Эпикриз взятия на диспансерный учет по пневмонии образец

Организация диспансеризации ЛОР-больных. Принципы

В амбулаторной практике важное место занимает диспансеризация. Ее основными задачами являются: сохранение здоровья; выявление начальных форм заболеваний у обследуемых; их взятие на динамическое наблюдение и активное лечение; своевременное трудоустройство больных; проведение профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, способствующих восстановлению здоровья и предупреждению возникновения трудовых потерь, инвалидизаций.

Оториноларингология — одна из медицинских наук с наиболее выраженным профилактическим направлением. Распространенность заболеваний ЛОР-органов довольно значительна. Очаги хронической инфекции в ЛОР-органах играют большую роль как в развитии острых заболеваний, особенно респираторных, так и в возникновении рецидивов хронической патологии (при ревматизме, хроническом нефрите и т.д.). Очаговая инфекция способствует формированию хронической пневмонии и холецистита, язвенной болезни желудка и целого ряда хронических патологических состояний внутренних органов. Все это объясняет тот факт, что оториноларинголог теснейшим образом связан в своей работе не только с терапевтом, но и с фтизиатром, ревматологом, нефрологом, эндокринологом, окулистом, неврологом и другими специалистами.

Контингенты, подлежащие динамическому диспансерному наблюдению, формируются из лиц, обратившихся на прием в поликлинику и выявленных на профилактических и целевых медицинских осмотрах. Для проведения диспансерной работы в ЛОР-кабинете поликлиники для врача выделяется определенное время. Это могут быть 1—1,5 ч в конце или начале приема (в зависимости от загруженности рабочего дня) 1—2 раза в неделю либо целиком рабочий день (в зависимости от загруженности дней недели) 1-2 раза в месяц. Нагрузка на 1 ч приема в этот период должна быть значительно меньше нормативной, что позволит врачу внимательно обследовать больного и принять обоснованное решение.

Согласно нормативным документам, у каждого оториноларинголога на диспансерном учете должно состоять 120-150 больных, 1/3 из которых (50 чел.) активно наблюдаются и лечатся в течение года (3—4 раза) и 2/3 находятся в контрольной группе — после проведения активного лечения в течение года. В последующие 2—3 года больные контрольной группы наблюдаются 1—2 раза в году.

ЛОР-врач в диспансерной работе обязан своевременно проводить квалифицированное обследование и лечение дис-пансеризуемого, а также динамическое наблюдение за состоянием его здоровья, изучать условия его труда и быта с целью организации профилактических мероприятий вплоть до квалифицированного стационарного лечения.

Если у пациента выявлено заболевание и он взят на динамическое диспансерное наблюдение, то обычно на лицевую часть обложки медицинской карты выносится шифр. Например: в правом верхнем углу в прямоугольнике, треугольнике или окружности любого цвета ставятся буквы «ЛОР». В этом случае разрабатывается индивидуальный план лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий, при необходимости назначаются дополнительные исследования и консультации у специалистов, планируется профилактическое, амбулаторное или стационарное лечение, указываются периодичность и время динамического наблюдения, устанавливается дата очередного контрольного осмотра.

При оформлении диспансерного заключения или записи контрольного осмотра при динамическом диспансерном наблюдении за больным делается пометка: «Диспансерное заключение» или «Контрольный осмотр». Записи о контрольных осмотрах больного, находящегося на диспансерном учете, должны включать следующие данные: диагноз основного заболевания, по поводу которого наблюдается больной; дату последнего контрольного осмотра; динамику заболевания после последнего контрольного осмотра; соблюдение больным рекомендаций, полученных на предыдущем контрольном осмотре. Затем отмечаются жалобы больного, его статус на момент осмотра, результаты клинических и инструментальных исследований. В заключение указываются назначенные обследования и лечение, рекомендуемые режим труда, отдыха и питания, намечается дата явки на следующий контрольный осмотр.

Больным, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении по поводу того или иного ЛОР-заболевания, в медицинскую карту в конце года вписывается или вклеивается эпикриз, отражающий динамику болезни за истекший год. В качестве примера приводим образец такого эпикриза, схему динамического наблюдения за диспансеризуемым и лист регистрации эффективности диспансеризации, которые вклеиваются в медицинскую карту.

В каждом случае, исходя из конкретных условий, врач должен подходить к динамическому наблюдению за больным творчески, изменяя показания при постановке на учет, варьируя частоту наблюдений, количество курсов лечения и т.д.

Так например, больные с онкологическими заболеваниями ЛОР-органов наблюдаются, как правило, у онколога. Однако там, где онкологическая служба не налажена, таких больных должен брать на диспансерное наблюдение оториноларинголог, проводя наблюдение и лечение в полном объеме. Да и там, где имеется онколог, он не всегда обладает достаточной подготовкой по оториноларингологии и не может детально осмотреть ЛОР-органы. Поэтому таких больных обязательно должен наблюдать и оториноларинголог и давать полное и качественное описание патологических изменений со стороны ЛОР-органов.

Для каждого больного, взятого на диспансерное наблюдение, заполняется эпикриз взятия на учет и карта диспансерного больного (ф. 30). С ее помощью врач и медицинская сестра осуществляют контроль за соблюдением сроков очередного осмотра диспансеризуемого, фиксируют обострение основного заболевания как с утратой трудоспособности, так и без нее, отмечают эффективность и полноту проводимых лечебных и профилактических мероприятий.

