обеих группах пациентов. Групповое попарное сравнение клинического статуса пациентов в баллах относительно номера визита не выявило статистически значимых различий между группами (табл. 3, рис. 2).
Оценка результатов терапии взрослых пациентов с ОСО в динамике на основании суммирования балльных показателей дневников пациентов (субъективный статус) в обеих группах показала статистически значимое уменьшение выраженности клинических проявлений ОСО на фоне проводимого лечения (табл. 4). При групповом попарном сравнении балльных показателей субъективного статуса пациентов и данных термометрии в динамике от начала лечения неперфоративного ОСО статистически значимых различий между группами выявлено не было (табл. 4, рис. 3).
Выводы
Первичная заболеваемость воспалительной патологией ЛОР-органов, в частности ОСО, в т. ч. его тяжелыми формами, ассоциированными с локальными и системными осложнениями, является серьезной проблемой современной оториноларингологии [1, 4, 7].
Применение лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии ОСО в доперфоративной фазе острого воспаления среднего уха (стадия острого евстахиита, острого катарального или экссудативного воспаления) у взрослых продемонстрировало подтвержденную специализированным оториноларингологическим обследованием и результатами анкетирования пациентов клиническую эффективность, результаты местной противовоспалительной терапии сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. В обеих группах наблюдалось статистически достоверное улучшение общего состояния и купирование симптомов заболевания. При сравнении результатов терапии между группами статистически значимых различий не выявлено. В то же время по результатам анализа анкет-опросников пациентов на этапе окончания лечения (10–14-е сут от начала лечения) выраженность субъективных жалоб в 1-й группе (стандартная терапия + препарат Лоротокс®) была значимо меньше.
Результаты сравнительного анализа объективных и субъективных клинических данных лечения пациентов 1-й и 2-й групп наблюдения свидетельствуют о сходной эффективности препаратов Лоротокс® и Отипакс® в местной терапии ОСО у взрослых. Побочных и нежелательных эффектов терапии у обследованных 30 пациентов не выявлено.
Таким образом, результаты исследования показали эффективность и безопасность препаратов, содержащих феназон и лидокаин (капли ушные для местного применения), и позволяют рекомендовать их использование для комплексного лечения взрослых пациентов с ОСО в доперфоративной фазе (стадии острого евстахиита, острого катарального или экссудативного воспаления). Строгое соблюдение тактики ведения пациента с ОСО, рекомендованной Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов России, своевременное начало комплексной терапии позволяют избежать развития осложнений при инфекционном процессе среднего уха [13].
Источник