Основным документом диспансерного больного является его медицинская карта. В нее вносятся жалобы, анамнез и результаты осмотра больного, данные лабораторных и инструментальных исследований, биопсии, отмечается эффективность проводимого лечения, а также приводятся сведения о заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Контрольные карты ф. 30 раскладываются медсестрой по месяцам явок в специальные ящики с ячейками и переносятся из ячейки в ячейку при изменении сроков явок. Медицинская сестра ежемесячно контролирует карты ф. 30 и приглашает диспансерных больных на прием к врачу. В ящике должна быть предусмотрена ячейка, куда помещают контрольные карты больных, снятых с учета в данном году. Эти карты сохраняются в кабинете (отделении) в течение года, а затем подклеиваются в медицинскую карту амбулаторного больного.

Некоторые врачи кроме контрольных карт ф. 30 ведут журнал диспансеризации. В него вносят фамилии больных (по нозологическим формам), состоящих на учете, указывают даты взятия на учет и снятия с учета. Журнал облегчает работу специалиста при составлении отчета и проведении проверок. Однако вести его можно по своему усмотрению.

В конце года наблюдения на каждого больного составляется эпикриз, дается оценка состояния его здоровья и результатов диспансеризации, намечается план работы с пациентом на следующий год. В целях экономии времени врача целесообразно иметь специальные бланки годовых эпикризов, которые по заполнении вклеиваются в медицинскую карту. Формат бланка эпикриза должен соответствовать формату медицинской карты и быть цветным, чтобы его было легко отыскать.

Врач, работающий с группой диспансерных больных, обязан периодически проводить анализ этого раздела своей деятельности. Заведующим отделением устанавливается периодичность отчетов за данный вид работы. Для проведения качественного анализа необходимо знать ряд показателей, в частности:

— полноту охвата диспансерным учетом в процентах, которая равна частному от деления количества больных, состоящих на диспансерном учете в течение года (состоящие на учете на начало отчетного года плюс вновь взятые на учет минус ни разу не явившиеся для контроля в течение года), на общее количество больных данной нозологической формой, зарегистрированных в данном году, умноженному на 100;

— своевременность выявления заболевания. Этот показатель характеризует качество диагностики данной нозологической формы, т.е. в достаточной мере определяет зависимость прогноза и исхода диспансеризации от своевременности постановки диагноза. Показатель равен частному от деления количества больных, выявленных на ранних стадиях заболевания, на общее число больных данной нозологической формой, выявленных в отчетном году. Своевременность выявления заболеваний зависит от качества организации профилактических и целевых медицинских осмотров и подготовленности специалиста.

Качество организации диспансеризации оценивается двумя показателями:

1) соблюдением сроков осмотра (плановость наблюдений);

2) полнотой проведения лечебных и оздоровительных мероприятий (показатель полноты).

Эти показатели рассчитываются исходя из года наблюдения за больным, а не из календарного года.

Плановость наблюдений = (число больных с данным заболеванием с выдержанными сроками осмотров *100% )/ общее число лиц, состоящих на диспансерном учете с данным заболеванием

Показатель полноты = (число больных с полностью проведенными мероприятиями * 100%) / число больных, которые нуждались в проведении лечебных и профилактических мероприятий

Показатель полноты проведения лечебных и оздоровительных мероприятий можно определить для различных критериев качества и свести в таблицу.

Все вышеперечисленные показатели выражаются в процентах и рассматриваются в совокупности, так как они взаимосвязаны. Комплексная оценка их позволяет выявить качество организации проведения диспансерной работы, которая в значительной степени влияет на ее эффективность.

Судить об эффективности диспансеризации можно по показателям, характеризующим сдвиги в состоянии здоровья больных, взятых на динамическое наблюдение. С этой целью обычно берут срок в 5 лет, поскольку за этот период можно четко проследить динамику всех показателей. К ним можно отнести частоту обострений основного заболевания как с утратой трудоспособности, так и без нее, выздоровление, улучшение, состояние без перемен, ухудшение. Они рассчитываются по общим правилам отыскания процентов среди однородных величин. Для наглядности динамику указанных показателей за определенный период целесообразно изображать в виде графиков, диаграмм, таблиц.

В конце года при составлении отчета о работе ЛОР-врача, кабинета, отделения за год готовится таблица по диспансерной работе, куда заносятся сведения о больных, состоящих на учете по всем нозологическим формам, их движение и заболеваемость в пересчете на 100 диспансерных больных, приводится среднее количество дней нетрудоспособности, приходящиеся на один случай для общего количества взятых на учет и по нозологиям.

Работу по диспансеризации целесообразно объединить с проведением научно-практических изысканий, так как они органически взаимосвязаны.

– Также рекомендуем “Научно-практическая работа ЛОР-врача. Организация”

Оглавление темы “Амбулаторные манипуляции в отоларингологии”:

1. Профессиональный отбор при болезнях ЛОР-органов. Принципы
2. Организация диспансеризации ЛОР-больных. Принципы
3. Научно-практическая работа ЛОР-врача. Организация
4. Амбулаторные операции в отоларингологии. Что можно делать в поликлинике?
5. Техника амбулаторных операций на ухе в отоларингологии. Удаление инородных тел, полипотомия
6. Техника амбулаторных операций на носе, околоносовых пазухах. Удаление инородных тел, полипотомия
7. Техника амбулаторных операций на глотке, гортани. Аденотомия, тонзиллотомия
8. Методы обезболивания в отоларингологии. Препараты
9. Техника анестезии ЛОР-органов. Основы обезболевания
10. Повязки в отоларингологии. Техника